Timbro del centro Timbro e firma del medico prescrittore (3) Data _

20-2-2004 - Supplemento ordinario n.4 al BOLLETTINO UFFICIALE n. 5
ALLEGATOB
MALATTIE RARE
SCHEDA PER LA PRESCRIZIONE DEI FARMACI
Numero tessera sanitaria dell'assistito:
Età:
Sesso
AUSL di appartenenza dell'assistito:
Regione:
~edicocurante:
_
MO
FD
Provincia:
_
__
__
Diagnosi:
Formulata
in data
_
Codice di esenzione
---------------------(allegato n. l al Decreto n. 279 dell8 maggio 2001)
Medico specialista D
DrlProt~
Centro:
__
--------------------------------------------------
Programma terapeutico
FARMACO
Posologia
Forma farmaceutica
Durata prevista del trattamento (2)
Prì.ua prescrizione
Data
Cl
_
Prosecuzione della cura Cl
_
Timbro e firma del medico prescrittore (3)
(l)
(2)
(3)
Timbro del centro
Medico di Medicina Generale o Pediatra di libera Scelta
Non oltre un anno. Per eventuale proseguimento della terapia redigere una nuova scheda
I dati identificati del medico devono essere tali da poter permettere eventuali tempestive comumcazioni