Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA – Edizione

Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA – Edizione 2016
Responsabile scientifico: Dr Claudio Castello, Responsabile del Centro Fisiopatologia della Riproduzione,
Ospedale Maria Vittoria, Torino
Sanitanova è accreditato dalla Commissione Nazionale ECM (accreditamento n. 12 del 7/2/2013) a fornire
programmi di formazione continua per tutte le professioni.
Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività
ECM.
Data inizio svolgimento: 30/06/2016; ID evento: 12-160288
Modulo 4. L’impianto endometriale: il grande incompreso
Autore: Dr.ssa Roberta Rizzo, Ricercatore presso Dipartimento di Scienze Mediche, Sezione di Microbiologia
e Genetica Medica - Università degli Studi di Ferrara
Revisione scientifica: Dr.ssa Giovanna Orlando, Biologa esperta in embriologia presso G.EN.E.R.A - Reparto
di Procreazione Medicalmente Assistita della Clinica Valle Giulia, Roma
Obiettivi formativi:
Al termine del modulo didattico, il discente dovrebbe essere in grado di:



conoscere gli aspetti biochimici, immunologici e biologici, morfologici dell’impianto;
conoscere il ruolo delle cellule endometriali stromali ed epiteliali nell’impianto embrionale;
comprendere il ruolo del fibroma e delle infezioni microbiche nella ricettività endometriale.
Il processo di impianto embrionale
Nel corso degli anni i protocolli di procreazione medicalmente assistita (PMA) hanno avuto un
miglioramento significativo; ciononostante a oggi la percentuale di impianto si attesta intorno al 40-50%.
Punto debole del processo sembra essere il meccanismo di impianto in sè, una fase essenziale della
riproduzione tuttavia attualmente poco conosciuta.
L'impianto è quel processo in cui l’embrione entra in contatto con la parete uterina (endometrio) (vedi
Figura 1). Affinché ciò avvenga, l’endometrio deve subire diversi cambiamenti in una breve finestra
temporale. Poco prima dell'ovulazione, l'endometrio comincia ad addensarsi e a espandersi in risposta al
rilascio di estrogeni dalle ovaie. A seguito del concepimento, quando l'embrione si muove attraverso le
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
1
tube di Falloppio, inizia a proliferare e cambia forma. A questo punto il rilascio di progesterone dalle ovaie
innesca la decidualizzazione, un complesso di modifiche (vedi Figura 2) quali:
1) il richiamo di linfociti intorno alle arteriole dell'endometrio;
2) l’accumulo di glicogeno, quale molecola che immagazzina energia, a livello dei tessuti connettivi
dell'utero;
3) l’accumulo di liquido interstiziale.
I cambiamenti morfologici e biochimici generati offrono un ambiente ospitale per l'embriogenesi.
Il successo dell’impianto dipende tuttavia dal contatto dell’endometrio con la blastocisti. Quando la
blastocisti aderisce alla parete uterina, il trofoblasto secerne enzimi che digeriscono la matrice
extracellulare del tessuto endometriale. Le cellule del trofoblasto iniziano quindi a insinuarsi tra le cellule
endometriali, facendo aderire la blastocisti alla superficie uterina. Ulteriori secrezioni enzimatiche
permettono alla blastocisti di collocarsi tra le cellule stromali uterine; nel contempo le cellule del
trofoblasto continuano a dividersi formando la parte fetale della placenta denominata corion. Quest’ultimo
si compone di due membrane, le quali secernono enzimi e fattori di segnalazione in grado di rimodellare il
sistema vascolare uterino consentendo al sangue materno di irrorare, attraverso i villi coriali, i vasi
sanguigni fetali. Il sangue fetale e materno non si mescolano, ma il rapporto tra i due sistemi circolatori
consente il trasferire nutrienti e ossigeno dalla madre al feto e anidride carbonica e urea dal feto alla
madre.
Nel suo percorso attraverso l'utero, la blastocisti si muove in modo da allinearsi specificamente: la massa
cellulare interna (Inner Cell Mass, ICM) si colloca in adiacenza della parete uterina e il trofoblasto a contatto
con l’endometrio. La posizione dell’ICM rispetto all’endometrio stabilisce la direzione dorso-ventrale
dell’asse embrionale, con il lato dorsale dell'embrione rivolto verso la parete uterina. Questo è il primo
evento embrionale che determina l'organizzazione del futuro organismo. Se l’impianto avviene con
successo, l'endometrio insieme con il tessuto uterino formano la porzione materna della placenta,
chiamata decidua.
Di contro, se l'impianto fallisce, la blastocisti unitamente all’endometrio viene eliminata durante le
mestruazioni.
Figura 1. Sviluppo e impianto embrionale nell'uomo. (da http://what-when-how.com/nursing/normalpregnancy-maternal-and-newborn-nursing-part-2/)
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
2
Figura 2. Placenta (da http://what-when-how.com/nursing/normal-pregnancy-maternal-and-newbornnursing-part-2/)
La ricettività endometriale
La ricettività endometriale può essere definita come la capacità della mucosa uterina di consentire
l'impianto embrionale. L'impianto consta di tre fasi distinte e consecutive: contatto, attecchimento e
invasione. I processi di contatto e invasione della superficie epiteliale uterina sono alla base del
conseguimento di una gravidanza ed è necessario un perfetto sincronismo tra la fase di sviluppo
embrionale e i cambiamenti nell'ambiente endometriale per il corretto svolgimento del processo.
L'endometrio umano è ricettivo per l'impianto della blastocisti solo per un tempo molto breve durante la
fase luteale, intervallo che inizia circa sette giorni dopo l'ovulazione e non dura più di due giorni. È la
cosiddetta "finestra di impianto", che può essere definita come il periodo di massima ricettività uterina: si
ritiene cada nei giorni 20-24 del ciclo e si manifesta con l'espressione di peptidi e proteine considerati come
biomarcatori di ricettività uterina2.
Al fine di ottenere un impianto embrionale, sono necessari due fattori importanti: embrioni di qualità e
ricettività endometriale, fattori responsabili dell'interazione embrione-madre necessaria per
l’attecchimento e l'invasione da parte della blastocisti dell’endometrio. La ridotta ricettività uterina è una
delle principali ragioni del fallimento delle tecniche di PMA3,4, dove il fallimento dell’impianto e
dell’invasione del trofoblasto nella decidua materna sono attualmente considerati come i principali fattori
limitanti per l’esito positivo della gravidanza.
La ricettività dell’endometrio durante la finestra di impianto è correlata a:
1) spessore dell’endometrio;
2) struttura dell’endometrio;
3) irrorazione sanguigna dell’endometrio.
Un endometrio sottile può causare:
1) non responsività agli estrogeni;
2) ridotto flusso sanguigno;
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
3
3) aumento dell’esposizione al testosterone;
4) danno permanente alla membrana basale dell’endometrio.
La valutazione dello spessore endometriale è un indicatore sensibile per identificare donne con un elevato
rischio di mancato impianto, come avviene ad esempio con un endometrio sottile (< 6 mm)5,6. Un
endometrio con uno spessore nella norma non è però sempre garanzia di un impianto embrionale. A oggi
gli interventi clinici adottati al fine di incrementare lo spessore endometriale comprendono:
1) farmaci (es. estrogeni, vitamina E, Granulocyte-colony stimulating factor);
2) scratch endometriale, al fine di indurre uno stato infiammatorio locale, che favorisce l’impianto;
3) ricostituzione tramite l’utilizzo di cellule staminali autologhe7.
Il processo di impianto embrionale è estremamente complesso e interessa numerosi fattori cellulari e
molecolari (vedi Figura 3).
Figura 3. Molecole implicate nel processo di impianto embrionale. AA, acido arachidonico; BMP2, proteina
morfogenetica 2; cPLA2α, fosfolipasi citosolico A2α; COUP-TFII, fattore trascrizione -2; COX2,
cicloossigenasi-2; E, estrogeni; EC, cellule epiteliali (epiteli luminali e ghiandolari); ENaC, canale del sodio
epiteliale; ER, recettore degli estrogeni; ErbB1 / 4, recettore del fattore di crescita epidermico 1/4; ERK,
chinasi extracellulare; FGF, fattore di crescita dei fibroblasti; GE, epitelio ghiandolare; gp130, glicoproteina
130; Hand2, Heart And Neural Crest Derivatives Expressed protein 2; HB-EGF, fattore di crescita-EGF like
legante l’eparina; Hoxa10/11, homeobox A10/11; ICM, massa cellulare interna; IHH, Indian homolog; KLF5,
Kruppel-like fattore 5; LIF, fattore inibitorio della leucemia; LIFR, recettore LIF; LPA3, recettori dell'acido
lisofosfatidico 3; MSX1, MSH homeobox 1; P4, progesterone; PG, prostaglandina; PPAR-δ; peroxisome
proliferator-activated receptors δ; PR, recettore del progesterone; Ptc, patched; RXR, recettore X dei
retinoidi; SC, cellule stromali; SGK1, chinasi 1 inducibile da siero e glucocorticoidi; Smo, Smoothened;
STAT3, trasduttore di segnale e attivatore della trascrizione 3; Tr, trofectoderma; Wnt4/5a, Wingless-Type
MMTV integration site family members 4/5a..
Colori compartimenti: blu, stroma; rosa, epitelio luminale; arancio, epitelio ghiandolare; viola, epitelio al
sito di attecchimento. (da Jeeyeon Cha et al. Nature Medicine; 2012).
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
4
Le modificazione dell'endometrio in seguito al processo di impianto portano alla decidualizzazione
dell'endometrio. La decidualizzazione coinvolge diversi processi, tra cui la poliploidia delle cellule stromali,
e diversi tipi di molecole, come i recettori delle citochine, enzimi, ormoni e fattori di trascrizione (vedi
Figura 4).
Figura 4. Processo di decidualizzazione. ADM, adrenomedullina; BV, vasi sanguigni; DEDD, Death effector
domain containing protein; IL-11Rα, recettore interleuchina 11α; mTORC1, mammalian target of rapamycin
complex 1; SGK1, chinasi 1 inducibile da siero e glucocorticoidi; SphK1 / 2, sfingosina chinasi 1/2. (da
Jeeyeon Cha et al. Nature Medicine; 2012).
Valutazione della ricettività endometriale
Gli approcci tecnologici a oggi utilizzati per valutare la ricettività endometriale includono la microscopia
ottica ed elettronica, l’analisi delle cellule e delle colture di tessuti, l’immunoistochimica e le analisi
biochimiche8. L'identificazione di marcatori biologici di ricettività endometriale ha sicuramente un
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
5
significato clinico di rilievo, in quanto consentirebbe di migliorare i tassi di impianto in cicli naturali e di
PMA. Un marcatore biologico ideale di ricettività endometriale deve possedere alcune caratteristiche: deve
essere presente nell’endometrio in prossimità del sito di impianto e deve apparire durante la finestra di
impianto e scomparire dopo questo periodo9. Di seguito sono riportati i più importanti biomarcatori di
ricettività endometriale a oggi identificati.
Pinopodi
Strutture cellulari presenti sulla superficie uterina dell'epitelio apicale. Tali microprotrusioni transitorie
interdigitano con i microvilli sulla superficie del sinciziotrofoblasto apicale della blastocisti durante
l'attecchimento iniziale. Vengono classificati in base al loro sviluppo e alla superficie dell’endometrio da essi
occupata (vedi Tabella 1).
Tabella 1. Classificazione dei pinopodi
Sviluppo
In fase di maturazione
Sviluppati completamente
In regressione
Dimensione Abbondate
Moderato
Piccolo
Sistema immunitario materno
Diversi meccanismi materni ed embrionali agiscono per prevenire il rigetto immunitario dell'embrione/feto.
Questi meccanismi sono particolarmente rilevanti nelle tecniche di riproduzione assistita, al fine di
comprendere i processi che impediscono un corretto impianto embrionale.
Le cellule del sistema immunitario materno svolgono un ruolo importante nel processo di impianto e
decidualizzazione10 (vedi Tabella 2).
Tabella 2. Ruolo delle cellule immunitarie della decidua nel processo di impianto e decidualizzazione
Macrofagi (Mϕ)
Cellule T
Cellule Natural Killer
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
6




Ruolo di regolazione a
livello interfaccia maternofetale.
Rimodellamento del
tessuto a opera dei
macrofagi M2
Inibizione infiammazione
Mantenimento tolleranza
verso feto semi-allogenico


Ruolo regolatorio
Specifica tolleranza
immunitaria verso
alloantigeni fetali


Funzione di
espressione
citochine
Rimodellamento
tessuto
Macrofagi
I macrofagi sono le cellule del sistema immunitario innato che eliminano gli agenti microbici
dall’endometrio. Il numero di macrofagi endometriali aumenta nella fase secretoria rispetto alla fase
proliferativa. I macrofagi deciduali costituiscono circa il 20-25% del totale dei leucociti deciduali e sono il
principale tipo cellulare presentante l'antigene (APC) nella decidua umana. In particolare, i macrofagi M2,
polarizzati dalle citochine Th2 dimostrano un’aumentata secrezione del IL-1R antagonista e sono essenziali
per il rimodellamento tissutale e la tolleranza immunitaria durante la gravidanza (vedi Figura 5). I fattori
proangiogenici secreti da macrofagi consentono il rimodellamento vascolare per garantire un'adeguata
circolazione utero-placentare.
Figura 5. Macrofagici caratteristici della decidua. Mo, monociti; TLR, recettori toll-like; iNOS, NO sintasi
inducibile; NO, ossido nitrico; IDO, indoleamina diossigenasi ; COX2, cicloossigenasi 2; PGE2, prostaglandina
E2; IL, interleuchina; TNF, fattore di necrosi tumorale
(Modificata da Nagamatsu T, et al Am J Reprod Immunol 2010; 63:. 460-71).
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
7
Linfociti T
Durante la gravidanza, vengono secrete citochine di tipo 1 (reazione immunitaria pro-infiammatoria
mediata da TNF-α, IFN-γ, ecc.) e di tipo 2 (risposta anti-infiammatoria caratterizzata da IL-4, IL-10, ecc.). Il
processo di impianto dell'embrione e la successiva invasione dell’endometrio è caratterizzato da un
reazione pro-infiammatoria Th111. La seconda fase della crescita fetale è caratterizzata da un ambiente antiinfiammatorio Th2. La fase finale della gravidanza, il parto, è caratterizzata da infiammazione e da un
afflusso di cellule immunitarie. Anche se il numero di cellule T presenti nella decidua diminuisce durante la
gravidanza rispetto all’endometrio non gravido, queste cellule T possono influenzare l’impianto del feto
tramite la produzione di citochine.
Cellule T regolatorie
Ci sono diversi tipi di linfociti T regolatori: le cellule Tr1 (IL-10 secernenti), le cellule Th3 (TGF-β secernenti),
cellule TofB (cellule T regolatorie stimolate dalle cellule B), e le cellule Foxp3 + Treg. Ci sono due linee
distinte di cellule Foxp3 + Treg. Un lineaggio specifico, le cellule nTreg, proviene dal timo. Le altre cellule
iTreg sono indotte in periferia mediante l’attivazione delle cellule T naive in presenza di TGF-β. Le cellule
Foxp3 + Treg possono essere attivati da APC e svolgono un ruolo nella regolazione immunitaria contro altre
cellule del sistema immunitario come le cellule Th1 e Th2, le cellule B e le cellule NK. Anche se non vi è
alcun dato che mostri una variazione nel numero di cellule Treg nella fase luteale del ciclo mestruale, è
noto un incremento delle cellule Treg nel sangue periferico durante la gravidanza12. Lo studio di donne con
aborti ricorrenti (RPL) ha mostrato una diminuzione delle cellule Treg nel sangue periferico e nella decidua
rispetto a donne che avevano subito un aborto elettivo13. Questi risultati indicano come le cellule Treg
possano essere profondamente coinvolte nella tolleranza immunitaria materna nei confronti del feto,
tuttavia non è ancora chiaro come le cellule Treg proteggano il feto. Una ipotesi prevede che le cellule Treg
si espandano a seguito del riconoscimento di antigeni paterni e si localizzino all'interfaccia feto-materna,
dove aiutano l'impianto dell'embrione, la placentazione e la crescita del feto attraverso la secrezione di
TGF-β, IL-10, LIF, HO-1 ecc. (vedi Figura 6).
Figura 6. I possibili meccanismi di origine, l'espansione, la migrazione, e la funzione delle cellule Treg
durante la gravidanza. APC, cellule presentanti l'antigene; TGF-β, fattore di crescita trasformante-β; IL,
interleuchina; LIF, fattore inibitore leuke¬mia; HO-1, eme-ossigenasi-1
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
8
(modificato da Leber A, et al Am J Reprod Immunol 2010; 63:. 445-59).
Cellule NK
Le cellule NK sono componenti chiave del sistema immunitario innato in grado di eliminare le cellule
infettate da virus e le cellule tumorali attraverso la secrezione di prodotti citotossici, come granzima e
perforina. Le cellule NK endometriali mostrano diverse caratteristiche fenotipiche rispetto alle cellule NK
nel sangue periferico. Le cellule NK del sangue periferico rappresentano il 10-15% di tutti i linfociti e la
maggior parte di essi esprimono CD56+/CD16+, un sottoinsieme citotossico. D'altra parte, la maggior parte
delle cellule NK endometriali sono CD56+/CD16-, una popolazione di cellule meno tossiche. Durante un
ciclo mestruale, le cellule NK endometriali aumentano di numero nella fase secretoria rispetto alla fase
proliferativa14. Tuttavia, la proporzione di cellule NK endometriali rimane costante durante il ciclo. Nella
fase secretoria tardiva e all'inizio della gravidanza, la percentuale di cellule endometriali/deciduali NK
aumenta rapidamente fino a diventare il 70% dei leucociti uterini15. Il numero di cellule NK endometriale e
deciduali inizia ad aumentare nella fase mid-secretoria e in gravidanza, raggiungendo un picco alla fine del
primo trimestre e diminuendo a termine gravidanza. Tali risultati suggeriscono un ruolo chiave delle cellule
NK uterine nella creazione e nel mantenimento della gravidanza. La maggior parte delle cellule NK
endometriali di donne non gravide non esprimono CD16 (un marcatore di citotossicità), NKp30, NKp44
(marker di attivazione delle cellule) o L-selectina (una molecola di adesione). Tuttavia, esse sono
caratterizzati dall'espressione di altri marcatori di attivazione, come HLA-DR, CD69, NKp46 e NKG2D. Le
cellule NK in questa fase sono funzionalmente meno citotossiche e producono poche citochine. Se
l'impianto ha luogo, le cellule endometriali secernono IL-15, che fa sì che le cellule NK endometriali di
differenzino in cellule NK deciduali. Le cellule NK della decidua iniziano ad aumentare la produzione di
citochine, fattori di crescita e fattori angiogenetici16, richiamando il flusso sanguigno a livello dell’interfaccia
feto-materna per il rimodellamento delle arterie a spirale e per aiutare la migrazione del trofoblasto. Alcuni
fattori angiogenetici (VEGF, PlGF, angiopoietina-2 e NKG5) sono prodotti dalle cellule NK deciduali,
unitamente a citochine e fattori di crescita, come TNF-α, IL-10, GM-CSF, IL-1β, TGF-β1, CSF- 1, LIF e IFN-γ.
Attraverso questo meccanismo, le cellule NK deciduali sembrano contribuire all'impianto dell'embrione e
alla decidualizzazione dell’endometrio. Diverse teorie sono state proposte relativamente all'origine delle
cellule NK uterine. Si ritiene che probabilmente le cellule NK endometriali derivino dalle cellule NK del
sangue periferico e siano reclutate nell'utero (vedi Figura 7).
Figura 7. Le cellule NK (eNK) endometrialI e deciduali (dNK)
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
9
(modificato da Manaster I, et al Placenta 2008; 29 Suppl. A: S60-6 [41]). NK, natural killer; NCR, recettori di
citotossicità naturali; IFN, interferone; IL, interleuchina. (modificato da Leber A, et al Am J Reprod Immunol
2010; 63:. 445-59).
La percentuale di sottotipi NK endometriali varia significativamente tra donne fertili e infertili17, con un
decremento delle cellule NK CD16-/CD56bright nelle condizioni di infertilità idiopatica, suggerendo come la
mancanza di un repertorio cellulare vada a modificare l'assetto recettivo endometriale.
Molecole solubili
Esistono molte molecole che sembrano guidare l'interazione tra madre e feto.
Citochine e fattori di crescita
Citochine e fattori di crescita possono agire come potenti segnali intercellulari di regolazione endometriale.
Essi regolano la proliferazione cellulare, il differenziamento e l’apoptosi18,19. Le citochine prodotte dalla
mucosa uterina e dall'embrione possono giocare un ruolo nell’interazione materno-embrionale,
migliorando la ricettività endometriale e controllando l'espressione di proteine d’adesione. Tra le principali
citochine e fattori di crescita che possono avere ruolo nell’impianto umano facilitando la ricettività
endometriale ci sono: LIF, interleuchina-1, HB-EGF, CSF-1, IGFBP-1, KGF.
Molecole HLA (Antigene leucocitario umano) di classe I non classiche: HLA-G
L’antigene HLA-G è una molecola non-classica HLA di classe I caratterizzata da:
1)
2)
3)
4)
un basso polimorfismo allelico;
una ristretta distribuzione tessutale;
uno splicing alternativo dell’mRNA che genera sette isoforme proteiche;
una possibile funzione biologica nell’induzione della tolleranza verso il “non self” e antiinfiammatori20.
Questa funzione è possibile in quanto HLA-G è ligando per recettori inibitori (ILT2, ILT4, KIR2DL4) espressi
dalle cellule del sistema immunitario (vedi Figura 8).
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
10
Figura 8. Funzioni della molecola HLA-G. Il gene HLA-G si trova sul cromosoma 6 (6p21.3) e mostra un basso
polimorfismo allelico rispetto agli altri HLA di classe I. Le regioni più polimorfiche del gene sono nella
regione di regolazione 5’ (5’UTR) e la regione 3’ non tradotta (3’UTR) che possono contribuire alla
regolazione dell’espressione di HLA-G21. Un polimorfismo di inserzione/delezione di 14 bp (rs16375) in
3’UTR dell’esone 8 è stato correlato alla stabilità dell’mRNA e dalla quantità della proteina HLA-G21,22.
L’allele con un’inserzione di 14bp è stato associato a livelli d’espressione di HLA-G più bassi rispetto
all’allele con la delezione di 14bp22. Diversamente dagli antigeni HLA di I classe, le sette isoforme HLA-G
sono generate da splicing diversi del loro trascritto primario. Quattro di queste, HLA-G1 -G2, -G3 e -G4,
sono forme legate alla membrana, mentre tre, HLA-G5,-G6 e -G7 sono molecole solubili. Le isoforme
solubili contengono l’introne 4 che include un codone di stop e anticipa l’arresto della traduzione
dell’mRNA prima del dominio transmembrana. Le isoforme maggiormente analizzate sono l’HLA-G1 di
membrana e in forma solubile, ottenuta con taglio proteolitico e la forma solubile HLA-G5.
Nelle tecniche odierne di riproduzione in vitro, l’impianto dell’embrione rimane un evento complesso e
poco conosciuto. La maggioranza degli embrioni trasferiti non impianta e solo una minoranza darà luogo a
una gravidanza a termine. Attualmente la selezione embrionaria si basa su criteri morfologici e di divisione
cellulare. Articoli scientifici recenti hanno riportato l’importanza di alcune molecole nella regolazione dello
sviluppo dell’embrione prima dell’impianto e sull’impianto stesso. Un possibile marker sembra essere la
proteina sHLA-G (HLA-G solubile). sHLA-G è stata trovata nel supernatante di colture di embrioni umani
ottenuti tramite IVF23; in particolare la presenza di questa proteina secreta dall’embrione è un prerequisito
obbligatorio, benché da solo non sufficiente, per l’instaurarsi e il procedere della gravidanza. Inoltre, una
scarsa espressione di sHLA-G da parte della madre, sia nel plasma sia nei tessuti placentari, è stata
associata con pre-eclampsia, aborti spontanei ricorrenti e fallimenti delle terapie IVF24. Nelle donne con
infertilità idiopatica nei lavaggi uterini sono stati rilevati livelli di sHLA-G più bassi rispetto alle donne fertili,
suggerendone un importante ruolo nella creazione del microambiente endometriale17. La concentrazione
della proteina sHLA-G rilasciata dall’embrione e prodotta dalla donna dipende in gran parte dal genotipo
del gene HLA-G, in particolar modo da alcune varianti che alterano l’espressione del gene e/o che causano
una degradazione maggiore del trascritto. Le differenze nella concentrazione di HLA-G sono quindi in buona
parte determinabili dall’analisi del gene HLA-G. Nel quadro della diagnostica di infertilità di coppia, il
genotipo paterno e materno vengono stimati per avere un’informazione a priori della capacità di
produzione della molecola HLA-G sia da parte della madre sia da parte del feto.
Molecole d’adesione cellulare
Durante la finestra dell'impianto, l’endometrio umano e l'embrione esprimono molecole di adesione che
contribuiscono all’attecchimento della blastocisti alla mucosa uterina. Le integrine sono glicoproteine
transmembrana appartenenti alla famiglia di molecole di adesione cellulare25, sono espresse sulle cellule
epiteliali dell'endometrio26,27 e sono assenti in condizioni di infertilità, come l’endometriosi o l’infertilità
idiopatica. Si ipotizza che supportino l’impianto embrionale26-29. Le integrine in particolare sono espresse
sull'endometrio durante la finestra di impianto30.
L'interazione con il glicocalice si verifica tramite glicoproteine, quali le mucine, di cui una delle principali
componenti è la mucina 1 (MUC1), una proteina transmembrana che sembra avere un doppio ruolo: in
primo luogo funge da barriera sia alle infezioni microbiche sia all’attacco enzimatico, in secondo luogo la
sua espressione è alterata dagli ormoni; una diminuita espressione di MUC1 è associata a ricettività
endometriale. Questo suggerisce che alti livelli di mucina inibiscono l'impianto. È interessante notare che la
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
11
stessa proteina è altamente espressa successivamente nell’amnios placentare, dove vengono nuovamente
richiesti il suo ruolo anti-batterico e anti-adesivo.
Inoltre, sono espresse altre molecole, quali l'osteopontina (OPN), caderina, troponina e CD44; è inoltre
presente l'attivazione di proteasi (MMPs e Adams) e di componenti della membrana epiteliale laterali, tra
cui i desmosomi.
3.4. ERA test
Nell’ottica costante dell’ottimizzazione dei risultati dell’IVF, anche per quanto riguarda la recettività
endometriale, attualmente gli sforzi dei ricercatori sono orientati all’isolamento di molecole “target” che
consentano di individuare in maniera poco invasiva la finestra d’impianto. Le sostanze coinvolte sono
migliaia e come conseguenza è estremamente difficile identificare quelle maggiormente correlate
all’impianto; a oggi nessuna può ancora avere un’ applicazione clinica. Recentemente è stato messo a
punto un test di recettività endometriale denominato ERA test31,32 . È una metodica sviluppata dopo
decenni di ricerca, che prevede una biopsia di tessuto endometriale 7 giorni dopo il picco di LH o o 5 giorni
dopo l’assunzione di progesterone. Il prelievo viene effettuato con una sottile cannula in utero che aspira
una piccolissima quantità di tessuto. Sul materiale prelevato si analizza l’espressione di 238 geni coinvolti
nella recettività dell’endometrio. Se l’endometrio è recettivo significa che la finestra d’impianto
corrisponde al periodo in cui è stata effettuata la biopsia. Se non è recettivo è possibile che la finestra
d’impianto sia spostata in avanti, quindi il prelievo va ripetuto in un ciclo successivo circa due giorni più
tardi rispetto al precedente. Può essere quindi utilizzato per individuare la finestra d’impianto qualche
mese prima del trasferimento di embrioni sia su ciclo spontaneo sia dopo preparazione artificiale
dell’endometrio con estrogeni e progestinici. Il test non è attendibile per la valutazione della finestra
d’impianto in cicli stimolati o durante l’assunzione di contracettivi, per l’interferenza dovuta all’assunzione
di ormoni33. La recettività dell’endometrio è, infatti, strettamente dipendente dai livelli circolanti di
estrogeni e progesterone che possono variare tra una stimolazione e l’altra in base al tipo di farmaco usato,
al protocollo, al dosaggio, alla riserva ovarica del ciclo in corso. Grazie a questo test si sta cercando di
inserire in PMA il concetto di PET (Personalized Embryo Transfer), in quanto la conoscenza della finestra di
impianto permetterebbe di trasferire l’embrione quando l’endometrio è pronto a riceverlo. La
personalizzazione dei trattamenti e delle strategie è un concetto sicuramente vincente in medicina della
riproduzione perché permette di recuperare quella quota di insuccessi dipendente da fattori individuali.
Infatti solo tenendo conto delle caratteristiche di ciascuna paziente è possibile mettere a punto strategie
adeguate per bypassare le difficoltà che dovessero emergere e aumentare così le probabilità di successo.
La validità e l’accuratezza del test sono stati dimostrati da studi multicentrici. ERA ha una sensibilità e
specificità rispettivamente di 0,99 e 0,89 e un’alta riproducibilità31. Garrido-Gómez e coll.31 hanno
dimostrato come il profilo di trascrittomica non cambia in modo significativo tra i cicli e su periodi
relativamente lunghi (3 anni). Essi hanno inoltre stabilito una concordanza tra ERA e il picco di LH pari al
0,922 (0,815-1,000) e una riproducibilità del 100%. Il test ERA ha messo in luce come la finestra di impianto
non sia fissa, come si credeva in precedenza, e la sincronia embrio-endometriale sia fondamentale per il
successo dell'impianto. È stato stabilito come molti fallimenti della PMA possono essere attribuiti ad
asincronia embrio-endometriale, considerando che la stimolazione ovarica per il reclutamento follicolare
avanza lo sviluppo dell'endometrio, portando a un successivo trasferimento degli embrioni a finestra di
impianto già conclusa. Ruiz-Alonso e coll.32 hanno dimostrato come la finestra di impianto cambi nel 25,9%
dei pazienti RIF, mentre nei controlli i non recettivi erano solo il 12% dei pazienti. Questo suggerisce come
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
12
esista un fattore endometriale in un quarto dei pazienti con RIF e che questo potrebbe contribuire alla loro
IF.
3. 5. Effetto dei cicli PMA sulla maturazione endometriale
Nel tentativo di correlare lo sviluppo endometriale con i sistemi di stimolazione PMA34,35, si è potuto
osservare come nei cicli di fecondazione in vitro sia con agonisti sia con antagonisti GnRH, vi sia un
avanzamento dello stato di crescita endometriale al giorno del pick up di più di 2 giorni rispetto a un
endometrio da ciclo naturale nel giorno dell’ovulazione.
Questo progresso è maggiormente pronunciato nei cicli con un precoce aumento di progesterone nel siero
o prima del giorno di iniezione di hCG34.
Solo una minoranza di endometri (7/39 in cicli con GnRH-agonisti e 6/55 in cicli con GnRH-antagonisti) ha
presentato un avanzamento endometriale di > 3 giorni rispetto a un ciclo naturale34,35. In queste biopsie
erano presenti vacuoli ghiandolari anche al polo delle cellule luminali ed era presente un edema stromale
variabile. In un ciclo naturale, queste caratteristiche non sono attese prima del giorno 4 ± 5 della fase
luteale.
I dati a oggi a disposizione sembrano comunque suggerire come l’avanzamento di crescita endometriale
abbia un basso effetto sull’esito della PMA rispetto alle caratteristiche iniziale dell’endometrio, che
difficilmente possono essere sopperite da un embrione, anche se di buona qualità.
Anormalità dell’utero: il fibroma
I fibromi uterini sono il disturbo ginecologico più comune nelle donne in età riproduttiva; la loro prevalenza
varia dal 20 al 50%. Essi sono associati a subfertilità in circa il 5-10% dei casi36; vari fattori quali la
dimensione, la posizione e il numero possono alterare il loro effetto sullo stato di fertilità di una donna37.
Tuttavia, nessuna conclusione definitiva è stata raggiunta per quanto riguarda l'effetto dei fibromi uterini
sui risultati della fecondazione in vitro e la questione resta controversa. Molti studi hanno dimostrato che
fibromi della sottomucosa e intramurali sono associati a una riduzione dei tassi di impianto e di gravidanza,
in particolare nel caso di fibromi uterini di grandi dimensioni (ad esempio > 4 cm)38, mentre altri studi
hanno fallito nel dimostrare tale associazione39. I dati ad oggi a disposizione sembrano suggerire che se
nessuna distorsione della cavità uterina è presente né gli esiti della fecondazione in vitro, né il flusso di
sangue uterino ed endometriale sono influenzati dalla presenza di fibromi. Di contro, i fibromi uterini che
deformano la cavità uterina non solo mettono in pericolo il flusso di sangue endometriale ma anche i tassi
di impianto e di gravidanza clinica in pazienti sottoposti a fecondazione in vitro.
Diverse teorie sono state proposte come possibili, al fine di spiegare come i fibromi possono ridurre la
fertilità:
a) alterazione dell'anatomia locale, con distorsione della cavità endometriale o ostruzione delle tube
di Falloppio;
b) cambiamenti funzionali, ad esempio aumento della contrattilità uterina, insufficienza sanguigna
endometriale e infiammazione cronica dell'endometrio;
c) modificazioni dell'ambiente ormonale locale;
d) effetti molecolari paracrini sull'endometrio adiacente, ad esempio secrezione di amine vasoattive e
sostanze infiammatorie locali nella misura in cui sono in grado di compromettere la fertilità.
È anche possibile che più di uno di questi meccanismi possono essere presenti contemporaneamente.
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
13
Ripetuto Fallimento di Impianto (RIF)
Il tasso di successo della PMA dipende da molti fattori; i più importanti e discussi in letteratura sono l'età
materna, la cause di sterilità, la risposta ovarica alla stimolazione, l'influenza del partner e della qualità
dello sperma, la qualità degli embrioni e le varie patologie uterine. Alcune coppie non riescono ad avere
una gravidanza dopo il trasferimento di embrioni di buona qualità senza alcuna evidente ragione e questo
diventa un grave problema per le procedure di IVF/ICSI40. Si ipotizza che, in queste coppie, la scarsa
ricettività dell'endometrio possa essere una ragione per il fallimento dell'impianto. Si ritiene che sia
necessario allineare i criteri per la definizione di RIF e classificare i diversi tipi di RIF, al fine di sviluppare
linee guida per le procedure di trattamento, che si tradurrebbero in un aumento di pazienti con
un'aumentata opportunità di concepire.
Infezioni
L'endometrio umano, in comune con altri superfici mucose, produce una vasta gamma di antimicrobici
naturali (vedi Tabella 3). Questi sono espressi dalle cellule epiteliali e dai leucociti endometriali che hanno il
potenziale di proteggere le mucose durante tutto il ciclo mestruale e la gravidanza. Le azioni di queste
molecole possono limitare la diffusione delle infezioni sessualmente trasmissibili e prevenire le infezioni
uterine che provocano la nascita pretermine. L'importanza dell'espressione di questi antimicrobici naturali
è fondamentale per la salute riproduttiva delle superfici mucose dell'endometrio, in quanto le conseguenze
delle infezioni del tratto genitale femminile includono infertilità, gravidanza ectopica e nascita
pretermine41,42.
Tabella 3. Espressione anti-microbici naturali nel tratto riproduttivi femminile.
Sito espressione
Vagina
Cervice
Tube Falloppio
Decidua primo trimestre
Amnios
Decidua a termine
Chorion
Placenta
Anti-microbico
HD5
HBDI
Elafina
hCAP-18
HDS
SLPI
HD5
HBDI
Elafina
SLPI
hCAP-18
HD5
HBDI
SLPI
SLPI
SLPI
SLPI
Lattoferrina
HD5
HNPI
HBDI
HBD3
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
14
Cosa fare in PMA?
Nonostante il ridotto numero di prove che dimostrano come le anomalie uterine possano mettere in
pericolo il successo dell’impianto embrionale durante un protocollo di PMA, si raccomanda un attento
studio dell'utero e della ricettività endometriale prima di iniziare un ciclo di PMA43. Nei casi in cui l'aspetto
uterino sia normale ma non si ottenga una risposta positiva al trattamento, è necessario affrontare una
valutazione approfondita della ricettività endometriale (vedi Figura 9). Attualmente è disponibile un test di
valutazione della ricettività endometriale (ERA test), che in particolare identifica la finestra di impianto,
valutando da un punto di vista molecolare lo stato di ricettività endometriale.
In futuro si rendono di fondamentale importanza studi volti all'identificazione dei meccanismi utili per
incrementare la ricettività endometriale (come lo scratching endometriale), qualora sia necessario in un
quadro di PMA compromessa.
Le coppie con RIF rappresentano una popolazione diversa, nella quale l'alta incidenza di anomalie
dell'embrione44 suggerisce di abbinare metodiche di selezione degli embrioni.
Il messaggio finale è di prestare attenzione non solo all'embrione, ma anche all'utero e in particolare
all’endometrio.
PMA
Normale
Anormale
Ciclo PMA
Trattamento
Esito positivo
Esito negativo
Nessun
trattamento
disponibile
Ciclo PMA
Test ricettività
endometriale
Incremento
ricettività
Test ricettività
endometriale
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
15
Manipolazione
finestra impianto
Figura 9. Diagramma di flusso per lo studio della componente uterina in donne al loro primo ciclo di PMA.
“Scratching” endometriale: effetto sulla ricettività endometriale
Le donne con fallimenti multipli nei cicli di PMA, nonostante gli embrioni siano apparentemente di buona
qualità, possono essere candidate per lo “scratching” endometriale, che sembra migliorare il tasso di
impianto45,46.
Il processo di “graffiare” l’endometrio sembra incrementare il tasso di impianto per due motivi:


aumento dei globuli bianchi endometriali, in grado di secernere fattori di crescita necessari per
l’impianto dell'embrione;
“accensione” dei geni associati all’impianto embrionale, ovvero aumento dell’espressione di geni
ritenuti responsabili della preparazione dell'endometrio all'impianto.
La procedura viene eseguita nella fase luteale del ciclo (cioè dopo l'ovulazione) e viene effettuata nel ciclo
precedente la stimolazione ovarica per la PMA. Prendendo in esame sette studi clinici45, con 2062
partecipanti, è stato dimostrato come lo scratching endometriale nel ciclo precedente la stimolazione
ovarica conferisca il 70% in più di probabilità di tradursi in una gravidanza clinica rispetto all’assenza di
intervento, con i tassi di gravidanza clinica due volte più elevati in seguito a scratching. Questi risultati
suggerisco l’utilizzo di questa metodica nel ciclo precedente la stimolazione ovarica per migliorare i risultati
di gravidanza nelle donne con RIF. Tuttavia, sono necessari grandi studi randomizzati prima che lo
scratching endometriale possa essere inserito nella pratica clinica di routine.
Bibliografia
1. Duc-Goiran P, Mignot TM, Bourgeois C, Ferré F. Embryo-maternal interactions at the
implantation site: a delicate equilibrium. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999; 83: 85-100.
2. Lessey BA. The role of the endometrium during embryo implantation. Hum Reprod. 2000;
15 Suppl 6:39-50.
3. Macnamee MC, Edwards RG, Howles CM. The influence of stimulation regimes and luteal
phase support on the outcome of IVF. Hum Reprod. 1988; 3 Suppl 2:43-52.
4. Edwards RG. Physiological and molecular aspects of human implantation. Hum Reprod.
1995; 10 Suppl 2:1-13.
5. Check JH, Nowroozi K, Choe J, Dietterich C. Influence of endometrial thickness and echo
patterns on pregnancy rates during in vitro fertilization. Fertil Steril. 1991; 56(6):1173-5.
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
16
6. Strohmer H, Obruca A, Radner KM, Feichtinger W. Relationship of the individual uterine
size and the endometrial thickness in stimulated cycles. Fertil Steril. 1994; 61(5):972-5.
7. Deane JA, Gualano RC, Gargett CE. Regenerating endometrium from stem/progenitor
cells: is it abnormal in endometriosis, Asherman's syndrome and infertility? Curr Opin Obstet
Gynecol. 2013; 25(3):193-200.
8. Beier HM, Beier-Hellwig K. Molecular and cellular aspects of endometrial receptivity. Hum
Reprod Update. 1998; 4(5):448-58.
9. Zhu LJ, Cullinan-Bove K, Polihronis M, Bagchi MK, Bagchi IC. Calcitonin is a progesteroneregulated marker that forecasts the receptive state of endometrium during implantation.
Endocrinology. 1998; 139(9):3923-34.
10. Lee J, Lee M, Lee S. Role of endometrial immune cells in implantation. Clin Exp Reprod
Med 2011; 38(3):119-125.
11. Mor G, Cardenas I, Abrahams V, Guller S. Inflammation and pregnancy: the role of the
immune system at the implantation site. Ann N Y Acad Sci 2011; 1221:80-7.
12. Somerset DA, Zheng Y, Kilby MD, Sansom DM, Drayson MT. Normal human pregnancy is
associated with an elevation in the immune suppressive CD25+ CD4+ regulatory T-cell
subset. Immunology 2004; 112:38-43.
13. Sasaki Y, Sakai M, Miyazaki S, Higuma S, Shiozaki A, Saito S. Decidual and peripheral
blood CD4+CD25+ regulatory T cells in early pregnancy subjects and spontaneous abortion
cases. Mol Hum Reprod 2004;10:347-53.
14. King A, Balendran N, Wooding P, Carter NP, Loke YW. CD3-leukocytes present in the
human uterus during early placentation: phenotypic and morphologic characterization of the
CD56++ population. Dev Immunol 1991; 1:169-90.
15. Flynn L, Byrne B, Carton J, Kelehan P, O’Herlihy C, O’Farrelly C. Menstrual cycle
dependent fluctuations in NK and T-lymphocyte subsets from non-pregnant human
endometrium. Am J Reprod Immunol 2000; 43:209-17.
16. Manaster I, Mandelboim O. The unique properties of human NK cells in the uterine
mucosa. Placenta 2008; 29 Suppl A:S60-6.
17. Rizzo R, Lo Monte G, Bortolotti D, Graziano A, Gentili V, Di Luca D, Marci R. Impact of
soluble HLA-G levels and endometrial NK cells in uterine flushing samples from primary and
secondary unexplained infertile women. Int J Mol Sci. 2015; 16(3):5510-6.
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
17
18. Beier HM, Beier-Hellwig K. Molecular and cellular aspects of endometrial receptivity.
Hum Reprod Update. 1998; 4(5):448-58.
19. Giudice LC. Potential biochemical markers of uterine receptivity. Hum Reprod. 1999; 14
Suppl 2:3-16.
20. Alegre E, Rizzo R, Bortolotti D, Fernandez-Landázuri S, Fainardi E, González A. Some basic
aspects of HLA-G biology. J Immunol Res. 2014; 2014:657625.
21. Hviid TV, Rizzo R, Melchiorri L, Stignani M, Baricordi OR.Polymorphism in the 5’ upstream
regulatoryand 3’ untranslated regions of the HLA-G gene in relation to soluble HLA-G and IL10 expression. Hum Immunol 2006; 67: 53–62.
22. Rizzo R, Hviid TV, Stignani M, Balboni A, Grappa MT, Melchiorri L, Baricordi OR. The HLAG genotype is associated with IL-10 levels in activated PBMCs. Immunogenetics 2005; 57(34):172-81.
23. Fuzzi B, Rizzo R, Criscuoli L, Noci I, Melchiorri L, Scarselli B, Bencini E, Menicucci A,
Baricordi OR. HLA-G expression in early embryos is a fundamental prerequisite for the
obtainment of pregnancy. Eur J Immunol. 2002; 32(2):311-5.
24. Rizzo R, Vercammen M, van de Velde H, Horn PA, Rebmann V. The importance of HLA-G
expression in embryos, trophoblast cells, and embryonic stem cells. Cell Mol Life Sci. 2011;
68(3):341-52.
25. Albelda SM, Buck CA. Integrins and other cell adhesion molecules. FASEB J. 1990; 4(11):
2868-80.
26. Lessey BA, Damjanovich L, Coutifaris C, Castelbaum A, Albelda SM, Buck CA. Integrin
adhesion molecules in the human endometrium. Correlation with the normal and abnormal
menstrual cycle. J Clin Invest. 1992; 90(1): 188-95.
27. Lessey BA, Ilesanmi AO, Lessey MA, Riben M, Harris JE, Chwalisz K. Luminal and glandular
endometrial epithelium express integrins differentially throughout the menstrual cycle:
implications for implantation, contraception, and infertility. Am J Reprod Immunol. 1996;
35(3):195-204.
28. Lessey BA. Integrins and reproduction revisited. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995;
62(2):264-5.
29. Gamble J, Meyer G, Noack L, Furze J, Matthias L, Kovach N, Harlant J, Vadas M. B1
integrin activation inhibits in vitro tube formation: effects on cell migration, vacuole
coalescence and lumen formation. Endothelium. 1999;7(1):23-34.
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
18
30 Illera MJ, Lorenzo PL, Gui YT, Beyler SA, Apparao KB, Lessey BA. A role for alphavbeta3
integrin during implantation in the rabbit model. Biol Reprod. 2003; 68(3):766-71.
31. Garrido-Gómez T, Quiñonero A, Antúnez O, Díaz-Gimeno P, Bellver J, Simón C,
Domínguez F. Deciphering the proteomic signature of human endometrial receptivity. Hum
Reprod. 2014; 29(9):1957-67.
32. The endometrial receptivity array for diagnosis and personalized embryo transfer as a
treatment for patients with repeated implantation failure. Ruiz-Alonso M, Blesa D, DíazGimeno P, Gómez E, Fernández-Sánchez M, Carranza F, Carrera J, Vilella F, Pellicer A, Simón
C.Fertil Steril. 2013 Sep;100(3):818-24
33. Bermejo A, Iglesias C, Ruiz-Alonso M, Blesa D, Simón C, Pellicer A, García-Velasco J. The
impact of using the combined oral contraceptive pill for cycle scheduling on gene expression
related to endometrial receptivity. Hum Reprod. 2014 Jun;29(6):1271-8.
34. Ubaldi F, Nagy Z, Janssenwillen C, Smitz J, Van Steirteghem A, Devroey P. Ovulation by
repeated human chorionic gonadotrophin in 'empty follicle syndrome' yields a twin clinical
pregnancy. Hum Reprod. 1997; 12(3):454-6.
35. Kolibianakis E, Bourgain C, Albano C, Osmanagaoglu K, Smitz J, Van Steirteghem A,
Devroey P. Effect of ovarian stimulation with recombinant follicle-stimulating hormone,
gonadotropin releasing hormone antagonists, and human chorionic gonadotropin on
endometrial maturation on the day of oocyte pick-up. Fertil Steril. 2002; 78(5):1025-9
36. Bulun Serdar E. Uterine fibroids. NEJM 2013; 369:1344e55.
37. Galliano D, Bellver J, Díaz-García C, et al. ART and uterine pathology: how relevant is the
maternal side for implantation? Hum Reprod Update 2015; 21:13e38.
38. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al., for the FIGO Working Group on Menstrual
Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding
in nongravid women of reproductive age. Int J Gynecol Obstet 2011; 113:3e13.
39. Pritts EA, William MD, Parker H, et al. Fibroids and infertility: an updated systematic
review of the evidence. Fertil Steril 2009; 91:1215e23.
40. Timeva T, Shterev A, Kyurkchiev S. Recurrent Implantation Failure: The Role of the
endometrium. J Reprod Infertil. 2014; 15(4):173-183.
41. Cates W, Wasserheit JN. Genital chlamydial infections: epidemiology and reproductive
sequelae. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1771-1781.
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
19
42. Romero R, Sirtori M, Oyarzun E, Avila C, Mazor M, Callahan R, Sabo V, Athanassiadis AP,
Hobbins JC. Infection and labor. V. Prevalence, microbiology, and clinical significance of
intraamniotic infection in women with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet
Gynecol 1989; 161:817-824.
43. Galliano D, Bellver J, Dıaz-Garcı D, Simon C, Pellicer A. ART and uterine pathology: how
relevant is the maternal side for implantation? Human Reprod Update 2015; 21: 13–38.
44. Rubio C, Bellver J, Rodrigo L, Bosch E, Mercader A, Vidal C, De los Santos MJ, Giles J,
Labarta E, Domingo J, Crespo J, Remohí J, Pellicer A, Simón C. Preimplantation genetic
screening using fluorescence in situ hybridization in patients with repetitive implantation
failure and advanced maternal age: two randomized trials. Fertil Steril. 2013; 99(5):1400-7.
45. Potdar N, Gelbaya T, Nardo LG. Endometrial injury to overcome recurrent embryo
implantation failure: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2012;
25(6):561-71.
46. Gibreel A, El-Adawi N, Elgindy E, Al-Inany H, Allakany N, Tournaye H. Endometrial scratching for
women with previous IVF failure undergoing IVF treatment. Gynecol Endocrinol. 2015 Apr;31(4):3136.
Questionario ECM
1. L'impianto embrionale è un processo in cui l’embrione entra in contatto con:
a) la parete uterina (endometrio)
b) il follicolo
c) il corpo luteo
d) il sistema immunitario materno
2. La ricettività endometriale può essere definita come:
a) la capacità dell'endometrio di proliferare durante il ciclo mestruale
b) la capacità della mucosa uterina di consentire l'impianto embrionale
c) la formazioni di endometrio in sede extra uterina
d) la capacità dell'endometrio di contrastare la formazione della placenta
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
20
3. I pinopodi sono:
a) molecole di adesione
b) citochine
c) strutture cellulari presenti sulla superficie uterina dell'epitelio apicale
d) estroflessioni dei macrofagi
4. I fattori proangiogenici secreti da macrofagi consentono:
a) il rimodellamento vascolare per garantire un'adeguata circolazione utero-placentare
b) di bloccare la placentazione
c) di interferire con il processo di impianto
d) di aderire all'epitelio endometriale
5. Le cellule Treg nel sangue periferico durante la gravidanza:
a) diminuiscono
b) incrementano
c) non sono presenti
d) non subiscono modificazioni
6. Nelle condizioni di infertilità idiopatica le cellule NK CD16-CD56bright:
a) decrementano
b) incrementano
c) non sono presenti
d) non subiscono modificazioni
7. La molecola solubile HLA-G è stata rilevata:
a) in assenza di impianto
b) incrementata in gravidanze patologiche
c) nel supernatante di colture di embrioni umani ottenuti tramite IVF
d) in alcun campione biologico derivante da donne gravide
8. Le integrine:
a) sono espresse sull'endometrio durante la finestra di impianto
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
21
b) non sono espresse sull'endometrio durante la finestra di impianto
c) sono molecole citotossiche
d) non sono molecole di adesione
9. Alti livelli di mucina:
a) favoriscono l'impianto
b) non sono riscontrati nell'endometrio
c) hanno effetto apoptotico
d) inibiscono l'impianto
Sanitanova Srl – Fertilità a 360°? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2015 – Modulo 4
22