lubrano sindromi ipoglicemiche

Sindromi
ipoglicemiche
Prof. Carla Lubrano
Dipartimento di Fisiopatologia
Medica
IPOGLICEMIA
IPOGLICEMIA
La diagnosi clinica dell'ipoglicemia è
basata sulla triade di Whipple:
IPOGLICEMIA
La diagnosi clinica dell'ipoglicemia è
basata sulla triade di Whipple:
IPOGLICEMIA
La diagnosi clinica dell'ipoglicemia è
basata sulla triade di Whipple:
Presenza di sintomi compatibili con ipoglicemia
IPOGLICEMIA
La diagnosi clinica dell'ipoglicemia è
basata sulla triade di Whipple:
Presenza di sintomi compatibili con ipoglicemia
Bassi valori di glucosio plasmatico
IPOGLICEMIA
La diagnosi clinica dell'ipoglicemia è
basata sulla triade di Whipple:
Presenza di sintomi compatibili con ipoglicemia
Bassi valori di glucosio plasmatico
Scomparsa dei sintomi con il ripristino di
normalilivelli di glicemia dopo assunzione di
glucosio

Moderata : concentrazione plasmatica di
glucosio ~ 30-50 mg/dl

Severa :concentrazione plasmatica di
glucosio <30 mg/dl

Il coma ipoglicemico può sopravvenire per
glicemia<30 mg/ dl
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
I livelli plasmatici di glicemia a digiuno
in soggetti non affetti da patologie
metaboliche vengono mantenuti
costanti ~60-100 mg/dl.
FISIOPATOLOGIA
I livelli plasmatici di glicemia a digiuno
in soggetti non affetti da patologie
metaboliche vengono mantenuti
costanti ~60-100 mg/dl.
I livelli di glicemia e di insulinemia
raggiungono il picco massimo entro 1
h dal pasto e ritornano ai valori basali
entro 3-4 ore.
FISIOPATOLOGIA
I livelli plasmatici di glicemia a digiuno
in soggetti non affetti da patologie
metaboliche vengono mantenuti
costanti ~60-100 mg/dl.
I livelli di glicemia e di insulinemia
raggiungono il picco massimo entro 1
h dal pasto e ritornano ai valori basali
entro 3-4 ore.
A digiuno l’omeostasi glicidica è
mantenuta dalla glicogenolisi e dalla
neoglucogenesi.
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Gli ormoni implicati nel mantenimento dell’euglicemia sono:
FISIOPATOLOGIA
Gli ormoni implicati nel mantenimento dell’euglicemia sono:
GLUCAGONE :attiva rapidamente la glicogenolisi e
la neoglucogenesi (i diabetici di tipo 1 perdono la
risposta del glucagone all’ipoglicemia entro 5 aa
dall’insorgenza della malattia)‫‏‬
FISIOPATOLOGIA
Gli ormoni implicati nel mantenimento dell’euglicemia sono:
GLUCAGONE :attiva rapidamente la glicogenolisi e
la neoglucogenesi (i diabetici di tipo 1 perdono la
risposta del glucagone all’ipoglicemia entro 5 aa
dall’insorgenza della malattia)‫‏‬
ADRENALINA :in assenza di glucagone funge da
ormone regolatore principale,↓ l’utilizzo di glucosio
muscolare, ↑ la gluconeogenesi, inibendo la
secrzione di insulina.
FISIOPATOLOGIA
Gli ormoni implicati nel mantenimento dell’euglicemia sono:
GLUCAGONE :attiva rapidamente la glicogenolisi e
la neoglucogenesi (i diabetici di tipo 1 perdono la
risposta del glucagone all’ipoglicemia entro 5 aa
dall’insorgenza della malattia)‫‏‬
ADRENALINA :in assenza di glucagone funge da
ormone regolatore principale,↓ l’utilizzo di glucosio
muscolare, ↑ la gluconeogenesi, inibendo la
secrzione di insulina.
CORTISOLO
GH
FISIOPATOLOGIA
Gli ormoni implicati nel mantenimento dell’euglicemia sono:
GLUCAGONE :attiva rapidamente la glicogenolisi e
la neoglucogenesi (i diabetici di tipo 1 perdono la
risposta del glucagone all’ipoglicemia entro 5 aa
dall’insorgenza della malattia)‫‏‬
ADRENALINA :in assenza di glucagone funge da
ormone regolatore principale,↓ l’utilizzo di glucosio
muscolare, ↑ la gluconeogenesi, inibendo la
secrzione di insulina.
CORTISOLO
GH
FISIOPATOLOGIA
Gli ormoni implicati nel mantenimento dell’euglicemia sono:
GLUCAGONE :attiva rapidamente la glicogenolisi e
la neoglucogenesi (i diabetici di tipo 1 perdono la
risposta del glucagone all’ipoglicemia entro 5 aa
dall’insorgenza della malattia)‫‏‬
ADRENALINA :in assenza di glucagone funge da
ormone regolatore principale,↓ l’utilizzo di glucosio
muscolare, ↑ la gluconeogenesi, inibendo la
secrzione di insulina.
CORTISOLO
GH
Il loro rilascio è ritardato per cui non
contribuiscono alla risoluzione
dell’ipoglicemia acuta
Cause di ipoglicemia
Cause di ipoglicemia

A digiuno :
Cause di ipoglicemia

A digiuno :

Con iperinsulinismo
Cause di ipoglicemia

A digiuno :
Con iperinsulinismo
 Senza iperinsulinismo

Cause di ipoglicemia

A digiuno :
Con iperinsulinismo
 Senza iperinsulinismo

Cause di ipoglicemia

A digiuno :
Con iperinsulinismo
 Senza iperinsulinismo


Post – prandiale:
Cause di ipoglicemia

A digiuno :
Con iperinsulinismo
 Senza iperinsulinismo


Post – prandiale:
Reattiva
 Idiopatica : ipoglicemia vera

Cause di ipoglicemia

A digiuno :
Con iperinsulinismo
 Senza iperinsulinismo


Post – prandiale:
Reattiva
 Idiopatica : ipoglicemia vera

pseudoipoglicemia
Ipoglicemia a digiuno
con iperinsulinismo
Ipoglicemia a digiuno
con iperinsulinismo

TERAPIA INSULINICA
Ipoglicemia a digiuno
con iperinsulinismo


TERAPIA INSULINICA
TERAPIA CON SULFANILUREE
Ipoglicemia a digiuno
con iperinsulinismo



TERAPIA INSULINICA
TERAPIA CON SULFANILUREE
DIABETE TIPO 2 IN FASE INIZIALE
Ipoglicemia a digiuno
con iperinsulinismo




TERAPIA INSULINICA
TERAPIA CON SULFANILUREE
DIABETE TIPO 2 IN FASE INIZIALE
ALTRI FARMACI : pentamidina (citolisi cellule
β?),chinino e clorochina (↑utilizzo periferico di glucosio?)‫‏‬
Ipoglicemia a digiuno
con iperinsulinismo




TERAPIA INSULINICA
TERAPIA CON SULFANILUREE
DIABETE TIPO 2 IN FASE INIZIALE
ALTRI FARMACI : pentamidina (citolisi cellule
β?),chinino e clorochina (↑utilizzo periferico di glucosio?)‫‏‬

MALATTIE AUTOIMMUNI CON PRODUZIONE DI
AB ANTI INSULINA ANTI REC X INSULINA
Ipoglicemia a digiuno
con iperinsulinismo




TERAPIA INSULINICA
TERAPIA CON SULFANILUREE
DIABETE TIPO 2 IN FASE INIZIALE
ALTRI FARMACI : pentamidina (citolisi cellule
β?),chinino e clorochina (↑utilizzo periferico di glucosio?)‫‏‬


MALATTIE AUTOIMMUNI CON PRODUZIONE DI
AB ANTI INSULINA ANTI REC X INSULINA
SEPSI
Ipoglicemia a digiuno
con iperinsulinismo




TERAPIA INSULINICA
TERAPIA CON SULFANILUREE
DIABETE TIPO 2 IN FASE INIZIALE
ALTRI FARMACI : pentamidina (citolisi cellule
β?),chinino e clorochina (↑utilizzo periferico di glucosio?)‫‏‬



MALATTIE AUTOIMMUNI CON PRODUZIONE DI
AB ANTI INSULINA ANTI REC X INSULINA
SEPSI
NEONATI DI MADRE DIABETICA
Ipoglicemia a digiuno
con iperinsulinismo




TERAPIA INSULINICA
TERAPIA CON SULFANILUREE
DIABETE TIPO 2 IN FASE INIZIALE
ALTRI FARMACI : pentamidina (citolisi cellule
β?),chinino e clorochina (↑utilizzo periferico di glucosio?)‫‏‬




MALATTIE AUTOIMMUNI CON PRODUZIONE DI
AB ANTI INSULINA ANTI REC X INSULINA
SEPSI
NEONATI DI MADRE DIABETICA
TUMORI PANCREATICI BETA-CELLULARI
Ipoglicemia a digiuno con iperinsulinismo
Ipoglicemia a digiuno con iperinsulinismo

INSULINOMA: neoplasia rara (1/250000), l’8% si
associa a MEN 1
Ipoglicemia a digiuno con iperinsulinismo

INSULINOMA: neoplasia rara (1/250000), l’8% si
associa a MEN 1
Localizzazione + frequente :
Ipoglicemia a digiuno con iperinsulinismo

INSULINOMA: neoplasia rara (1/250000), l’8% si
associa a MEN 1
Localizzazione + frequente :
coda del pancreas,<testa,<corpo .
Ipoglicemia a digiuno con iperinsulinismo

INSULINOMA: neoplasia rara (1/250000), l’8% si
associa a MEN 1
Localizzazione + frequente :
coda del pancreas,<testa,<corpo .
Localizzazione ectopica (stomaco,duodeno,diverticolo di
Meckel,milza) <1 % dei casi.
Ipoglicemia a digiuno con iperinsulinismo

INSULINOMA: neoplasia rara (1/250000), l’8% si
associa a MEN 1
Localizzazione + frequente :
coda del pancreas,<testa,<corpo .
Localizzazione ectopica (stomaco,duodeno,diverticolo di
Meckel,milza) <1 % dei casi.
Età media 40-60 aa,se associata a MEN 1 ~25 aa.
Ipoglicemia a digiuno con iperinsulinismo

INSULINOMA: neoplasia rara (1/250000), l’8% si
associa a MEN 1
Localizzazione + frequente :
coda del pancreas,<testa,<corpo .
Localizzazione ectopica (stomaco,duodeno,diverticolo di
Meckel,milza) <1 % dei casi.
Età media 40-60 aa,se associata a MEN 1 ~25 aa.
Causa ipoglicemia che si manifesta con sintomatologia
subdola e aspecifica. Le crisi ipoglicemiche da
insulinoma assumono carattere progressivamente
ingravescente
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 1

DEFICIT ORMONALI :
 Ipopituitarismo
 Insufficienza
surrenalica
 ↓catecolamine
 Deficit
di glucagone
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 1

DEFICIT ORMONALI :
 Ipopituitarismo
 Insufficienza
surrenalica
 ↓catecolamine
 Deficit
di glucagone
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 1

DEFICIT ORMONALI :
 Ipopituitarismo
 Insufficienza
surrenalica
 ↓catecolamine
 Deficit
di glucagone
Meno
frequenti
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 2
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 2

DIFETTI DI ENZIMI COINVOLTI NELLA
NEOGLUCOGENESI O DELLA GLICOGENOLISI:
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 2

DIFETTI DI ENZIMI COINVOLTI NELLA
NEOGLUCOGENESI O DELLA GLICOGENOLISI:

G6PD
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 2

DIFETTI DI ENZIMI COINVOLTI NELLA
NEOGLUCOGENESI O DELLA GLICOGENOLISI:


G6PD
PIRUVATO CARBOSSILASI
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 2

DIFETTI DI ENZIMI COINVOLTI NELLA
NEOGLUCOGENESI O DELLA GLICOGENOLISI:



G6PD
PIRUVATO CARBOSSILASI
FOSFORILASI EPATICA
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 2

DIFETTI DI ENZIMI COINVOLTI NELLA
NEOGLUCOGENESI O DELLA GLICOGENOLISI:




G6PD
PIRUVATO CARBOSSILASI
FOSFORILASI EPATICA
FRUTTOSIO 1-6-DIFOSFATASI
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 2

DIFETTI DI ENZIMI COINVOLTI NELLA
NEOGLUCOGENESI O DELLA GLICOGENOLISI:





G6PD
PIRUVATO CARBOSSILASI
FOSFORILASI EPATICA
FRUTTOSIO 1-6-DIFOSFATASI
GLICOGENO SINTETASI
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 2

DIFETTI DI ENZIMI COINVOLTI NELLA
NEOGLUCOGENESI O DELLA GLICOGENOLISI:






G6PD
PIRUVATO CARBOSSILASI
FOSFORILASI EPATICA
FRUTTOSIO 1-6-DIFOSFATASI
GLICOGENO SINTETASI
FOSFOENOLPIRUVATO CARBOSSILASI
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 3
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 3

DEFICIT DI SUBSTRATI
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 3

DEFICIT DI SUBSTRATI
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 3

DEFICIT DI SUBSTRATI

Malnutrizione
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 3

DEFICIT DI SUBSTRATI
Malnutrizione
 Ipoglicemia chetoacidosica

Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 3

DEFICIT DI SUBSTRATI
Malnutrizione
 Ipoglicemia chetoacidosica
 Gravidanza (III trimestre)‫‏‬

Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 4
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 4
EPATOPATIE
 IPOTERMIA

Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 4
EPATOPATIE
 IPOTERMIA

Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 4
EPATOPATIE
 IPOTERMIA

X ↓attività enzimatica
epatica
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 4
X ↓attività enzimatica
EPATOPATIE
epatica
 IPOTERMIA
 ALCOOL (blocca la neoglucogenesi , poiché viene ossidato a

livello epatico ad acetaldeide e sucessivamente ad acetato con
accumulo di NADH)
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 4
X ↓attività enzimatica
EPATOPATIE
epatica
 IPOTERMIA
 ALCOOL (blocca la neoglucogenesi , poiché viene ossidato a

livello epatico ad acetaldeide e sucessivamente ad acetato con
accumulo di NADH)

FARMACI :
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 4
X ↓attività enzimatica
EPATOPATIE
epatica
 IPOTERMIA
 ALCOOL (blocca la neoglucogenesi , poiché viene ossidato a

livello epatico ad acetaldeide e sucessivamente ad acetato con
accumulo di NADH)

FARMACI :

Propanololo: (interferisce con la glicogenolisi)‫‏‬
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 4
X ↓attività enzimatica
EPATOPATIE
epatica
 IPOTERMIA
 ALCOOL (blocca la neoglucogenesi , poiché viene ossidato a

livello epatico ad acetaldeide e sucessivamente ad acetato con
accumulo di NADH)

FARMACI :
Propanololo: (interferisce con la glicogenolisi)‫‏‬
 Salicilati

Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 5
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 5

TUMORI EXTRAPANCREATICI
(t.mesenchimali, ca
surrenalici, ca epatocellulari, t. gastointestinali , linfomi)
probabilmente a causa della produzione di fattori di crescita
insulino-simili
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 5

TUMORI EXTRAPANCREATICI

MALNUTRIZIONE
(t.mesenchimali, ca
surrenalici, ca epatocellulari, t. gastointestinali , linfomi)
probabilmente a causa della produzione di fattori di crescita
insulino-simili
Ipoglicemia a digiuno senza
iperinsulinismo 5

TUMORI EXTRAPANCREATICI

MALNUTRIZIONE
DEFICIT DI CARNITINA

(t.mesenchimali, ca
surrenalici, ca epatocellulari, t. gastointestinali , linfomi)
probabilmente a causa della produzione di fattori di crescita
insulino-simili
Ipoglicemia post-prandiale reattiva
Ipoglicemia post-prandiale reattiva

IPERINSULINISMO ALIMENTARE :
Ipoglicemia post-prandiale reattiva

IPERINSULINISMO ALIMENTARE :
in pz sottoposti ad interventi di gastrectomia,
gastrodigiunostomia, piloroplastica, vagotomia si
verifica un rapido svuotamento gastrico e altrettanto
rapido assorbimento di glucosio con eccessiva risposta
insulinica con conseguente ipoglicema postprandiale
Ipoglicemia post-prandiale reattiva

IPERINSULINISMO ALIMENTARE :
in pz sottoposti ad interventi di gastrectomia,
gastrodigiunostomia, piloroplastica, vagotomia si
verifica un rapido svuotamento gastrico e altrettanto
rapido assorbimento di glucosio con eccessiva risposta
insulinica con conseguente ipoglicema postprandiale

GALATTOSEMIA
Ipoglicemia post-prandiale reattiva

IPERINSULINISMO ALIMENTARE :
in pz sottoposti ad interventi di gastrectomia,
gastrodigiunostomia, piloroplastica, vagotomia si
verifica un rapido svuotamento gastrico e altrettanto
rapido assorbimento di glucosio con eccessiva risposta
insulinica con conseguente ipoglicema postprandiale


GALATTOSEMIA
IPERSENSIBILITA’ ALLA LEUCINA
Ipoglicemia post-prandiale reattiva

IPERINSULINISMO ALIMENTARE :
in pz sottoposti ad interventi di gastrectomia,
gastrodigiunostomia, piloroplastica, vagotomia si
verifica un rapido svuotamento gastrico e altrettanto
rapido assorbimento di glucosio con eccessiva risposta
insulinica con conseguente ipoglicema postprandiale



GALATTOSEMIA
IPERSENSIBILITA’ ALLA LEUCINA
INTOLLERANZA EREDITARIA AL FRUTTOSIO
Ipoglicemia post-prandiale reattiva

IPERINSULINISMO ALIMENTARE :
in pz sottoposti ad interventi di gastrectomia,
gastrodigiunostomia, piloroplastica, vagotomia si
verifica un rapido svuotamento gastrico e altrettanto
rapido assorbimento di glucosio con eccessiva risposta
insulinica con conseguente ipoglicema postprandiale



GALATTOSEMIA
IPERSENSIBILITA’ ALLA LEUCINA
INTOLLERANZA EREDITARIA AL FRUTTOSIO
Ipoglicemia post-prandiale reattiva

IPERINSULINISMO ALIMENTARE :
in pz sottoposti ad interventi di gastrectomia,
gastrodigiunostomia, piloroplastica, vagotomia si
verifica un rapido svuotamento gastrico e altrettanto
rapido assorbimento di glucosio con eccessiva risposta
insulinica con conseguente ipoglicema postprandiale



GALATTOSEMIA
IPERSENSIBILITA’ ALLA LEUCINA
INTOLLERANZA EREDITARIA AL FRUTTOSIO
R
A
R
E
Ipoglicemia post-prandiale idiopatica
Ipoglicemia post-prandiale idiopatica

Ipoglicemia vera :si manifesta con sintomi
adrenergici dopo un pasto che regrediscono con
l’assunzione di carboidrati. Causa ignota. E’ probabile
la presenza di una disfunzione gastrointestinale.
Ipoglicemia post-prandiale idiopatica

Ipoglicemia vera :si manifesta con sintomi
adrenergici dopo un pasto che regrediscono con
l’assunzione di carboidrati. Causa ignota. E’ probabile
la presenza di una disfunzione gastrointestinale.
Ipoglicemia post-prandiale idiopatica

Ipoglicemia vera :si manifesta con sintomi
adrenergici dopo un pasto che regrediscono con
l’assunzione di carboidrati. Causa ignota. E’ probabile
la presenza di una disfunzione gastrointestinale.
Ipoglicemia post-prandiale idiopatica

Ipoglicemia vera :si manifesta con sintomi
adrenergici dopo un pasto che regrediscono con
l’assunzione di carboidrati. Causa ignota. E’ probabile
la presenza di una disfunzione gastrointestinale.

Pseudoipoglicemia: si manifesta con sintomi
adrenergici di ipoglicemia 2-5 h dopo un pasto, con
valori glicemici normali. Causa ignota. Probabili fattori
predisponenti: stress e ansia.
Segni e sintomi
Segni e sintomi

ADRENERGICI:
Segni e sintomi

ADRENERGICI:

debolezza, tremore,
Segni e sintomi

ADRENERGICI:


debolezza, tremore,
nervosismo, ansia crescente, irritabilità immotivata,
Segni e sintomi

ADRENERGICI:



debolezza, tremore,
nervosismo, ansia crescente, irritabilità immotivata,
fame,
Segni e sintomi

ADRENERGICI:




debolezza, tremore,
nervosismo, ansia crescente, irritabilità immotivata,
fame,
ipotensione, tachicardia,
Segni e sintomi

ADRENERGICI:





debolezza, tremore,
nervosismo, ansia crescente, irritabilità immotivata,
fame,
ipotensione, tachicardia,
sudorazione con orripilazione/vampate,
Segni e sintomi

ADRENERGICI:






debolezza, tremore,
nervosismo, ansia crescente, irritabilità immotivata,
fame,
ipotensione, tachicardia,
sudorazione con orripilazione/vampate,
midriasi,
Segni e sintomi

ADRENERGICI:







debolezza, tremore,
nervosismo, ansia crescente, irritabilità immotivata,
fame,
ipotensione, tachicardia,
sudorazione con orripilazione/vampate,
midriasi,
nausea, vomito.
Segni e sintomi

ADRENERGICI:







debolezza, tremore,
nervosismo, ansia crescente, irritabilità immotivata,
fame,
ipotensione, tachicardia,
sudorazione con orripilazione/vampate,
midriasi,
nausea, vomito.
Dipendono dai livelli di adrenalina che aumentano
in risposta all’ipoglicemia
Segni e sintomi

ADRENERGICI:







debolezza, tremore,
nervosismo, ansia crescente, irritabilità immotivata,
fame,
ipotensione, tachicardia,
sudorazione con orripilazione/vampate,
midriasi,
nausea, vomito.
Dipendono dai livelli di adrenalina che aumentano
in risposta all’ipoglicemia
N.B.: nei pazienti diabetici i sintomi adrenergici possono mancare in
caso di neuropatia e/o trattamento con β-bloccanti non selettivi.
Segni e sintomi
Segni e sintomi

Neuroglucopenici :
Segni e sintomi

Neuroglucopenici :

astenia,
Segni e sintomi

Neuroglucopenici :


astenia,
cefalea,
Segni e sintomi

Neuroglucopenici :



astenia,
cefalea,
difficoltà di concentrazione,
Segni e sintomi

Neuroglucopenici :




astenia,
cefalea,
difficoltà di concentrazione,
parestesie ,
Segni e sintomi

Neuroglucopenici :





astenia,
cefalea,
difficoltà di concentrazione,
parestesie ,
diplopia , alterazioni dello stato di coscienza (confusione,coma),
Segni e sintomi

Neuroglucopenici :






astenia,
cefalea,
difficoltà di concentrazione,
parestesie ,
diplopia , alterazioni dello stato di coscienza (confusione,coma),
ipotermia.
Segni e sintomi

Neuroglucopenici :






astenia,
cefalea,
difficoltà di concentrazione,
parestesie ,
diplopia , alterazioni dello stato di coscienza (confusione,coma),
ipotermia.
Segni e sintomi

Neuroglucopenici :






astenia,
cefalea,
difficoltà di concentrazione,
parestesie ,
diplopia , alterazioni dello stato di coscienza (confusione,coma),
ipotermia.
Nell’anziano possono aversi segni neurologici focali.
Segni e sintomi

Neuroglucopenici :






astenia,
cefalea,
difficoltà di concentrazione,
parestesie ,
diplopia , alterazioni dello stato di coscienza (confusione,coma),
ipotermia.
Nell’anziano possono aversi segni neurologici focali.
Segni e sintomi

Neuroglucopenici :






astenia,
cefalea,
difficoltà di concentrazione,
parestesie ,
diplopia , alterazioni dello stato di coscienza (confusione,coma),
ipotermia.
Nell’anziano possono aversi segni neurologici focali.
Predominano quando la risposta controregolatoria é
insufficiente o l’ipoglicemia insorge gradualmente.
Diagnosi
Diagnosi

Anamnesi:
Diagnosi

Anamnesi:
Diagnosi

Anamnesi:

Come e quando insorge (a digiuno / postprandiale)‫‏‬
Diagnosi

Anamnesi:
Come e quando insorge (a digiuno / postprandiale)‫‏‬
 In che modo si manifesta

Diagnosi

Anamnesi:
Come e quando insorge (a digiuno / postprandiale)‫‏‬
 In che modo si manifesta
 Con quale frequenza si manifesta

Diagnosi

Anamnesi:
Come e quando insorge (a digiuno / postprandiale)‫‏‬
 In che modo si manifesta
 Con quale frequenza si manifesta
 Stato nutrizionale

Diagnosi

Anamnesi:
Come e quando insorge (a digiuno / postprandiale)‫‏‬
 In che modo si manifesta
 Con quale frequenza si manifesta
 Stato nutrizionale
 Patologie intercorrenti (diabete , epatopatie ,
ipopituitarismo , insufficienza surrenalica ,
infezioni )‫‏‬

Diagnosi
Diagnosi

Terapia in atto (insulina, sulfaniluree,
antimalarici, salicilati, propanololo)‫‏‬
Diagnosi
Terapia in atto (insulina, sulfaniluree,
antimalarici, salicilati, propanololo)‫‏‬
 Alcool

Diagnosi
Terapia in atto (insulina, sulfaniluree,
antimalarici, salicilati, propanololo)‫‏‬
 Alcool
 Gravidanza

Diagnosi
Terapia in atto (insulina, sulfaniluree,
antimalarici, salicilati, propanololo)‫‏‬
 Alcool
 Gravidanza
 Pregressi interventi chirurgici (gastrectomia,
piloroplastica, gastrodigiunostomia ,
vagotomia)‫‏‬

Diagnosi
Diagnosi

Esame obiettivo accurato
Diagnosi

Esame obiettivo accurato
Diagnosi

Esame obiettivo accurato

Valutazione stato emotivo (ansia , stress ,
neurolabilità, suggestione…)‫‏‬
Diagnosi
Diagnosi

Glicemia
Diagnosi


Glicemia
Insulinemia
Diagnosi



Glicemia
Insulinemia
Rapporto insulinemia/glicemia (V.N.<0.4)‫‏‬
Diagnosi




Glicemia
Insulinemia
Rapporto insulinemia/glicemia (V.N.<0.4)‫‏‬
Proinsulina
Diagnosi





Glicemia
Insulinemia
Rapporto insulinemia/glicemia (V.N.<0.4)‫‏‬
Proinsulina
Peptide C
Diagnosi

Glicemia
Insulinemia
Rapporto insulinemia/glicemia (V.N.<0.4)‫‏‬
Proinsulina
Peptide C

GH




in caso di sospetta patologia ipofisaria
Diagnosi







Glicemia
Insulinemia
Rapporto insulinemia/glicemia (V.N.<0.4)‫‏‬
Proinsulina
Peptide C
GH in caso di sospetta patologia ipofisaria
Cortisolo in caso di sospetta patologia surrenalica
Diagnosi:ipoglicemia a digiuno
Diagnosi:ipoglicemia a digiuno
Se il pz è diabetico
Diagnosi:ipoglicemia a digiuno
Se il pz è diabetico
Diagnosi:ipoglicemia a digiuno
Se il pz è diabetico
Eccesso di terapia
Diagnosi:ipoglicemia a digiuno
Se il pz è diabetico
•Se terapie insulinica:
Eccesso di terapia
Diagnosi:ipoglicemia a digiuno
Se il pz è diabetico
Eccesso di terapia
•Se terapie insulinica:
insulinemia↑↑↑
Rapp. insulinemia/glicemia↑↑↑
peptide C normale o↓
proinsulina normale o ↓
Diagnosi:ipoglicemia a digiuno
Se il pz è diabetico
Eccesso di terapia
•Se terapie insulinica:
insulinemia↑↑↑
Rapp. insulinemia/glicemia↑↑↑
peptide C normale o↓
proinsulina normale o ↓
•Se terapia con sulfaniluree:
Diagnosi:ipoglicemia a digiuno
Se il pz è diabetico
Eccesso di terapia
•Se terapie insulinica:
insulinemia↑↑↑
Rapp. insulinemia/glicemia↑↑↑
peptide C normale o↓
proinsulina normale o ↓
•Se terapia con sulfaniluree:
insulinemia↑↑
Rapp.insulinemia/glicemia↑
peptide C ↑
proinsulina normale
sulfaniluree plasma-urine +
Diagnosi:ipoglicemia a digiuno
Diagnosi:ipoglicemia a digiuno
Se il pz non è diabetico, non assume farmaci e
non presenta patologie intercorrenti:
Diagnosi:ipoglicemia a digiuno
Se il pz non è diabetico, non assume farmaci e
non presenta patologie intercorrenti:
Valutazione rapporto insulinemia/glicemia
Diagnosi:ipoglicemia a digiuno
Se il pz non è diabetico, non assume farmaci e
non presenta patologie intercorrenti:
Valutazione rapporto insulinemia/glicemia
>0.4
Sospetto insulinoma
Test del
digiuno
Diagnosi:ipoglicemia a digiuno
Se il pz non è diabetico, non assume farmaci e
non presenta patologie intercorrenti:
Valutazione rapporto insulinemia/glicemia
>0.4
<0.4
Sospetto insulinoma
Escluso insulinoma
Test del
digiuno
Diagnosi
TEST DEL DIGIUNO: provocazione dell’ipoglicemia
tramite digiuno con ricovero di 72 ore, valutando
ripetutamente glicemia,insulina, peptide C.
Il test viene interrotto al comparire dei sintomi da
ipoglicemia.
Nell’insulinoma è tipica l’assenza della soppressione
fisiologica dell’insulina da riduzione della glicemia da
digiuno.
Durante il test il rapporto insulina/glicemia diminuisce
nei soggetti sani;
aumenta nei soggetti con insulinoma a valori>0.3.
Diagnosi
Diagnosi
Test del digiuno negativo
Diagnosi
Test del digiuno negativo
Diagnosi
Test del digiuno negativo
Insulinoma escluso
Diagnosi
Test del digiuno negativo
Insulinoma escluso
Diagnosi
Test del digiuno negativo
Insulinoma escluso
Diagnosi
Test del digiuno negativo
Test del digiuno positivo
Insulinoma escluso
Diagnosi
Test del digiuno negativo
Test del digiuno positivo
Insulinoma escluso
Diagnosi
Test del digiuno negativo
Test del digiuno positivo
Insulinoma escluso
insulinoma
Diagnosi
Test del digiuno negativo
Test del digiuno positivo
Insulinoma escluso
insulinoma
Diagnosi
Test del digiuno negativo
Test del digiuno positivo
Insulinoma escluso
insulinoma
Localizzazione
strumentale
Indagini strumentali per localizzazione
dell’insulinoma
Indagini strumentali per localizzazione
dell’insulinoma

TC
Indagini strumentali per localizzazione
dell’insulinoma


TC
RMN
Indagini strumentali per localizzazione
dell’insulinoma



TC
RMN
Arteriografia selettiva del tripode celiaco con
eventuale stimolo con calcio gluconato e
dosaggio dell’insulina dalle vene reflue
(sovraepatiche).
Indagini strumentali per localizzazione
dell’insulinoma



TC
RMN
Arteriografia selettiva del tripode celiaco con
eventuale stimolo con calcio gluconato e
dosaggio dell’insulina dalle vene reflue
(sovraepatiche).
Indagini strumentali per localizzazione
dell’insulinoma



TC
RMN
Arteriografia selettiva del tripode celiaco con
eventuale stimolo con calcio gluconato e
dosaggio dell’insulina dalle vene reflue
(sovraepatiche).
Talvolta posso non essere sensibili per i tumori
<1 cm
Indagini strumentali per localizzazione
dell’insulinoma



TC
RMN
Arteriografia selettiva del tripode celiaco con
eventuale stimolo con calcio gluconato e
dosaggio dell’insulina dalle vene reflue
(sovraepatiche).
Talvolta posso non essere sensibili per i tumori
<1 cm
 Scintigrafia con octreotide marcato
Diagnosi ipoglicemia post-prandiale
Diagnosi ipoglicemia post-prandiale
OGTT a 5 ore
Diagnosi ipoglicemia post-prandiale

OGTT a 5 ore
Si ha ipoglicemia precoce (entro 1-2 h dal
carico) nella sindrome post-gastrectomia ,
nell’ipoglicemia reattiva idiopatica
Diagnosi ipoglicemia post-prandiale


OGTT a 5 ore
Si ha ipoglicemia precoce (entro 1-2 h dal
carico) nella sindrome post-gastrectomia ,
nell’ipoglicemia reattiva idiopatica
Si ha ipoglicemia tardiva (entro 4-5 h dal
carico) nelle prime fasi del DM tipo 2, a causa
dell’iperinsulinismo
Diagnosi ipoglicemia post-prandiale



OGTT a 5 ore
Si ha ipoglicemia precoce (entro 1-2 h dal
carico) nella sindrome post-gastrectomia ,
nell’ipoglicemia reattiva idiopatica
Si ha ipoglicemia tardiva (entro 4-5 h dal
carico) nelle prime fasi del DM tipo 2, a causa
dell’iperinsulinismo
Se dopo 3-5 h dal carico si manifestano sintomi
di ipoglicemia, senza che vi siano ridotti livelli
glicemici, si tratta di pseudoipoglicemia
Altre cause di ipoglicemia
In mancanza di reperti diagnostici chiari,
dovranno essere considerate altre cause ,
come le neoplasie extrapancreatiche ,
l’ipersensibilità agli amminoacidi ,
l’ipersensibilità al fruttosio o eventuali
deficit enzimatici che sono manifesti già
nell’infanzia.
Terapia: crisi ipoglicemica
Terapia: crisi ipoglicemica
Pz cosciente?
NO
SI
E’ disponibile un accesso
venoso?
NO
Glucagone 1 mg im
Saccarosio x os
al risveglio
10-20 gr di saccarosio
x os (2 cucchiaini si zucchero)
SI
10-20 mg di glucosio ev in
bolo (glucosio al 33%
30-60 ml)
Glucosata al 5-10% fino alla
Ripresa dell’alimentazzione
Terapia delle sindromi ipoglicemiche
Terapia delle sindromi ipoglicemiche
Terapia delle sindromi ipoglicemiche
Dopo aver risolto l’evento
ipoglicemico acuto e dopo aver
effettuato l’inquadramento
eziopatogenetico si può
intraprendere il trattamento più
idoneo per la patologia scatenante
l’ipoglicemia.
Terapia delle sindromi ipoglicemiche
Dopo aver risolto l’evento
ipoglicemico acuto e dopo aver
effettuato l’inquadramento
eziopatogenetico si può
intraprendere il trattamento più
idoneo per la patologia scatenante
l’ipoglicemia.
Dieta
Dieta
Dieta
Nelle forme reattive e nell’insulinoma:
Dieta
Nelle forme reattive e nell’insulinoma:
Dieta
Nelle forme reattive e nell’insulinoma:

Pasti piccoli e frequenti, per impedire un eccessiva
diminuzione della glicemia
Dieta
Nelle forme reattive e nell’insulinoma:

Pasti piccoli e frequenti, per impedire un eccessiva
diminuzione della glicemia
Dieta
Nelle forme reattive e nell’insulinoma:

Pasti piccoli e frequenti, per impedire un eccessiva
diminuzione della glicemia

↑ zuccheri complessi ricchi di fibre (cereali,frutta)‫‏‬
Dieta
Nelle forme reattive e nell’insulinoma:

Pasti piccoli e frequenti, per impedire un eccessiva
diminuzione della glicemia

↑ zuccheri complessi ricchi di fibre (cereali,frutta)‫‏‬
Dieta
Nelle forme reattive e nell’insulinoma:

Pasti piccoli e frequenti, per impedire un eccessiva
diminuzione della glicemia

↑ zuccheri complessi ricchi di fibre (cereali,frutta)‫‏‬

↓zuccheri semplici, di pronto utilizzo
(pane,pasta,dolci)‫‏‬
Farmaci
Farmaci

DIAZOSSIDO: nella terapia degli insulinomi , come
preparazione all’intervento chirurgico , o nelle forme
inoperabili . 200-600 mg/die (iniziando con 100 mg/
die ed ↑ gradualmente fino al raggiungimento di un
adeguato controllo glicemico)‫‏‬
Farmaci

DIAZOSSIDO: nella terapia degli insulinomi , come
preparazione all’intervento chirurgico , o nelle forme
inoperabili . 200-600 mg/die (iniziando con 100 mg/
die ed ↑ gradualmente fino al raggiungimento di un
adeguato controllo glicemico)‫‏‬

ANALOGHI DELLA SOMATOSTATINA
(OCTREOTIDE , LANREOTIDE): negli isulinomi ,
come preparazione all’intervento chirurgico , o nelle
forme inoperabili. Lanreotide:30 mg ogni 15 gg.
Farmaci

DIAZOSSIDO: nella terapia degli insulinomi , come
preparazione all’intervento chirurgico , o nelle forme
inoperabili . 200-600 mg/die (iniziando con 100 mg/
die ed ↑ gradualmente fino al raggiungimento di un
adeguato controllo glicemico)‫‏‬

ANALOGHI DELLA SOMATOSTATINA
(OCTREOTIDE , LANREOTIDE): negli isulinomi ,
come preparazione all’intervento chirurgico , o nelle
forme inoperabili. Lanreotide:30 mg ogni 15 gg.

FARMACI ANTIVAGALI , SEDATIVI ,
ANSIOLITICI nelle ipoglicemie da accelerato transito
intestinale , nei sgg neurolabili , nella
pseudoipoglicemia
Trattamento chirurgico
Trattamento chirurgico
Trattamento di elezione negli insulinomi e delle
neoplasie extrapancreatiche.
Trattamento chirurgico
Trattamento di elezione negli insulinomi e delle
neoplasie extrapancreatiche.
Trattamento chirurgico
Trattamento di elezione negli insulinomi e delle
neoplasie extrapancreatiche.
Il problema fondamentale della terapia chirurgica
degli insulinomi è la mancata localizzazione
preoperatoria. L’ecografia intraoperatoria ha
minimizzato questo problema.