MODULO DI RICHIESTA ESAMI RE2016rev.1 Valido da Novembre 2016 Stampare la pagina desiderata e barrare l’esame richiesto. FATTURAZIONE A: PI/CF INDIRIZZO: COMUNE: CAP: Firma e timbro del veterinario prelevatore: PROVINCIA: RECAPITO TELEFONICO: E-MAIL: Modalità di refertazione e invio fattura: e-mail posta CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: io sottoscritto cognome/nome autorizzo la Società Genefast Srl al trattamento dei dati personali per gli adempimenti derivanti da esigenze contrattuali e da obblighi di legge ai sensi del D.Lgs 196/2003. FIRMA: Proprietario: Nome Paziente: Specie: Cane Microchip/N° di Pedigree: Gatto Cavallo Razza: Sesso: Suino Bovino Altro Età/data di nascita: M (maschio) F (femmina) URGENZA (analisi genetiche): referto in 5 giorni lavorativi. +30% sul costo dell’analisi Test diagnostica infettivistica PCR Acanthamoeba spp 85 Adenovirus equino tipo 1 56 Adenovirus equino tipo 2 57 Anaplasma) phagocytophilum 24 Anaplasma platys 70 Angiostrongilus vasorum 86 Antibiotico resistenze carbapenemi 135 Antibiotico resistenza MRSA 136 Arterivirus equino (arterite infettiva) 58 Babesia caballi 29 Babesia canis 3 Babesia gibsoni 450 Bartonella spp. –(malattia da graffio) 28 Bordetella bronchiseptica 36 Borrelia burgdorferii 25 Calicivirus coniglio RHDV 91 Calicivirus felino 12 Cand. M haemominutum (emobart. felina) Cand. M turicensis (emobartonellosi felina) 75 CAV 2 (adenovirus canino tipo 2) 37 CCOV (coronavirus canino) 32 Cestoda spp 137 Chlamidia psittaci 46 Chlamidophyla felis 8 76 Cimurro 6 Hepatozoon 84 Circovirus degli psittacidi 69 Herpesvirus canino 22 Circovirus suino 44 Herpesvirus felino 23 Clostridium botulinum 607 Influenza equina 51 Clostridium piliforme 61 Leishmania alta sensibilità 2 Coronavirus equino 64 Leishmania spp. 1 Cryptosporidium spp. 35 Leptospirosi 4 Cytauxzoon 100 71 Dirofilaria immitis 26 Dirofilaria repens 27 M haematoparvum (emobartonellosi canina) M haemocanis (emobartonellosi canina) M haemofelis (emobartonellosi felina) Ehrlichia (Anaplasma) spp. 9 Malattia di Pacheco 67 Ehrlichia canis 10 Micobatteri 96 EHV 1 47 Mycoplasma canis 79 EHV 2 54 Mycoplasma spp 77 EHV 3 53 Neospora caninum 39 EHV 4 48 Papillomavirus bovino 249 EHV 5 55 Parainfluenza canina 38 Encephalitozoon cuniculi 80 Parvovirus canino 20 FCOV 16 Parvovirus felino (panleucopenia) 21 FELV 13 Polyomavirus degli psittacidi 68 FIP 15 Prototheca zopfii e wickerhamii spp 97 FIV 14 PRRSV 5 Genotipizzazione Giardia 34 Rickettsia spp. 17 Giardia spp. 33 Rodococcus equi (rodococcosi) 62 Habronema microstoma 60 Rotavirus equino 65 Habronema muscae 59 Helicobacter spp. 49 31 74 Salmonella typhimurium 92 Screening emobartonellosi canina 72 Pag. 1 di 4 GENEFAST SRL, VIA JOLANDA BALDASSARI 6, 47122 FORLI’ (FC) TEL: 0543/705473 FAX: 0543/805270 PIVA 02851890364 [email protected] www.genefast.com MODULO DI RICHIESTA ESAMI RE2016rev.1 Valido da Novembre 2016 Stampare la pagina desiderata e barrare l’esame richiesto. FATTURAZIONE A: PI/CF INDIRIZZO: COMUNE: CAP: Firma e timbro del veterinario prelevatore: PROVINCIA: RECAPITO TELEFONICO: E-MAIL: Modalità di refertazione e invio fattura: e-mail posta CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: io sottoscritto cognome/nome autorizzo la Società Genefast Srl al trattamento dei dati personali per gli adempimenti derivanti da esigenze contrattuali e da obblighi di legge ai sensi del D.Lgs 196/2003. FIRMA: Proprietario: Nome Paziente: Specie: Cane Microchip/N° di Pedigree: Gatto Cavallo Razza: Sesso: Suino Bovino Altro Età/data di nascita: M (maschio) F (femmina) URGENZA (analisi genetiche): referto in 5 giorni lavorativi. +30% sul costo dell’analisi Screening emobartonellosi felina 11 Profilo PCR gatto 2 “Malattie virali” 231 Streptococcus equi subsp. Zooepid.e equi 52 Profilo PCR gatto 2 bis“Malattie virali bis” 240 422 232 CLAD (Canine Leucocyte Adhesion Deficiency) CNM (Miopatia Ereditaria) - Labrador Retriever Coda corta (Bobtail) - cane Taylorella equigenitalis 63 Profilo PCR gatto 3 “Anemia” Tenia spp 98 Theileria equi 30 Profilo PCR gatto 4 “Oftalmologico respiratorio” 233 Collie Eye Anomaly 552 Profilo PCR gatto 5 “Filariosi” 234 Colorazione Pelo Agouti - gatto Tipizzazione funghi 99 457 Tipizzazione Parvovirus canino 40 Profilo PCR gatto 6 “Protozoi Intestinali” 235 Profilo PCR gatto 7 “Zoonosi gatto” Profilo PCR “Micoplasmi emotropi felini” 237 Colorazione Pelo Cinnamon/Chocolate - gatto Colorazione Pelo Siamese/Burmese gatto Colorazione Ambra – Norvegese 456 236 Toxoplasma gondii 7 Tritrichomonas foetus 81 Profilo PCR “Piroplasmidi del cavallo” 238 Wolbachia spp. 73 Crd-PRA* 558 Profilo PCR “Riproduzione cavallo” 241 407 Profilo PCR “Respiratorio cavallo” 242 Deficienza del Fattore VII - Alaskan Klee Kai Deficienza del Fattore VII - Beagle Profilo PCR cane 1 “Malattie da artropodi” 200 Profilo PCR cane 1bis “Malattie da artropodi bis” 246 Profilo PCR “Volatili 1” 243 Profilo PCR cane 2 “Malattie da artropodi HS” Profilo PCR “Volatili 2” 244 Profilo PCR cane 2bis “Malattie da artropodi HS bis” 247 Profilo PCR “Volatili 3” 245 Profilo PCR cane 3 “Neurologico” 202 Profilo PCR cane 4 “Malattie da zecche” 204 Deficienza del Fattore VII - Scottish Deerhound Deficienza del Fattore XI - Kerry Blue Terrier Deficienza di Fosfofruttochinasi (PFKD) cane Deficienza di Piruvato Chinasi (PK) cane 408 201 203 Profilo PCR cane 6 “Filariosi” 205 Deficienza di Piruvato Chinasi (PK) - gatto Degenerazione Retinica PRA (rdAc) - gatto 453 Profilo PCR cane 5 “Malattie da zecche esteso” Deposito di Campione Biologico 602 Profilo PCR cane 6bis “Filariosi nuovo” 248 Diluizione Colore Pelo - cane 472 Profilo PCR cane 7 “Protozoi Intestinali” 207 Diluizione Colore Pelo - gatto 467 Profilo PCR cane 8 “Intestinale” 208 Dry Eye Curly Coat Syndrome - CKCS 526 Profilo PCR cane 9 “Intestinale esteso” EIC (Sindrome Collasso Indotto da Esercizio) - cane Epidermolisi Bollosa giunzionale German Pointer Epilessia Giovanile - Lagotto Romagnolo 450 Episodic Falling - CKCS 525 Fucosidosi - English Springer Spaniels 410 Test malattie genetiche AD-PRA - Bullmastiff, English Mastiff, Mastiff (Old English) Atrofia Muscolare Spinale SMA - Maine Coon Bernard-Soulier Sindrome 461 518 209 Cardiomiopatia Ipertrofica Maine Coon A31P Cardiomiopatia Ipertrofica Maine Coon A31P A74T Cardiomiopatia Ipertrofica Ragdoll Profilo PCR cane 10 “Respiratorio” 210 Cataratta Ereditaria - cane 443 Profilo PCR cane 11 “Zoonosi cane” 211 Certificato Laboklin 521 Profilo PCR gatto 1 “Neurologico” 230 Cistinuria - cane 405 Profilo PCR gatto 1bis “Neurologico bis” 239 Cistoadenocarcinoma Renale Ereditario -P.Tedesco 446 495 555 421 454 445 511 458 544 406 409 416 417 471 479 508 Pag. 2 di 4 GENEFAST SRL, VIA JOLANDA BALDASSARI 6, 47122 FORLI’ (FC) TEL: 0543/705473 FAX: 0543/805270 PIVA 02851890364 [email protected] www.genefast.com MODULO DI RICHIESTA ESAMI RE2016rev.1 Valido da Novembre 2016 Stampare la pagina desiderata e barrare l’esame richiesto. FATTURAZIONE A: PI/CF INDIRIZZO: COMUNE: CAP: Firma e timbro del veterinario prelevatore: PROVINCIA: RECAPITO TELEFONICO: E-MAIL: Modalità di refertazione e invio fattura: e-mail posta CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: io sottoscritto cognome/nome autorizzo la Società Genefast Srl al trattamento dei dati personali per gli adempimenti derivanti da esigenze contrattuali e da obblighi di legge ai sensi del D.Lgs 196/2003. FIRMA: Proprietario: Nome Paziente: Specie: Cane Microchip/N° di Pedigree: Gatto Cavallo Razza: Sesso: Suino Bovino Altro Età/data di nascita: M (maschio) F (femmina) URGENZA (analisi genetiche): referto in 5 giorni lavorativi. +30% sul costo dell’analisi Furnishing - cane 537 Lunghezza pelo - gatto 455 Gangliosidosi GM1 - Burmese, Domestic Shorthair, Siamese, Korat Gangliosidosi GM2 - Burmese 468 Lussazione del Cristallino - cane 506 509 447 Paralisi Periodica Iperkaliemica (HYPP) cavallo Progressive retinal atrophy (prcd-PRA)* Genomia - cane PRA-1 del Papillon 478 Malattia di von Willebrand tipo I - cane Gangliosidosi GM2 - Domestic Shorthair 470 Malattia di von Willebrand tipo II - cane 448 Gangliosidosi GM2 - Japanese Shorthair 469 PRA-rcd 1 - Irish setter 463 449 PRA-rcd 3 - Cardigan Welsh Corgi 464 466 Profilo Genetico Forense 538 493 Malattia di von Willebrand tipo III Scottish Terrier Malattia di von Willebrand tipo III Shetland Sheepdog Mannosidosi - Persiana Gene SOD1 esone 1 Bernese 559 Mielopatia Degenerativa (Gene Sod 1 esone 2) Glicogenosi (GSD) Tipo Ia - cane 420 Profilo Genetico ISAG - cane 465 Glicogenosi (GSD) Tipo IV - gatto 423 Mantello Tobiano - cavallo 486 Profilo Genetico ISAG - cavallo 459 419 Mielopatia Degenerativa Laboklin 666 Profilo Genetico ISAG - gatto 460 GM1 Gangliosidosi 1 - Shiba Inu 535 Ricerca gene Blue Merle 556 540 562 Resistenza al fenobarbitale gene ABCB1 548 528 Miotonia Congenita - Miniature Schnauzer Miotonia Congenita Australian Cattle Dog Mucopolisaccaridosi (MPS) VII - cane 415 GM1 Gangliosidosi 1 Laboklin Portuguese Water Dog GR PRA1 - Golden Retriever 414 418 GR PRA2 - Golden Retriever* - Genomia 564 Mucopolisaccaridosi (MPS) VII - gatto 452 IGS – Sindrome di Imerslund Grasbeck 542 Mucopolisaccarisosi (MPS) III B - cane 412 Imerslund-Gräsbeck syndrome (IGS) Laboklin - Beagle, Border Collie Ipertermia Maligna 542 Mucopolisaccarisosi (MPS) VI - cane 413 550 Mucopolisaccarisosi (MPS) VI - gatto 451 Ipotiroidismo - cane 411 515 Ittiosi – Golden Retriever 543 Musladin-Lueke Syndrome (MLS) Beagle Nanismo Ipofisario - cane SCID (Severe Combined Immunedeficiency) - cane Sensibilità Ivermectina (difetto del gene MDR1) - cane Test Sierologico Gruppi Sanguigni gatto Tipizzazione Genetica Gruppi Sanguigni - gatto Trapped Neutrophil Syndrome - Border Collie Trombopatia - Basset Hound 529 Trombopatia - Eskimo Spitz 477 L-2 idrossiglutarico A ciduria - Staffordshire Bull Terrier 476 Narcolessia Laboklin - cane 534 Trombopatia Laboklin - Landseer 541 Lysosomal Storage Disease 545 Nefropatia Ereditaria - cane 485 X-linked PRA 1 - Samoyedo, S.Husky 441 Locus A - Agouti (Y, TAN, Non Agouti) cane Locus B (Colore Pelo Cioccolato, Marrone, …) - cane Locus E (Colore Pelo Giallo, Albicocca, …) - cane Locus Em ( Melanistic Mask Allele) cane Locus K - cane 523 Nefropatia policistica (PKD) - gatto 400 433 527 Lunghezza pelo - cane 494 Neonatal Cerebellar Cortical Degeneration -Beagle Neuronal Ceroid Lipofuscinosis 5 Border Collie Neuronal Ceroid Lipofuscinosis 8 English Setter Overo Lethal White Foal Syndrome (OLWS) - cavallo Paracheratosi Nasale Ereditaria (HNPK) Laboklin - Labrador Retriever 432 497 524 533 519 560 444 513 496 531 477 Test diagnostica molecolare – altro 530 Analisi Malattia Residua Minima 611 510 Diagnosi di Clonalita’ Linfoide B e T del cane 403 Diagnosi di Clonalita’ Linfoide B e T del gatto 616 Mutazioni c-kit MCT canino esone 11 442 522 Pag. 3 di 4 GENEFAST SRL, VIA JOLANDA BALDASSARI 6, 47122 FORLI’ (FC) TEL: 0543/705473 FAX: 0543/805270 PIVA 02851890364 [email protected] www.genefast.com MODULO DI RICHIESTA ESAMI RE2016rev.1 Valido da Novembre 2016 Stampare la pagina desiderata e barrare l’esame richiesto. FATTURAZIONE A: PI/CF INDIRIZZO: COMUNE: CAP: Firma e timbro del veterinario prelevatore: PROVINCIA: RECAPITO TELEFONICO: E-MAIL: Modalità di refertazione e invio fattura: e-mail posta CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: io sottoscritto cognome/nome autorizzo la Società Genefast Srl al trattamento dei dati personali per gli adempimenti derivanti da esigenze contrattuali e da obblighi di legge ai sensi del D.Lgs 196/2003. FIRMA: Proprietario: Nome Paziente: Specie: Cane Microchip/N° di Pedigree: Gatto Cavallo Razza: Sesso: Suino Bovino Altro Età/data di nascita: M (maschio) F (femmina) URGENZA (analisi genetiche): referto in 5 giorni lavorativi. +30% sul costo dell’analisi Mutazioni c-kit MCT canino esone 8 473 Ehrlichia canis IgG 107 Mutazioni c-kit MCT canino esone 9 474 Ehrlichia canis IgM 108 Mutazioni c-kit MCT felino esone 11 498 Equine Herpesvirus IgG 133 Mutazioni c-kit MCT felino esone 8 499 FIPV IgG 116 Mutazioni c-kit MCT felino esone 9 504 Leishmania IgG 101 Pannello mutazioni c-kit MCT felino esone 8, 9, 11 505 Neorickettsia risticii IgG 122 Pannello mutazioni c-kit MCT canino esoni 8, 9, 11 475 Neospora caninum IgG 113 Neospora caninum IgM 114 Parvovirus canino IgG 128 Rickettsia conorii IgG 131 Rickettsia conorii IgM 134 Rickettsia rickettsii IgG 120 Sessaggio Genetico Specie Aviarie 401 Tipizzazione Clonalità 612 Test diagnostica sierologica IFI Ana test 310 Rickettsia rickettsii IgM 121 Anaplasma phagocytophilum (HGE) IgG Anaplasma phagocytophilum (HGE) IgM Babesia caballi IgG 109 Toxoplasma gondii IgG 111 110 Toxoplasma gondii IgM 112 Babesia caballi IgM 117 Babesia canis IgG 115 Babesia equi IgG 102 Babesia equi IgM 106 Bartonella henselae IgG 127 Bartonella henselae IgM 130 Borrelia burgdorferii IgG 104 Borrelia burgdorferii IgM 105 Canine Herpesvirus IgG 132 Cimurro IgG 118 Cimurro IgM 119 Test profili diagnostica sierologica IFI Cimurro IgG – IgM 304 Neospora caninum IgG - IgM 305 Profilo IFI “vaccinazione cane” 354 Profilo IFI cane 1 “Malattie da artropodi” 301 Profilo IFI cane 2 “Malattie da zecche” 302 Profilo IFI cane 3 “Neurologico” 303 Profilo IFI cavallo 1 IgG “Piroplasmosi” 351 Profilo IFI cavallo 1 bis IgG - IgM “Piroplasmosi” 331 Profilo IFI cavallo 2 “Malattie da zecche” 352 Toxoplasma gondii IgG - IgM 306 103 Pag. 4 di 4 GENEFAST SRL, VIA JOLANDA BALDASSARI 6, 47122 FORLI’ (FC) TEL: 0543/705473 FAX: 0543/805270 PIVA 02851890364 [email protected] www.genefast.com