Cenni di parassitologia

Allegato a: 978 88 386 3655‐4 ● Paola Cipriani ● Giordano Dicuonzo, Elementi di Microbiologia e microbiologia clinica Cenni di parassitologia
Con il termine parassita in genere si possono intendere due realtà: tutti gli organismi
viventi che vivono a spese di altri organismi viventi, e in particolare quelli che provocano
malattia (comprendono membri di tutti i regni dei viventi e i virus), oppure gli organismi
“animali” che provocano malattie, detti “parassiti”, da distinguere in protozoi
(unicellulari) e metazoi (pluricellulari).
È secondo questa seconda accezione che viene intesa la parassitologia medica ed è
secondo questa definizione che noi facciamo qui un breve cenno alla parassitologia anche
per gli infermieri: con questo capitolo vogliamo quindi descrivere i principali parassiti, le
malattie che essi provocano, i materiali biologici necessari per la diagnosi.
Nei paesi sviluppati, e quindi anche in Italia, l’incidenza di infezioni parassitarie è
molto bassa (vedi il capitolo 1 Importanza dello studio della microbiologia, pag. 1).
Tuttavia nel mondo in via di sviluppo le malattie parassitarie sono diffuse e provocano
alta morbosità e mortalità: una delle due malattie infettive con maggiore incidenza e con
maggiore mortalità globale mondiale è proprio una malattia parassitaria e precisamente
protozoaria, la malaria, che provoca intorno a due milioni di morti all’anno. La malaria è
stata endemica in Italia; il reale scopritore del vettore della malaria, la zanzara del genere
Anopheles, è un italiano, Giovan Battista Grassi, zoologo che lavorava a Roma e
conduceva i suoi studi nell’agro romano dove la malaria, ai primi anni del novecento, era
endemica, occupandosi del rapporto tra malaria e zanzare. La malaria rimase diffusa in
alcune aree italiane fino a dopo la II Guerra Mondiale che, oltre ad altre bonifiche, portò,
con gli eserciti degli alleati, anche l’uso dell’anti parassitario DDT con il quale si potè
debellare definitivamente il vettore ospite della malaria.
Uno dei criteri con cui classificare i parassiti è quello fornito dalla tassonomia
scientifica delle classificazioni zoologiche (primo criterio). D’altra parte questo è un
criterio che non aiuta a comprendere come si trasmettono e si manifestano le malattie da
parassiti, in particolare nell’uomo, anche perché i parassiti sono spesso caratterizzati da
“cicli vitali”, con passaggi in diversi animali e, inoltre, possono essere acquisiti
dall’uomo secondo varie modalità (criterio epidemiologico - secondo criterio-) le quali
condizionano anche le malattie che essi provocano. Vi è infine un terzo criterio, il
criterio clinico–patologico, che tiene conto della localizzazione della malattia nell’uomo
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(per esempio parassiti del sangue, parassiti intestinali ecc). Occorre tenere presenti tutti i
criteri per poter comprendere in maniera intelligibile e memorizzabile i parassiti di
interesse medico.
La prima classificazione che presentiamo è quella epidemiologica cui seguirà quella
clinico-patologica. Verranno citati i parassiti e le malattie riscontrabili in Italia in nero,
mentre parassiti di notevole importanza epidemiologica nel mondo, ma riscontrabili in
Italia solo per importazione da viaggiatori o immigranti, verranno citati in rosso.
CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA
Il criterio epidemiologico tiene conto principalmente della via di trasmissione dei parassiti
all’uomo.
Malattie trasmesse da artropodi
Agente
PROTOZOI
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax e
Plasmodium ovale
Plasmodium malariae
Leishmania infantum e
Leishmania donovani
Leishmania tropica
Tripanosoma gambiense
e Trypanosoma
rhodesiense
Trypanosoma cruzi
METAZOI
Filarie (varie specie)1
Malattia
Vettore
Malaria terzana maligna
Malaria terzana benigna
Zanzara anofele
Zanzara anofele
Malaria quartana
Leishmaniosi viscerale
(zoonosi il cui maggiore
serbatoio sono i cani)
Leishmaniosi cutanea
Malattia del sonno o
tripanosomiasi africana
Zanzara anofele
Flebotomi/Pappataci
Malattia di Chagas (sud
America)
Cimice alata
Filariosi
Mosca del mango
Flebotomi/Pappataci
Mosca tsè- tsè
1
Elminti microscopici.
2
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Malattie trasmesse attraverso il suolo (geoelmintiasi)
Tutti metazoi trasmessi essenzialmente con un ciclo oro-fecale che causano infezione
intestinale, ma con uno stadio di sviluppo nel suolo oppure con uova nel suolo.
Agente
Malattia
Ancylostoma duodenale
Anchilostomiasi
Ascaridiosi
Ascaris lumbricoides
Toxocariasi
Toxocara canis
(l’infezione è accidentale)
Trichiuriasi
Trichiuris trichiura
Malattie trasmesse da lumache acquatiche
Agente
Malattia
METAZOI
TREMATODI
Fasciola
hepatica
Schistosoma
(varie specie)2
Fascioliasi
Schistosomiasi
Malattie trasmesse con ciclo oro-fecale (senza passaggio nel suolo)
Agente
Malattia
Via di trasmissione
PROTOZOI
Entamoeba histolytica
Amebiasi intestinale
Giardia lamblia
Giardiasi
Crytosporidium parvum
Criptosporidiosi
Isospora belli
Isosporiasi
Via orale a localizzazione
intestinale
Via orale a localizzazione
intestinale
Via orale a localizzazione
intestinale
Via orale a localizzazione
intestinale
2
L’uomo è ospite definitivo.
3
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Cyclospora cayetanensis
Ciclosporidiosi
Toxoplasma gondii
Toxoplasmosi
METAZOI
Trichinella spiralis3
Enterobius vermicularis4
Taenia solium5
Echinococcus granulosus6
Trichinellosi
Ossiuriasi
Cisticercosi
Cisti da echinococco
Via orale a localizzazione
intestinale
Via orale ma con infezione
sistemica
Malattie trasmesse attraverso le mucose
Agente
Malattia
Via di trasmissione
Trichomonas vaginalis
Achantamoeba e
Naegleria
Tricomoniosi
Meningoencefalite
amebica
Vie genitali
Via oculari o nasali
CLASSIFICAZIONE CLINICO-PATOLOGICA
Malattie da parassiti a localizzazione e patologia intestinale
Agente
Malattia
PROTOZOI
Entamoeba histolytica
Dissenteria amebica
3
Acquisita cibandosi di carne cruda di maiale(salame).
Verme dei bambini acquisito da bambino affetto a bambino sano con le uova perianali del malato.
5
Acquisita cibandosi di carne cruda di maiale (salame ecc) contenente i cisticerchi del parassita). L’uomo è ospite
definitivo. Se l’uomo si autoinfetta con le uova che perde dall’ano, il ciclo interno del parassita è diverso e porta alla
cisticercosi umana.
6
Zoonosi accidentale (principale serbatoio animali domestici) dovuta a ingestione delle uova.
4
4
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Giardia lamblia
Crytosporidium parvum
Isospora belli
Cyclospora cayetanensis
Encephalitozoon, Nosema
METAZOI
Enterobius vermicularis
Giardiasi
Criptosporidiosi
Isosporiasi
Ciclosporidiosi
Trichiuris trichiura
Ascaris lumbricoides
Ancylostoma duodenale
Taenia solium
Trichiuriasi
Ascaridiosi
Anchilostomiasi
Cisticercosi
Schistosomi
Fasciola
Paragonimus
Schistosomiasi
Fascioliasi
Paragonimiasi
Ossiuriasi
Malattie da parassiti acquisiti per via orale, ma a localizzazioni varie
Agente
Malattia
PROTOZOI
Toxoplasma gondi
METAZOI
Trichinella spiralis
Toxoplasmosi
Trichinellosi
Toxocariasi
Toxocara canis
Taenia solium7
Cisticercosi
8
Echinococcus granulosus Cisti da echinococco
7
Quando ci si autoinfetta con le uova provenienti dal proprio parassita si provoca una malattia detta Cisticercosi
con localizzazioni in tutti gli organi, ma di particolare gravità nel sistema nervoso centrale.
8
Zoonosi accidentale che dà luogo a cisti idatidee in particolare al polmone ed al fegato.
5
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Malattie da parassiti a localizzazione sulle mucose
Agente
Malattia
PROTOZOI
Trichomonas vaginalis
PROTOZOI
Achantamoeba e
Naegleria
Tricomoniasi
Meningoencefalite
amebica
Malattie da parassiti a localizzazione nel sangue
Agente
Malattia
PROTOZOI
Plasmodium
METAZOII
Filarie
Malaria
Filariasi o Filariosi
Malattie da parassiti a localizzazione tissutale
Agente
Malattia
PROTOZOI
Trypanosoma
Acanthamoeba e
Naegleria
Toxoplasma gondi
METAZOI
Toxocara canis
Malattia del sonno
Meningoencefalite
amebica
Toxocariasi
Trichinella spiralis
Trichinellosi
Taenia solium
Echinococcus granulosus
Cisticercosi
Cisti da echinococco
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I CICLI VITALI
La maggior parte dei parassiti va soggetta a complessi cicli vitali con passaggi in vari
ospiti e/o nell’ambiente. Questi cicli condizionano l’epidemiologia delle malattie
causate dai parassiti, la patologia che essi provocano nell’uomo e negli animali e le
localizzazioni d’organo e perciò anche i campioni da analizzare per la diagnosi di
laboratorio dell’agente eziologico della malattia. Nei cicli vitali si distinguono ospiti
definitivi in cui avviene la riproduzione sessuale, e ospiti intermedi in cui in genere si
determinano cicli di sviluppo degli organismi parassitari e anche moltiplicazioni
asessuali degli stessi. In generale i cicli provocano una moltiplicazione degli individui
e rendono più probabile la possibilità del ritrovamento delle forme sessuate nell’ospite
definitivo. Nello studio dei parassiti quindi è sempre necessario studiare i cicli vitali
quando essi si verificano. Malattie da parassiti a localizzazione intestinale
PROTOZOI
Amebiasi Entamoeba hystolytica è un protozoo a localizzazione intestinale,
specificamente nel colon, che nel 90% dei casi provoca infezione asintomatica e nel
restante 10 % provoca una grave malattia intestinale detta dissenteria protozoaria,
malattia infiammatoria ed emorragica caratterizzata da diarrea muco-purulenta ed
emorragica. L’amebiasi si acquisisce con l’ingestione di acqua o cibo o dalle mani
contaminati dalle cisti del protozoo.
Giardiasi
Giardia lamblia è un protozoo flagellato cosmopolita che parassita l’intestino tenue
dell’uomo ( e di animali). La giardiasi è una delle più comuni parassitosi diffusa nei
paesi in via di sviluppo e nei paesi ad alto tenore di vita, in condizioni quindi di
endemia. Può anche provocare episodi epidemici per contaminazione fecale di cibi o
acqua.
Ciclo vitale (Fig. 1). L’infezione avviene con l’ingestione delle cisti del parassita
disseminate nell’ambiente: esse rilasciano i trofozoiti flagellati (forme vegetative del
parassita) che si moltiplicano per fissione binaria rimanendo sempre localizzati
nell’intestino tenue, in particolare nel duodeno, liberi nel lume o attaccati alla mucosa
intestinale. In condizioni non ben definite il trofozoita si trasforma in cisti che è la
forma presente nelle feci e di resistenza nell’ambiente, una volta espulsa con le feci.
La trasmissione avviene da malato (o portatore) a sano attraverso le mani in condizioni
quindi di igiene non attenta.
Manifestazioni cliniche. Variano da infezione asintomatica a diarrea da
malassorbimento (incapacità della mucosa intestinale a svolgere la sua funzione) anche
fulminante.
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FIGURA 1 Ciclo vitale di Giardia.
Coccidi
I coccidi sono protozoi parassiti intestinali appartenenti al Phylum Apicomplexa cui
appartengono altri generi e specie di protozoi che parassitano in maniera diversa
l’uomo. A essi appartengono (tra gli altri) i seguenti protozoi: Cryptosporidium
parvum e Isospora belli. A essi vengono accomunati per patologia ed epidemiologia
anche Cyclospora cayetanensis e i Microsporidi (che appartengono ad un altro
phylum), tutti caratterizzati dal provocare infezioni per lo più asintomatiche nel
paziente immunocompetente, mentre possono diventare anche mortali in pazienti
immunocompromessi (pazienti AIDS, pazienti in trattamenti immunosoppressivi).
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Diagnosi di laboratorio
Il campione è rappresentato da feci fresche da raccogliere in contenitore pulito. Le feci
devono poter essere analizzate al più presto e comunque non oltre le due ore. Si
ricercano i trofozoiti o le cisti dei parassiti nelle feci sia con metodi microscopici che
con altri metodi. La tabella 1 dimostra che abbiamo ormai molte armi per la
diagnostica in vitro di queste infezioni intestinali, purchè le feci siano il più fresche
possibile e spontaneamente diarroiche (è un errore purgare il paziente).
TABELLA 1 DIAGNOSI DI INFEZIONE PROTOZOARIA INTESTINALE
METAZOI
Vermi cilindrici intestinali
La tabella 2 riassume le principali caratteristiche delle infezioni da nematodi (vermi
cilindrici) intestinali. A questo gruppo appartengono due parassitosi presenti in Italia,
particolarmente infettive, perché si propagano nei bambini attraverso le mani che
hanno toccato la regione anale, via oro-fecale: parassitosi da Enterobius vermicularis e
da Trichiuris trichiura.
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TABELLA 2 PRINCIPALI NEMATODI INTESTINALI UMANI
Diagnosi di laboratorio
Nei caso del parassita Enterobius vermicularis occorre osservare la zona anale del
bambino la mattina quando le femmine del parassita vi migrano a deporre le uova (si
possono osservare i picccoli parassiti), oppure eseguire lo scotch-test: poggiare sulle
pliche anali un vetrino posto su un abbassalingua ricoperto di una striscia di scotch
trasparente dove le uova rimarranno attaccate e potranno essere viste al microscopio.
Attenzione: occorre usare i guanti per evitare di contaminare le mani e infettarsi
con le uova
In genere è difficile trovare le uova di Enterobius nelle feci, mentre è più facile trovare
le uova caratteristiche di Trichiuris.
Vermi piatti intestinali. La tenia (Taenia solium o verme solitario) è uno dei più grossi
parassiti dell’uomo perchè allo scolice attaccato al duodeno seguono proglottidi che si
succedono fino a raggiungere anche la lunghezza di sette metri. L’uomo è l’ospite
definitivo, mentre il maiale è l’ospite intermedio. L’uomo si infetta ingerendo carne
cruda di maiale o salumi in cui sono presenti i cisticerchi, cioè le forme larvali
incistate nei muscoli dell’animale che ha ingerito uova provenienti da feci umane. I
cisticerchi ingeriti dall’uomo danno luogo alle forme adulte nel suo intestino tenue.
Nell’uomo, la malattia può assumere una forma invasiva se si autoinfetta, cioè se
ingerisce le uova delle proglottidi del parassita che lui stesso porta, e si ha un ciclo
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simile a quello che si verifica nel maiale e cioè le forme larvali si sviluppano
nell’intestino, penetrano la parete e passano in circolo andando a incistarsi in numerosi
tessuti, in particolare nei capillari dei muscoli e del sistema nervoso centrale. La
neurocisticercosi può essere asintomatica oppure dare luogo a gravi forme epilettoidi.
Diagnosi di laboratorio
Occorre anche in questo caso disporre di feci ben fresche e ricercarvi sia il nastro di
proglottidi, sia le uova caratteristiche di tenia. Per stabilire se la terapia ha eliminato
totalmente il parassiti occorre ritrovare nelle feci lo scolice morto. Per la diagnosi di
cisticercosi occorre fare ricorso invece alla ricerca di anticorpi anti tenia nel sangue.
Malattie da parassiti a localizzazione tissutale, ma acquisiti per via orale
PROTOZOI
Toxoplasmosi
La toxoplasmosi è una parassitosi ubiquitaria dovuta a un protozoo cosmopolita
parassita intracellulare obbligato, Toxoplasma gondii. Si acquisisce ingerendo oocisti
sporulate presenti nel suolo oppure bradizoiti presenti nella carne non cotta. Il ciclo
vitale è illustrato nella figura 2.
FIGURA 2 Ciclo vitale di Toxoplasma gondii.
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L’infezione può essere asintomatica, ma anche nell’adulto può dar luogo a varie
manifestazioni dovute alla persistenza delle cisti negli organi (per esempio
miocardite), oppure manifestarsi in maniera grave in pazienti sottoposti a terapie
immunosoppressive (encefalite). L’infezione più grave è, però, quella del feto: un
terzo delle madri gravide che acquisiscono il toxoplasma durante la gravidanza
infettano per via transplacentare il feto e se l’infezione è acquisita dopo il sesto mese
non vi è alcun rischio per il feto, mentre se è prima del sesto mese vi è un aumento
progressivo della possibilità di toxoplasmosi congenita tanto più corto è l’intervallo di
tempo tra il concepimento e l’infezione.
Diagnosi di laboratorio
Si esegue ricercando gli anticorpi anti toxoplasma in due sieri del paziente (donna in
gravidanza) a distanza di almeno quindici giorni l’uno dall’altro, perché intorno al
70% della popolazione è già positiva per gli anticorpi: se la donna non dovesse
risultare immune nel caso di sospetta infezione occorre fare le ricerche anticorpali,
almeno fino al sesto mese di gravidanza.
METAZOI
Echinococcosi
Echinococcus granulosus è un cestode (verme piatto) che si acquisisce per via orale,
ma che va a localizzarsi in organi profondi come il polmone o il fegato dove dà luogo
a formazioni, cisti idatidee, che si ingrandiscono occupando spazio e comprimendo o
lesionando organi interni.
Trichinellosi
Trichinella spiralis è un nematode (verme cilindrico) che si ingerisce cibandosi di
carne cruda in genere di maiale. Come dimostra la figura 3, dove è illustrato il ciclo
vitale, le larve incistate nella carne dell’animale, escono dalle cisti nello stomaco
umano, migrano attraverso i vasi sanguigni e vanno a localizzarsi nei muscoli,
nell’occhio o anche nel sistema nervoso centrale dove provocano infiammazione ed
eosinofilia.
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FIGURA 3 Ciclo vitale di Trichinella spiralis (cosmopolita).
Diagnosi di laboratorio
Si basa essenzialmente sulla ricerca, nel sangue del paziente, degli anticorpi contro
antigeni dei parassiti.
Malattie da parassiti trasmesse nel sangue
Leishmaniosi
Le Leishmanie sono protozoi appartenenti al Phylum Apicomplexa e provocano
essenzialmente due sindromi: la leishmaniosi viscerale che coinvolge le cellule
reticoloendoteliali, perché la Leishmania è un parassita “intracellulare facoltativo”
(vedi pag 65) cioè infetta e si sviluppa nei macrofagi del sistema reticoloendoteliale,
oppure la leismaniosi cutanea se sono interessati i macrofagi cutanei. La leishmaniosi
è una zoonosi, il serbatoio principale è rappresentato dal cane e viene trasmessa dalla
femmina ematofaga di flebotomo, un piccolo artropode con abitudini notturne. La
leishmaniosi viscerale è una malattia grave, anche mortale, specie se si verifica in
pazienti immunocompromessi
Diagnosi di laboratorio
Richiede la dimostrazione dei parassiti nei macrofagi prelevati con puntura sternale.
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Malattie da parassiti del sangue
PROTOZOI
Malaria
I plasmodi della malaria sono protozoi del Phylum Apicomplexa trasmessi da
artropodi vettori, femmine ematofaghe di zanzare del genere Anopheles, che è anche
l’ospite definitivo. E’ caratterizzata da febbre periodica, terzana o quartana (ogni tre
giorni o quattro giorni) corrispondente alle crisi emolitiche provocate dalla lisi dei
globuli rossi. Il serbatoio è l’uomo, cioè i plasmodi della malaria sono completamente
adattati all’uomo.
In Italia vengono diagnosticati intorno a un centinaio di casi all’anno in pazienti
viaggiatori o immigranti.
Diagnosi di laboratorio
Pur essendo i casi in Italia poco numerosi è una delle due indagini microbiologiche da
effettuare in urgenza per cui è opportuno saper che il campione da analizzare è il
sangue che viene usato per l’indagine immunocromatografica e per l’allestimento del
vetrino a goccia spessa e per striscio con i quali si evidenziano gli eventuali parassiti.
METAZOI
Filariosi
Si tratta di nematodi microscopici, trasmessi da vettori e con ciclo vitale complesso,
che infettano sangue e tessuti.
Malattie da parassiti delle vie genitali
Tricomoniasi
Trichomonas vaginalis è un protozoo anch’esso appartenente al Phylum Apicomplexa,
subfilum Zoomastigofora (come Giardia). Esso provoca una malattia a trasmissione
sessuale dando luogo a infiammazioni vaginali (vaginiti) e uretrali (uretriti).
Diagnosi di laboratorio
Richiede il prelievo di materiale purulento e secretivo vaginale e uretrale. Può essere
effettuato un esame microscopico a fresco, ma in questo caso il campione deve essere
inoltrato al laboratorio celermente in modo di poter osservare i parassiti ancora vivi:
metodi più sensibili e più specifici sono l’immunofluorescenza o l’indagine di biologia
molecolare, PCR.
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GLI ARTROPODI COME PARASSITI
Gli artropodi non sono solo, come si è visto, animali onnipresenti in alcuni casi vettori
di malattie virali, batteriche, protozoarie o metazoarie, ma alcuni possono essere
parassiti diretti anche dell’uomo. Le tre patologie più frequenti, riscontrabili anche in
Italia, sono: la scabbia, la pediculosi e una sindrome infrequente, la miasi.
Scabbia
La scabbia è una malattia cutanea causata da un artropode, Sarcoptes scabiei var
hominis, parassita obbligato dell’uomo che vive tutto il suo ciclo vitale sulla e nella
cute, provocando eruzioni pruriginose. La malattia è trasmessa per contatto diretto tra
malato e persona sana oppure anche attraverso l’ambiente infettato dal malato. (Figg. 4
e 5). Si tratta di una malattia altamente infettiva. Se si ricovera un malato affetto da
scabbia questo può trasmetterla agli altri pazienti e al personale, direttamente o
attraverso le mani, anche tramite i guanti del personale.
Anche questo è un caso dimostrativo dell’importanza dell’uso e del cambio dei
guanti tra un paziente e l’altro, da parte del personale ospedaliero, e anche dei
parenti dei pazienti.
FIGURA 4 Scabbia
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FIGURA 5 Scabbia crostosa: glutei
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Pediculosi
La pediculosi (Fig. 6) si distingue in: pediculosi del capo e pediculosi del corpo. Per
quanto appartenenti alla stessa specie il Pediculus humanus var capitis provoca
infezione solo al capo, mentre il Pediculus humanus var humanus provoca
l’infestazione del corpo. Inoltre il Pediculus capitis si riproduce sul capello in
vicinanza dello scalpo, mentre il Pediculus humanus var humanus si riproduce nei
vestiti. È un’infestazione che un tempo era diffusa soprattutto tra persone che vivevano
in condizioni socio-economiche precarie e in ambienti affollati, mentre oggi assistiamo
a una consistente presenza di questi parassiti nelle scuole primarie. Dà luogo a
manifestazioni pruriginose cutanee e date le due diverse localizzazioni è essenziale la
bonifica dei capelli in un caso e dei vestiti nell’altro.
Pensiamo a cosa può succedere se in un reparto si ricovera un paziente affetto da
pediculosi e l’attenzione che occorre.
FIGURA 6 Pediculosi del corpo.
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Miasi cutanea
La miasi cutanea è un’infestazione della cute: a volte alcune specie di mosche
possono depositare le loro larve (Fig. 7) sulla cute intatta, ma la manifestazione clinica
si ha preferibilmente nelle ferite aperte di pazienti defedati, poco reattivi e anziani. Di
qui l’importanza, proprio in questi malati, della cura delle ferite e dell’osservazione del
lavaggio e della pulizia assidua del loro corpo, specie in Residenze Sanitarie Assistite
e Lungodegenze. La presenza delle larve nella cute o in una ferita aperta dà luogo a
una infiammazione purulenta.
FIGURA 7 Miasi in sede di ferita.
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