short-Riport 41 Aarau · Berna · Bienna · Brugg · Brunnen · Delemonte · Liebefeld · Pregassona · Schaan * · Sciaffusa * · Soletta · Zurigo-Nord Agosto 2015 www.risch.ch Identificazione dei patogeni responsabili di diarrea acuta batterica in ambito ambulatoriale Introduzione Tra i pazienti ambulatoriali la diarrea acuta infettiva rappresenta un problema frequente. Di norma si tratta di una patologia autolimitante, che porta alla consultazione medica solo in via eccezionale e nei casi più severi. Per chiarire l'eziologia della diarrea acuta da infezione batterica nei pazienti ambulatoriali, si procede solitamente alla messa in coltura di campioni fecali per l'indagine batteriologica. Come previsto dal tariffario analitico federale vigente, la coprocoltura ricerca in modo selettivo la presenza di Campylobacter spp., Salmonella spp. e Shigella­ spp. Si tratta di un procedimento ben consolidato, spesso considerato «gold standard». Nei casi positivi esso consente di identificare l'agente patogeno e di eseguire ulteriori indagini di rilevanza epidemiologica (per es. la sierotipizzazione) nonché i saggi di resistenza. La realizzazione sistematica di coprocolture richiede però molto tempo. Solitamente, i primi risultati sono disponibili solo a 24 - 48 ore di distanza dall'arrivo del campione in laboratorio. Questo lasso di tempo è tutt'altro che trascurabile in caso di necessità di ricovero del paziente con l'assunzione dei costi secondo il sistema di rimborso forfettario DRG. Attualmente i sistemi analitici integrati di biologia molecolare consentono di analizzare rapidamente i campioni fecali per individuare l'eventuale presenza di Campylobacter jejuni / coli, Salmonelle, Shigelle / Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC) ed Escherichia coli enteroemorragica (EHEC). Dai dati di cui disponiamo, si evince che queste tecniche sono di gran lunga più sensibili della coltura (v. Figura 1), in particolare dopo terapia Cosa c'è di nuovo? La novità è che dal 1° giugno 2015, con la richiesta clinica URGENTE di «Esame batteriologico delle feci», tutti i campioni fecali verranno sottoposti innanzitutto alla ricerca di Campylobacter, Salmonelle, Shigelle / EIEC e EHEC con tecniche di biologia molecolare. I risultati dell'esame saranno disponibili la mattina del giorno successivo! Se l'esito dell'esame è negativo, sarà sostanzialmente possibile escludere che i quattro gruppi di patogeni menzionati siano coinvolti nell'eziologia della diarrea acuta 1. Se invece il risultato è positivo, sul medesimo campione si procederà ad una coprocoltura mirata: il patogeno isolato sarà tipizzato (Salmonelle, Shigelle) e sottoposto a saggio di resistenza (Campylobacter, Salmonelle, Shigelle). Abbinando le moderne tecniche di genetica molecolare con i procedimenti tradizionali fondati sulla coprocoltura, riusciamo a ridurre notevolmente il tempo di refertazione, senza rinunciare ai vantaggi offerti dalla coltura (tipizzazione dell'agente patogeno e saggio di resistenza). Includendo l'EHEC, riusciamo inoltre ad ampliare la gamma dei patogeni ricercati di routine, includendo ceppi finora verosimilmente sottovalutati 2. +26 % 70 Numero campioni PCR positivi antibiotica e in caso di scarsa densità del patogeno nel campione clinico 1. Coltura - 60 Coltura + 50 40 30 20 +8 % +62 % Salmonelle Shigelle / EIEC 10 0 Campylobacter Figura 1: confronto tra campioni fecali positivi alla PCR totale e i risultati delle coprocolture: con PCR (1), si consegue un notevole miglioramento del tasso di detezione di Shigella sp. / EIEC (+62%), Campylobacter jejuni / coli (+26%) e Salmonella sp. (+8%). ISO 17025 / Nr. STS 177 akkreditiert durch SAS * ISO 9001 / Nr. 13231 zertifiziert durch SQS * Eventuali risultati discordanti, ad es. campioni positivi alla PCR e negativi alla coprocoltura, saranno valutati caso per caso, in funzione dei dati clinico-anamnestici sul paziente. In alcuni casi potrà essere necessario inviare un ulteriore campione fecale e / o procedere alla ricerca di altri agenti eziologici. Siamo a vostra disposizione per eventuale consulenza. Bibliografia 1Wohlwend N. et al. Clinical evaluation of a multiplexed real-time PCR assay for identification of four leading bacterial pathogens of acute gastroenteritis in stool specimens (Abstract). European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, April 25-28, 2015, Copenhagen, Denmark. 2 UFSP. Escherichia coli enteroemorragica (EHEC), dati epidemiologici in Svizzera dal 1996 al 2006. Bollettino dell'UFSP 2008; 14: 240 Materiale analitico Campione fecale in kit per infezione intestinale (B16), consistente in 3 flaconcini (feci native / SAF / Cary Blair) Disponibilità Dal lunedì al sabato mattina Dal lunedì al venerdì i risultati sono disponibili per il mattino del giorno successivo, per campionamenti al sabato invece i risultati sono disponibili il lunedì mattina successivo. Fatturazione La fatturazione avviene sulla base dell'Elenco federale delle analisi secondo le seguenti tariffe: 3326.00 Feci, Salmonelle, Shigelle, Campylobacter, negativo 78 TP 3327.00 Feci, Salmonelle, Shigelle, Campylobacter, 155 TP positivo 3342.00 Ricerca addizionale di un germe particolare (EHEC), negativo 22 TP 3343.00 Ricerca addizionale di un germe particolare (EHEC), positivo 70 TP Su questa base, per la ricerca di quattro batteri patogeni intestinali vengono fatturati 100 TP (78 + 22 TP) in caso di risultato negativo, 177 TP (155 + 22 TP) o 148 TP (78 + 70 TP) in caso di risultato positivo. La nostra tariffa positiva comprende l'identificazione in biologia molecolare del ceppo del patogeno, l'identificazione del patogeno attraverso una coltura mirata, l'eventuale sierotipizzazione (in caso di Salmonelle e Shigelle) e il saggio di resistenza (Campylobacter, Salmonelle, Shigelle). Medico responsabile del contenuto PD Dr. med. Thomas Bodmer · Specialista FAMH Microbiologia medica PD Dr. med. Prof. Dr. med. Lorenz Risch, MPH · Medicina Interna FMH · Specialista di laboratorio FAMH