ALLERGOLOGIA
A cura di Eustachio Nettis, Maria Cristina Colanardi, Alfredo Tursi, Antonio Ferrannini
Le allergie
a farmaci ed alimenti
Le reazioni dell'organismo e sostanze assolutamente
innocue per la maggior parte della popolazione
eneralità: l’interesse per
le allergie negli ultimi anni
si è considerevolmente
ampliato e si è assistito ad
un notevole incremento delle
pubblicazioni su questo argomento.
In questa sede si vogliono approfondire
due aspetti dell’allergia, quella ai
farmaci e quella agli alimenti. Prima
di far ciò, tuttavia, bisogna chiarire
cosa si intende per allergia.
“allergia” fu coniato da Von Pirquet
nei primi del 1900 e deriva dalla
fusione di due parole greche: allos che
significa diverso ed ergon che significa
effetto. Quando si parla di allergia si
intende, pertanto, una reazione
inappropriata ed esagerata dei
meccanismi di difesa dell’organismo
(sistema immunitario) nei confronti di
s o s t a n z e , d e f i n i t e a l l e rg e n i ,
assolutamente innocue per la maggior
parte della popolazione. Comunemente
i termini ipersensibilità ed allergia sono usati come sinonimi.
In pratica, l’individuo allergico, quando viene a contatto
con gli allergeni sviluppa una risposta immunitaria abnorme.
L’allergene è infatti considerato una sostanza dotata di
potere antigenico, cioè tale da provocare la produzione di
anticorpi quando entra nell’organismo. Gli allergeni possono
provocare una reazione allergica penetrando nell’organismo
secondo diverse modalità: più comunemente per via aerea
(come ad esempio le polveri ed i pollini), per via alimentare,
per via topica (da contatto), per via iniettiva. I meccanismi
d’azione della reazione allergica sono complessi.
Semplificando, si può dire che la reazione si sviluppa in
due fasi. Nella prima fase, l’antigene viene individuato da
cellule specifiche del sistema immunitario che lo presentano
ai linfociti T. Queste liberano sostanze definite interleuchine
che attivano i linfociti B, una particolare classe di globuli
bianchi produttori di immunoglobuline (o anticorpi),
molecole incaricate di neutralizzare eventuali aggressori
esterni. Nel caso di una persona allergica si verifica una
superproduzione di una particolare classe di
immunoglobuline, le IgE le quali si legano alla superficie
dei mastociti e basofili (cellule effettrici delle reazioni
allergiche). Se l’organismo incontra di nuovo l’antigene,
nella fase successiva, quest’ultimo si combina con le IgE
legate ai mastociti e basofili, che quindi liberano vari
mediatori chimici (come l’istamina) i quali possono
provocare congestione delle vie respiratorie, asma, orticaria,
eczema, e, soprattutto nel caso delle allergie alimentari,
pugliasalute
- sedici -
diarrea, vomito, coliche.
Attualmente, circa 10.000.000 di
italiani lamenta la comparsa di varie forme
allergiche, con uno spettro di
manifestazioni cliniche assai variabili,
mentre in uno studio statunitense le
allergie sono risultate essere al sesto posto
tra le malattie croniche più frequenti.
E' probabile che l'aumento delle
allergie sia dovuto a mutamenti delle
condizioni igieniche ed ambientali. Infatti
con il miglioramento delle condizioni
igieniche si sono ridotte le infezioni, anche
attraverso le vaccinazioni verso le più
comuni malattie infettive, e quindi la
risposta immunitaria dei linfociti, piuttosto
che verso antigeni parassitari, virali o
batterici, si orienta verso antigeni come
pollini, acari, etc. Inoltre le condizioni
ambientali nelle abitazioni sono mutate
(presenza del riscaldamento, moquette,
animali domestici) e ciò favorisce la
comparsa e la persistenza, ad esempio,
degli acari della polvere oltre che indurre l'allergia ai derivati
degli animali domestici. Infine, il fumo di sigaretta agisce
come fattore irritante sulle mucose che, in soggetti
predisposti, può favorire la sensibilizzazione a vari allergeni.
Quanto all'ambiente esterno si ritiene che l'inquinamento
atmosferico possa provocare riaccensioni di forme allergiche
croniche (specie asma) o agire da co-fattore per il
mantenimento dell'infiammazione.
Allergia a farmaci
Gli enormi progressi registrati dalla farmacologia in
questi ultimi anni e l'aumentata medicalizzazione di tutte
le categorie della popolazione hanno favorito lo sviluppo
di un capitolo paradossale della patologia: quello degli
effetti indesiderati ai farmaci stessi. Studi epidemiologici
indicano che le reazioni avverse a farmaci (RAF) compaiono
nel 5-20% di tutti i pazienti ospedalizzati, mentre una
percentuale variabile dal 3 al 28% di tutti i ricoveri sono
imputabili ad una RAF. Delle RAF solo una piccola parte
sono rappresentate dalle reazioni allergiche (circa il 20%
del totale).
I medicinali maggiormente coinvolti sono gli
antiinfiammatori non steroidei (FANS) (essenzialmente
salicilati pirazolonici, sulfonanilidi), e gli antibiotici
(soprattutto penicilline, cefalosporine e sulfamidi). Meno
frequenti sono le reazioni ad anestetici locali, anestetici
generali e insulina (tab. 1).
marzo 2004
Si possono annoverare diversi fattori per l’insorgenza di
un’allergia ai farmaci. Tra questi bisogna considerare:
· Età, in genere tutte le reazioni avverse a farmaci sono
maggiormente frequenti nei soggetti tra i 20 e i 40 anni.
· Sesso, le reazioni interessano maggiormente il sesso
femminile. Ciò, però, potrebbe essere in parte legato al
fatto che le donne assumono più farmaci, anche
autoprescritti, e consultano più frequentemente i medici
rispetto al sesso maschile.
· Storia familiare per ipersensibilità a farmaci.
· Via di somministrazione del farmaco, in particolar
modo sono ritenute maggiormente sensibilizzanti la
somministrazione topica (da contatto) di un farmaco e
quella intramuscolare. Naturalmente una volta che si è
divenuti “ allergici”, la successiva somministrazione del
farmaco anche in piccole dosi è in grado di determinare
la comparsa della reazione di ipersensibilità.
· Frequenza, durata e dose di somministrazione; in
linea generale quanto maggiori sono i dosaggi e più
lungo il periodo di somministrazione, tanto più grande
è la probabilità di sensibilizzazione.
· Presenza di asma bronchiale o orticaria cronica che
aumenta il rischio di gravi reazioni soprattutto a FANS.
In rapporto al tempo di comparsa dopo la
somministrazione del farmaco, le reazioni da ipersensibilità
possono essere distinte in immediate e tardive. Le prime
nella maggior parte dei casi compaiono entro pochi minuti
dalla somministrazione e sono rappresentate essenzialmente
dallo shock anafilattico, orticaria/angioedema, rinite e
asma. Le reazioni tardive sono essenzialmente rappresentate
da reazioni esantematiche, alterazioni ematologiche,
manifestazioni renali, polmonari e neurologiche. Le
reazioni cutanee sono le più frequenti e tra queste
l’orticaria/angioedema e gli esantemi, essenzialmente di
tipo morbilliforme.
Cosa si deve fare in caso si sospetti
una reazione avversa a farmaci?
Bisogna rivolgersi dall’allergologo che predisporrà un
iter diagnostico che prevede un’accurata anamnesi, l’esame
obiettivo, i test allergologici in vivo (prick test, test
intradermico, patch test) ed in vitro (dosaggio delle IgE
specifiche nel siero mediante RAST). Tuttavia non è sempre
possibile eseguire tali test in quanto non sono disponibili
gli allergeni purificati, è trascorso molto tempo dall’episodio,
ovvero perché la reazione si è realizzata attraverso un
meccanismo non allergico. Il test di provocazione orale con
il farmaco sospetto rappresenta quindi l’unico mezzo
dirimente per accertare la responsabilità del farmaco,
sebbene, data la sua pericolosità, questa procedura viene
riservata per pochi e selezionati casi. Per tale motivo, si
ricorre al test di tolleranza in cui il farmaco da testare è
strutturalmente differente dal farmaco sospettato. Il test
deve essere eseguito presso strutture di allergologia attrezzate
per il trattamento delle emergenze in caso di reazioni durante
l’esecuzione dei test. Sono stati condotti diversi studi circa
i test con farmaci alternativi soprattutto con FANS, e,
seppure in maniera inferiore, con antibiotici. Tra i farmaci
meglio tollerati possiamo annoverare la nimesulide,
paracetamolo, meloxicam, benzidamina e rofecoxib come
FANS e i macrolidi e i chinolonici come antibiotici.
Se il farmaco è necessario per il paziente, come può
avvenire nel caso dell’insulina, si potrà tentare la
desensibilizzazione: questa tecnica consiste nel
somministrare il farmaco a dosi crescenti sino alla dose
terapeutica. Dopo la desensibilizzazione il farmaco può
essere somministrato a dosi piene. Tuttavia questo stato è
temporaneo e dura fino a quando il paziente assume il
farmaco; in caso di sospensione può ritornare uno stato di
pugliasalute
Farmaci maggiormente responsabili
di reazioni allergiche
Antibiotici:
penicilline, cefalosporine, sulfamidici
Antinfiammatori non steroidei*:
acido acetil salicilico, pirazolonici, sulfonanilidi
Sieri eterologhi
Insulina
Corticotropine
Miorilassanti:
pancuronio, vecuronio, alcuronio
Anestetici generali e ipnoinducenti:
propofol, tiopentone, ketamina
Anestetici locali inquadrabili nel gruppo degli esteri
dell’acido benzoico: novocaina, benzocaina, tetracaina
Enzimi:
streptochinasi, chimopapaina
Mezzi di contrasto iodati*
Succedanei del plasma*
*tali farmaci agiscono con un meccanismo pseudoallergico o da
ipersensibilità non immune. Le reazioni, infatti, clinicamente
mimano i segni e sintomi delle reazioni allergiche, ma si verificano
attraverso un meccanismo non-immunologico.
Tab. 1
“sensibilizzazione”.
Infine, in alcuni casi in cui è strettamente necessario
somministrare un farmaco ritenuto responsabile di una
reazione da ipersensibilità, è consigliabile attuare un
protocollo di premedicazione a base di antistaminici e
corticosteroidi. Tali farmaci, infatti, sono in grado di ridurre
l’incidenza e la severità di una possibile reazione.
Allergia ad alimenti
Le allergie alimentari sono relativamente rare; secondo
recenti studi la prevalenza di queste negli adulti varia tra
l’1.4% e l’1.8%, mentre sono più frequenti nell’età infantile.
Gli alimenti maggiormente implicati nelle reazioni allergiche
IgE-mediate sono il latte vaccino e i suoi derivati, l’uovo,
il pesce (merluzzo in modo particolare), vegetali del gruppo
noci-semi (noci, nocciole, mandorle), alcuni tipi di frutta
(mela, banana, pesche), i molluschi e i crostacei. Tali
alimenti possono dar vita a manifestazioni allergiche con
una diversa frequenza nelle varie fasce di età; ne è un esempio
l’allergia alle proteine del latte (caseine e proteine del siero)
e dell’uovo (soprattutto all’albume) che è frequente al di
sotto dei due anni di vita e tende a regredire in termini di
frequenza con l’età fino a diventare rara nell’adulto (tab. 2).
Variabili importanti nell’ambito delle reazioni allergiche
ad alimenti sono rappresentate dalle modificazioni fisicochimiche degli allergeni indotte dai processi di cottura e
dalle prime fasi del processo digestivo degli alimenti; così
molti di essi appaiono resistenti (allergeni stabili), come
quelli del latte e dell’uovo, mentre altri (allergeni labili)
possiedono allergeni che si degradano con il calore e altri
processi di conservazione.
Anche le abitudini alimentari nei vari paesi incidono
notevolmente sulla frequenza delle reazioni avverse ad
alimenti; basti pensare alla diffusione dell’allergia alle
arachidi nei bambini degli USA o all’allergia al pesce,
soprattutto il merluzzo, nei paesi scandinavi e nord-europei.
- diciassette -
marzo 2004
Le principali fonti di allergia alimentare
Attenti a …
Proteine responsabili
Uovo
Ovoalbumina, ovomucina,
ovotranferrina
Budini, maionese, dessert
Latte vaccino
Lattoglobulina, lattoalbumina,
sieroalbumina, caseina
Latticini, yogurt, dessert e tutti gli alimenti contenenti
“polvere di latte”
Arachidi e altra frutta secca
Ara h1, Ara h2, Ara h3
Preparazioni contenenti olio di semi di arachide, dessert
Soia
Gly m1, SII
Preparazioni contenenti olio di soia e lecitina di soia
profilline
Mele, prugne, pesche, albicocche, ciliegie, pera, fragole
Rosacee
Kiwi, avocado, banana, ananas, mango, papaia
Frutti tropicali
Pesci e crostacei
Bromelina, papaina, actinidia
! questi alimenti possono causare reazioni in pazienti allergici al
lattice per fenomeni di cross-reattività
Tutti i pesci (merluzzo, tonno, aringa,…) e crostacei
(gambero, aragosta, granchio, …) sia freschi che
conservati
Gad c1, Pen a1, Pen a2
Tab. 2
In quest’ottica può rientrare il discorso sull’Anisakis simplex,
parassita dei pesci, che è responsabile di reazioni IgEmediate soprattutto nelle aree mediterranee, con casi di
orticaria acuta fino allo shock anafilattico, dopo ingestione
di pesce crudo o poco cotto parassitato da questo nematode.
Altri alimenti contenenti tiramina o istamino-liberatori
agiscono con meccanismi non allergici scatenando reazioni
caratterizzate da orticaria/angioedema, in particolar modo
crostacei, pesce, formaggi fermentati, bevande fermentate
(vino e birra), cioccolato, pomodori e fragole. Nella quasi
totalità dei casi provocano reazioni di tipo non allergico
anche gli additivi, largamente impiegati nell’industria
alimentare sia durante la preparazione che nelle fasi
successive come coloranti, conservanti, stabilizzanti,
aromatizzanti, ecc. Tra i più importanti ricordiamo i solfiti,
i coloranti (soprattutto il giallo di tartrazina), i benzoati, il
glutammato e i salicilati .
Merita tra l’altro attenzione la preoccupazione emergente
sulla possibilità di reazioni allergiche ai cibi transgenici,
attraverso l’introduzione di proteine potenzialmente
allergeniche, così come la frequente possibilità di gravi
manifestazioni in seguito ad ingestione accidentale di cibi
contenenti allergeni in soggetti sensibilizzati (soprattutto
arachidi, noci, soia, uova).
Molto frequente è la possibilità di reazioni crociate: si
osservano in caso di allergia alimentare tra alimenti diversi
che abbiano però qualcosa in comune nella loro struttura
(tab. 3). Importante è poi il crescente numero di segnalazioni
di reazioni crociate tra lattice ed alcuni frutti (kiwi, avocado,
Principali alimenti appartenenti alle stesse famiglie
responsabili di reazioni crociate
Cucurbitaceae: melone, anguria, cetriolo, zucca,
zucchina
Leguminose: arachide, pisello, fagiolo, lenticchia, soia
Liliaceae: aglio, cipolla, asparago, porro, scalogno
Rosaceae: mandorla, mela, albicocca, pesca, susina,
ciliegia, prugna, fragola
Rutaceae: limone, mandarino, arancia, pompelmo,
cedro
Solanaceae: patata, melanzana, peperone, pomodoro
Umbelliferae: anice, carota, finocchio, sedano,
prezzemolo
banana, castagna) con reazioni di orticaria/angioedema fino
a quadri di shock anafilattico.
La cute è un organo bersaglio comune nell’allergia
alimentare e le reazioni cutanee si manifestano soprattutto
con orticaria acuta e/o angioedema. Manifestazioni
respiratorie (rinocongiuntivite e asma) sono più comuni nei
bambini (causate soprattutto da latte, uova, grano e arachidi).
Un quadro clinico particolare legato al contatto di alcuni
alimenti con la mucosa orale è quello della “sindrome
allergica orale”, caratterizzato da prurito al palato, edema
delle labbra, associati a volte ad edema della glottide. Questa
sindrome insorge essenzialmente entro pochi minuti dal
contatto orale con alimenti vegetali (frutta, verdura).
La manifestazione più grave delle reazioni allergiche
ad alimenti è rappresentata sicuramente dallo shock
anafilattico. E’ emerso che circa 100 persone ogni anno
muoiono negli USA per reazioni anafilattiche causate
dall'ingestione di alimenti.
Il trattamento delle reazioni ad alimenti si avvale, a
seconda della gravità della reazione stessa, di antistaminici,
cortisonici, broncodilatatori sino a tutti i presidi atti a trattare
un eventuale shock, il quale richiede come tutte le gravi
reazioni, un immediato ricovero presso una struttura
ospedaliera. La diagnosi di allergia alimentare si basa su
un’accurata raccolta della storia clinica e su un attento
esame obiettivo supportati successivamente da test in vivo
e in vitro condotti in maniera mirata (in genere test cutanei
per alimenti e la ricerca delle IgE specifiche nel siero
mediante RAST). Una conferma diagnostica può essere
fornita dalle diete di eliminazione e provocazione (utili
soprattutto nelle forme croniche per le quali non si è in
grado di sospettare gli alimenti coinvolti), che devono essere
condotte secondo criteri obiettivi di valutazione. Una volta
sospettato l’alimento, quindi, si procede con il test di
provocazione orale con alimento in doppio cieco contro
placebo (DBPCFC) eseguito sempre presso strutture di
allergologia con disponibilità di tutti i mezzi per trattare
eventuali reazioni.
* Cattedra di Allergologia
e Immunologia Clinica. Università di Bari.
Centro di riferimento regionale
Siti Internet utili: www.asmaeallergia.it www.benessere.com - www.federasma.org www.guidagenitori.it - www.e-allergologia.it
Tab. 3
pugliasalute
- diciotto -
marzo 2004
A cura di Carlo Sborgia *
La congiuntivite allergica
Le manifestazioni allergiche hanno conosciuto un notevole grado di diffusione
negli ultimi 20 anni, in rapporto probabilmente ai cambiamenti dell’ambiente e
delle abitudini di vita. Le allergie oculari coinvolgono il 15-20% della popolazione
mondiale; tra queste, la più diffusa è la congiuntivite allergica.
L’irritazione della congiuntiva rappresenta un meccanismo di difesa da parte
dell’occhio per proteggere le sue parti interne dall’aggressione degli agenti esterni.
Nel caso della congiuntivite allergica si ha la risposta da parte del sistema immunitario
a particolari sostanze, dette allergeni, alle quali l’occhio incriminato è particolarmente
sensibile. La congiuntivite allergica si manifesta con fastidiosi sintomi, quali
prurito più o meno intenso, arrossamento oculare, lacrimazione ed intolleranza Fig. 1. Occhio arrossato in presenza
alla luce. Spesso si accompagna ad altri disturbi legati all’allergia; ad esempio, di congiuntivite allergica
manifestazioni analoghe si possono avere in corrispondenza della mucosa nasale
(rinite allergica) o della cute delle palpebre e della faccia, che appare arrossata e
gonfia. Si è soliti distinguere due forme di congiuntivite allergica: la forma
stagionale e la forma perenne. La prima ha un’insorgenza acuta, rappresenta circa
il 90% di tutte le forme di allergia oculare ed ha tipicamente un andamento stagionale,
in rapporto all’esposizione ad allergeni quali polline e graminacee. A volte è
scatenata da allergeni che non sono veicolati nell’atmosfera, come ad esempio
farmaci, soluzioni per lenti a contatto e conservanti.
La forma perenne è invece una forma cronica, che persiste cioè nel corso
Fig. 2. Aspetto della congiuntiva
dell’intero anno. È per lo più scatenata dall’esposizione ad allergeni presenti bulbare
in corso di congiuntivite
nell’aria costantemente (ad esempio la polvere), ma spesso anche l’esecuzione di allergica
test allergologici non dà notizie precise circa l’allergene incriminato. In alcuni
casi, la congiuntivite, più che di origine allergica, è di tipo irritativo, ed i disturbi
agli occhi sono causati da una generica intolleranza nei confronti di fattori ambientali
quali luce intensa, aria condizionata, illuminazione artificiale, ambienti chiusi e
fumosi. La terapia più efficace della congiuntivite allergica sarebbe quella di evitare
il contatto con gli allergeni. Per ovvi motivi, però, questo è molto difficile, per
cui è necessario effettuare una terapia medica, al fine di attenuare i sintomi ed
evitare infiammazioni più gravi.
L’uso di colliri è rivolto principalmente all’attenuazione dei sintomi oculari.
Nelle forme acute e più gravi si utilizzano colliri a base di cortisone; in tal caso
la terapia deve essere effettuata sotto stretto controllo da parte dell’oculista e per
un periodo di tempo limitato. Molto diffusi sono anche i colliri antistaminici,
che alleviano il prurito, e colliri a base di farmaci stabilizzatori di membrana
(antiallergici), che riducono la risposta infiammatoria scatenata dall’esposizione
all’allergene. Molto utile può essere anche l’uso delle lacrime artificiali, allo scopo
di diluire gli allergeni, con conseguente riduzione della reazione allergica. Forme
ben più gravi di congiuntivite che riconoscono una causa allergica sono la
cheratocongiuntivite primaverile e la cheratocongiuntivite atopica. Si tratta di forme
particolarmente aggressive e, per fortuna, rare, che hanno un andamento cronico.
3-4. Aspetto della
La forma primaverile è più frequente nell’infanzia e nel sesso maschile e di solito FiGg.
congiuntiva palpebrale in corso di
si risolve nell’arco di 4-10 anni. Il bambino deve essere sotto stretto controllo congiuntivite allergica (aspetto ad
medico per le possibili complicanze corneali che la patologia può causare. La acciottolato romano).
forma atopica si manifesta principalmente nei giovani intorno ai 20 anni di età e
con sintomi particolarmente intensi, e si accompagna a forme di allergia, eczemi cutanei, asma allergico.
In tutti i casi di congiuntivite allergica è particolarmente utile l’uso di occhiali da sole, che riducono il fastidio
alla luce e contemporaneamente escludono il fattore irritante dato dalla luce stessa. Per motivazioni analoghe,
è opportuno anche tenersi lontano da ambienti pieni di fumo e di polvere. Infine, lo “stropicciamento” degli
occhi, tipico di questi pazienti, andrebbe evitato per escludere possibili complicazioni batteriche (le mani sono
veicolo di infezione) ed eventuali abrasioni sulla cornea. Come già detto in precedenza, l’uso di colliri a base
di cortisone spesso risolve i fastidi oculari legati a queste forme di congiuntivite. Bisogna ancora una volta
sottolineare, però, che la terapia con cortisone in collirio deve essere effettuata con estrema cautela e sotto
controllo medico, per i possibili gravi effetti collaterali oculari legati all’uso prolungato di tali farmaci: tra questi
il più importante è senza dubbio il glaucoma, una grave patologia oculare che può anche portare, a lungo andare,
alla cecità.
* Direttore U.O. Oftamologia I^ Università di Bari
pugliasalute
- diciannove -
marzo 2004
A cura di Matteo Gelardi *
La rinite allergica
Una patologia in forte crescita soprattutto
con riferimento a quella respiratoria
l caldo tepore della primavera matura ha
cancellato i mali di gola, i dolori, le gastriti.
Etciù ! Che succede? Chi ha rotto l’incanto?
Sono entrati in scena gli allergici!
Gli allergici lacrimano, starnutiscono e fischiano ma sono
abili nel nascondere i sintomi. Si espongono ai pollini
nelle scampagnate della domenica e quando, il lunedì,
giungono a raccontarmi le loro avventure non lacrimano,
non starnutiscono e non fischiano più. Come riconoscerli?
Il brano tratto dal “Diario di un medico generico” di
Dino Zeffiri, ben descrive la periodica emergenza della
rinite allergica.
Dati epidemiologici
La rinite allergica è una delle patologie allergiche più
comuni. Un importante aspetto che emerge su larga scala
è l’incremento delle patologie allergiche respiratorie in
quasi tutto il mondo.
interazione tra una predisposizione “genetica” ed una
ambientale, nel cui contesto vanno considerati non solo
gli allergeni ma anche gli agenti irritanti. Se, infatti,
l’esposizione agli allergeni in soggetti predisposti è
fondamentale per lo sviluppo della malattia allergica,
l'esposizione ad agenti irritanti, quali il fumo di tabacco,
inquinanti atmosferici (in particolar modo i gas di scarico
delle autovetture), ma anche virus e batteri, hanno
importanza nel favorire lo sviluppo di uno stato
infiammatorio che facilita, da una parte la penetrazione
degli allergeni nelle mucose delle vie aeree mentre dall’altra
incrementa la sintomatologia clinica.
Le riniti allergiche vengono genericamente classificate
Classificazione
delle riniti allergiche stagionali
• invernali o pre-primaverili
Si stima che il tasso di questa malattia in Italia,
negli ultimi venti anni, è aumentato tanto da
far considerare la stessa una vera e propria
epidemia.
(periodo appena trascorso) dovute a pollini di
alberi (betulla, nocciolo, salici e in particolare i
cipressi)
• primaverili e primaverili-estive
Nei ragazzi che frequentano le scuole medie si è passati
da un'incidenza dell’8% (1983-84) ad una del 15,5%
(1997-98); negli universitari ha raggiunto il 24,2% (2002).
Questi dati sono allarmanti anche alla luce del fatto
che gli studi su ampie popolazioni tendono a sottostimare
il problema, in quanto molti individui non si rivolgono al
medico per la loro rinite.
Inoltre, le forme di rinite persistente, qualora presentino
una sintomatologia meno eclatante, spesso sono
scarsamente prese in considerazione sia dal medico che
dal paziente. Tuttavia se fino a 10 anni fa si imputava
questa tendenza “in salita” solamente alla maggior
accuratezza delle diagnosi, i recenti studi hanno
riconosciuto un reale aumento delle allergie
indipendentemente dai mezzi diagnostici utilizzati.
E’ stato dimostrato da numerosi studi clinici che le
malattie allergiche costituiscono il risultato di una
pugliasalute
pollini di graminacee, parietaria, olivo,
• estive e estive-autunnali
pollini di composite (ambrosia e artemisia)
Classificazione
delle riniti allergiche perenni
• Acari
(Dermatophagoides pteronyssinus e farinae)
• Spore funginee
(Aspergillus, Alternaria e Cladosporium)
• Forfore ed epiteli di animali (gatto, cane e
cavallo, ma non dimentichiamo i piccoli coniglietti
ormai divenuti abituali compagnie domestiche)
• Alimenti.
- venti -
marzo 2004
Fig. 1
in stagionali e perenni, anche se nel 2000 il mondo
scientifico, in un documento chiamato ARIA (Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma) ha dettato una nuova
classificazione basata sui sintomi, durata e sul grado di
severità.
Occorre però dire che benchè sia molto importante per
il medico ed il paziente conoscere in quale periodo insorgano
i sintomi della rinite allergica al fine di poterli correlare ai
singoli allergeni, recentemente sono insorte alcune
problematiche. La rete coordinata dall'Associazione Italiana
di Aerobiologia (AIA), la quale opera continuamente da
oltre 15 anni nel monitoraggio dei pollini aerodiffusi nelle
diverse aree climatiche della penisola, cui corrisponde una
realistica rappresentazione della distribuzione dei pollini,
ha potuto rilevare che si è assistito ad un andamento pollinico
molto anomalo, di pari passo con l’andamento meteorologico
irregolare degli ultimi anni rispetto alle medie climatiche.
Ciò ha creato non pochi problemi anche alla luce di una
mirata prevenzione della malattia, aspetto fondamentale
per il malato allergico, il quale seguendo il calendario
pollinico dei precedenti anni (fig. 1) può, anticipando il
trattamento farmacologico, evitare di essere totalmente
scoperto durante la fase di maggiore presenza di pollini
nell’aria, riducendo quindi la gravità dei sintomi.
Sintomi
Nasali
• scolo nasale acquoso (rinorrea)
• starnuti
• ostruzione
• prurito nasale
Manifestazioni extranasali
• congiuntivite
• prurito oculare
• prurito al palato
• prurito agli orecchi
Altre manifestazioni
• stato di astenia
• scarsa concentrazione
• depressione del tono dell’umore
• irritabilità
(con ripercussioni sul rendimento scolastico o
lavorativo e sulla vita di relazione, condizioni che
comportano costi socio-sanitari diretti e indiretti
non trascurabili)
pugliasalute
Nei questionari utilizzati per la valutazione della “Qualità
della vita” i pazienti riferiscono che la sintomatologia
rinitica, in particolare la congestione nasale e lo scolo nasale
continuo, sono particolarmente disturbanti, con riflessi
negativi non solo sulle attività quotidiane ma anche sul
sonno.
Proprio la presenza del sonno disturbato costituisce un
aspetto importante, in particolar modo in età pediatrica,
non solo per già riferite attività quotidiane ma anche per i
possibili disagi psicologici, specie in ambiente scolare.
Il bambino infatti è costretto a soffiare spesso il naso,
con respirazione rumorosa e frequenti starnutazioni, fino
a modificare il timbro della propria voce (rinolalia),
condizione che, a volte, diventa oggetto di scherno e
derisione.
Le forme di rinite perenne invece appaiono più subdole,
in quanto la sintomatologia è espressa essenzialmente dalla
congestione nasale di variabile entità e notevole produzione
di catarro, per cui spesso si giunge alla diagnosi in epoca
avanzata. In queste circostanze diviene utile prestare
attenzione ai sintomi delle complicanze della rinite, come
la rinosinusite, l’otite catarrale, l’epistassi, la raucedine,
la tosse fino, nei casi più gravi, l’asma bronchiale. E se
l’ostruzione nasale si protrarrà nel tempo e si accompagnerà
ad una ridotta percezione degli stimoli odorosi sarà
opportuno escludere una degenerazione polipoide delle
mucose nasali.
Accertamenti diagnostici
Spesso nella pratica clinica non è sempre così facile
attuare una netta distinzione tra le varie forme di rinite,
perché il quadro clinico è spesso irregolare ed imprevedibile.
Da qui nasce la necessità di rivolgersi a Centri Rinoallergologici altamente qualificati, in grado, grazie alle
competenze specifiche e alle diagnostiche strumentali
avanzate di cui sono dotati, di giungere ad una diagnosi
più fine.
E’ bene dire che il soggetto rinitico che presenta uno o
entrambi i genitori allergici avrà una
più alta possibilità di ritrovarsi
allergico. L’esame clinico sarà
orientato alla ricerca di alcuni segni
tipici di tale patologia quali
l’arrossamento oculare, occhiaie e
la presenza di un tipico “solco
allergico” una “ruga” che si produce
subito al di sopra della punta del
naso a seguito del continuo
sfregamento del naso (“Saluto Fig. 2, saluto allergico
- ventuno -
marzo 2004
allergico”). (Fig. 2)
Qualora ne
sussistano i presupposti
clinico-anamnestici, sarà
sempre utile un
inquadramento
allergologico:
l’esecuzione dei test
cutanei, effettuati con la
metodica dello skin prick Fig. 3, Skin Prick Test
test rappresenta l’indagine di riferimento nella diagnosi di
rinite allergica, non solo per la sensibilità e specificità, ma
anche per il basso costo
e facilità d’esecuzione
(Fig. 3).
Possono essere
eseguiti anche in età
pediatrica, anche se nei
bambini al di sotto dei 4
anni un prick test
negativo non dovrà mai
essere considerato
Fig. 4, Endoscopia Nasale
definitivo, e quindi, nei
casi “sospetti”, sarà necessario ripeterlo negli anni successivi.
In merito agli esami strumentali oggi non si può
prescindere dall’indagine video-endoscopica con sistemi a
fibre ottiche (Fig. 4).
Tale metodica offre possibilità diagnostiche in campo
rinologico in passato inimmaginabili in quanto essendo le
cavità nasali difficilmente esplorabili, molte alterazioni
anatomiche (deviazioni del setto, atresie nasali ecc.) e
degenerative (poliposi nasali, tumori, ecc) che pochi anni
fa venivano diagnosticate con maggiore difficoltà, oggi
vengono facilmente accertate e con minimi disagi per il
paziente. Altri accertamenti strumentali sono la
Rinomanometria e la Rinometria Acustica. Tali indagini
consentono di quantificare il flusso, le resistenze e le
geometrie delle cavità del naso.
Lo studio citologico del secreto nasale per la ricerca
delle cellule tipiche delle allergie (eosinofili, mastcellule)
permetterà non solo di completare l’accertamento
diagnostico, ma nei casi accertati di rinite allergica, di
seguire l’andamento della malattia grazie anche all’utilizzo
di specifici farmaci.
Le 10 regole dei soggetti
allergici agli Acari
1) arredare la casa e la stanza con mobili a superfici
liscie e senza scaffalature;
2) eliminare moquettes, tappeti, sedie imbottite,
poltrone, divani, tendaggi (usare tendine alla
veneziana) e pupazzi di peluche;
3) fare la pulizia della stanza con aspirapolveri idonei
(ce ne sono tanti in commercio) e con panni umidi
tutti i giorni; l’ideale sarebbero i pavimenti in marmo;
4) aerare gli ambienti con sistemi che permettono di
ridurre l’umidità al di sotto del 50% (a questi valori
gli acari sopravvivono a fatica !! );
5) monitorare periodicamente i livelli di
concentrazione degli allergeni e degli acari soprattutto
nelle camere da letto; esistono a tal proposito in
commercio kit che consentono una facile esecuzione
ed interpretazione da parte del paziente stesso una
volta addestrato, permettendo così, in funzione dei
dati, di mirare la bonifica ambientale e di valutarne
l’efficacia;
6) usare solo cuscini e materassi in gommapiuma e
rivestirli con coprimaterassi e copricuscini confezionati
con particolari materiali che garantiscono una
barriera agli Acari e ai loro derivati, ma consentono
nel contempo la traspirazione e buone condizioni
igienico-sanitarie (Es.: “tessuto non tessuto” in
polipropilene);
7) esporre all’aria e al sole materassi, cuscini, teli,
federe e la biancheria da letto se è possibile tutti i
giorni, ricorrendo anche ad una accurata sbattitura
con il battipanni “come ai vecchi tempi”; con tale
procedura si avrà anche il ricambio dell’aria della
stanza per alcune ore al giorno;
8) cambiare tutta la biancheria da letto minimo due
volte la settimana e lavare alla temperatura di 60°C;
9) eseguire regolarmente la manutenzione e la pulizia
degli aspiratori e dei sistemi di condizionamento
(specie i filtri);
10) evitare di spruzzare nella stanza deodoranti o
altre sostanze irritanti, e per l’uso di qualunque
sostanza di natura chimica ad azione acaricida è
indispensabile rivolgersi agli esperti.
Trattamento terapeutico
La terapia delle riniti allergiche è strettamente
legata ad una precisa definizione della malattia,
richiedendo spesso l’integrazione delle competenze
dell’Allergologo, dell’Otorinolaringoiatra, del
Pediatra e del Pneumologo.
Le misure terapeutiche da utilizzare andranno
adattate in base all’età del soggetto, alla gravità e
all’espressività temporale delle manifestazioni, con
l’obiettivo di ridurre i sintomi in atto.
La prima strategia da attuare, quando è possibile,
sia nei soggetti allergici agli Acari e derivati
epidermici (cani, gatti, ecc) che nei soggetti allergici
ai pollini, è l’evitare l’allergene.
pugliasalute
Siti internet: www.citologianasale.it.
Per quanto riguarda gli allergici ai pollini, dovranno
evitare passeggiate nei campi e nei parchi nei periodi di
pollinazione dell’allergene sospetto, seguendo le indicazioni
e i calendari pollinici ormai divulgati da numerosi siti
Internet.
Sarà opportuno prevenire la malattia, anticipando
l’assunzione di farmaci antiallergici, sempre dietro consiglio
del medico, al fine di ridurre i sintomi e i giorni di malattia
nella fase di massima pollinazione, migliorando di
- ventidue -
marzo 2004
conseguenza la qualità della vita di tali pazienti.
I farmaci maggiormente utilizzati
• Antistaminici per via sistemica
• Corticosteroidi spray nasali.
Tali farmaci sono oggi meglio tollerati rispetto al
passato in quanto presentano scarsissimi effetti
collaterali sistemici (sonnolenza, alterazioni
corticosurrenali, aumento del peso corporeo ecc).
Vanno assunti sia durante tutto il periodo pollinico,
sia nei 15 giorni successivi al termine della fioritura
dell’allergene responsabile, consigliando , comunque,
una graduale riduzione o frazionamento dei farmaci
impiegati.
Sempre in ambito terapeutico un importante ausilio è
rappresentato dalla “Immunoterapia specifica” (ITS). Oggi
sono presenti in commercio vaccini con varie modalità di
somministrazione ( sottocutanea, gocce e compresse sublinguali: queste ultime certamente più accettate, specie in
età pediatrica). Tale presidio terapeutico rappresenta l’unico
trattamento capace di modificare il corso naturale della
malattia allergica, prevenendo eventuali complicanze, e
tra queste l’asma bronchiale che è la più temibile. Esso va
eseguito per almeno cinque anni, seguendo correttamente
il calendario delle somministrazioni. In Italia il numero
globale dei trattamenti/anno di ITS è di poco superiore ai
300.000.
Questo numero è, complessivamente, da ritenere
modesto, per cui bisogna concludere che la immunoterapia
specifica è sottoimpiegata, ove si consideri che sono almeno
6 milioni gli italiani affetti da allergopatie respiratorie,
molti dei quali potrebbero giovarsi di questo tipo di
trattamento.
In parte la scarsa utilizzazione di tale importante
trattamento terapeutico è gravato dai costi a volte non
sopportabili da molte famiglie dove, per le già ricordate
caratteristiche genetiche di tali malattie, a volte più membri
della stessa famiglia ne sono affetti. E’ auspicabile che,
così come accade in alcune regioni dell’Italia (Veneto,
Emilia Romagna) dove tale presidio terapeutico è a totale
carico del Servizio Sanitario Nazionale, anche la Regione
Puglia possa offrire ai suoi residenti tale importante
trattamento, che nel tempo si tradurrà, così come dimostrato
da autorevoli riviste scientifiche internazionali, in una
significativa riduzione della spesa farmacologica (l’allergico
avrà meno necessità di assumere farmaci), nella riduzione
delle assenze scolastico- lavorative, ed infine nella riduzione
delle giornate di ospedalizzazione per complicanze (asma
bronchiale, bronchiti croniche ostruttive ecc,) alle quali
l’allergico non adeguatamente trattato va inesorabilmente
incontro.
Via Archimede, 22
70024 Gravina in Puglia
email: [email protected]
internet: www.botromagno.it
* Responsabile del Servizio di Rinologia
Clinica Otorinolaringoiatrica II
pugliasalute
- ventitre -
marzo 2004
A cura di Giovanni Pepe *
Le dermatiti allergiche
a cute rappresenta l’organo con la superficie più estesa pari
a circa 1,5-2 metri quadrati e non costituisce semplicemente
l’involucro del nostro corpo, ma un vero e proprio apparato
dotato di numerose e importanti funzioni. L’epidermide con
il suo strato corneo superficiale esplica funzione di protezione
da insulti esterni meccanici, fisici, chimici, o da
microrganismi; le ghiandole sebacee con la produzione del
sebo e quelle sudoripare che producono il sudore, esplicano
un’importante funzione secretrice indispensabile alla
formazione del mantello idrolipidico acido di superficie che
completa la protezione da batteri e miceti, inoltre la rete
vasale cutanea presente nel derma con un flusso che
normalmente raggiunge mezzo litro di sangue al minuto, è
fondamentale nel meccanismo omeostatico del corpo per
la funzione, cioè, di termoregolazione.
La cute funge anche da membrana capace di favorire
l’assorbimento di determinate sostanze. Per questi motivi
e per la capacità di interagire attraverso le cellule in essa
presenti,(in particolare i cheratinociti, poi alcune particolari
cellule dette cellule di Langherans importanti nella captazione
ed elaborazione della sostanza estranea o antigene
successivamente trasferita ai linfociti vicini, ancora i mastociti
produttori di istamina, i linfociti produttori di anticorpi e
sostanze chimiche infiammatorie quali interleuchine, i
macrofagi provenienti dal circolo sanguigno) la cute
rappresenta, spesso, l’organo bersaglio di reazioni allergiche
di tipo prevalentemente immediato come l’orticaria allergica
e la dermatite atopica o di tipo ritardato come la dermatite
allergica da contatto (D.A.C.).
L’orticaria
E' una risposta infiammatoria della cute e delle mucose
a stimoli vari. Trattasi di una frequente manifestazione
clinica ad esordio improvviso, caratterizzata dalla
comparsa di elementi cutanei rilevati di colorito pallido
o roseo detti pomfi o chiazze urticate, circondati da cute
normale e accompagnati da prurito intenso. Una prima
classificazione delle orticarie prevede la distinzione in
forme acute o croniche a seconda della persistenza dei
fenomeni oltre le sei settimane anche se sarebbe più
opportuno ricordare che non viene specificata così una
possibilità di diagnosi eziologica.
Gli elementi dell'orticaria, circoscritti o diffusi in varie
pugliasalute
zone del corpo,
sono provocati
dalla liberazione di
potenti mediatori
chimici come
l’istamina e le
prostaglandine e leucotrieni a potente azione vasodilatatrice
e permeabilizzante i vasi sanguigni. Quando le manifestazioni
colpiscono anche le labbra e, in rari pericolosissimi casi,
la laringe con edema della glottide - evento quest’ultimo
che richiede un tempestivo trattamento medico salvavita si parla della sindrome orticaria–angioedema. Una
caratteristica dell’orticaria è la fugacità delle lesioni che
possono scomparire senza lasciare traccia di sé e ricomparire
dopo poche ore in sedi diverse, a tal punto che la diagnosi
è spesso fatta attraverso la descrizione del comportamento
delle lesioni e/o in assenza di esse.
Le cause scatenanti dell'orticaria
Nel 20% dei casi è dimostrato che molte cause sono
dovute a:
• l’assunzione di farmaci come l’acido acetilsalicilico
o aspirina, antinfiammatori non steroidei, penicilline,
sulfamidici;
• alimenti quali uova, latte vaccino;
• alcuni tipi di pesce;
• fragole;
• pesche noci;
• arachidi;
• crostacei, molluschi
• additivi alimentari come sodio bisolfito, giallo di
tartrazina, vanillina presenti nei cibi conservati in scatola
o a lunga scadenza, nelle bevande e bibite in vetro o barattolo.
Tutto quello precedentemente descritto può aiutare il
dermatologo a scoprire il nesso con la malattia, tenendo
presente che sia nel caso dei farmaci che per gli alimenti e
additivi alimentari esistono difficoltà di applicazione e
metodo nei test specifici di diagnosi, validi, invece per
esempio, nel caso di allergia alle punture di insetti come
api, vespe e calabroni.
Inoltre è necessario ricordare che non sempre il
- ventiquattro -
marzo 2004
meccanismo di comparsa dell’orticaria alimentare o da
farmaci dipende da reazione allergica essendo possibili
episodi di orticaria a genesi non immunologia, come nel
caso di assunzione di cozze, molluschi, crostacei o cibi
ricchi di tiramina come formaggi fermentati, vino, cioccolata
capaci essi stessi di degranulare i mastociti e liberare
l’istamina, senza, cioè, che il sistema immunitario produca
anticorpi contro le sostanze implicate. Per questo motivo
le attuali classificazioni dell’orticaria prevedono la
distinzione in forme di orticaria a patogenesi immune come quella da alimenti, farmaci, inalanti, parassiti, da
veleno di insetti - e forme a patogenesi extraimmune - come
prevalentemente l’orticaria fisica, quella psicogena e quella
da liberazione diretta da sostanze istaminoliberatrici.
La dermatite atopica
Termine che etimologicamente significa “strana
malattia”, è una sindrome frequente, colpisce, infatti, circa
l’1-5% dei bambini dopo il terzo mese di vita, in rapporto
a fattori genetici sicuramente i più importanti, come la
familiarità allergica e in presenza di fattori scatenanti sia
alimentari che ambientali. E’ frequentemente associata ad
altre patologie atopiche come asma e oculorinite allergica.
La comparsa di lesioni sotto forma di crosta lattea
persistente oltre il terzo mese di vita o a tipo eritema e
vescicole accompagnate da intenso prurito e spesso resistenti
e recidivanti in sedi come il volto, le pieghe dei gomiti e
delle ginocchia con peggioramenti invernali e miglioramenti
estivi, induce, spesso, i genitori al ricorso a costose indagini
di laboratorio e/o a cure improprie come diete ristrette con
conseguenti rischi di deficit nutrizionali o incongrue, quanto
dannose, applicazioni di cortisonici topici al fine di curare
una malattia che si attenuerà in genere verso i 3-5 anni,
sino a scomparire nella stragrande maggioranza dei casi in
epoca puberale o, meno frequentemente, ad evolvere nella
forma dell’adulto con riesacerbazioni episodiche in seguito
a stress psico-fisici:
Attualmente viene considerata un disordine
geneticamente determinato con aumentata tendenza alla
produzione di anticorpi del tipo immunoglobuline E(IgE)
associata ad un’elevata suscettibilità ad alcune malattie e
nella quale i principali allergeni implicati sono acari, erbe,
graminacee, alimenti, stafilococco aureo coagulasi-positivo.
I criteri diagnostici di Bonifazi validi per bambini di età
inferiore ai 4 mesi sono riassunti nella tabella 1.
Le dermatiti allergiche da contatto (D.A.C.)
Sono affezioni cutanee pruriginose caratterizzate da
eritema (arrossamento), vescicolazione e desquamazione
nelle forme subacute e croniche che colpiscono le zone di
contatto della cute con sostanze chimiche ambientali o
professionali.
Chiaramente in questo caso ogni zona cutanea
primitivamente esposta può essere interessata, con la
possibilità di generalizzazione del quadro clinico secondaria
alla persistenza dello stimolo allergenico determinato da
allergeni – come il nichel solfato presente nei metalli, ma
anche in detergenti e cosmetici, il cromo, il cobalto, le
miscele di profumi, il balsamo del Peru’ non dimenticando
che per alcune di esse come sulfamidici, antistaminici in
pugliasalute
pomate o creme locali,
essenze di profumi al
bergamotto e’ possibile
l’attivazione di
fenomeni allergici solo
dopo l'esposizione ai
raggi solari, per la
trasformazione che esse
subiscono diventando
così veri e propri
allergeni attivi.
L’allergia da contatto è una dermatite basata su un
meccanismo allergico ritardato, diverso da quello
responsabile delle forme di orticaria dove la reazione
allergica è scatenata nei
secondi o minuti
successivi al contatto
con l’antigene, infatti la
causa è diagnosticabile
con test allergologici
detti patch-test o test
epicutanei applicati e poi
rimossi dopo circa 48 ore
essendo questo il tempo
minimo necessario ad
evocare la risposta
allergica da contatto con
la sostanza chimica sospetta. Un’attenta anamnesi e la
localizzazione delle lesioni permette spesso di sospettare
la causa, ad esempio dermatiti del volto nascondono spesso
l’applicazione di cosmetici o profumi o prodotti da barba;
quelle localizzate al collo possono suggerire allergia a
coloranti contenuti nei colletti o profumi; una dermatite
delle ascelle può far sospettare di
prodotti usati per la depilazione,
deodoranti, coloranti; una
localizzazione alle mani e’ invece
sede frequente di dermatite
professionale o da sostanze di uso
domestico quali detersivi, vegetali
e fiori. E’ importantissimo ricordare
che la cura delle D.A.C. non può
prescindere dalla prevenzione,
evitando l’uso di sostanze
notoriamente sensibilizzanti o verso
le quali è già nota la sensibilizzazione del soggetto e questo
criterio è tanto più valido nel caso di dermatiti professionali,
basti pensare ai parrucchieri allergici alla parafenilendiamina
presente nelle tinture dei capelli pena la diffusione e
cronicizzazione della dermatite.
Tabella 1. Criteri diagnostici di Bonifazi
( per bambini di età inferiore ai 4 mesi )
(6)
• Lesioni eczematose localizzate al volto ed al capillizio con un
interessamento minore o assente della regione del pannolino.
• Mancanza di sonno o agitazione non dovuta ad altre cause.
• Familiarità per la malattia atopica, asma, rinite o DA, nei genitori
o nei fratelli
N.B. Il criterio n° 1 deve essere sempre associato al n° 2 o n° 3
- venticinque -
* Dermatologo
marzo 2004
A cura di Gaetano Ruggeri *
Le insidie
dell'asma allergico
Le misure preventive e terapeutiche
per affrontare efficacemente questa patologia
asma allergico è una malattia che si manifesta
con difficoltà di respirazione, respiro breve,
sibilante e fischiante, sensazione di costrizione
toracica e mancanza d’aria, tosse in genere
secca, difficoltà di espettorazione; quando presente, il catarro
è in scarsissima quantità, biancastro, vischioso, di difficile
emissione.
Il sibilo è dovuto alla difficoltà dell’aria di passare
attraverso vie aeree bronchiali ristrette ed è meglio udibile
durante la fase di respirazione. Alcune volte la sintomatologia
può essere rappresentata solo da ricorrenti crisi di tosse
secca, inesistente, fastidiosa (tosse asmatica) accompagnata
o meno da sensazione di mancanza
d’aria.
L’asma allergico è più frequente in
alcune famiglie, in quanto espressione
di un’ereditarietà della malattia. Si tratta
di ereditarietà poligenica, cioè non legata
ad un unico gene, ma più geni.
si eredita è la “predisposizione alla
iperreattività bronchiale”, cioè la
tendenza a manifestare un’esagerata
risposta immunitaria di difesa dei bronchi
nei confronti di sostanze normalmente
ben tollerate da altri individui.
Queste sostanze (allergeni), quando
vengono a contatto con l’organismo di
un soggetto geneticamente predisposto,
inducono produzione di anticorpi
(Immunoglobuline E o IgE) provocando
il rilascio, da parte di alcune cellule, di
particolari sostanze (mediatori
dell’infiammazione), le quali attivano
alcuni tipi di terminazioni nervose bronchiali, inducono
contrazione dei muscoli lisci bronchiali con conseguente
restringimento dei bronchi (broncospasmo), aumentano la
permeabilità del microcircolo bronchiale causando
rigonfiamento (edema) della mucosa bronchiale e produzione
di secreto bronchiale denso e vischioso, col risultato che il
flusso dell’aria nei bronchi é ostacolato.
Molti sono gli allergeni che possono provocare asma.
pugliasalute
Gli allergeni che provocano crisi asmatica
• Acari ( polvere di casa e della farina)
• Pollini (piante e fiori)
• Derivati epidermici,
• Muffe
• Alcune sostanze alimentari e gli additivi (conservanti)
• Veleno di api, vespe, calabroni ecc…
• Alcuni farmaci quali antibiotici, antinfiammatori
non steroidei, ecc.
Fattori che favoriscono
le crisi asmatiche
• fumo (attivo e passivo)
• l’inalazione di sostanze irritanti
• i forti odori
• gli insetticidi
• il freddo intenso
• le infezioni (virali batteriche) delle
vie respiratorie (dal naso ai bronchi)
L’ a s m a é g e n e r a l m e n t e
diagnosticata dal medico tramite la
storia clinica del paziente, l’esame
fisico, le indagini strumentali e di
laboratorio. Oltre che alla familiarità,
nella storia clinica dei soggetti
asmatici, si fa spesso riferimento alla
“Crosta lattea”, una dermatite
atopica sofferta in età neonatale e ad
episodi di rinite allergica a cui l’asma
spesso si accompagna. Tra le indagini strumentali è
importante la “Spirometria”, un esame semplice ed indolore
che consiste nel respirare e soffiare in un boccaglio collegato
ad uno strumento chiamato “Spirometro”.
Esso registra, sotto forma di grafico su carta o supporto
elettronico, il flusso di aria inspirato ed espirato in una certa
quantità di tempo. Con la spirometria è possibile evidenziare
la presenza dell’ostruzione bronchiale e la sua reversibilità
dopo inalazione di un farmaco broncodilatatore. E’ questa
- ventisei -
marzo 2004
infatti la caratteristica che contraddistingue l’asma
da altre patologie bronchiali (quali ad esempio la
BPCO o BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva)
nelle quali si ha ugualmente ostruzione bronchiale
che è però irreversibile o scarsamente reversibile;
nell’asma l’ostruzione bronchiale è invece
reversibile, spontaneamente o dopo
somministrazione di farmaci.
I test da eseguire
• Spirometria
• Test di provocazione bronchiale
specifica con metacolina.
• Test Allergologici Cutanei (prick test)
• Prist (o dosaggio delle IgE Totali)
dosaggio delel IgE Specifiche)
Clinicamente l’asma allergico è una patologia
estremamente variabile che può andare da episodi sporadici
e transitori a crisi persistenti, da episodi lievi ad episodi
anche gravi (asma intermittente; asma persistente lieve,
moderata e grave).
Non bisogna mai sottovalutare una crisi asmatica, anche
se essa si presenta in forma apparentemente lieve, in quanto
può repentinamente aggravarsi e mettere finanche in pericolo
di vita il soggetto. E’ importante, quindi, seguire sempre
attentamente i consigli del medico, il quale istruirà il paziente
sul comportamento da tenere in caso di asma. Tale
comportamento prevede sia misure preventive, che
terapeutiche.
Le misure preventive riguardano soprattutto
l’allontanamento dalla fonte di allergia (per es. soggetti
allergici a pelo di cane dovranno evitare l’avvicinamento
a cani; soggetti allergici all’olivo dovranno evitare di andare
in campagne ove ci siano olivi nel periodo della loro fioritura
ecc…) e le misure igienico – ambientali (per esempio la
bonifica ambientale e seguire alcune norme per la pulizia
dei luoghi e delle masserizie, specie letti e materassi, nei
soggetti allergici agli Acari della polvere di casa; altre
misure igieniche più generali, come evitare di soggiornare
in ambienti dove si fuma ecc…).
Le misure terapeutiche comprendono terapie
preventive, terapie di fondo, terapie sintomatiche. Le terapie
preventive prevedono l’uso di farmaci quali il Sodio
Cromoglicato, il Sodio Nedocromile e,
soprattutto, gli Steroidi somministrati
preferibilmente per via inalatoria, nel caso anche
per os (via orale) o per via parenterale. Questi
ultimi utili per la loro funzione antinfiammatoria,
in quanto l’asma è una malattia su base
infiammatoria e l’infiammazione non è presente
soltanto nel periodo delle crisi, ma anche nei
periodi silenzio clinico (infiammazione minima
persistente).
Le Terapie di fondo sono rappresentate dalla
Immunoterapia Specifica (TIS) con vaccini
specifici contro allergene in causa. I vaccini più
usati oggi in commercio sono: i vaccini a
somministrazione sottocutanea, a dosi crescenti
nel primo periodo di terapia, seguito da un periodo
pugliasalute
di terapia di mantenimento compreso fra i tre ed i cinque
anni e vaccini somministrati per via orale.
E’ consigliabile cominciare la terapia iposensibilizzante
quanto prima possibile; più giovani sono i soggetti trattati
più possibilità ci sono che la stessa sia più efficace. Le
terapie sintomatiche comprendono l’uso dei farmaci
(broncodilatatori) che agiscono per rimuovere i sintomi
dell’attacco asmatico (broncoostruzione), associati ai farmaci
(Cortisonici) che agiscono sul substrato che è alla base dei
sintomi (l’infiammazione). E’importante per il paziente
conoscere i tempi di azione dei Broncodilatatori al fine di
non usarli indiscriminatamente, mettendo in pericolo anche
la propria vita. Esistono, infatti, broncodilatatori a “lunga
durata d’azione” il cui effetto si risente dopo un certo tempo
(30 – 40 min.) dal loro impiego e Broncodilatatori il cui
effetto, invece, si risente dopo pochissimi minuti (1 – 3
min.); sono questi ultimi che il paziente deve utilizzare al
bisogno, in caso di crisi asmatica improvvisa, per avere un
immediato sollievo al proprio respiro
Naturalmente, come tutti i farmaci, anche i
Broncodilatatori hanno effetti collaterali e vanno utilizzati
dietro consiglio e prescrizione medica, senza farne abuso.
Tra i farmaci impiegati nella terapia dell’asma vanno
annoverati anche gli Antistaminici ed una nuova classe di
farmaci chiamati Antileucotrieni. Una domanda che dal
paziente spesso viene posta al medico è, se si può guarire
dall’asma allergico. La risposta è che alla base dell’asma
allergico c’è un fattore genetico, familiare che non è
rimovibile; pertanto il concetto di guarigione
va inteso non come scomparsa della malattia
ma come possibilità di scomparsa e
diminuzione “dei sintomi”, cioè come
possibilità di controllo e convivenza con
l’asma.
Ciò vuol dire che si può condurre una vita
assolutamente normale seguendo i consigli
del medico curante e degli specialisti,
allergologo e pneumologo, che potranno
identificare la sostanza o le sostanze a cui si
è allergici e consigliare le misure di
prevenzione ed i trattamenti terapeutici più
idonei per prevenire e curare le crisi di asma.
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* Primario pneumologo AUSL BA/2
marzo 2004
