Percorsi diagnostici delle malattie tiroidee

Percorsi diagnostici delle malattie tiroidee
Introduzione
L'elevata frequenza delle tireopatie fa sì che anche il Medico non specialista si trovi quotidianamente a dovere affrontare
problemi diagnostici tiroidei ex-novo oppure ad intervenire su pazienti affetti da patologie tiroidee già accertate. La
consultazione dell' endocrinologo avviene solitamente dopo un primo approccio diagnostico, eseguito in ambito non
specialistico.
Il solo fatto che la l-tiroxina fosse nel 2001 all'11° posto nell'elenco dei principi attivi maggiormente prescritti in Italia, fa sì
che la gestione dei pazienti tireopatici non possa essere ritenuta di esclusiva pertinenza specialistica.
La scarsa sensibilità dell'esame clinico nella maggior parte delle disfunzioni tiroidee di gravità lieve-moderata e l'efficacia
delle misure terapeutiche nell'impedirne sequele cliniche rilevanti, ha condotto alla formulazione di proposte di screening
per le tireopatie, da applicare a sottogruppi selezionati di individui o alla popolazione generale.
L'analisi dei dati di prescrizione in diverse realtà territoriali ed ospedaliere, pongono le richieste di esami tiroidei ai primi
posti tra le indagini diagnostiche e mostrano un frequente ricorso a metodiche inappropriate.
Anomalie prescrittive di frequente riscontro, quali richieste di parametri non indispensabili per la soluzione di specifici
quesiti clinici (es. dosaggio sistematico di ormoni tiroidei e TSH o ripetuto di anticorpi antitiroidei) comportano una
importante dispersione di risorse.
La revisione delle Linee Guida più recenti sull'argomento, pur se elaborate da
autorevoli Società Scientifiche e contenenti indicazioni rilevanti, ha messo in
La richiesta sistematica di
analisi di molteplici parametri
nella diagnostica delle tireopatie,
si traduce in:
evidenza documenti redatti per un utilizzo prevalentemente specialistico, con limiti
metodologici non trascurabili. Alle stesse conclusioni sono giunti altri esperti

metodologi nell'applicare i criteri di valutazione alle Linee Guida esistenti in ambito
tiroidologico. La valutazione comparata delle linee guida disponibili è accessibile

nella Banca Dati di Linee Guida del Programma Nazionale Linee Guida.
Da quanto esposto, emerge la necessità di un documento diretto a tutti i medici in
generale.


rischio di individuazione di
anomalie apparenti (falsi
positivi) o irrilevanti ai fini
clinici
ritardo nella esecuzione di
procedure diagnostiche
essenziali
dispersione ingente di
risorse
nessun beneficio clinico
per il paziente
Le carenze metodologiche delle Linee Guida esaminate e la scarsa disponibilità a
tutt'oggi di studi adeguati a supporto di un buon grading di evidenza, si traducono
inevitabilmente in una serie di raccomandazioni la cui forza è conseguentemente limitata.
Le raccomandazioni di questo documento di sintesi derivano, oltre che dalle Linee Guida revisionate, anche da una
attenta analisi della loro praticabilità in diverse situazioni cliniche e delle loro implicazioni in termini di rapporto
costo\beneficio
Percorsi diagnostici ottimali nella gestione degli scenari clinici più frequenti nella pratica
Le raccomandazioni nell'adozione di procedure diagnostiche
Problemi Pratici ricorrenti nell'approccio diagnostico
"di Base" alle Tireopatie
ottimali in area clinica deve prevedere approcci diversi

basati sulle situazioni cliniche reali piuttosto che sulle
singole patologie.

L'importanza di strategie di indagine specifiche per differenti

obiettivi diagnostici deriva dalla ovvia constatazione che
possono essere assolutamente inutili per soddisfare altre



esigenze diagnostiche; per esempio: il reperto di un TSH

metodiche utilissime per rispondere a un quesito specifico
normale è solitamente garanzia di eutiroidismo, ma questo
non esaurisce la diagnostica di base nella patologia

L'accertamento della funzione tiroidea
nell'individuo asintomatico (lo screening)
Come comportarsi di fronte al paziente con
iperplasia tiroidea (gozzo) o nodulo tiroideo
Come seguire l' evoluzione dell' iperplasia
tiroidea e del nodulo
Sospetto ipotiroidismo: come fare diagnosi
Monitoraggio della terapia nell'ipotiroidismo
Sospetto di tireotossicosi: diagnosi e
inquadramento eziologico
Come seguire la terapia con antitiroidei
nell'immediato e nel lungo termine
Approccio al problema "dolore" in sede tiroide
iperplastica perché non fornisce le informazioni
indispensabili riguardo la situazione morfo- volumetrica ed il rischio neoplastico del gozzo.
Deve essere evidenziato inoltre che, nelle fasi diagnostiche di inquadramento si possono rendere necessari
accertamenti più estesi o diversi rispetto a quelli da utilizzare nel monitoraggio successivo delle differenti patologie già
riconosciute. Queste diversità tra prima diagnosi e follow-up devono essere tenute ben presenti nella impostazione
dell'approccio alle varie situazioni cliniche.
L'accertamento della funzione tiroidea nell'individuo asintomatico
Scenario clinico
Non sempre l'accertamento della funzione tiroidea nella pratica corrente risponde ad
esigenze derivanti da disturbi evidenziati o riscontri clinici specifici.
In un numero sempre crescente di situazioni, vengono suggeriti esami tiroidei in
Accertamento di base sulla
funzione tiroidea
(individui asintomatici screening)
individui asintomatici, come a seguito del rilievo di ipercolesterolemia, o ipertensione
arteriosa, oppure in discutibili protocolli locali per la valutazione della idoneità agli
esami contrastografici.
La valutazione della adeguatezza delle prove di efficacia a favore dello screening nella
popolazione generale per i disturbi di funzionalità tiroidea pur sostenuto da illustri
organismi scentifici, non fa parte delle finalità di questo documento.
Esame da richiedere: s-TSH
Note: è pratica utile
raccomandare al laboratorio lo
stoccaggio di una quantità di
siero per una eventuale
determinazione di altri esami
qualora necessario, senza
dovere ripetere il prelievo
Il dosaggio del solo ormone tireotropo, con metodiche ad elevata sensibilità (s-TSH), rappresenta l'esame di prima scelta
per potere individuare sia un ipotiroidismo che una tireotossicosi, anche in quadri di modesta gravità definiti "subclinici":
in entrambe le condizioni si rivela dotato di maggiore sensibilità rispetto alla determinazione delle frazioni libere degli
ormoni tiroidei.
L'impiego di metodiche di terza generazione o delle tecniche di rilevazione basate sulla chemiluminescenza, dotate di
buona riproducibilità, è associato ad una migliore sensibilità per i bassi valori e consente la migliore identificazione tra le
condizioni con TSH soppresso e quella nelle quali il TSH è semplicemente ridotto. Sul piano pratico il ricorso alle
metodiche di seconda generazione, comunemente impiegate nei laboratori di analisi, è da ritenersi comunque adeguato
per le esigenze della diagnostica corrente, dove i valori bassi necessitano comunque di una conferma e rimandano in
ogni caso al dosaggio delle frazioni libere degli ormoni tiroidei ed eventualmente alla esecuzione di ulteriori esami di
accertamento.
Gli unici falsi negativi o falsi positivi si riscontrano nei pazienti affetti da disfunzione ipofisaria o da malattie non tiroidee
intercorrenti di un certo impegno, soprattutto negli anziani.
Il riscontro di un TSH soppresso o ridotto, oppure superiore alle 10 mU\L, dovrebbe essere seguito da una verifica dei
livelli degli ormoni tiroidei per stabilire la gravità della disfunzione tiroidea o documentare problematiche legate a
patologia ipofisaria o malattie non tiroidee.
La conferma degli indici di ipotiroidismo o tireotossicosi dovrebbe innescare le relative procedure di accertamento
etiologico.
Iperplasia tiroidea - Gozzo - Nodulo tiroideo
L'approccio pratico al problema dell'iperplasia tiroidea semplice espressa clinicamente da una tiroide visibile e\o palpabile prevede un accertamento della funzione tiroidea di base col
Scenario clinico
Iperplasia tiroidea - gozzo
(riscontro visivo di gonfiore o senso soggettivo di
ingombro al collo)
Esami da richiedere:
dosaggio del s-TSH e della morfologia con una ecografia tiroidea.
subito: s-TSH - ecografia
L'eco è finalizzata a misurare le dimensioni dei lobi e di eventuali
se l'eco mostra noduli > 1 cm o con
morfologia sospetta es. citologico
Note: Anticorpi anti-Tg o anti-TPO da eseguire
in pazienti con gozzo a superficie irregolare o
TSH elevato
formazioni nodulari oltrechè a verificare (escludere) la eventuale
presenza di noduli non palpabili indovati nel parenchima tiroideo
iperplastico.
Solo nel caso vi sia il sospetto di problematiche autoimmuni
(gozzo a superficie irregolare e\o segni clinici di patologia
autoimmune) o in presenza di TSH elevato, è utile la
determinazione degli anticorpi anti Tireoperossidasi (- TPO) o
anti tireoglobulina (-Tg) per confortare il sospetto di una
etiopatogenesi autoimmune.
Il nodulo tiroideo rappresenta uno scenario clinico frequentissimo
che pone tre quesiti diagnostici:
a) l'accertamento della funzionalità
b) l'esclusione della natura neoplastica
c) la valutazione volumetrica legata all'accertamento delle
potenzialità evolutive compressive
Già l'esame clinico-anamnestico rende possibile l' identificazione
di situazioni di maggiore o minore sospetto per la presenza di un
Scenario clinico
nodulo tiroideo
Esami da richiedere:
-in tutti i casi TSH - ecografia
- nei noduli tiroidei palpabili e di dimensioni > 10 mm
esame citologico su agoaspirato
- se il TSH è soppresso scintigrafia
- nei pazienti con età > 50 aa. calcitonina
In caso di sospetto clinico l'esame citologico su
agoaspirazione dovrebbe essere eseguito il più
rapidamente possibile
Scenario clinico
Monitoraggio della iperplasia tiroidea (gozzo)
semplice o nodulare
- Esami da richiedere: TSH , ecografia a cadenza
circa annuale-biennale (aggiungere fT3 o fT4 se il
paziente è in trattamento soppressivo)
Note: solo la comparsa di nuove lesioni nodulari
dovrà essere rivalutata con l'esame citologico; il
dosaggio della calcitonina deve essere aggiunto nel
caso della comparsa di nuovi noduli in pazienti con
età > 50 aa. o a rischio per carcinoma midollare
della tiroide
tumore in base a:
- anamnesi positiva per radioterapia in sede cervicale
- presenza di neoplasia tiroidea accertata in famiglia
- durezza della lesione
- presenza di linfoadenopatie satelliti
- presenza di sintomi compressivi
- recente incremento volumetrico.
Il dosaggio del TSH è diretto alla valutazione della funzionalità ghiandolare mentre l'ecografia sarà utile per la
valutazione morfovolumetrica e per riconoscere potenziali evoluzioni compressive.
Nel campione prelevato verrà dosata anche la calcitonina nel caso di pazienti con
età superiore a 50 anni ed in quelli a rischio per carcinoma midollare.20
La scintigrafia, in passato ritenuta elemento diagnostico importante per il sospetto
di malignità delle formazioni nodulari, è stata soppiantata in questo ruolo dalla
citologia su agoaspirato ed è da riservare alle sole situazioni dove il nodulo sia
La ripetizione routinaria dell'esame
citologico su lesioni non sospette
non è indicata. In caso di sospetto
clinico per neoplasia,
l'agoaspirazione per esame
citologico deve essere richiesta in
qualsiasi momento della storia del
nodulo tiroideo.
riscontrato assieme ad un TSH basso per valutare se la sede di autonomia funzionale è il nodulo oppure il resto della
ghiandola.
L'esame citologico è indispensabile nello studio di tutte le lesioni nodulari superiori al cm di diametro: la presenza di
elementi clinici di sospetto è indicazione alla esecuzione immediata del prelievo per l' esame citologico.
Monitoraggio del gozzo non tossico (eutiroideo)
Una volta esclusa l'indicazione chirurgica per un gozzo e dimostratone lo stato di eutiroidismo, l'approccio terapeutico al
problema dell'iperplasia tiroidea diffusa o nodulare è tuttora controverso. Esistono numerosi clinici che scelgono di
iniziare una terapia, mentre altrettanto numerosi sono coloro che scelgono di monitorare semplicemente l'evoluzione dei
diversi parametri considerati.
La l-tiroxina ha come meccanismo d'azione la "messa a riposo" della tiroide, che viene ottenuta mediante la riduzione dei
livelli di TSH, unica sostanza tireostimolante controllabile con la terapia.
La terapia con tiroxina, in questi casi dovrebbe mirare al conseguimento di bassi valori di TSH (a differenza dal semplice
compenso cui si tende nell'ipotiroidismo) pur senza elevare i livelli di ormoni liberi a livelli "tossici". Nei pazienti trattati
occorrerà quindi monitorare sia il TSH che fT3 o fT4.
La morfologia tiroidea viene seguita con l'esame ecografico.
Dopo una prima verifica a 6-8 mesi, l'ecografia potrà essere eseguita, in caso di
stazionarietà, a cadenza annuale-biennale o anche anticipatamente, in caso di
La ripetizione routinaria di
scintigrafie tiroidee, di dosaggi per
tireoglobulina, calcitonina o ricerca
degli anticorpi antitiroidei non è
indicata nel normale monitoraggio
delle tireopatie.
sospetto clinico di accrescimento di una o più lesioni.
L'indagine citologica, essenziale nell'accertamento iniziale delle lesioni nodulari tiroidee, dovrebbe essere ripetuta solo in
caso di riscontro di nuove lesioni o di sospetto clinico di neoplasia su lesioni già documentate.
La ripetizione del dosaggio della calcitonina, deve essere riservata ai casi di comparsa di nuove lesioni in pazienti di età
superiore ai 50 anni, e non dovrebbe essere praticata di routine a tutti i controlli.
La determinazione della tireoglobulina sierica o la ricerca degli anticorpi antitiroidei non hanno alcun ruolo nella strategia
di base per il follow-up delle tireopatie iperplastiche.
La scintigrafia tiroidea non dovrebbe di norma essere eseguita durante la terapia con l-tiroxina, la cui funzione è proprio
quella di impedire il funzionamento della tiroide e quindi di inibire la captazione del radiofarmaco. Questa indagine viene
riservata alle sole condizioni cliniche di tireopatia nodulare che facciano presupporre un viraggio verso l'autonomia
funzionale ( TSH soppresso in assenza di terapia con l-tiroxina, o con basse dosi).
Sospetto ipotiroidismo
L'ipotiroidismo è una condizione molto diffusa, soprattutto nelle sue forme più lievi
(definite anche "subcliniche"). La aspecificità dei sintomi dell'ipotiroidismo, fa si che
il Medico di Famiglia riconosca un TSH elevato più spesso durante richieste di
esami di routine o nel corso degli accertamenti eseguiti per altri motivi.
Scenario clinico
Sospetto ipotiroidismo
Esame da richiedere: TSH
Note: Dosare anche fT4 in caso di
discrepanza diagnostica o se TSH
è risultato elevato per valutazione
del livello di produzione ormonale.
Nell'accertamento iniziale di uno stato di ipotiroidismo è sufficiente il dosaggio del solo TSH. Soltanto in caso di
incertezze diagnostiche (es. rilievo di TSH basso - normale con sospetto clinico di ipotiroidismo) si rende utile la
simultanea determinazione del T4free.
La ricerca degli anticorpi anti- Tireoperossidasi (TPO) od anti-Tireoglobulina (Tg) non fornisce indicazioni diagnostiche
per l'andamento della funzione tiroidea ma ha solo un rilievo etiologico riguardo una possibile patogenesi autoimmune
della malattia.
La terapia dell'ipotiroidismo: criteri generali di monitoraggio
La terapia dell'ipotiroidismo si basa normalmente sulla somministrazione orale
della l-tiroxina sodica sintetica. La somministrazione di tri-iodotironina da sola o in
associazione è da riservarsi a poche particolari situazioni cliniche di pertinenza
specialistica. La lunga emivita della l-tiroxina condiziona la necessità di attendere
almeno 1 mese per eseguire una verifica degli esami dopo l'inizio o la modifica
Scenario clinico
Monitoraggio dell'Ipotiroidismo
primario in terapia sostitutiva
Da richiedere: TSH
Obiettivo: mantenere il TSH a
valori normali
Note : Il raggiungimento di livelli
troppo bassi di TSH espone ad
effetti collaterali.
della dose terapeutica; possono essere necessari anche tempi più lunghi per
consentire alla terapia di raggiungere uno stato di equilibrio.
Scenario clinico
Ipotiroidismo centrale in ter.
sostitutiva
Da richiedere: fT3 (o fT4)
Obiettivo: mantenere fT3 (o fT4) a
valori normali
Importante: i pazienti dovrebbero essere avvisati di NON
interrompere la terapia in occasione del prelievo e di
assumere la compressa di l-tiroxina della giornata, solo a
prelievo eseguito, per possibili interferenze coi risultati
(falsa ipertiroxinemia).
Nel follow-up della terapia dell'ipotiroidismo primario (cioè quello da cause tiroidee) è sufficiente la determinazione del
solo TSH. Esclusivamente in caso di situazioni particolari si rende necessaria la determinazione della T4 o T3 libera (fT4
o fT3), p.es. nei pazienti affetti da ipotiroidismo centrale, oppure quando il TSH risulta soppresso nei pazienti affetti da
ipotiroidismo e gozzo per verificare un eventuale sovradosaggio della cura.
E' importante che il prelievo non venga eseguito subito dopo la assunzione della dose terapeutica, che induce per oltre
un ora livelli di ormoni tiroidei spesso oltre il limite di norma.
Il riscontro di un TSH normale è sufficiente per potere ritenere adeguata la dose della terapia sostitutiva,
indipendentemente dai livelli di ormoni liberi o totali che potrebbero portare a conclusioni erronee o decisioni
terapeutiche rischiose. Frequentemente, nei pazienti in terapia sostitutiva con l-tiroxina, si trovano livelli leggermente
ridotti di fT3, se rapportati agli intervalli della norma per gli individui sani: porsi come obiettivo la normalizzazione di
questo parametro espone al rischio di sovradosaggio.
L'andamento dei livelli degli anticorpi antitiroidei: anti- Tg od anti- TPO non è dato diagnostico per la funzione tiroidea ma
ha solo un rilievo etiopatogenetico, potenzialmente utile esclusivamente in fase di inquadramento riguardo un possibile
coinvolgimento autoimmune. Il riscontro di variazioni dei livelli anticorpali in risposta alla terapia non fornisce indicazioni
pratiche ai fini delle scelte terapeutiche che devono basarsi sull'andamento del TSH.
Il controllo del TSH nei pazienti ipotiroidei in trattamento cronico oramai stabilizzato dovrebbe essere ripetuto a cadenza
semestrale - annuale. Controlli anticipati si rendono utili in caso di anomalie cliniche oppure in caso di eventi che
possono modificare le dosi richieste della terapia (gravidanza, trattamenti concomitanti con altri farmaci, p.es.
amiodarone o altri interferenti con l'assorbimento della tiroxina).
Sospetta tireotossicosi
La corretta definizione di tireotossicosi esprime la esposizione del paziente a livelli
eccessivi di ormoni tiroidei. Il termine non equivale automaticamente a quello di
"ipertiroidismo" poiché nel novero degli stati di tirotossicosi troviamo anche alcune
condizioni dove non si ha iperfunzione tiroidea come nella tiroidite ad esordio
tireotossico, dove l'eccesso di ormoni proviene da una lisi dei follicoli e non da un
Scenario clinico
Sospetta tireotossicosi
Esame da richiedere: TSH
Note : Stoccaggio del siero per fT3
fT4 da eseguire solo in caso di
riscontro di TSH soppresso per
valutazione del livello di produzione
ormonale
funzionamento eccessivo, oppure negli stati di ingestione di ormoni tiroidei in eccesso (sovradosaggio terapeutico o
accidentale o tirotossicosi "factitia").
Il Medico di Famiglia può sospettare una tireotossicosi in presenza dei classici segni (tachicardia, tremori, dimagrimento,
eretismo etc.) ma bisogna tener presente che negli anziani, l'espressione clinica tende ad essere particolarmente
insidiosa, rappresentata solo da aritmie saltuarie, oppure da astenia o adinamia.
Nella diagnostica standard di base della tireotossicosi il dato da richiedere è sempre il TSH. Nel caso questo risultasse
soppresso, il dosaggio dovrebbe essere seguito dall'esame delle frazioni libere di T3 e T4 per distinguere le condizioni di
franca tireotossicosi da quelle dette "subcliniche" che non sempre richiedono un provvedimento terapeutico immediato.
Saranno però necessarie anche indagini atte ad identificare la "causa" della tireotossicosi, solitamente di interesse
specialistico. Queste dovrebbero essere sempre orientate dall'aspetto clinico del paziente: p.es la scintigrafia non è
richiesta in ogni caso ma solo in caso di patologia nodulare associata o nel sospetto di una tireotossicosi secondaria a
patologia flogistica o ad interferenze farmacologiche.
Anche nei pazienti affetti da tireotossicosi, la positività della ricerca degli autoanticorpi anti Tg ed anti TPO può rivelarne
una patogenesi autoimmune. La positività della ricerca degli autoanticorpi anti recettore per il TSH (TSH rec. Ab o TBIA)
è un dato molto più specifico in favore della etiopatogenesi autoimmune della tireotossicosi, ma la sensibilità delle
metodiche disponibili per la routine laboratoristica non è soddisfacente. Nella pratica clinica l'esame non è ritenuto
necessario per la diagnosi di malattia di Basedow Graves; è indicato invece nelle gravide a termine affette da m. di
Graves ( anche pregresso), per la previsione della tireotossicosi del neonato da transfert degli anticorpi materni.
Monitoraggio della terapia dell'ipertiroidismo
La terapia medica della tireotossicosi può essere diversa a seconda della
patogenesi (m. di Basedow, gozzo multinodulare tossico, adenoma tossico,
tiroidite etc.) ed a seconda della condizione clinica del paziente.
Il prodotto più frequentemente utilizzato in Europa è il metimazolo (in Italia
Tapazole ®).
La somministrazione del metimazolo avviene in 1-3 dosi giornaliere,
Scenario clinico
Ipertiroidismo in trattamento
recente (fino a 2 mesi) con antitiroidei
Da richiedere: fT3 fT4
Obiettivo: riportare fT3 ed fT4 a
valori normali
Note: Il TSH nelle prime fasi (primi
2-3 mesi) della terapia è
normalmente soppresso e non
deve quindi essere richiesto
preferibilmente dopo i pasti per migliorarne la tollerabilità gastrica. All'esordio della
malattia vengono utilizzate normalmente dosi maggiori che vengono poi ridotte in base alla evoluzione clinica e degli
esami.
Nel monitoraggio immediato della terapia medica dell'ipertiroidismo la richiesta del TSH è inutile in quanto regolarmente
soppresso per almeno 3-4 mesi, anche in presenza di terapia efficace o addirittura eccessiva.
Normalmente è sufficiente dosare la sola tiroxina libera (fT4), che è l'indice più sensibile della attività tiroidea, il dosaggio
dell' fT3 può essere un utile complemento di indagine in quanto, soprattutto nelle fasi iniziali della terapia medica, può
esservi una risposta più precoce per la fT4 e più lenta per la fT3. Nei pazienti in trattamento con propiltiouracile (ora non
disponibile in Italia, ma vi si ricorre in caso di intolleranza al metimazolo ed è l'unica terapia autorizzata in Italia nelle
pazienti gravide) è frequente il riscontro di una fT3 ridotta rispetto al corrispondente valore di fT4 per un effetto di
inibizione della trasformazione da tiroxina a tri-iodotironina.
L'obiettivo delle prime fasi della terapia è di portare rapidamente i livelli di ormoni
tiroidei nei limiti di norma. Questo effetto di normalizzazione almeno fino al terzoquarto mese è improbabile per il TSH, la cui sintesi a livello ipofisario risulta inibita
per lunghi periodi, anche dopo il ripristino di una funzione tiroidea accettabile. Il
dosaggio del TSH nella fase immediatamente successiva alla istituzione della
terapia, può condurre alla erronea interpretazione della persistenza di una
Scenario clinico
Ipertiroidismo in trattamento
protratto (oltre i 3 mesi)
Da richiedere: TSH, fT4
Obiettivo: mantenere TSH ed fT4
a valori normali
Note : In caso di TSH elevato
anche in presenza di fT4 normale
si deve sospettare un
sovradosaggio della terapia
antitiroidea
situazione di tireotossicosi, e non dovrebbe essere effettuato, per evitare decisioni
terapeutiche errate.
Nei pazienti in trattamento con terapia antitiroidea da oltre 3 mesi la determinazione del TSH, oltre al fT4 può essere in
grado di svelare un sovradosaggio della terapia antitiroidea; il riscontro di livelli elevati di TSH anche in presenza di
ormoni tiroidei normali è segnale di sovradosaggio della terapia antitiroidea e ne
richiede la riduzione.
Per il monitoraggio delle terapie protratte con antitiroidei, si rende necessario un
controllo ogni 3-6 mesi o anche più frequente in caso di anomalie cliniche o di
malattie ad evoluzione rapida.
L'abitudine di eseguire regolari
controlli della conta leucocitaria è
inutile ai fini del riconoscimento
della agranulocitosi da antitiroidei.
Più consigliabile l'esecuzione
immediata dell'esame in caso di
sintomi quali iperpiressia, stomatite
o segni cutanei di intolleranza.
Il suggerimento della determinazione regolare di un emocromocitometria per identificare il raro effetto collaterale della
agranulocitosi da antitiroidei ( si calcola 1\ 1000 trattati) non ha alcun rilievo pratico in quanto tale evenienza, si
manifesta in tempi brevissimi e non ha alcuna utilità un esame eseguito a paziente asintomatico; l'indicazione degli
esperti è di istruire il paziente a ricorrere al medico di famiglia in caso di iperpiressia, stomatite e\o sintomi sospetti per
reazione allergica, che sospenderà la cura e richiederà in quei specifici casi l'esame della conta leucocitaria.
Comparsa di dolore nella regione tiroidea
Il dolore in sede tiroidea (spesso irradiato all'orecchio) può essere dovuto a
tireopatie flogistiche oppure alla espansione acuta di lesioni nodulari dovuta a
colliquazione o emorragia intralesionale.
La presentazione può essere acuta in individui precedentemente esenti da
Scenario clinico
Dolore in sede tiroidea
Esami da richiedere:
- di base TSH VES PCR antic. anti
TPO - ecografia
- es.citologico su agoaspirato in
caso di espansione di noduli tiroidei
patologie tiroidee note, oppure sovrapposta a tireopatie già identificate o addirittura
in trattamento.
La presenza di dolenzìa spiccata, spontanea o provocata, di febbre e di altri segni di compromissione generale può
orientare direttamente verso il sospetto di una forma flogistica; la contemporanea comparsa di sintomi di tireotossicosi
può suggerire una dismissione di ormoni tiroidei da lisi follicolare.
In ogni caso è necessario eseguire una ecografia per documentare lesioni nodulari colliquate ed il prelievo per TSH per
identificare una eventuale tossicosi da lisi follicolare, e la determinazione di VES e PCR per la valutazione della
componente flogistica.
In presenza di un quadro tipico la scintigrafia non è indispensabile ma risulta utile per una eventuale conferma
diagnostica in casi dubbi, per esempio nelle forme con dolorabilità modesta o fugace.
L'agoaspirato si rende indispensabile per nell'eventualità della concomitante presenza di lesioni nodulari in espansione,
anche a scopo evacuativo.
Considerazioni conclusive
Il medico non specialista ha un ruolo fondamentale nella gestione ottimale del paziente tireopatico, che beneficerà della
massima collaborazione tra le diverse figure assistenziali.
La scelta di proporre percorsi diagnostici mirati su situazioni cliniche concrete elementari, privilegiando criteri di qualità
ed escludendo decisamente tutti i fattori di confusione, consente di razionalizzare interventi e risorse con una più rapida
evasione delle richieste di esame ed un rilevante risparmio economico.
La determinazione del solo livello del TSH con metodiche sensibili dovrebbe essere l'approccio base alla diagnostica
funzionale tiroidea; la pratica di stoccare e depositare una aliquota del siero prelevato rende possibili successive
determinazioni di ulteriori parametri per completare il quadro diagnostico in caso di anomalia o incongruità clinica del
risultato del TSH.
Appendice 1
Effetti di alcuni trattamenti di frequente impiego, sui dati di funzionalità tiroidea. Considerazioni pratiche
Le interferenze farmacologiche possono complicare notevolmente la diagnostica tiroidea.
I farmaci possono indurre:

anomalie interpretative dei risultati dei test diagnostici (con possibili conclusioni diagnostiche errate);

reali quadri di disfunzione tiroidea ( con possibili stati patologici secondari ai farmaci impiegati).
L'interesse e la vastità di questo argomento sono tali da non potere essere affrontati esaurientemente in questo
documento, ma risulta importante almeno esporre le più frequenti problematiche diagnostiche, che è utile conoscere per
un medico non specialista.
L'impiego di farmaci dotati di azioni antagoniste sui recettori D 2 della Dopamina è molto diffuso (metoclopramide, lsulpiride, domperidone, fenotiazine): e può - soprattutto nelle fasi iniziali della terapia - indurre un aumento dei livelli del
TSH senza che sia presente ipotiroidismo.
Al contrario, i farmaci dopamino-agonisti (es. levodopa e tutti gli ergot-derivati impiegati nella terapia dei disturbi
extrapiramidali) sono in grado di ridurre i livelli del TSH senza che vi sia una condizione di tireotossicosi.
Gli effetti clinici delle benzodiazepine sarebbero irrilevanti, pur potendosi riscontrare transitori incrementi della frazione
libera.
Non sono state descritte interferenze da parte di clozapina, risperidone, aloperidolo.
La somministrazione di eparina calcica, sodica e di eparine frazionate in dosi di comune impiego terapeutico, è in grado
di indurre un lieve decremento degli ormoni totali ed incremento dei livelli degli ormoni liberi, normalmente privo di
significato clinico, ma potenziale fonte di confusione diagnostica.
Per un effetto combinato di spiazzamento dalle proteine plasmatiche ed aumento della clearance degli ormoni tiroidei, il
trattamento con anticonvulsivanti - in particolare difenilidantoina - è in grado di abbassare i livelli di T4 totale
incrementandone la frazione libera ma senza comunque indurre un ipotiroidismo clinicamente rilevante. Nessun effetto
viene indotto nell'adulto dalla somministrazione di valproato sodico, mentre nel bambino sia valproato che
carbamazepina sembrano in grado di indurre ipotiroidismo subclinico. Gli effetti descritti a carico dei farmaci antiepilettici
si esprimono quindi con anomalie dei dati di laboratorio senza tradursi in anomalie clinicamente rilevanti.
Anche dosi elevate di furosemide, in grado di spiazzare gli ormoni tiroidei dalle proteine plasmatiche, possono avere
effetti di transitorio incremento delle frazioni libere e riduzione dei livelli i ormoni tiroidei totali, ma normalmente senza
effetti clinicamente rilevanti.
L'impiego acuto di farmaci ad elevata affinità di legame con le proteine plasmatiche (ASA, diclofenac, penicilline etc.)
può spiazzare l'ormone legato rendendone improvvisamente disponibili quote libere. Questi effetti raramente assumono
rilevanza clinica ed ancor più raramente giungono all'osservazione dello specialista, ma in particolari circostanze (p.es.
terapie soppressive con dosi elevate di l-tiroxina in individui cardiopatici) possono avere effetti clinici imprevedibili.
Le modifiche delle proteine plasmatiche indotte dai contraccettivi (e dalla gravidanza) portano ad un aumento dei livelli
totali degli ormoni tiroidei (oltre che del cortisolo); in questa frequentissima condizione, essendo comunque normali i
livelli degli ormoni liberi, le donne si trovano in una condizione di eutirodismo.
Più complessi gli effetti dell'amiodarone che - potendo causare sia iper- che ipo- tiroidismo - richiede un monitoraggio
costante della funzione tiroidea. Interferendo a livello ipofisario, la molecola dell'amiodarone aumenta frequentemente il
TSH senza per questo indurre una reale situazione di ipotiroidismo, è quindi indispensabile disporre di una simultanea
determinazione di fT3 ed fT4 per escludere che vi sia una riduzione di funzione tiroidea. Le situazioni di iperfunzione da
amiodarone saranno caratterizzate da incremento di fT3 o\e fT4 con livelli soppressi di TSH.
La somministrazione di prodotti contenenti jodio in genere (p. es. mezzi di contrasto oppure sciroppi per la tosse), anche
solo topicamente sulla cute o mucose (p.es. antisettici come il povidone-jodio), è in grado di produrre quadri sia di ipoche di iper-funzione tiroidea anche gravi, soprattutto in pazienti portatori di tireopatie iperplastiche, nei quali questi
prodotti andrebbero utilizzati valutandone questo potenziale rischio.
I diversi tipi di interferone possono avere differenti effetti sulla tiroide. Se l'interferone beta interferisce raramente ed in
modo transitorio, il trattamento con interferone alfa può indurre frequentemente ipotiroidismo (8-29%) e meno
frequentemente iperfunzione (1-5%), questi problemi sono più frequenti nei pazienti con ricerca positiva per gli anticorpi
antitroidei. Gli effetti dell'interferone sulla attività tiroidea possono essere di durata molto lunga.
I glucocorticoidi sono in grado di ridurre al secrezione di TSH e la dismissione di ormoni tiroidei, l'effetto è clinicamente
rilevante nei pazienti affetti da malattia di Basedow.
I preparati contenenti litio, bloccando la dismissione di ormoni tiroidei, sono in grado di indurre un ipotiroidismo jatrogeno,
con riduzione degli ormoni tiroidei ed incremento del TSH oltre allo sviluppo di gozzo.
Da tenere presenti inoltre gli effetti sull'assorbimento enterico della tiroxina da parte di numerosi farmaci quali idrossido
di alluminio, sucralfato, colestiramina e derivati della soia. Importanti sul piano pratico quelli dei preparati contenenti
calcio che vengono frequentemente somministrati dopo la tiroidectomia e che possono ridurre l'assorbimento della
tiroxina somministrata a scopo terapeutico.
Appendice 2
Tabella Riassuntiva delle principali interferenze farmacologiche segnalate
Legenda:

↑ ↑ grande aumento della concentrazione plasmatica

↑ aumento della concentrazione plasmatica

= concentrazione plasmatica invariata

↓ diminuzione della concentrazione plasmatica
Farmaco
Parametro-i
interessato-i
Effetto-i
Rilevanza clinica
Al idrossido
↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina
Potenzialmente
rilevante
Amiodarone
· TSH ↑ fT3 = fT4 ↑
· TSH ↑ ↑ fT3 ↓ fT4 ↓
· TSH ↓ fT3 ↑ fT4 ↑ ↑
· Molto frequente all'inizio: significa
esposizione
· Ipotiroidismo: relativamente frequente
· Tireotossicosi, molto grave: rischio più
elevato nella ipertrofia tiroidea
Nessuna
Rilevante
Molto rilevante
ASA e FANS(solo alte dosi
acute)
· T3 Tot ↓ T4 tot ↓
· FT3 ↑ fT4↑
· Riduzione quota ormoni legati alle proteine
· Dismissione di ormoni dalle proteine che
divengono liberi
Nessuna
Raramente rilevante
Calcio carbonato
↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina
Potenzialmente
rilevante
Carbamazepina diazepam
T3 Tot ↓ T4 tot ↓
FT3 ↑ fT4↑
Riduzione quota ormoni legati alle proteine
Nessuna
Colestiramina
↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina
Potenzialmente
rilevante
Contraccettivi (gravidanza)
FT3 fT4 TSH = T3
tot T4 Tot ↑
Incremento proteine leganti e quota ormone
totale
Nessuna
Corticosteroidi (alte dosi)
· TSH ↓
· ↓ fT3 ↓ fT4
· Blocco a livello ipofisario
· Blocco della dismissione degli ormoni
tiroidei e della conversione T4 →T3
Nessuna
Utile negli stati di
iperfunzione
Difenilidantoina
· TSH ↓
· ↓ fT3 ↓ fT4
· Riduzione quota ormoni legati alle proteine
· Aumento della clearance ormonale
Nessuna
Dopamina, Dopamino
agonisti in genere
TSH ↓
Riduzione della secrezione di TSH da stimolo
del recettore D1 ipofisario inibitore
Nessuna
Eparine
T3 Tot ↓ T4 tot ↓
FT3 ↑ fT4↑
Transitoria e modesta riduzione quota ormoni
legati alle proteine
Nessuna
Furosemide(solo alte dosi
acute)
· T3 Tot ↓ T4 tot ↓
· FT3 ↑ fT4↑
· Riduzione quota ormoni legati alle proteine
· Dismissione di ormoni dalle proteine che
divengono liberi
Nessuna
Raramente rilevante
Interferone alfa
· TSH ↑ fT3↓ fT4↓
· TSH ↓ fT3 ↑ fT4↑
· Ipotiroidismo, relativamente frequente
· Ipertiroidismo, meno frequente
Rilevante
Molto rilevante
Iodofori
· TSH ↑ fT3 ↓ fT4 ↓
· TSH ↓ fT3 ↑ fT4 ↑
· Ipotiroidismo: relativamente frequente
· Tireotossicosi, con rischio più elevato nei
pazienti con gozzo
Rilevante
Rilevante
Litio
↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4
Riduzione della dismissione degli ormoni
tiroidei - gozzo
Poco rilevante
Metoclopramide, antidopaminergici in genere
TSH ↑
Incremento del TSH mediante blocco del
recettore ipofisario inibitore
Nessuna
Penicillina(solo alte dosi
acute)
· T3 Tot ↓ T4 tot ↓
· FT3 ↑ fT4 ↑
· Riduzione quota ormoni legati alle proteine
· Dismissione di ormoni dalle proteine che
divengono liberi
Nessuna
Raramente rilevante
Soia
↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina
Potenzialmente
rilevante
Sucralfato
↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina
Potenzialmente
rilevante

Emilio Maestri, Endocrinologo, CeVEAS, Modena

Anna Vittoria Ciardullo, Internista, CeVEAS, Modena

Nicola Magrini, Farmacoepidemiologo, CeVEAS, Modena
2003