D. Fornasari
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Dolore e delirium nel paziente anziano: quale relazione? Focus sul trattamento del dolore nel paziente anziano DDipartimento Biotecnologie Mediche e Medicina Traslazionale Università degli Studi di Milano C.N.R. Istituto di Neuroscienze Sezione di Farmacologia Cellulare e Molecolare Milano Verona, 24 marzo 2017 Diego Fornasari Abbondante letteratura recente sul tema ATTENTION LEARNING AND MEMORY AND GENERAL COGNITION SPEED OF INFORMATION PROCESSING EXECUTIVE FUNCTION Diego Fornasari Diego Fornasari Diego DiegoFornasari Fornasari Diego Fornasari SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA Diego Fornasari il dolore neuropatico presenta un’elevata prevalenza e può significativamente ridurre la qualità della vita Si definisce dolore neuropatico (DN) un dolore che insorge come diretta conseguenza di una lesione o di una patologia che interessa il sistema somatosensoriale a livello periferico o centrale [1] La prevalenza di DN è molto variabile, tuttavia si stima che interessi il 6-8% circa di adulti nello popolazione generale [1] La prevalenza di DN tipicamente aumenta con l’età Si prevede quindi un aumento della prevalenza collegato all’invecchiamento generale della popolazione [2] • Il DN esercita un grande impatto sulla vita quotidiana del paziente • In confronto ad altre forme di dolore cronico, il dolore neuropatico esercita una peggiore qualità della vita correlata allo stato di salute [1] • Il dolore neuropatico provoca sofferenza e disabilità in molti pazienti e rappresenta un importante problema di salute pubblica [3] Diego Fornasari [1] Treede RD, et al. Neurology 2008;70:1630–5. [2] Freynhagen R, et al. BMJ 2009;339:b3002. [3] Haanpaa M, et al. Pain. 2011;152(1):14-27. Diego Fornasari DOLORE NEUROPATICO Diego DiegoFornasari Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari Aumento espressione di circa 10 volte Diego Fornasari Diego Fornasari Diego DiegoFornasari Fornasari Diego Fornasari LE VIE DISCENDENTI INIBITORIE Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari SENSIBILIZZAZIONE SPINALE Diego Fornasari Diego Fornasari PLASTICITÀ FUNZIONALE Diego Fornasari PLASTICITÀ STRUTTURALE Diego Fornasari STRATEGIE TERAPEUTICHE • RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA • BLOCCARE LA PROPAGAZIONE DEL POTENZIALE D’AZIONE • RIDURRE LA TRASMISSIONE SPINALE E LA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE • POTENZIARE LE VIE DISCENDENTI Diego DiegoFornasari Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari STRATEGIE TERAPEUTICHE • RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA Diego DiegoFornasari Fornasari Drugs Aging 2010, 27 (10): 775-789 Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari modificata da Patrignani et al., BBA 2015 modificata da Brune et al. J Pain Res, 2015 Diego Fornasari Diego Fornasari modificata da Warner et al. , PNAS 1999 Intensità del dolore FANS Soglia di base Diego Fornasari Riduzione della soglia per sensibilizzazione periferica del nocicettore Stimolo STRATEGIE TERAPEUTICHE • BLOCCARE LA PROPAGAZIONE DEL POTENZIALE D’AZIONE Diego DiegoFornasari Fornasari DOLORE NEUROPATICO Diego DiegoFornasari Fornasari Canale al sodio voltaggiodipendente Diego FornasariTratto da «Fundamental Neuroscience» IV Edition Academic Press- Elsevier x Diego DiegoFornasari Fornasari x FARMACI ANTI-CONVULSIVANTI BLOCCANTI CANALI AL SODIO FARMACO APPLICAZIONE CLINICA REAZIONI AVVERSE CARBAMAZEPINA DOLORE NEUROPATICO (NEVRALGIA DEL TRIGEMINO) ANEMIA APLASTICA, AGRANULOCITOSI, PIASTRINOPENIA, CARDIOTOSSICITA’, SINDROME DI STEVENSJOHNSON STORIA DI DEPRESSIONE MIDOLLARE, CONCOMITANTE USO DI INIBITORI DELLE MAO FENITOINA COME CARBAMAZEPINA COME CARBAMAZEPINA BLOCCO DEL NODO SENO-ATRIALE, ATRIOVENTICOLARE O BLOCCHI DI BRANCA LAMOTRIGINA Sindrome di StevensJohnson CONTROINDICAZIONI CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE ESTESAMENTE METABOLIZZATA DAL SISTEMA DEL CYP450, E’ RESPONSABILE DI NUMEROSE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE BLOCCANTI CANALI AL SODIO FARMACO LIDOCAINA APPLICAZIONE CLINICA ANESTESIA PER INFILTRAZIONE BLOCCO NERVOSO PERIFERICO ANESTESIA SPINALE, EPIDURALE, TOPICA TRATTAMENTO DOLORE NEUROPATICO LOCALIZZATO REAZIONI AVVERSE TOSSICITÀ CARDIACA NELLA SOMMINISTRAZI ONE SISTEMICA CONTROINDICAZIO NI Metemoglobinemia idiopatica o congenita STRATEGIE TERAPEUTICHE • RIDURRE LA TRASMISSIONE SPINALE E LA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE Diego DiegoFornasari Fornasari PARACETAMOLO FARMACO PARACETAMOLO APPLICAZIONE CLINICA DOLORE DA LIEVE A MODERATO REAZIONI AVVERSE EPATOTOSSICITA’ CONTROINDICAZIONI IPERSENSIBILITA’ ALCOLISMO MALNUTRIZIONE CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE NON SUPERARE I 3 GRAMMI GIORNALIERI Diego Fornasari Diego Fornasari BLOCCANTI CANALI PER IL CALCIO (SUBUNITA’ α2δ) FARMACO APPLICAZIONE CLINICA REAZIONI AVVERSE CONTROINDICAZIONI CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE GABAPENTINA DOLORE NEUROPATICO (NEUROPATIA DIABETICA PERIFERICA DOLOROSA, NEUROPATIA POSTERPETICA) SONNOLENZA, VERTIGINI, FATICA. QUESTI EFFETTI, DI GRADO MODERATO, SI ESAURISCONO SPESSO DOPO 2 SETTIMANE DI TRATTAMENTO SCARSE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON ALTRI FARMACI. NON VIENE METABOLIZZATA MA ELIMINATA CON LE URINE IMMODIFICATA PREGABALIN COME GABAPENTINA COME GABAPENTINA PIU’ POTENTE DI GABAPENTINA SCARSE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON ALTRI FARMACI. NON VIENE METABOLIZZATO MA ELIMINATO CON LE URINE IMMODIFICATA Diego Fornasari Diego Fornasari Diego Fornasari OPPIACEI DEBOLI FARMACO APPLICAZIONE CLINICA REAZIONI AVVERSE CODEINA DOLORE DA LIEVE A MODERATO COME MORFINA TRAMADOLO DOLORE DA LIEVE A MODERATO COME MORFINA BUPRENORFINA DOLORE DA MODERATO A SEVERO COME MORFINA CONTROINDICAZIONI CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE PROFARMACO, NECESSITA DELL’ATTIVAZIONE DA PARTE DEL CYP450 2D6 A MORFINA IN ASSOCIAZIONE CON SSRI PER RISCHIO SINDROME SEROTONINERGICA PROFARMACO, NECESSITA DELL’ATTIVAZIONE DA PARTE DEL CYP450 2D6 A DESMETIL-TRAMADOLO. IL TRAMADOLO IN QUANTO TALE INIBISCE IL REUPTAKE DELLA SEROTONINA PREFERENZIALMENTE SOMMINISTRATO PER VIA SUBLINGUALE O PER VIA TRANSDERMICA. HA LUNGA DURATA D’AZIONE. Diego Fornasari OPPIACEI FORTI FARMACO APPLICAZIONE CLINICA REAZIONI AVVERSE CONTROINDICAZIONI MORFINA DOLORE DA MODERATO A SEVERO NAUSEA, VOMITO STIPSI, SONNOLENZA, CONFUSIONE, DEPRESSIONE RESPIRATORIA. ASMA SEVERA, BPCO, ILEO PARALITICO IDROMORFONE COME MORFINA COME MORFINA COME MORFINA OSSICODONE COME MORFINA COME MORFINA COME MORFINA CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE DIRETTAMENTE GLUCURONATA A LIVELLO EPATICO, NON SUBISCE METABOLISMO DA PARTE DEL SISTEMA DEL CYP450. IL METABOLITA 6GLUCURONIDE HA ATTIVITA’ FARMACOLOGICA COME LA MORFINA. IL 3-GLUCURONIDE POTREBBE CONTRIBUIRE AGLI EFFETTI ECCITATORI DIRETTAMENTE GLUCURONATO A LIVELLO EPATICO, NON SUBISCE METABOLISMO DA PARTE DEL SISTEMA DEL CYP450. DISPONIBILE UNA FORMULAZIONE A RILASCIO CONTROLLATO CHE CONSENTE UN’UNICA SOMMINISTRAZIONE GIORNALIERA METABOLIZZATO DAL CYP2D6 E DA L CYP3A4. DISPONIBILE UN’ASSOCIAZIONE CON NALOXONE IN OPPORTUNI RAPPORTI PER IL CONTROLLO DELLA STIPSI STRATEGIE TERAPEUTICHE • POTENZIARE L’ATTIVITA’ DELLE VIE DISCENDENTI Diego DiegoFornasari Fornasari Diego Fornasari ANTIDEPRESSIVI FARMACO APPLICAZIONE CLINICA REAZIONI AVVERSE CONTROINDICAZIONI IMIPRAMINA DOLORE NEUROPATICO CARDIOTOSSICITA’ CONCOMITANTE USO DI INIBITORI DELLE MAO, DIFETTI DI CONDUZIONE CARDIACA DULOXETINA DOLORE NEUROPATICO LOW-BACK PAIN COME IMIPRAMINA COME IMIPRAMINA VENLAFAXINA DOLORE NEUROPATICO COME IMIPRAMINA COME IMIPRAMINA CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE Diego Fornasari Patrizia Romualdi Diego Fornasari
