Casi clinici - Specializzandi in Medicina Generale

Casi didattici
Corso di formazione medicina generale
Astenia in giovane madre caso 1
Donna di 34 anni, coniugata, un figlio di 16 mesi.Non
riferisce malattie importanti per il passato.
Si sente stanca lavorare costa fatica e, nonostante segua
una dieta ipocalorica, non riesce a dimagrire.
E.O. altezza cm 160, peso kg 74. PA 130/85 mmHg, Fc 68
b/min.
Sono da ricercare altri elementi obiettivi?
Ci sono domande da rivolgere per orientarsi maggiormente?
Si devono richiedere esami e se si quali e perché ?
Astenia in giovane madre 2° step
• Congiuntive rosee
• Tiroide ben palpabile, di consistenza leggermente
aumentata, con superficie finemente irregolare.
1° Astenia in giovane madre 3°step
• Esami ematici: TSH: 14 mcU/ml, FT4 e FT3 nella
norma, AbTPO: 330 U/ml, AbTG: 180 U/ml.
• Ecografia tiroidea: tiroide di dimensioni superiori
alla norma, profilo ghiandolare irregolare. La
struttura del parenchima è diffusamente
disomogenea ed ipoecogena, senza noduli
definiti.
• 1) Orientamento diagnostico.
• 2) Terapia.
2° Anziana reumatica 1° step
• Donna di 69 anni. A 46 anni colecistectomia per litiasi.
• Dall’età di 62 anni è seguita presso un Centro di
Reumatologia per artrite reumatoide siero-negativa, per la
quale al momento segue terapia con FANS.
• Terapia con alendronato, calcio e vitamina D3 per osteoporosi
di grado moderato.
• Da due mesi lamenta maggiore irritabilità, stanchezza
ingravescente, mialgie agli arti inferiori e comparsa di edema
alle gambe nelle ultime tre settimane; recente insorgenza di
dispnea lieve da sforzo e cardiopalmo. Calo di 2 kg.
• ecodoppler arti inferiori > insufficienza venosa di grado lieve
2°Anziana reumatica 2°step
Obiettività
• E.O: sguardo fisso, cute calda e sottile, edema
delle articolazioni delle mani e dei polsi, edema
lieve alle gambe, appena improntabile.
• Fc 104 b/min ritmico con frequenti extrasistoli, PA
160/80.
2°Anziana reumatica 3°step
• Finissimi tremori alle mani.
• Moderata iperreflessia.
• Tiroide aumentata di volume, con lieve prevalenza
del lobo destro, superficie granulare, consistenza
moderatamente aumentata, soffio tiroideo lieve,
non delimitabili noduli.
2°Anziana reumatica 4°step
• Esami ematici: TSH < 0.01, FT3 10.6 pg/ml, FT4 40.8 pg/ml,
GOT 49 U/l, GPT 56 U/l, gamma GT e ALP nella norma.
• Ecografia tiroidea:
Tiroide di volume discretamente
aumentato, con struttura diffusamente disomogenea per
presenza di areole pseudonodulari ipoecogene. Non
delimitabili noduli. Vascolarizzazione aumentata in modo
diffuso.
• In sede latero-cervicale bilaterale alcuni linfonodi aumentati
di volume con caratteristiche di reattività.
• 1) Orientamento diagnostico.
• 2) Quali accertamenti eseguire per completare l’iter
diagnostico?
• 3) Terapie proposte.
il montanaro 3° caso
• Paziente di 65 anni, nativo di Lizzano in Belvedere, abita ora
in città, ex muratore. Iperteso, in terapia con ACE-inibitore.
Ha eseguito su consiglio del curante un ecodoppler dei vasi
sopraortici. Il referto descrive, oltre ad una stenosi del 40%
della carotide interna dx alla biforcazione, la presenza di
noduli tiroidei uno pare superiore al centimetro di diametro.
• Il reperto è occasionale e il paziente è asintomatico
• È possibile fare una diagnosi orientativa?
• È opportuno proporre altri esami per inquadrare meglio il
caso o possono essere tralasciati.
• Se ritenete necessari altri esami quali e in quale ordine e
perché ?
Caso 3 il montanaro 2 evoluzione
• Una ecografia della tiroide descrive la presenza di un
gozzo polinodulare che interessa entrambi i lobi; il nodulo
prevalente di 2 cm di diametro, è iperecogeno, con
vascolarizzazione periferica e intranodulare.
• Il paziente esegue prelievo per valutare la funzione
tiroidea: TSH= 0,1 uU/ml; FT3=3,2 pg/ml; FT4=14 pg/ml.
• Qual è la diagnosi più probabile?
• Sono necessarie altri esami per un completamento
diagnostico?
• Il trattamento?
3° il montanaro 3° evoluzione
• il dosaggio degli ormoni tiroidei (FT3 e FT4) e del TSH
risultano nel range di norma,
• Il referto ecografico recita: tiroide di volume normale,
ecostruttura disomogenea di aspetto nodulare; a carico del
lobo destro nodulo nettamente ipoecogeno del diametro
massimo di 1,2 cm, margini irregolari in un tratto del profilo
nodulare, assenza di rinforzo posteriore. Non calcificazioni
intranodulari.
• È possibile una diagnosi presuntiva Sono necessarie altre
indagini ?
• Verso quale terapia ci si orienta.
la ragazza 4° caso
• Ragazza di 20 anni; ha una anamnesi positiva per gozzo:
madre e zia materna sono portatrici di gozzo nodulare. La
paziente ha notato nell’atto di truccarsi, una piccola
tumefazione al collo. Il medico curante consiglia il dosaggio
degli ormoni tiroidei (FT3 e FT4) e del TSH, che risultano nel
range di norma, e un'ecografia tiroidea.
• Il referto ecografico recita:tiroide di volume normale,
ecostruttura omogenea; a carico del lobo destro nodulo
nettamente ipoecogeno del diametro massimo di 1,2 cm,
margini irregolari in un tratto del profilo nodulare, assenza di
rinforzo posteriore. Non calcificazioni intranodulari.
• 1) Quali accertamenti ulteriori?
• 2) Proposte di terapia.
5 il 40enne
• Uomo di 40 anni, senza precedenti anamnestici di
rilievo, forte fumatore. Recente sindrome
influenzale curata con antipiretici.
• Ha presentato dolore a rapida insorgenza al collo,
irradiato alla mandibola, accentuato dalla
deglutizione e dalla palpazione.
• E.O.: tiroide asimmetrica per la presenza di nodulo
dolente, di consistenza aumentata, che occupa il
lobo destro
5° caso
• Esami ematici. TSH < 0.01 mcU/ml, FT4 21 pg/ml,
AbTPO e AbTG negativi, VES 56.
• Ecografia tiroidea: Il lobo tiroideo sinistro è regolare per
dimensioni e struttura; il lobo destro mostra una
struttura grossolanamente disomogenea per la
presenza di aree ipoecogene a contorni mal definiti che
impegnano gran parte del parenchima.
• 1) Orientamento diagnostico
• 2) Terapia