Assessorato Politiche per la salute – Commissione Regionale del Farmaco Piano Terapeutico Regionale per la prescrizione di Rivaroxaban nel “Trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e dell’embolia polmonare (EP) e prevenzione delle recidive di TVP ed EP nell'adulto” Centro prescrittore (timbro): __________________________________________ Medico prescrittore (nome e cognome/timbro) :___________________________ Tel. ____________________________ e ‐mail __________________________ Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________________ Data di nascita ____________ sesso M
F
Codice Fiscale____________________ Residente a _________________________ Prov. ________ Via _________________________ n. ____ Tel. ___________________ AUSL di residenza _________________ Regione ______________________ Medico di Medicina generale e codice regionale _____________________________________ Rivaroxaban è a carico del SSR se il Piano Terapeutico Regionale è stato rilasciato dalle U.O. autorizzate dalla Regione Emilia‐Romagna e se la prescrizione risponde ai criteri riportati nel Doc. PTR n. 189. Dovrà contestualmente essere compilata la Scheda di monitoraggio AIFA (nuova piattaforma web). Indicazione:
TVP
EP
profilassi di recidiva di TVP / EP CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI (criteri di elezione)
TVP o EP in fase acuta gestibile attraverso un ricovero breve / a livello domiciliare
difficoltà logistico organizzative che rendono problematico l’uso di un AVK specificare: ……………………………………………………………………………………………………………………
presenza di condizioni cliniche particolari che rendono gravosa la terapia con AVK specificare: ……………………………………………………………………………………………………………………
pregressa nota piastrinopenia da eparina L’impiego del rivaroxaban non è raccomandato nelle seguenti condizioni: ‐ quando a giudizio clinico è preferibile una gestione della fase acuta in ospedale utilizzando un trattamento anticoagulante parenterale (ad es. in caso di EP massiva, situazione clinica che rappresentava un criterio di esclusione dagli studi) ‐ in caso di insufficienza renale ( VFG < 30 mli/min) ‐ in presenza di una patologia neoplastica attiva ‐ nei pazienti in cui è prevedibile una bassa aderenza terapeutica Farmaco, dose e durata del trattamento prescritto: ________________ _____________ ________________ medicinale dosaggio della cpr dose/die
prima prescrizione
prosecuzione cura Il PT della prima prescrizione ha la validità di 3 settimane; il PT della prosecuzione di cura ha la validità massima di 12 mesi. Data __________________ timbro e firma del Medico prescrittore __________________________________ Da compilare da parte della Farmacia Ospedaliera in caso di distribuzione diretta data quantità consegnata (unità posologiche) timbro e firma del farmacista
