ario Regionale RO – UNIVERSITARIA niti" di Trieste e e di alta specializzazione aprile 1993) versione 1.0 dd 1/06/2016 PIANO TERAPEUTICO oni - Direttore: ing. Cinzia Spagno (da inviare al medico curante, al Servizio Farmaceutico Territoriale dell’Azienda di residenza del paziente e conservare in copia)* Centro Autorizzato …………………………………………………………………………………………………….. Generalità dell’assistito Nome e Cognome: ……………………………………………………………………………………………………………. Data di nascita: ………./………./……… sesso: M F Codice Fiscale: CRA Indirizzo: ………………………………………………………………………… ASS di residenza: ……….…………… Provincia: …………………… Regione: ……………………….. Medico curante:…………………………………………………………………………………………………………………………… Diagnosi:……………………………………………………………………………………………………… Formulata in data:……………………….presso:…………………………………………………………………………………. Si attesta che la diagnosi sopraindicata consente la prescrizione del farmaco a carico del SSN in quanto coerente con: nota AIFA n° ………………… (se prevista); indicazione terapeutica regolarmente autorizzata. altre limitazioni prescrittive Piano Terapeutico formulato in data………………………… Farmaco (specialità): …………………………………………………………………………………………………………….… Posologia: ………………………………. Durata trattamento: ………………………… Validità piano terapeutico**: …………………..…… Prima prescrizione Prosecuzione cura Cambio posologia/trattamento Timbro e Firma del Medico Prescrittore Data ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. * per l’ASUITs di Trieste inviare alla Struttura Funzione Farmacia Territoriale (fax 040/3995988 oppure via posta @mail [email protected]) ** Il piano terapeutico ha validità massima 12 mesi, salvo diversa indicazione AIFA