modulo anamnesi per screening biochimico per la sindrome di

Modulo
MSQ 5.3
Rv.
8
MODULO ANAMNESI PER SCREENING BIOCHIMICO PER LA
SINDROME DI DOWN NEL I° TRIMESTRE
DATI DEL PAZIENTE:
Cognome:………………………….. ……………….. Nome:…………………………………..
Data di Nascita:………………………. Telefono:……………………………………………...
Via:……………………………………… Citta’:……………………………………………….
Richiedente:…………………………………………… Data prelievo: …………………………
DATI CLINICI PRINCIPALI:
Data ultima mestruazione: ….. ….. …..
Peso paziente: ….. Kg
data certa?
Altezza: …..
Precedenti gravidanza con Sindrome di Down?:
Diabete insulina dipendente?
Fumatrice?
No 
Sì 
No 
Sì 
No 
Sì 
Gravidanza da PMA?
No 
Sì 
Se sì, quante sigarette/giorno : ……..
No 
Sì 
Se sì, specificare tipo PMA:…………………………………………………
In caso di ovodonazione specificare età donatrice al momento della
donazione:……………………….
ULTRASUONI:
Numero feti: …..
Se la risposta è + di 1 il
Bitest NON è eseguibile
Settimana di gestazione ecografica: ….. giorni …..
CRL: ….. mm
NT: ….. mm
Data esecuzione ecografia: ….. ….. ….. Medico che esegue l’ecografia:…………………………………
Firma del medico:……………………….
DATI DI LABORATORIO:
PAPP-A :………….. UI/L
Free β HCG:…………….. ng/ml
N.B.: l’interpretazione del rischio è possibile solo per valori di CRL compresi tra 45 mm e 85 mm.