MODULO PER LA PRESCRIZIONE DI FARMACI COMPRESI NEL

ario Regionale
RO – UNIVERSITARIA
niti" di Trieste
e e di alta specializzazione
aprile 1993)
versione 1.0 dd 1/06/2016
PIANO TERAPEUTICO
oni - Direttore: ing. Cinzia Spagno
(da inviare al medico curante, al Servizio Farmaceutico Territoriale dell’Azienda
di residenza del paziente e conservare in copia)*
Centro Autorizzato
……………………………………………………………………………………………………..
Generalità dell’assistito
Nome e Cognome:
…………………………………………………………………………………………………………….
Data di nascita:
………./………./………
sesso: M 
F
Codice Fiscale:
CRA
Indirizzo:
…………………………………………………………………………
ASS di residenza:
……….……………
Provincia: …………………… Regione: ………………………..
Medico curante:……………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosi:………………………………………………………………………………………………………
Formulata in data:……………………….presso:………………………………………………………………………………….
Si attesta che la diagnosi sopraindicata consente la prescrizione del farmaco a carico del SSN
in quanto coerente con:

nota AIFA n° ………………… (se prevista);

indicazione terapeutica regolarmente autorizzata.

altre limitazioni prescrittive
Piano Terapeutico
formulato in data…………………………
Farmaco (specialità):
…………………………………………………………………………………………………………….…
Posologia:
……………………………….
Durata trattamento: …………………………
Validità piano terapeutico**: …………………..……
Prima prescrizione 
Prosecuzione cura 
Cambio posologia/trattamento 

Timbro e Firma del Medico Prescrittore
Data
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
* per l’ASUITs di Trieste inviare alla Struttura Funzione Farmacia Territoriale (fax 040/3995988 oppure via posta
@mail [email protected])
** Il piano terapeutico ha validità massima 12 mesi, salvo diversa indicazione AIFA