angina pectoris

Anatomia
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Arterie coronarie
• Le arterie coronarie principali sono due: la coronaria sinistra e la
coronaria destra
• Coronaria sinistra: il primo tratto della coronaria sinistra, viene
denominato tronco comune; dopo i primi 2-4 cm il vaso si divide in due
rami: l'arteria discendente anteriore (DA) che decorre sulla parete
anteriore del cuore e l'arteria circonflessa (CX) che decorre lungo la
parete laterale del ventricolo sinistro (VS)
• Coronaria destra: irrora il ventricolo destro (VD) e nella maggior parte
dei casi, porta il sangue alle pareti inferiore e posteriore del ventricolo
sinistro (VS)
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Arterie coronarie
 Se le arterie coronarie sono sane, il cuore può
aumentare rapidamente il proprio rifornimento di
ossigeno quando ne aumenta la richiesta.
 La parete di un’arteria coronaria normale è liscia,
senza ostruzioni, per poter trasportare al cuore una
quantità di sangue ricca di ossigeno.
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Arterie coronarie
•
La parete di un’arteria può essere lesa da
diversi fattori di rischio (accumulo al suo interno
di una placca aterosclerotica)
•
•
•
•
Pressione sanguigna elevata
Fumo
Iperlipidemia
Diabete
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Arterie coronarie
•
In presenza di una ostruzione lieve si determina
una stenosi in grado di ridurre il lume vasale.
Tuttavia, la quantità di sangue che arriva al cuore
consente ancora un normale funzionamento per cui il
soggetto può non percepire alcun sintomo.
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Arterie coronarie
• Man mano che la placca si ispessisce (sporgendo
maggiormente all’interno del lume vascolare), la
coronaria si restringe. Il flusso sanguigno al cuore
diviene così parzialmente ostacolato e il soggetto può
percepire i sintomi dell’angina
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Grado di stenosi
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Riduzione del flusso coronarico
• Una lesione aterosclerotica di un ramo epicardico determina a valle della stenosi
una caduta di pressione proporzionale alla riduzione del calibro vasale.
• Il gradiente pressorio che si crea stimola la dilatazione dei vasi di resistenza, allo
scopo di mantenere un flusso adeguato in condizioni basali. (Tale meccanismo è, ad
esempio, alla base del quadro clinico dell’Angina Stabile)
• Se la stenosi riduce la sezione del ramo epicardico di oltre l’80%, si ha una riduzione
del flusso anche in condizioni basali; in questa situazione l’albero coronarico
impegna gran parte della sua “riserva” per mantenere un apporto metabolico
adeguato.
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Fisiologia
• Il cuore deve essere continuamente irrorato da
sangue arterioso, ossia ricco di sostanze nutritive
(O2) e povero di cataboliti cioè di anidride
carbonica (CO2).
• Questo compito è svolto dalle coronarie, vasi
che avvolgono il cuore e lo riforniscono di sangue
ossigenato.
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Angina pectoris
• L’angina pectoris (deriva dal latino e
letteralmente significa “dolore di petto”) è
caratterizzata da dolore toracico che
compare quando una parte di tessuto
muscolare cardiaco soffre a causa di una
temporanea carenza di ossigeno (ischemia
transitoria)
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Cause di angina
• L’angina pectoris è dovuta ad una improvvisa riduzione
dell’apporto di sangue al cuore o a parte di esso, per due
possibili motivi
– Stenosi a carico delle coronarie che non permettono un
aumento del flusso sanguigno in tutte quelle circostanze
in cui la necessità di nutrizione e di ossigenazione del
muscolo cardiaco è maggiore ( attività fisica o di altri tipi
di sforzo)
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Cause di angina
– Spasmo a carico delle arterie coronarie. Si verifica un
restringimento transitorio dipendente da una
contrazione muscolare, per cui il calibro delle coronarie
si riduce e la quantità di sangue che giunge al cuore
diventa insufficiente anche in condizioni di riposo
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Caratteristiche del dolore toracico
•
Modalità di insorgenza (acuta o cronica)
• Fattori precipitanti (esercizio fisico,posizione, relazione
con gli atti del respiro, distanza dai pasti)
• Carattere Aumento graduale dell’intensità seguito da
una risoluzione altrettanto graduale spesso agevolata
dal riposo o dalla assunzione di farmaci (nitroglicerina)
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Caratteristiche del dolore toracico
Localizzazione
Regione retrosternale
In qualsiasi punto fra epigastrio e faringe
Occasionalmente limitato alla spalla sinistra e al braccio sinistro
Raramente limitato al braccio destro
Localizzato alla mandibola
Parte inferiore del collo o tratto superiore del rachide toracico
Regione interscapolare
Irradiazione
Spalla sinistra, mandibola, occasionalmente all’arto destro
Area mediale dell’arto superiore di sinistra
Durata
Da 30 secondi a 30 minuti
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Diagnosi differenziale
• MALATTIE CARDIACHE
•
•
•
•
•
•
PATOLOGIE AORTICHE (DISSEZIONE)
MALATTIE POLMONARI
MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE
MALATTIE NEUROLOGICHE
MALATTIE GASTRO-INTESTINALI
ANSIETA’-IPERVENTILAZIONE
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Diagnosi differenziale
• Le malattie cardiache che possono causare dolore
toracico vanno distinte in
• Patologie cardiache di origine ischemica (angina
pectoris, infarto del miocardio)
• Patologie cardiache di origine non ischemica
(ipertensione polmonare, pericardite, prolasso della
valvola mitrale)
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Classificazione
• • Criteri fisiopatologici
Angina primaria
Angina secondaria
• Criteri descrittivi
Angina spontanea
Angina mista
Angina da sforzo
• • Criteri clinico-prognostici Angina stabile
Angina instabile
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Angina pectoris
• Dolore retrosternale percepito come
sensazione di tensione, pesantezza,
compressione o bruciore caratteristicamente
non focale
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Angina pectoris
• Sintomatologia Classica
• Il dolore può essere irradiato alla spalla sinistra o al braccio,
oppure al collo e alla mandibola
• In alcuni pazienti l’angina si mostra in forme atipiche:
• Dolore puntorio
• Dolore simile a eccesso di gas intestinali
• Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o alla schiena
• Fastidio che comincia all’epigastrio e dopo si irradia al torace
• Dispnea (accorciamento del respiro) con un dolore non ben
definito
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Angina pectoris
• Eziopatogenesi
• Il dolore anginoso si ottiene quando la domanda
miocardica di O2 cresce oltre i livelli che il flusso
coronarico può trasportare
• Solitamente il flusso miocardico risulta ridotto dalla
stenosi del lume coronarico dato dalla presenza di
lesioni aterosclerotiche in uno o più di tali vasi
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Angina pectoris
• La variabilità dello sforzo-soglia dell’angina in
uno stesso paziente suggerisce che variazioni
dinamiche del flusso coronarico (es.: un
aumento intermittente del tono vasomotore)
aggravano le alterazioni emodinamiche causate
dalle stenosi ateromasiche coronariche
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Angina pectoris
• L’angina pectoris solitamente comincia
gradualmente e termina in pochi minuti
(da 2 a 10 minuti)
• Il dolore si interrompe precocemente con
il riposo o la somministrazione di
“nitroglicerina sublinguale”
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Angina pectoris
• Eziologicamente l’angina indotta da stress
può complicare lo stato di alcuni pazienti
con stenosi severa della valvola aortica, con
ipertrofia del ventricolo sinistro, con
ipertensione arteriosa polmonare, ma in
assenza di una significativa alterazione del
circolo coronarico
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Angina pectoris
• L’angina può comparire anche con un circolo coronarico
normale, questo perché viene scatenata dalla discrepanza tra
l’aumentata necessità del miocardio e il normale apporto
ematico
• L’angina può comparire in soggetti con una dilatazione molto
grave del ventricolo sinistro, particolarmente quando è
accompagnata da una riduzione del flusso di perfusione
coronarica diastolica
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Angina instabile
• L’angina instabile è il risultato di una fissurazione di
una placca aterosclerotica con sovrapposizione di un
trombo piastrinico o di fibrina
• Inizio imprevedibile dei sintomi
• Conversione da una forma stabile ad una instabile
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Angina instabile
• L’instabilità della placca aterosclerotica può progredire
verso infarto del miocardio (causato da occlusione
coronarica persistente) o verso la morte improvvisa
(favorita da un’alta suscettibilità miocardica alle
aritmie) oppure può evolvere verso una fase di
stabilità favorita dalla lisi o dall’organizzazione del
trombo
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Angina instabile
• La maggior parte dei pazienti con angina instabile hanno alla
base una patologia coronarica ostruttiva molto grave.
• Una angina instabile può essere causata anche da una
situazione extra-coronarica, e in questo caso si parla di
angina instabile secondaria.
• Una grave anemia o l’esposizione a monossido di carbonio
possono essere la causa dello scatenarsi della sintomatologia
dell’angina instabile
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Angina di Prinzmetal
• Caratteristicamente appare quando il paziente è a
riposo. È simile all’angina pectoris per sede e per il
carattere del dolore. La causa scatenante è lo spasmo
transitorio delle arterie coronarie. Spesso compare al
risveglio e senza nessun apparente stimolo. Risponde
spesso alla terapia con nitroglicerina. Spesso i
soggetti affetti da questa patologia hanno altri
sintomi correlati al vaso-spasmo, ad esempio
l’emicrania migrante o il fenomeno di Raynaud
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Placca ateromasica
associata a vasospasmo
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Angina di Prinzmetal
•
A differenza dell’angina pectoris classica che si
manifesta durante sforzo e si accompagna a ST,
l’angina vasospastica si presenta quasi sempre a riposo,
per lo più di notte, e si accompagna, in genere, a
sopralivellamento di ST
• E’ dovuta a spasmo dell’arteria coronaria
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Classe NYHA
• • Classe I: l’angina è provocata solo da sforzi fisici
molto intensi ed inusuali per il soggetto; tutte le attività
ordinarie possono essere svolte senza problemi.
• • Classe II: è presente una modesta limitazione dell’attività
fisica; il soggetto ha angina se deve fare per
esempio due rampe di scale, particolarmente in condizioni
sfavorevoli (dopo un pasto o in una giornata
fredda).
• • Classe III: il paziente è decisamente limitato nella
sua attività fisica ed è sintomatico per sforzi lievi.
• • Classe IV: qualunque tipo di sforzo provoca angina,
che può essere presente anche a riposo.
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