Il modello assistenziale del nucleo DE.DI.CO.

IL MODELLO
ASSISTENZIALE
DEL NUCLEO
DE.DI.CO.
RSA DI VIA VANNETTI
ROVERETO
Demenza con disturbi del comportamento
Il nucleo DE.DI.CO. accoglie 20 persone affette da
demenza associata a disturbi comportamentali e si colloca
all’interno di un ambiente strutturato intenzionalmente per
garantire sicurezza e libertà dell’utente in ogni momento
della
giornata.
"Dona a chi ami ali per volare, radici per tornare e motivi per restare"
Dalai Lama
Il modello assistenziale del nucleo DE.DI.CO.
Il modello assistenziale del nucleo
DE.DI.CO.
D E M E N Z A C O N D I S T U R B I D E L C O M P O R TA M E N T O
PREMESSA
La cura della persona con demenza si pone come un trattamento a lungo termine che,
progressivamente, impone la ricerca di soluzioni sempre più articolate per l’emergere di
bisogni via via più complessi. L’organizzazione socio-sanitaria del nucleo De.Di.Co è
subordinata a un modello assistenziale improntato su un approccio empatico volto a
promuovere il benessere del malato, cioè a garantirgli il miglior livello funzionale possibile in
assenza di condizioni di stress; risolverne o controllarne i problemi comportamentali; ridurre
l’utilizzo di mezzi di contenzione fisica e farmacologica e al contempo limitare la tensione
fisico-psichica di chi assiste. Tutto ciò non può essere raggiunto se non si pone particolare
attenzione alla relazione, una relazione capace di essere da sola la vera cura per queste
persone e i loro familiari. Da qui l’importanza di creare, selezionare e mantenere uno staff di
operatori capaci e formati specificatamente nell’andare oltre le loro competenze tecniche,
imparando a creare spazi interpersonali nuovi, flessibili e creativi basati sull’empatia,
sull’ascolto non giudicante, sul tocco, sulla comunicazione non verbale e sull’applicazione di
modalità assistenziali e ricreative nuove e rivoluzionarie. I principi e il programma evidenziati
nel presente documento rispondono a evidenze cliniche che delineano come efficace
l’affiancamento delle terapie non farmacologiche a quelle tradizionali nella persona affetta
da demenza. Il nostro approccio quindi mette al centro il benessere della persona,
coinvolgendola in attività che la facciano sentire ancora vitale e partecipe del proprio
progetto di vita.
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Il modello assistenziale del nucleo DE.DI.CO.
OBIETTIVI
Tutte le attività svolte nel nucleo hanno come obiettivo primario la tutela del benessere della
persona mantenendo la qualità di vita possibile, nonostante la malattia invalidante. A tale
scopo i ritmi di vita sono più flessibili e lenti, le modalità di “cura” sono adattate alle capacità
del residente e la sua storia di vita diventa il riferimento principale per l’operatore al fine di
costruire la migliore relazione possibile tra le persone che lavorano nel nucleo e i residenti e
tra i famigliari e i residenti. In particolare gli obiettivi specifici che si desiderano raggiungere
nella cura della persona affetta da demenza, nel rispetto delle Direttive provinciali per la
gestione dei nuclei delle RSA ad alto fabbisogno assistenziale sono:

Prevenire il disturbo del comportamento, individuando elementi favorenti/scatenanti il
disturbo (es: dolore, gestione dell’eliminazione, sensazione di fame e/o sete)

Garantire un ambiente sicuro e adeguato alle abilità dei residenti

Favorire l’integrazione con la vita comunitaria

Ridurre la contenzione fisica e farmacologica

Favorire la partecipazione della famiglia

Stimolare la dimensione spazio-temporale

Mantenere un modello nutrizionale

Contenere e motivare l’utilizzo di lassativi

Promuovere nella comunità locale, nella rete dei servizi e nelle RSA conoscenze e
competenze specifiche per la cura
MODELLO ORGANIZZATIVO
La struttura organizzativa del nucleo deve consentire la maturazione e la diffusione di una
cultura assistenziale qualificata attraverso operatori formati ed esperti, mediante la
strutturazione di un ambiente accogliente, l’uso di strumenti e metodi operativi che facilitino
la presa in carico dei bisogni del residente e della sua famiglia.
La selezione dei residenti:
Gli elementi valutati per l’ammissione della persona al nucleo sono:
1. diagnosi di demenza sottoscritta da medici di base o medici specialisti (neurologi,
geriatri, psichiatri) o dai servizi specifici
2. valutazione geriatrica tramite UVA (Unità di Valutazione Alzheimer)
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3. demenza di grado moderato-severo, rilevata con gli appositi strumenti di valutazione
multidimensionale;
4. presenza di disturbi rilevanti del comportamento (vagabondaggio, affaccendamento,
aggressività
verbale
e
fisica, disinibizione,
inversione
ritmo
sonno
veglia,
vocalizzazione)
5. grado di autonomia nella deambulazione
6. presenza di patologie psichiatriche, ma solo se residuali
Al fine di mantenere un modello assistenziale efficace è importante in sede di valutazione
per l’ammissione di un nuovo residente tener conto della sostenibilità assistenziale
complessiva del mix utenti presenti in quel momento al DE.DI.CO. E’ facoltà, infatti, della
Direzione Sanitaria valutare l’ammissione secondo una lista dinamica interna che considera
il possesso dei requisiti di un residente già presente in altri nuclei della RSA.
L’ingresso al nucleo è autorizzato dal dirigente medico Responsabile dell’Area Sanitaria e
dal Responsabile dell’area assistenziale in collaborazione con il Responsabile di Processo
che opera al nucleo, previa verifica della sussistenza dei requisiti di ammissibilità.
La durata della permanenza al nucleo è condizionata dalla persistenza di disturbi del
comportamento clinicamente rilevanti e l’eventuale dimissione verso un posto letto base
della stessa RSA è organizzata con tempi e modi finalizzati al mantenimento della continuità
assistenziale e del patto di cura con la famiglia.
La “procedura d’ingresso”
Alla proposta del nominativo di un nuovo residente da parte dell’UVM (Unità di Valutazione
Multidimensionale) o di altri nuclei assistenziali della RSA, il personale del nucleo si attiva
per effettuare una visita a domicilio oppure nella struttura di ricovero al fine di conoscere il
nuovo utente e la sua famiglia e raccogliere le informazioni di base. Questi dati sono
condivisi con il personale del nucleo per predisporre un’assistenza personalizzata.
Prima dell'ingresso nel nucleo l’assistente sociale esegue con il famigliare un colloquio per
raccogliere e fornire le informazioni burocratiche – amministrative finalizzate all’accoglienza.
Insieme al Responsabile di Processo esegue un colloquio con la famiglia e/o il residente di
presentazione dell’organizzazione e del modello assistenziale del nucleo.
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Il medico visita il residente il giorno dell’ingresso e condivide con la Responsabile di
processo le evidenze e le esigenze cliniche. In occasione della visita medica i famigliari
saranno invitati a consegnare la documentazione sanitaria per completare l’anamnesi.
Entro i primi tre giorni dall’ingresso del nuovo residente lo psicologo o il Responsabile di
processo raccoglie la biografia essenziale che sarà condivisa entro 7 giorni con l’equipe
degli operatori.
Per condividere i piani assistenziali, il Responsabile di processo compila la scheda
assistenziale che è aggiornata tempestivamente a ogni cambiamento. Eventuali strategie
relazionali sperimentate con esito positivo si condividono sia con gli operatori attraverso la
segnalazione nella scheda sia con i famigliari tramite colloquio.
Il ruolo del famigliare all’interno del nucleo diventa centrale per fornire un’assistenza di
qualità ed è concordato in sede di definizione di PAI (Piano Assistenziale Individualizzato).
Piano di assistenza individualizzato
Entro 21 giorni il familiare e/o il residente partecipano al piano assistenziale, dove insieme
all’equipe sono definiti gli obiettivi e le strategie di azione possibili con lo scopo del
mantenimento della qualità di vita. Gli interventi definiti in questa sede si condividono con
l’equipe e rivalutati periodicamente.
La giornata di vita al nucleo
Strutturare la giornata in modo semplice e routinario aiuta i malati di demenza a orientarsi
nel tempo a vantaggio del ritmo circadiano, rimanendo attivi di giorno e riposando la notte.
Inoltre queste modalità rasserenano il residente e riducono il disturbo del comportamento.
L’alternanza riposo-attività prevede il coinvolgimento dei residenti in piccole mansioni da
eseguire con tempi personalizzati e rispettosi delle loro abitudini.
Il risveglio mattutino deve avvenire naturalmente; solo nel caso in cui un sonno prolungato
rischi di alterare i ritmi sonno-veglia, il residente sarà risvegliato dolcemente mettendo in
pratica piccoli accorgimenti assistenziali rispettosi dei tempi necessari a ogni persona.
Ai residenti al risveglio è proposta la mini-colazione che si compone di un bicchiere d’acqua
fresca e una bevanda calda e qualche biscotto o pane. Dopo 20-30 minuti si accompagna il
residente in bagno e si procede con l’igiene. La mini-colazione favorisce la regolarità
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intestinale e di conseguenza riduce il rischio del manifestarsi di disturbi del comportamento,
aumentando l’energia vitale.
In seguito è accompagnato in sala da pranzo per la colazione secondo i gusti personali (che
sarà in quantità ridotta per le persone affette da diabete o in sovrappeso). La seconda
colazione è prevista entro le 9,00.
Alle 9:30 a tutti è distribuita la crema Budwig, secondo ricetta della dottoressa Kousmine.
Particolare attenzione è data all’idratazione con l’utilizzo di infusi e tisane (es: tisane alla
ciliegia, mora e ribes, rooibos aromatizzato, finocchio, tiglio, liquirizia) preparate nella cucina
del piano più volte al giorno. Anche l’alimentazione prevede la suddivisione giornaliera del
pasto in 5 momenti per garantire un apporto nutrizionale adeguato.
Mini-colazione il mattino, budwig e idratazione durante il giorno contribuiscono al buon
funzionamento dell’intestino riducendo il ricorso all’utilizzo di lassativi che spesso sono
causa di dolori addominali e fonte di ulteriori malesseri che aumentano i disturbi del
comportamento.
Attività occupazionali specifiche di breve durata (max 15-20 minuti) saranno proposte a
piccoli gruppi di ospiti (da 2 a 6) anche sulle notizie acquisite con la biografia e su
indicazione dello psicologo come ad esempio: attività che simulano la quotidianità del
domicilio (spolverare, piegare dei fazzoletti) oppure attività motorie (movimento soft legato
alla riattivazione della circolazione sanguigna, giochi di gruppo utilizzando palle di
gommapiuma o palloncini, ecc). Una volta inserite le attività in modo costante e continuo,
saranno aperte delle finestre osservative per misurare l’efficacia degli interventi proposti. Il
tempo dedicato allo svolgimento di un’attività rappresenta una possibilità di relazione
ulteriore, dove l’operatore può osservare la risposta all’attività eseguita, cogliere le variazioni
dello stato di benessere e di conseguenza modulare la durata dell’attività. Le attività
programmate consentono alla persona di vivere istanti di vita reale e hanno obiettivi diversi:
rilassanti (es: ascolto di musica classica o il tocco) o stimolanti (es: il ballo, attività di
cucina). L’alternanza deve garantire il benessere ed essere congruente con la biografia
della persona.
Il pasto è un momento di convivialità e rappresenta esso stesso un’attività ed ha un orario
prefissato (pranzo alle ore 12,00; cena alle ore 18,00); è possibile, nel caso il residente non
gradisca alimentarsi negli orari usuali, posticiparne l’orario.
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Dopo il pranzo, il riposo pomeridiano può svolgersi in luoghi e tempi personalizzati secondo
abitudini e ritmi del residente.
La merenda è servita a metà pomeriggio e generalmente è rappresentata da un yogurt.
Anche nel pomeriggio gli ospiti possono essere coinvolti in alcune attività dagli operatori.
Verso sera i disturbi del comportamento aumentano a causa della stanchezza e del calo
della luce naturale (sindrome del tramonto); per tale motivo al nucleo dopo il pasto serale si
riducono gli stimoli e i rumori, si crea un’atmosfera tranquilla che possa conciliare il riposo e
il sonno riducendo il tono di voce, si attenuano le luci e si eseguono alcuni rituali che aiutano
la preparazione del sonno (es: la preghiera, musica rilassante).
Il team del nucleo
L’equipe del nucleo è composta da diversi professionisti: Responsabile di processo, medico
curante, psicologo, infermiere, terapista della riabilitazione e operatore socio- sanitario.
Nel rapporto con i residenti affetti da demenza i professionisti, oltre a possedere specifiche
caratteristiche attitudinali, devono poter avere una formazione idonea a gestire in maniera
specifica le varie problematiche correlate alla malattia.
Per questo motivo il professionista che intende svolgere la propria attività lavorativa
all’interno del nucleo sarà accolto attraverso un colloquio di selezione con lo scopo di
conoscere la persona, non solo per le sue competenze professionali, ma anche per
evidenziare aspetti della personalità compatibili con il ruolo e il gruppo di lavoro. In seguito
l’operatore avrà la possibilità di sviluppare delle competenze specifiche in merito
all’assistenza alla persona attraverso varie modalità:

un colloquio con il Responsabile di processo della durata di due ore sulla filosofia di
vita, caratteristiche della patologia, peculiarità del nucleo e sulle modalità di lavoro
con consegna di materiale cartaceo;

affiancamento di 3 giornate con colleghi
esperti per avere una visione
dell’organizzazione del lavoro e con il fisioterapista per condividere principi sulla
mobilità e sull’ergonomia corporea;

colloqui di percorso a scadenze programmate dopo 15 giorni, 1 mese, 3 mesi, 6
mesi, 1 anno per monitorare il percorso di inserimento e nello stesso tempo rilevare
eventuali difficoltà effettuati con il Responsabile di processo;
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
partecipazione a corsi di formazione specifica e alle riunioni di nucleo o momenti di
supervisione.
Servizio psicologico
L’Ente, viste le caratteristiche e la complessità dell’utenza del nucleo, ha scelto di introdurre
la figura dello psicologo a supporto dei residenti, familiari e operatori. Tale figura svolge in
collaborazione con il Responsabile di processo le seguenti attività:

presenza
nell’équipe
multi
professionale
nella
pianificazione
assistenziale
individualizzata per il consolidamento e il miglioramento del modello assistenziale;

partecipazione diretta ai momenti assistenziali e di vita quotidiana al fine di
progettare, allestire e in parte gestire con la collaborazione degli operatori del nucleo
assistenziale, contesti, situazioni e attività atte a ridurre i disturbi comportamentali,
aperte alla partecipazione attiva di residenti e dei familiari (creazione di laboratori
esperienziali, sessioni di yoga della risata, reminescenza, ecc);

colloqui e incontri con i familiari per accompagnare e sostenere la loro partecipazione
alla vita quotidiana e ai processi di cura;

colloqui individuali o di team sulle esperienze di cura e sugli approcci relazionali e
comportamentali da adottare nelle diverse situazioni assistenziali;

monitoraggio e documentazione dell’evoluzione delle condizioni di salute del
residente e dei risultati della cura, con particolare riferimento all’ambito cognitivo comportamentale, con applicazione periodica, anche in collaborazione con gli
operatori del nucleo, di scale di valutazione;
Progetto famiglie
I familiari fanno parte del percorso terapeutico. Oltre che partecipare all’elaborazione del
piano individuale di assistenza, è loro garantita la massima libertà di partecipazione alla vita
del nucleo, senza limite di orari e con minimi vincoli burocratici. L’ideale è riuscire a creare
all’interno della struttura un clima familiare, ricco di umanità e solidarietà. Diversi e
importanti sono i passaggi psicologici che emergono di fronte alla diagnosi della malattia del
loro caro: incredulità, rabbia, negazione e rifiuto. In genere affrontano problemi di tipo
sociale e sanitario con grosse difficoltà, con frustrazione, rabbia per la loro incapacità di
cambiare le cose, per non riuscire ad arrestare l’inevitabile evoluzione della malattia.
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Per dare contenimento e rielaborazione a questi vissuti lo psicologo può organizzare incontri
mensili, di sostegno e di auto-aiuto con i familiari, aiutando a identificare i motivi di difficoltà
e di sofferenza, facendo psico-educazione della malattia per capirla e conoscerla e per
affrontare al meglio situazioni in continuo divenire. Utile fornire loro dei momenti di riposo
attraverso sessioni specifiche di yoga della risata, attività che è proposta anche ai loro cari
al fine di riuscire a educare alla felicità queste persone, nonostante siano costretti a vivere
una malattia degenerativa all’interno di una RSA.
Primo mattone fondamentale per riuscire a costruire una buona alleanza con le famiglie è
l’accoglienza. Per questo motivo è stato preparato un protocollo specifico legato proprio a
questo importante e delicato passaggio.
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