SORVEGLIA NZA INFETTIVOLOGIC A Romagna un virus tropicale? Che ci fa in IL C A SO La prima volta non si scorda mai Valeria Confalonieri L’epidemia autoctona di chikungunya in Italia ha dimostrato la possibilità di passaggio a nuovi territori di vettori e infezioni finora associati ad aree geografiche lontane e quindi l’importanza di sistemi di controllo e di segnalazione rapida. L a febbre di chikungunya è una malattia virale trasmessa da zanzare che prende il nome dalla postura dei pazienti. In swahili chikungunya significa «che curva, che contorce». Questo perché il coinvolgimento doloroso delle articolazioni porta a muoversi il meno possibile e ad assumere posizioni che limitano il dolore. L’incubazione dura da 3 a 12 giorni e sintomi della malattia sono febbre alta, cefalea, dolori articolari diffusi e limitanti. Vi possono essere anche manifestazioni cutanee nel 40-50 per cento dei casi. In genere, il decorso della malattia si esaurisce nell’arco di una settimana, a eccezione dell’interessamento articolare, con dolori che durano settimane o mesi. Sono rare le complicanze emorragiche (comunque mai gravi) o neurologiche e i casi mortali sono in genere di persone anziane con malattie sottostanti (Sam 2006). Al momento non sono noti trattamenti specifici, per cui la terapia è sintomatica, con an- La storia dell’epidemia autoctona in Italia, la prima in Europa, inizia a fine giugno: il primo caso di chikungunya sembra essere stato di importazione da parte di un viaggiatore che ha manifestato l’infezione quando era in Emilia. Ma la prima segnalazione di un’infezione diversa dal solito nella provincia di Ravenna (Castiglione di Cervia e Castiglione di Ravenna) è arrivata al dipartimento di sanità pubblica ravennate il 9 agosto. Nei cinque giorni successivi, contattando i pronto soccorso e i medici di famiglia della zona, viene compilato un elenco di quasi 50 persone che manifestano febbre alta, dolori alle articolazioni, spossatezza. Gli operatori sanitari che intervistano queste persone avanzano l’ipotesi che la causa di questi sintomi sia una febbre da pappataci, ma ulteriori indagini smentiscono. L’attenzione si posa sulla colonia di zanzare tigre, cresciuta oltre la norma e viene approntata una disinfestazione. Quindi dall’USL di Ravenna partono per Roma circa 150 campioni di siero e di sangue. Il 29 agosto l’Istituto superiore di sanità conferma che si tratta di chikungunya. Il virus viene identificato anche nelle zanzare tigre: diventa chiaro che la colonia nostrana ha acquisito il virus ed è in grado di diffonderlo. La notizia viene pubblicata dalle più prestigiose riviste scientifiche: è il primo caso di trasmissione locale di questa infezione, ormai endemica. La sorveglianza viene intensificata e gli oltre 3.000 medici di medicina generale vengono invitati a segnalare qualsiasi caso sospetto. Al picco con il maggior numero di casi nella terza settimana di agosto segue una fase di discesa. Altri casi sporadici si sono verificati, nella regione, a Cesena, Cervia e Ravenna e anche in Lombardia, in persone che avevano trascorso periodi nelle aree in cui circolava il virus. Gli ultimi conteggi di metà settembre parlano di 567 casi sospetti di malattia, di cui 101 sono stati confermati, 333 sono risultati negativi, mentre per 133 mancano ancora i risultati. tipiretici e antinfiammatori, riposo a letto ed eventuale reintegrazione di liquidi. Da evitare l’acido acetilsalicilico: i sintomi iniziali della chikungunya possono essere confusi con quelli della degue, in cui la somministrazione di ASA potrebbe aggravare le emorragie (Pincus 2007). Sul versante della prevenzione, non vi sono vaccini disponibili e gli sforzi si concentrano | S O RV E G LIAN ZA INFETT IVOLOGI CA Chikungunya in Italy Occhio Clinico 2007; 9: 21 BOX Globe trotting virale Dalle prime segnalazioni di epidemie di febbre, artriti e manifestazioni cutanee evocative della malattia, in oriente, devono passare oltre cent’anni per l’isolamento nell’uomo e nella zanzare del virus responsabile, avvenuto nel 1953 in Tanzania. In seguito, il virus nell’uomo è stato segnalato nei paesi del Sud Est asiatico, in particolare: in Indonesia fra il 1999 e il 2003 sono state riportate ben 25 epidemie di chikungunya, 13 attribuite al virus in base alla clinica, 12 confermate sierologicamente; in India, dove il virus è stato isolato nel 1963, si calcola che da dicembre del 2005 vi siano stati oltre 1.400.000 casi (Pialoux 2007). Si sono verificati casi in quasi tutti i paesi dell’Africa (Pialoux 2007). La recente epidemia dell’Oceano indiano sembra trovi la sua origine in Kenya nel luglio del 2004, arriva alle Comore a gennaio del 2005, alle Seychelles a marzo e poi alle Mauritius. Sempre a marzo-aprile del 2005, il virus approda a La Rèunion, con oltre 200.000 casi sospetti in un anno, pari a circa un terzo della popolazione. In quest’ultimo paese, e per la prima volta, vengono segnalati diversi morti (254) con possibile collegamento diretto o indiretto al virus. In India, invece, nonostante oltre un milione di casi sospetti e complicazioni neurologiche quali meningoencefaliti, non sono stati segnalati decessi dovuti al virus. Uno studio del 2006 ha indicato in mutazioni della sequenza genica del virus epidemico nell’Oceano indiano una possibile spiegazione della sua maggiore aggressività (Schuffenecker 2006). dunque sulle misure atte a ridurre la diffusione del vettore e di protezione nei riguardi delle punture. COME SI MUOVE IL VIRUS Già in passato in alcuni paesi europei (Italia, Francia, Germania, Norvegia, Svizzera) sono stati segnalati casi isolati di febbre di chikungunya, in persone al rientro da viaggi in aree dove l’infezione è endemica o epidemica. In Italia, per esempio, fra il primo gennaio 2006 e il 31 giugno 2007, vi sono stati 28 casi di importazione. Gli autori di una recente review dedicata al virus di chikungunya sottolineavano come in Europa la malattia fosse solo di importazione, in viaggiatori al rientro dal loro soggiorno in zone ove la malattia è presente, anche se due lavori del 2006 suggerivano la possibilità di epidemie anche in territorio europeo, nel momento in cui un paziente con il virus nel sangue fosse arrivato in zone del sud del vecchio continente nel periodo estivo. Una previsione davvero azzeccata: l’ipotesi, basata su quanto noto del virus e della zanzara vettrice, ha trovato conferma in ciò che è successo in Italia, solo due mesi dopo l’uscita delle revisione (Pialoux 2007). Il virus responsabile della malattia è della famiglia delle togaviridae (genere alfavirus) e il vettore che lo trasmette è un zanzara del genere aedes. In Italia il vettore incriminato è l’Aedes albopictus (più comunemente detto zanzara tigre), ma sono vettori anche l’Aedes aegypti (che trasmette anche febbre gialla e dengue) o specie del genere zanzara. L’Aedes albopictus non è stata sempre presente sul suolo italiano ed europeo, | dove è arrivata dall’Asia una ventina di anni fa, forse grazie al commercio di copertoni usati. Una dozzina di anni dopo era ormai presente in tutte le regioni d’Italia, tranne forse la Valle d’Aosta; per il suo sviluppo necessita di contenitori di acqua stagnante: tappi di bottiglia, sottovasi, copertoni appunto o bidoni per l’acqua. SISTEMI DI ALLARME Nella vicenda romagnola è stato sottolineato il contributo dato dai medici di famiglia: grazie alle informazioni fornite, da loro e dai cittadini stessi, è stato possibile ricostruire la diffusione dell’infezione e risalirne all’origine, escludendo l’iniziale ipotesi di febbre da pappataci. Inoltre, da metà agosto i medici di famiglia hanno preso parte al controllo dell’andamento dell’epidemia e al conteggio dei casi. Nel frattempo sono stati portati avanti interventi di raccolta di campioni del sangue dei pazienti e di insetti, di disinfestazione ambientale e di sanità pubblica, fra cui anche l’interruzione della raccolta di sangue per trasfusioni nelle zone in cui vi era il virus. Key words: Epidemic; Chikungunya Summary The autochthonous epidemic of chikungunya in Italy has once again underlined the possibility of vectors and infections being transferred from various geographical areas to new territories; and hence the importance of systems for the monitoring and fast notification of such infections. B I B L I O G R A FIA Pialoux G et al. Chikungunya, an epidemic arbovirosis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 319. Pincus LB et al. The exanthem of dengue fever: Clinical features of two US tourists traveling abroad. J Am Acad Dermatol 2007 Oct 22 [Epub ahead of print] Sam IC et al. Chikungunya virus infection. Med J Malaysia 2006; 61 (2): 264. Schuffenecker I et al. Genome microevolution of Chikungunya viruses causing the Indian Ocean outbreak. PLoS Med 2006; 3: e263. Epidemiologia, diagnosi, terapia: siti utili Organizzazione mondiale della sanità (http://www.who.int) OMS Regional Office for South-East Asia (http://www.searo.who.int) Ministero della salute (http://www.ministerosalute.it) Istituto superiore di sanità (http://www.iss.it) Epicentro (http://www.epicentro.iss.it) Regione Emilia Romagna (http://www.regione.emilia.romagna.it)