ULSS 2 INCONTRA
I mercoledì della Salute
Le malattie del fegato:
dalla prevenzione alla cura
Dott.ssa Manuela De Bona
Dott. Giancarlo Parisi
5 marzo 2014 ore 18:00
Aula Piccolotto – Ospedale di Feltre -
IL FEGATO: LA FABBRICA
BIOCHIMICA DEL CORPO
UMANO
L’organo addominale di
dimensioni maggiori
L’unico organo umano con
capacità rigenerativa
FUNZIONI SECRETIVE/ESCRETIVE
Produzione/escrezione della bile
Deposito glicogeno, vit.B12, ferro, rame
Attività G6Fosfatasi
FUNZIONI VASCOLARI
Formazione della linfa
Neutralizzazione tossine, farmaci, emoglobina
FUNZIONI METABOLICHE
Metabolismo glucidico (gluconeogenesi, glicogenolisi, glicogenesi,
inattivazione insulina e altri ormoni
Metabolismo proteico (deaminazione/transaminazione AA, sintesi urea e
AA non essenziali, sintesi proteine plasmatiche e
fattori coagulazione I, III, V, VII, IX, XI)
Metabolismo lipidico (sintesi colesterolo e trigliceridi, ossidazione trigliceridi)
PRINCIPALI CAUSE DI MALATTIA EPATICA
INFETTIVA: Virus
HBV / HCV / HAV / HEV / HGV;
CMV, EBV, HSV;
In zone tropicali: febbre gialla, febbre di Lassa, virus
Ebola, virus di Marbourg
Batteri: salmonelle, E. coli,
Altri microrganismi: leptospire, plasmodium falciparum
METABOLICA: steatosi / steatoepatite non alcolica
ESOTOSSICA: alcol
AUTOIMMUNE: epatite cronica autoimmune
cirrosi biliare primitiva
colangite sclerosante
TOSSICI
funghi (Amanita phalloides)
farmaci (rifampicina, alotano)
tossici ambientali (CCL4)
MALATTIE METABOLICHE EREDITARIE
deficit di α1 AT
morbo di Wilson, emocromatosi
tirosinemia, altre
EPATITE
AGENTE
EZIOLOGICO
INFIAMMAZIONE DIFFUSA
DEL PARENCHIMA EPATICO
RISPOSTA
DELL’OSPITE
NECROSI DEGLI
EPATOCI
INFILTRATO
INFIAMMATORIO + FIBROSI
ACUTA
CRONICA
Autolimitante
Restitutio ad integrum o
atrofia rapida del fegato
Persiste per più di 6 MESI
Possibile sovvertimento della
struttura epatica
I NUMERI IN ITALIA
Portatori di virus Epatite B:
1.000.000
Portatori di virus Epatite C:
1.500.000
• Il 20% dei malati affetti da epatite C
va incontro, nel giro di 15-20 anni ad
una cirrosi epatica (patologia
irreversibile) e il 10% di questi
degenera in tumore;
• Circa 20.000 decessi all’anno sono
conseguenza di epatopatie (circa 55
morti al giorno!);
• ogni anno nascono 21.000 bambini
affetti da malattie epatiche;
• circa il 70% degli adulti oltre i 50
anni ha sofferto di epatite (A, B, C),
quasi sempre decorsa in modo
asintomatico.
L’abuso di alcol:
• in Italia su 33 milioni di bevitori abituali, 4
milioni (12%) hanno problemi legati
all’alcool e 1,5 milioni (4.5%) sono alcolisti;
• circa 26.000 sono i decessi dovuti all’alcol
(comprendendo,oltre alle malattie, gli
incidenti sul lavoro, quelli stradali, ecc.).
ALD:
Alcoholic Liver Disease
Significativo consumo di alcol
> 21 drinks/sett x uomini
> 14 drinks/sett x donne
EPIDEMIOLOGIA
HCV 56.3%
Altro 12.7%
Alcol+HCV
11.6%%
OSSERVATORIO NAZIONALE EPIDEMIOLOGICO (SEIEVA)
HAV:
MAGGIOR INCIDENZA NELLE REGIONI
MERIDIONALI
HBV:
INCIDENZA IN CALO PER GLI ACCURATI
CONTROLLI SULLE DONAZIONI E SUGLI
EMODERIVATI
E PER LA OBBLIGATORIETA’
DELLA VACCINAZIONE
DAL 1990
IL 10-12 % DELLE EPATITI NANC E’ SOSTENUTA DA HEV
8-9% DEL TOTALE DELLE EPATITI AD EZIOLOGIA
SCONOSCIUTA
Alcol
9.4%
HBV 10%
HBV + altri fattori = 13.4%
HCV + altri fattori = 69.9%
Alcol + altri fattori = 23%
Stroffolini T. Dig Liver Dis
2005
EPATITE VIRALE CRONICA: STORIA NATURALE
VIREMIA PERSISTENTE
GPT
FASE
SINTOMATICA
FASE ASINTOMATICA
VN
10
EPATITE CRONICA
INFEZIONE
ASINTOMATICA
20
30
CIRROSI
COMPENSATA
ANNI
CIRROSI
SCOMPENSATA
EPATOCARCINOMA
EPATITE CRONICA C – Epidemiologia
E’ la causa di epatite virale più frequente in Italia.
Prevalenza d’infezione stimata attorno al 3% con incremento da nord a sud.
Ogni anno 1000 nuovi casi di infezione.
35
Sud
30
25
20
Centro
15
10
Nord
North
5
0
< 30
30-39
40-49
50-59
HBV / HCV: TRASMISSIONE
GRUPPI A RISCHIO
PARENTERALE
Per trasfusione di sangue
ed emoderivati
Per uso di siringhe ed aghi
contaminati
(tossicodipendenti –
esposizione professionale)
INAPPARENTE: rasoi,
spazzolini da denti, forbici
da unghie
SESSUALE
TRANSPLACENTARE /
PERINATALE
Tossicodipendenti
Esposizione professionale
Emodializzati
Contatti casalinghi / patner di persone
con infezione cronica HBV
Omosessuali maschi
Eterosessuali con più di un patner in 6
mesi
Immigrati da aree ad alta endemicità
(Asia, Africa sub-Sahariana, Amazzonia,
Est Europa, Medio Oriente)
STEATOSI / STEATOEPATITE NON ALCOLICA
NAFLD:
NASH:
Non-Alcoholic Fatty Liver Disease
(steatosi senza danno epatocitario)
Non-Alcoholic Steatohepatitis
(steatosi con infiammazione, danno
epatocitario con/senza fibrosi
Dec 11th 2003
From The Economist print edition
In USA:
L’epatopatia cronica più frequente
4^ indicazione a trapianto di fegato
Interessa il 20-40% degli adulti e
6 milioni di bambini
In Italia:
1 adulto su 3 è in condizioni di sovrappeso
(33.4% con BMI tra 25 e 29.9)
12% tasso di obesità nel Meridione
7.7% nel Nord-Ovest
Sanyal, et al Hepatology 2011
SINDROME METABOLICA
Presenza di obesità centrale
(circonferenza addominale > 94 cm nell’uomo o > 80 cm nella donna),
più almeno due dei seguenti criteri:
1.
Glicemia a digiuno ≥ 100 mg/dl
2.
Trigliceridi plasmatici ≥ 150 mg/dl
3.
Colesterolo HDL < 40 mg/dl nell’uomo o < 50 mg/dl nella donna
4.
Pressione arteriosa sistolica ≥ 130 o diastolica > 85 mmHg
Diabete
Dislipidemia
Iperinsulinemia
Dec 11th 2003
From The Economist print edition
Insulinoresistenza
Aterosclerosi
Obesità
Centrale
Ipertensione
IDF 2005 www.idf.org
DIAGNOSI
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
ESAMI BIOUMORALI
ENZIMI EPATICI (ALT, AST, GGT, ALT, bilirubina frazionata)
INDICI DI FUNZIONALITA’ (ammonio, sali biliari, albumina, IgA,
IgG, IgM, fattori coagulazione -protrombina, fibrinogeno)
AUTOANTICORPI (ANA, ASMA, LKMA, AMA, p-ANCA)
AG E AB ANTI VIRUS
HAV > anti-HAV IgM
HBV acuta > HBsAg, anti-HBc IgM
cronica > HBsAg, HBeAg e/o HBV-DNA
HCV > anti-HCV e HCV-RNA
HDV > HBsAg, anti-HDV
HEV > anti-HEV
ALTRO (Ferritina, cupremia, ceruloplasmina,..)
DIAGNOSI
ESAMI STRUMENTALI
IMAGING RADIOLOGICO
Ecografia e ecocolordoppler
TC
RMN
Colangio-RMN
ERCP
Indagine non invasiva di prima scelta
Dimensioni del fegato
Ecogenicità del parenchima (steatosi, cirrosi,
etc.)
Noduli, masse e cisti epatiche
Studio della colecisti e delle vie biliari intra- e
extraepatiche
Calibro e direzione del flusso ematico delle
arterie e vene sovra-epatiche e della vena porta
Presenza di ascite e splenomegalia
Guida per biopsia percutanea
DIAGNOSI
ESAMI STRUMENTALI
IMAGING RADIOLOGICO
Ecografia e ecocolordoppler
TC
RMN
Colangio-RMN
ERCP
BIOPSIA EPATICA
ELASTOGRAFIA- FIBROSCAN
PREVENZIONE
Insieme di misure di profilassi mediche, ma anche di tipo sociale ed economico,
rivolte ad evitare l’insorgenza di una malattia in una popolazione sana o a limitare
la progressione e la gravità di una malattia, adottate allo scopo finale di
eliminarla.
L’OMS ha definito 3 livelli di prevenzione della malattia dell’uomo:
PREVENZIONE
PRIMARIA
ridurre l’incidenza di una patologia
si attua rimuovendo i determinanti (fattori di rischio)
- informare la popolazione
- fornire supporti educativi
- creare riferimenti per la popolazione a rischio
PREVENZIONE
SECONDARIA
identificare precocemente la patologia (screening)
PREVENZIONE
TERZIARIA
ridurre la gravità e le complicanze della malattia
PREVENZIONE
PRIMARIA
PREVENZIONE
SECONDARIA
PREVENZIONE
TERZIARIA
PREVENZIONE PRIMARIA:
Mangiamo TROPPO
ALIMENTAZIONE
Mangiamo MALE
Mangiamo IN FRETTA
mangiamo più del necessario
… mentre
si guarda la TV
si legge un giornalino
si gioca alla play-station
si chiacchiera con gli amici
a scuola, a casa, al lavoro…
mangiamo molti grassi,
molti zuccheri
… merendine, gelati
… panini, salsicce
mangiamo poca frutta,
verdura, insalata
Buttiamo giù il cibo …
senza guardare
senza annusare
senza assaporare
… FAST FOOD!
PREVENZIONE PRIMARIA:
ALIMENTAZIONE
5
pasti al giorno
Dieta Equilibrata
Proteine
0.6-0.8 g/kg
Lipidi
< 30%
Rapporto S/M/P 1:1:1
Carboidrati
45-60%
Colesterolo
< 300 mg/die
Fibre
20-40 g/die
Calorie
quelle necessarie per ottenere
il peso corporeo desiderabile
PREVENZIONE PRIMARIA:
ALIMENTAZIONE
FALSE CREDENZE SULL’ALCOL:
non è vero che …
… l’alcol aiuti la digestione
… il vino faccia buon sangue
… non è del tutto vero che l’alcool riscaldi
… che l’alcool aiuti a riprendersi da uno
shock
ASTENSIONE ASSOLUTA
… che l’alcool dia forza
•Effetto antiossidante
•Riduce il rischio coronarico
alcol
(aumento HDL)
•Migliora la sensibilità insulinica
•5 - 15 g di alcool al dì
DAGLI ALCOLICI
1 dose di alcolici per le donne
2 dosi per gli uomini
1 DOSE
1 bicchiere di vino o
1 birra piccola
1 bicchierino di superalcolico
PREVENZIONE PRIMARIA:
•
ATTIVITA’ FISICA
almeno 150 min/sett di attività fisica
aerobica di intensità moderata (50-70% della
frequenza cardiaca massima)
•
e/o almeno 90 min/sett di esercizio fisico
intenso (>70% della frequenza cardiaca
Il 75% della popolazione
conduce
massima).
una vita completamente sedentaria
Il 45% è in sovrappeso
Il 9% è obesa
L’attività fisica deve essere distribuita in almeno 3
Il 36% dei
bambini è in
giorni/settimana
e non ci devono essere più di due
sovrappeso
giorni consecutivi senza attività
60 milioni di euro la spesa sanitaria
annuale per stili di vita non corretti
(alimentazione,alcool,fumo)
… E ALLORA …
… Se fossimo in grado di fornire a ciascuno la giusta dose
di nutrimento ed esercizio fisico, ne’ in eccesso ne’ in
difetto, avremmo trovato la strada per la salute….
Ippocrate IV sec. A.C.
PREVENZIONE PRIMARIA
Adozione di corretto stile di vita
Counselling su prevenzione del contagio
Astensione assoluta dall’alcol
Evitare e ridurre il sovrappeso
Attività sessuale
Correggere eventuale dismetabolismo
glucidico e/o lipidico
Igiene personale
Viaggi
Tatuaggi, piercing, cure estetiche
Agopuntura
Dare informazione del proprio stato
di portatore
Incrementare l’attività fisica
Utilizzo di farmaci e di altri prodotti
(integratori, da banco, di erboristeria) su
diretto controllo medico
Evitare il fumo e l’uso di cannabinoidi
Vaccinazione per l’Epatite A e B nei soggetti
non immuni (anche familiari)
Ricerca HBs Ag, HBs Ab, HAV Ab
Vaccinazione nei non immuni
Profilassi dell’Epatite da HBV
Immunoprofilassi passiva con immunoglobuline specifiche post-esposizione
Adulti (entro 24 e successiva vaccinazione)
Neonati da madre HbsAg+ (alla nascita, con vaccinazione)
Immunoprofilassi attiva con vaccino
Obbligatoria (legge n.165 del 27 maggio 1991) per:
Tutti i nuovi nati (3°-5°-11° mese)
Nati da madre HBsAg positiva
Adolescenti entro 12° anno di vita
Dializzati ed imunocompromessi
Grazie per l'attenzione!
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