Stati generali sul diabete - Bonora

Stati Generali sul Diabete
Roma – 13 Novembre 2015
Virus, diabete e diabetologi
Enzo Bonora
Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo
Università e Azienda Ospedaliera Universitaria
Integrata di Verona
Le tre emergenza sanitarie del mondo
secondo l’Organizzazione Mondiale
della Sanità
Tubercolosi (infettiva, trasmissibile)
Malaria (infettiva, trasmissibile)
Diabete mellito tipo 2 (degenerativa, non
trasmissibile)
Il diabete tipo 2 è davvero una malattia non
trasmissibile?
Ereditarietà genetica (predisposizione): trasmissibile
Ereditarietà ambientale (predisposizione): trasmissibile
Stile di vita malsano della famiglia è “contagioso” per i suoi membri
Ambiente sociale poco salubre alberga i “germi” della malattia e li
trasmette a chi lo popola
Il diabete tipo 2 dipende da un “virus” che si diffonde lentamente
nella popolazione con un tempo di contagio di anni ma con un
bacino di colpiti sempre più vasto.
Habitat ideale del “virus”
Habitat ideale del “virus”
Habitat ideale del “virus”
Habitat ideale del “virus”
(i luoghi della tentazione fugace)
Habitat ideale del “virus”
Habitat ideale del “virus”
Vettori del “virus”
Carica “virale”
elevatissima
Alimenti
“Virus-free”
Vettori del “virus”
Vettori del “virus”
Vettori del “virus”
“Virus” nascosto
Razione quotidiana di “virus”
Foto scattate a casa Bonora in un giorno qualsiasi
Contagiati dal “virus”
Contagiati dal “virus”
Contagiati dal “virus”
Contagiati dal “virus”
Contagiati dal “virus”
Contagiati dal “virus”
Gravemente contagiati dal “virus”
Contagiati dal “virus”
Contagiato dal “virus”
Nessun luogo è senza “virus”
Anche loro sono contagiati dal “virus”
Se il diabete tipo 2 è veicolato da un “virus”
serve un vaccino
Chi vaccinare? Individuo, famiglia, società
Dove vaccinare? Casa, scuola, lavoro, ovunque
Quando vaccinare? Prestissimo nel corso della vita
perché un “imprinting” favorevole è fondamentale
Perchè vaccinare? Per prevenire il diabete, per migliorare
vite, per allungare vite e anche per non far “saltare il
banco” della sanità
Come vaccinare? Conoscenza
Diabete: una malattia dalle molte C
Comune: quasi in ogni famiglia
Crescente: prevalenza più che doppia rispetto a 30 anni fa
Cronico: decadi di vita trascorse con la malattia
Coinvolgente: ogni apparato, organo e cellula soffre per l’iperglicemia
Complesso: molti esami, molti farmaci, molti specialisti
Caleidoscopico: quadro clinico cambia nel corso del tempo
Condizionante: fino a 500 mila volte nella vita impone un comportamento
Controllabile ma non curabile: non si guarisce dal diabete
Cattivo: può complicarsi fino alla disabilità o alla premorienza
Costosissimo: molti miliardi di euro
Il diabete noto in Italia (2014)
Stima dall’Osservatorio ARNO Diabete CINECA-SID - 2014
Popolazione generale:
Diabetici noti
~61.000.000
~3.780.000
Tipo 1
~180.000
LADA
~180.000
Tipo 2
~ 3.300.000
Altri tipi
~ 120.000
Il diabete noto in Italia (2014)
Una persona su 16 ha il diabete e sa di averlo
Diabete: una malattia che comincia sempre più
precocemente e che dura il resto della vita
Geni &
ambiente
0
10
Diabete
Prediabete
20
30
40
50
Complicanze
Croniche
60
70
Età (anni)
Una malattia cronica e complessa
80
Rappresentazione matematica della cura
della polmonite
1 germe, 1 malattia - 1 malattia, 1 medico - 1 medico, 1 farmaco
Rappresentazione matematica della cura
del diabete
Molte malattie con lo stesso nome - 1 solo incubo per il medico
Diabete: una varietà molto speciale
di malattia cronica
Organi
coinvolti
N.
Parametri
laboratorio
N.
Esami
strumentali
N.
Classi
farmaci
N.
Specialisti
coinvolti
Prognosi
Osteoartrosi
Scheletro
0
1
3
2
Favorevole
Patologia
peptica
Stomaco
0
1
2
1
Favorevole
BPCO
Polmone
0
2
4
1
Può essere
sfavorevole
Cuore
1
2
6
1
Sfavorevole
Tutti
22
13
32
12
Può essere
sfavorevole
Malattia
Scompenso
cardiaco
Diabete
mellito
Costo annuale REALE della cura del diabete
in Italia – Anno 2014
€ 4000 per paziente
~90% complicanze
~10% gestione standard
% della spesa totale
100
75
66%
Visite diabetologiche 1%
50
15%
25
11%
0
Ricoveri
ospedalieri
Visite specialistiche
ed esami laboratorio
e strumentali
Farmaci
per comorbidità
e complicanze
5%
3%
Farmaci
anti-diabetici
Presidi
(strisce, ecc.)
Costi del diabete in Italia
Costi diretti SSN - 4000 euro x 3,78 milioni di diabetici = 15 miliardi
per anno
Costi diretti personali (ticket per prestazioni non esenti, visite LP,
partecipazione alla spesa per alcuni farmaci) = 3 miliardi per anno
Costi indiretti personali, familiari, aziendali, sociali (perdita di
produttività del paziente e/o di chi lo assiste, spese per
trasferte/spostamenti, ecc.) = 12 miliardi per anno
Costi morali (ridotta qualità della vita, disabilità, premorienza, ecc.)
= incommensurabili
Un costo immane per individuo, famiglia e società
La rete dei centri diabetologici:
una peculiarità italiana
Diabetologi italiani – Professionisti dalle molte C
Conoscenza teorica della malattia e della sua complessità
Competenza nel curare soggetti tutti diversi l’uno dall’altro
Consuetudine e quindi esperienza nell’assistere migliaia di persone
Compassione per persone dai molti bisogni
Condivisione del lavoro con un team (infermiere, dietista, ecc. )
Certezza di ricoprire un ruolo irrinunciabile nella cura
Consapevolezza delle proprie responsabilità cliniche ed economiche
Concretezza nella progettualità per liberare risorse per l’innovazione
Risorse a portata di mano
Automonitoraggio usato in eccesso: € 30 milioni
Insulina sprecata con dose test pre-iniezione: € 19 milioni
Insulina sprecata per mancata educazione sulle lipodistrofie: € 21
milioni
Terapia meno conveniente a parità di efficacia/sicurezza: € 35 milioni
Prevenzione delle ipoglicemie da sulfoniluree/glinidi: € 41 milioni
Prescrizioni inappropriate di esami di laboratorio: € 60 milioni
Prevenzione del 50% dei casi di piede diabetico: € 50 milioni
TOTALE: € 257 milioni
Risorse da reinvestire
Automonitoraggio assente nel 50% dei pazienti: € 150
milioni
Accesso ai farmaci innovativi più maneggevoli e sicuri: € 80
milioni
Esami di laboratorio essenziali non prescritti (es. HbA1c): €
27 milioni
TOTALE = € 257 milioni
Ricoveri dei diabetici: una spesa immane
I circa 1,1 milioni di ricoveri ordinari dei diabetici costano ogni anno circa
€ 10 miliardi (una giornata di degenza = € 750; degenza media 12,1
giorni)
La durata media della degenza nei non diabetici è 11,2 giorni
La più prolungata degenza dei diabetici rispetto ai non diabetici è
spessissimo legata alla necessità di controllare meglio la glicemia prima
di una procedura (es. chirurgia), durante l’evento intercorrente che ha
determinato il ricovero (es. accidente cardiovascolare, infezione, ecc.),
prima della dimissione (qualsiasi evento intercorrente tende a peggiorare
il compenso glicemico), ecc.
Ridurre di 1 giorno la degenza media di una persona con diabete
ricoverata per altra patologia (95% dei ricoveri) permetterebbe di
risparmiare ogni anno quasi € 1 miliardo
Accorciare le degenze per liberare risorse per gli
altri
La prescrizione da fare è: consulenza diabetologica
Un diabetologo “chiavi in mano” costa circa 80 mila euro all’anno e
può fare ogni anno circa 4500 consulenze a diabetici ricoverati
Le circa 2,2 milioni di consulenze necessarie per i circa 1,1 milioni
di diabetici ricoverati in Italia (in media ed idealmente 2 consulenze
per paziente per ricovero) richiederebbero circa 500 ulteriori
diabetologi da mettere nella rete italiana che costerebbero circa €
40 milioni ogni anno
Per risparmiare € 1 miliardo si devono investire € 40 milioni (dei
257 risparmiati). Perché non si fa?
Diabete, diabetologi e centri diabetologici
Diabetici noti in Italia = quasi 4 milioni
Diabetici assistiti nei centri diabetologici oggi circa 1.500.000 (40%)
Visite erogate nei centri diabetologici ogni anno = circa 3.000.000
(media di 2 visite per anno per paziente)
Costo reale di ogni visita/accesso al CAD (“all inclusive”) = € 50
Costo totale dell’assistenza nei CAD = € 150.000.000 (1,0% della
spesa complessiva per il diabete valutata con costi reali, non tariffe)
Sopravvivenza a 5 anni dei diabetici assistiti presso il
Centro Diabetologico rispetto ai non assistiti
(Verona Diabetes Study – Verlato G et al; Diabetes Care 19: 211, 1996)
Mortalità cardiovascolare
Mortalità per tutte le
cause
Sopravvissuti (%)
95
90
Al CAD
85
Al CAD
95
p<0.001
90
80
75
Sopravvissuti (%)
100
100
p<0.001
Mai al CAD
0
1
2
3
anni
n=7,488; follow-up= 5 anni
4
5
85
Mai al CAD
0
1
2
3
anni
4
5
Mortalità CVD a 17 anni dei diabetici assistiti presso il
Centro Diabetologico rispetto ai non assistiti
Casale Monferrato Study – Bruno et al – Diabetes Care 2005
0 .7 5
0 .5 0
CAD
Adjusted HR 0.76
0 .2 5
No CAD
0 .0 0
s u r v iv a l p r o b a b il ity ( % )
1 .0 0
K a p la n - M e ie r s u r v iv a l e s tim a te s
0
5
10
fo ll o w - u p t im e ( y e a r )
15
Adjusted for age, sex,
apoB/ApoA1,
acid,
fibrinogen,
s e gsmoking,
u i to = Mhypertension,
MG
s e g uHbA1c,
i to = Duric
IA B
ETO
L O G O AER
20
Effetto dell’assistenza specialistica sulla
sopravvivenza dei diabetici italiani
Seguiti nei CAD
Vite salvate
Mai al CAD
Vite perdute
~ 1.500.000
~ 30.000 all’anno
~ 1.500.000
~ 30.000 all’anno
Diabete: in Italia le cose vanno meglio
Compenso glicemico migliore (HbA1c 7.5% vs. 8.7% UK)
Complicanze meno frequenti (incidenza più bassa)
Meno ricoveri ospedalieri per diabete scompensato
(l’Italia ha i tassi più bassi al mondo)
Eccesso di mortalità inferiore a quello degli altri Paesi
occidentali (+50% vs. +100% in UK)
Spesa più contenuta per curare le persone con diabete
(la metà che in UK; un terzo che in Germania)
Diabete: i numeri che non vorremmo conoscere
ma che non possiamo ignorare
In Italia:
Ogni 2 minuti una persona riceve la diagnosi di diabete
Ogni 7 minuti una persona con diabete ha un attacco cardiaco
Ogni 26 minuti una persona con diabete sviluppa un’insufficienza renale
Ogni 30 minuti una persona con diabete ha un ictus
Ogni 90 minuti una persona subisce un’amputazione a causa del diabete
Ogni 180 minuti una persona con diabete entra in dialisi
Ogni 20 minuti una persona muore a causa del diabete
Diabetici di successo
Fine
Grazie