Dolore e delirium nel paziente anziano: quale relazione?
Focus sul trattamento del dolore nel paziente anziano
DDipartimento Biotecnologie Mediche
e
Medicina Traslazionale
Università degli Studi di Milano
C.N.R. Istituto di Neuroscienze
Sezione di Farmacologia Cellulare e Molecolare
Milano
Verona, 24 marzo 2017
Diego Fornasari
Abbondante letteratura recente sul tema
ATTENTION
LEARNING AND MEMORY AND GENERAL COGNITION
SPEED OF INFORMATION PROCESSING
EXECUTIVE FUNCTION
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SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA
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il dolore neuropatico presenta un’elevata prevalenza
e può significativamente ridurre la qualità della vita
Si definisce dolore neuropatico (DN) un dolore che insorge come
diretta conseguenza di una lesione o di una patologia che
interessa il sistema somatosensoriale a livello periferico o centrale
[1]
La prevalenza di DN è molto variabile, tuttavia si stima che interessi il 6-8% circa di
adulti nello popolazione generale [1]
La prevalenza di DN tipicamente aumenta con l’età
Si prevede quindi un aumento della prevalenza collegato all’invecchiamento generale
della popolazione [2]
• Il DN esercita un grande impatto sulla vita quotidiana del paziente
• In confronto ad altre forme di dolore cronico, il dolore neuropatico esercita una
peggiore qualità della vita correlata allo stato di salute [1]
• Il dolore neuropatico provoca sofferenza e disabilità in molti pazienti e rappresenta
un importante problema di salute pubblica [3]
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[1] Treede RD, et al. Neurology 2008;70:1630–5.
[2] Freynhagen R, et al. BMJ 2009;339:b3002.
[3] Haanpaa M, et al. Pain. 2011;152(1):14-27.
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DOLORE NEUROPATICO
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Aumento espressione
di circa 10 volte
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LE VIE DISCENDENTI INIBITORIE
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SENSIBILIZZAZIONE
SPINALE
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PLASTICITÀ FUNZIONALE
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PLASTICITÀ STRUTTURALE
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STRATEGIE TERAPEUTICHE
• RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA
• BLOCCARE LA PROPAGAZIONE DEL POTENZIALE
D’AZIONE
• RIDURRE LA TRASMISSIONE SPINALE E LA
SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE
• POTENZIARE LE VIE DISCENDENTI
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STRATEGIE TERAPEUTICHE
• RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA
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Drugs Aging 2010, 27 (10): 775-789
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modificata da Patrignani et al., BBA 2015
modificata da Brune et al. J Pain Res, 2015
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modificata da Warner et al. , PNAS 1999
Intensità del
dolore
FANS
Soglia di base
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Riduzione della
soglia per
sensibilizzazione
periferica del
nocicettore
Stimolo
STRATEGIE TERAPEUTICHE
• BLOCCARE LA PROPAGAZIONE DEL POTENZIALE
D’AZIONE
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DOLORE NEUROPATICO
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Canale al sodio voltaggiodipendente
Diego FornasariTratto da «Fundamental Neuroscience» IV Edition Academic Press- Elsevier
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FARMACI ANTI-CONVULSIVANTI
BLOCCANTI CANALI AL SODIO
FARMACO
APPLICAZIONE
CLINICA
REAZIONI AVVERSE
CARBAMAZEPINA
DOLORE NEUROPATICO
(NEVRALGIA DEL
TRIGEMINO)
ANEMIA APLASTICA,
AGRANULOCITOSI,
PIASTRINOPENIA,
CARDIOTOSSICITA’,
SINDROME DI STEVENSJOHNSON
STORIA DI
DEPRESSIONE
MIDOLLARE,
CONCOMITANTE USO
DI INIBITORI DELLE
MAO
FENITOINA
COME
CARBAMAZEPINA
COME
CARBAMAZEPINA
BLOCCO DEL NODO
SENO-ATRIALE, ATRIOVENTICOLARE O
BLOCCHI DI BRANCA
LAMOTRIGINA
Sindrome di StevensJohnson
CONTROINDICAZIONI
CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
ESTESAMENTE METABOLIZZATA DAL SISTEMA DEL
CYP450, E’ RESPONSABILE DI NUMEROSE
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
BLOCCANTI CANALI AL SODIO
FARMACO
LIDOCAINA
APPLICAZIONE
CLINICA
ANESTESIA PER
INFILTRAZIONE
BLOCCO
NERVOSO
PERIFERICO
ANESTESIA
SPINALE,
EPIDURALE,
TOPICA
TRATTAMENTO
DOLORE
NEUROPATICO
LOCALIZZATO
REAZIONI
AVVERSE
TOSSICITÀ
CARDIACA NELLA
SOMMINISTRAZI
ONE SISTEMICA
CONTROINDICAZIO
NI
Metemoglobinemia
idiopatica o
congenita
STRATEGIE TERAPEUTICHE
• RIDURRE LA TRASMISSIONE SPINALE E LA
SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE
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PARACETAMOLO
FARMACO
PARACETAMOLO
APPLICAZIONE
CLINICA
DOLORE DA LIEVE A
MODERATO
REAZIONI AVVERSE
EPATOTOSSICITA’
CONTROINDICAZIONI
IPERSENSIBILITA’
ALCOLISMO
MALNUTRIZIONE
CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
NON SUPERARE I 3 GRAMMI GIORNALIERI
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BLOCCANTI CANALI PER IL CALCIO (SUBUNITA’ α2δ)
FARMACO
APPLICAZIONE
CLINICA
REAZIONI AVVERSE
CONTROINDICAZIONI
CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
GABAPENTINA
DOLORE NEUROPATICO
(NEUROPATIA
DIABETICA PERIFERICA
DOLOROSA,
NEUROPATIA POSTERPETICA)
SONNOLENZA,
VERTIGINI, FATICA.
QUESTI EFFETTI, DI
GRADO MODERATO, SI
ESAURISCONO SPESSO
DOPO 2 SETTIMANE DI
TRATTAMENTO
SCARSE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON
ALTRI FARMACI. NON VIENE METABOLIZZATA MA
ELIMINATA CON LE URINE IMMODIFICATA
PREGABALIN
COME GABAPENTINA
COME GABAPENTINA
PIU’ POTENTE DI GABAPENTINA
SCARSE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON
ALTRI FARMACI. NON VIENE METABOLIZZATO MA
ELIMINATO CON LE URINE IMMODIFICATA
Diego Fornasari
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OPPIACEI DEBOLI
FARMACO
APPLICAZIONE
CLINICA
REAZIONI AVVERSE
CODEINA
DOLORE DA LIEVE A
MODERATO
COME MORFINA
TRAMADOLO
DOLORE DA LIEVE A
MODERATO
COME MORFINA
BUPRENORFINA
DOLORE DA
MODERATO A SEVERO
COME MORFINA
CONTROINDICAZIONI
CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
PROFARMACO, NECESSITA DELL’ATTIVAZIONE DA
PARTE DEL CYP450 2D6 A MORFINA
IN ASSOCIAZIONE CON
SSRI PER RISCHIO
SINDROME
SEROTONINERGICA
PROFARMACO, NECESSITA DELL’ATTIVAZIONE DA
PARTE DEL CYP450 2D6 A DESMETIL-TRAMADOLO.
IL TRAMADOLO IN QUANTO TALE INIBISCE IL
REUPTAKE DELLA SEROTONINA
PREFERENZIALMENTE SOMMINISTRATO PER VIA
SUBLINGUALE O PER VIA TRANSDERMICA. HA
LUNGA DURATA D’AZIONE.
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OPPIACEI FORTI
FARMACO
APPLICAZIONE
CLINICA
REAZIONI AVVERSE
CONTROINDICAZIONI
MORFINA
DOLORE DA
MODERATO A SEVERO
NAUSEA, VOMITO
STIPSI, SONNOLENZA,
CONFUSIONE,
DEPRESSIONE
RESPIRATORIA.
ASMA SEVERA, BPCO,
ILEO PARALITICO
IDROMORFONE
COME MORFINA
COME MORFINA
COME MORFINA
OSSICODONE
COME MORFINA
COME MORFINA
COME MORFINA
CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
DIRETTAMENTE GLUCURONATA A LIVELLO
EPATICO, NON SUBISCE METABOLISMO DA PARTE
DEL SISTEMA DEL CYP450. IL METABOLITA 6GLUCURONIDE HA ATTIVITA’ FARMACOLOGICA
COME LA MORFINA. IL 3-GLUCURONIDE
POTREBBE CONTRIBUIRE AGLI EFFETTI ECCITATORI
DIRETTAMENTE GLUCURONATO A LIVELLO
EPATICO, NON SUBISCE METABOLISMO DA PARTE
DEL SISTEMA DEL CYP450. DISPONIBILE UNA
FORMULAZIONE A RILASCIO CONTROLLATO CHE
CONSENTE UN’UNICA SOMMINISTRAZIONE
GIORNALIERA
METABOLIZZATO DAL CYP2D6 E DA L CYP3A4.
DISPONIBILE UN’ASSOCIAZIONE CON NALOXONE
IN OPPORTUNI RAPPORTI PER IL CONTROLLO
DELLA STIPSI
STRATEGIE TERAPEUTICHE
• POTENZIARE L’ATTIVITA’ DELLE VIE DISCENDENTI
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ANTIDEPRESSIVI
FARMACO
APPLICAZIONE
CLINICA
REAZIONI AVVERSE
CONTROINDICAZIONI
IMIPRAMINA
DOLORE NEUROPATICO
CARDIOTOSSICITA’
CONCOMITANTE USO
DI INIBITORI DELLE
MAO, DIFETTI DI
CONDUZIONE
CARDIACA
DULOXETINA
DOLORE NEUROPATICO
LOW-BACK PAIN
COME IMIPRAMINA
COME IMIPRAMINA
VENLAFAXINA
DOLORE NEUROPATICO
COME IMIPRAMINA
COME IMIPRAMINA
CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
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Patrizia Romualdi
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