Frassoldati oncologia6

TUMORI DEL TESTICOLO
Dr Antonio Frassoldati
Direttore U.O.C Oncologia
EPIDEMIOLOGIA
ü 1-2 % delle neoplasie maligne
ü 3-10% delle neoplasie dell'apparato urogenitale
maschile
ü Incidenza: 3 casi ogni anno per 100.000 persone
ü Incidenza: 6 casi tra i 20 e 40 anni
ü Bilaterale nel 2-3% (sincrono o metacrono)
EPIDEMIOLOGIA
Incidenza maggiore nei portatori di testicolo ritenuto
Rischio massimo nella ritenzione addominale
Rischio aumentato anche nel testicolo controlaterale
a quello ritenuto
ANATOMIA
FATTORI DI RISCHIO
ü Criptorchidismo (1:200;1:50 se bilaterale)
ü Ectopia del testicolo
ü Esposizione agli estrogeni, soprattutto nella vita
intrauterina
ü Alcool, radiazioni durante la gravidanza
ü Familiarità
ü Storia personale di tumori nell’altro testicolo
ü Razza caucasica
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
ü CELLULE GERMINALI:
95 %
ü
5%
NON A CELL GERMINALI:
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
TUMORI GERMINALI
ü SEMINOMI
anaplastico)
(classico,
ü NON SEMINOMI
•
•
•
•
•
carcinoma embrionario
teratoma
coriocarcinoma
tumore del sacco vitellino
misto (es. teratocarcinoma)
spermatocitico,
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
seminoma spermatocitico
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
TUMORI NON GERMINALI
ü Cellule del Sertoli
ü Cellule del Leydig
ü Gonadoblastoma
ü Tumori stromali misti
Schema Dell’origine Dei Tumori Del Testicolo A
Cellule Germinali
Cellule Germinali
Totipotenti
Germinoma
Totipotente
Carcinoma
Embrionario
Seminoma
Strutture
Embrionarie
Teratocarcinoma
Teratoma
Strutture
Extraembrionarie
Coriocarcinoma
Modificato da Gillenwater, Adul and Pediatric Urology, 2002
Tumore Del Sacco
Vitellino
SEMINOMI
STORIA NATURALE
La storia naturale condiziona l’estensione dei volumi di
irradiazione.
TUMEFAZIONE TESTICOLARE
L.ILIACI
LINFONODI LOMBOAORTICI
L.INGUINALI
LINFONODI SOPRACLAVEARI
MEDIASTINO
CLINICA
TUMORI NON GERMINALI
ü Di regola un tumore al testicolo si manifesta come
un nodulo duro o una tumefazione indolore
riconosciuti dal paziente durante l’autopalpazione,
ma…
ü …nel 20% dei casi può accompagnarsi a dolore
acuto e rapido aumento di volume in genere dovuto
ad un’emorragia intratumorale
ü un trauma scrotale più che fattore causale è un
evento che indirizza ad una valutazione medica
CLINICA
CLINICA
NEL 10% DEI CASI MANIFESTAZIONI D’ESORDIO LEGATE A
METASTASI
üMassa cervicale (linfonodi sopraclavicolari)
üTosse e dispnea (metastasi polmonari)
üAlgie dorsolombari (voluminosa massa linfonodale retroperitoneale)
GINECOMASTIA NEL 5% DEI CASI
DIAGNOSI
1. Esame clinico
2. Dosaggio dei markers
3. Ecografia scrotale
DIAGNOSI
1.
Esame clinico
DIAGNOSI
Esame clinico
LA PALPAZIONE
EVIDENZIARE:
DEL
TESTICOLO
üPresenza di nodularità di varie dimensioni
üIrregolarità della superficie testicolare
üAumento volumetrico del testicolo in toto
CONSENTE
DI
DIAGNOSI
Markers Tumorali
SONO PROTEINE CHE POSSONO ESSERE DOSATE NEL
SIERO E SEBBENE CON DIFFERENTE ATTENDIBILITÀ,
POSSONO INDICARE LA PRESENZA DI UN TUMORE
TESTICOLARE
üAlfafetoproteina (AFP): emivita 5-7 gg
üGonadotropina corionica umana (BHCG): emivita 24-48 h
üLattico deidrogenasi (LDH)
üFosfatasi alcalina placentare (PLAP)
DIAGNOSI
Markers Tumorali
I LIVELLI EMATICI DI QUESTE PROTEINE MARKER
RISULTANO DI GRANDE UTILITÀ IN DIVERSI MOMENTI
üDiagnosi
üStadiazione
üMonitoraggio delle risposte alla terapia
üPrognosi
DIAGNOSI
Ecografia
ü
Nodulo ipoecogeno a margini regolari
ü
Massa iso-ipoecogena che sostituisce completamente il
parenchima testicolare (utile il confronto col testicolo
controlaterale)
ü
Massa disomogenea in parte solida in parte liquida (per
presenza di necrosi o emorragia) a margini irregolari
Normale ecostruttura testicolare
Nodulo disomogeneo
che sostituisce quasi completamente
il parenchima testicolare
Massa in parte solida in parte liquida
STADIAZIONE
FONDAMENTALE
PER
LE
SUCCESSIVE
SCELTE
TERAPEUTICHE E PER LA
FORMULAZIONE DELLA
PROGNOSI, VIENE OTTENUTA SULLA BASE DI DATI
CLINICO-PATOLOGICI E DI IMAGING
üOrchifuniculectomia (stadio patologico)
üDosaggio Markers tumorali
üRadiografia standard del torace
üTC total body o PET-TC
TC addome: massa linfonodale retroperitoneale
TC Torace: metastasi multiple
TC torace: metastasi multiple
STADIAZIONE
ROYAL MARSDEN HOSPITAL
Stadio I
Tumore primario assenza di metastasi
Stadio IIa
Metastasi linfonodali < 2 cm
Stadio IIb
Metastasi linfonodali tra 2 e 5 cm
Stadio IIb
Metastasi linfonodali > 5 cm
Stadio III
Metastasi sopraclavicolari o mediastiniche
Stadio IV
Metastasi extralinfatiche
STADIAZIONE
Classificazione Prognostica
Horwich, Lancet, 367, 2006
TERAPIA
L’ORCHIFUNICULECTOMIA
DEVE
ESSERE
SEMPRE
ESEGUITA INDIPENDENTEMENTE DALLO STADIO DI
MALATTIA
üMonitoraggio clinico
üLinfadenectomia
üChemioterapia
üRadioterapia
üChirurgia
DIPENDE DALLO STADIO
E DAL TIPO DI TUMORE
TERAPIA DEI SEMINOMI
I e IIA
IIB, III e IV
VIGILE ATTESA
e/o RT
RT, CT
o RPLND
TUMORI DEL TESTICOLO
Seminoma
Quasi il 100% dei pazienti con stadio I sono curabili
Opzioni terapeutiche dopo l’orchiectomia nel seminoma di stadio I:
ü sorveglianza
ü radioterapia adiuvante (RT)
ü linfadenectomia retroperitoneale
ü chemioterapia adiuvante
TUMORI DEL TESTICOLO
Seminoma
Sorveglianza
Molti pazienti possono evitare terapia non necessaria ma una parte di
Essi sviluppa progressione e richiede trattamento
Potenziali fattori di prognosi per malattia metastatica occulta:
üDimensione del tumore (< 3 cm: 6% RR; 3-6 cm: 18% RR; >6
cm: 36% RR)
üInvasione linfatica o vascolare (9% versus 17% RR)
üMicroinvasione vascolare.
I pazienti ad alto rischio per recidiva devono essere trattati con
terapia adiuvante
SEMINOMI
TERAPIA DEI SEMINOMI TESTICOLARI
STADIO I (circa 85% dei casi alla presentazione)
RT ADIUVANTE: 30 Gy con frazionamento di 1.8-2 Gy ogni
giorno per 5 giorni la settimana
Sia per lo stadio I A che I B il volume da irradiare si limita alle sole
catene linfonodali lomboaortiche escludendo, in caso di negatività
clinica accertata con TC addomino-pelvica, le catene iliache
omolaterali.
RISULTATI: sopravvivenza 95-100% A 5 ANNI
SEMINOMI
L’ ALTERNATIVA AL TRATTAMENTO ADIUVANTE RADIOTERAPICO
IN CASO DI SEMINOMA IN PRIMO STADIO POTREBBE ESSERE LA
VIGILE ATTESA: “SURVEILLANCE”
PERCHE’ NON FARLO?
SEMINOMI
Risultati degli studi sulla “surveillance”
RMH
DATECA
TORONTO
N° Pz
113
261
209
% Recidiva
15
18.8
15.4
Tempo Alla
Rec (Mesi)
15
13.5
12
N° Rec In Sede
Retroperitoneale
92
97
92.8
SEMINOMI
COSTO DEL “SURVEILLANCE”
Sharda et all all’Università del Wisconsin (J Clin Oncol 1996
Nov;14(11):2933-9) -premettendo che la recidiva nei pazienti irradiati per
seminoma è di circa il 5% versus il 15% di quelli non irradiati- confronta i
costi sostenuti nei 5 anni di follow-up attivo di entrambi i gruppi
concludendo che un paziente non trattato ha un costo di circa $27.223
versus $14.722 del paziente irradiato.
La “vigile attesa” aumenta il “medical cost” di circa il 39% per singolo
pazienti durante i primi 5 anni di follow-up.
TUMORI DEL TESTICOLO
Seminoma
Chemioterapia
è un’alternativa alla RT o alla sorveglianza nel seminoma di stadio I
Oliver et al. (1994): trattati 78 pts con uno o due cicli di
carboplatino come terapia adiuvante dopo orchiectomia; follow-up
medio di 44 mesi 1 recidiva.
Dieckmann et al. (1996): trattati 82 pts con uno o due cicli di
carboplatino come terapia adiuvante dopo orchiectomia; follow-up
medio di 24 mesi 1 recidiva.
Il trattamento è stato bel tollerato e la tossicità acuta e in corso
di terapia è stata lieve.
TUMORI DEL TESTICOLO
Seminoma
La linfadenectomia retroperitoneale è un approccio ragionevole in:
ü
ü
•
•
ü
•
•
Pazienti che rifiutano la semplice sorveglianza
Pazienti che non possono ricevere la RT per
Malattie infiammatorie intestinali
Precedenti trattamenti con RT retroperitoneale
Pazienti con neoplasie maligne concomitanti o precedenti
in cui
L’esame istologico dei linfonodi è essenziale per
pianificare
Il trattamento
SEMINOMI
STADIO II
In questo stadio è importante la suddivisione in stadi:
II A : Radioterapica O Chemioterapia
II B : Chemioterapia O Radioterapica
II C : Chemioterapia Con Possibile Radioterapia Sul
Residuo Di Malattia
SEMINOMI
STADIO III
In questo stadio è importante la stratificazione prognostica:
III buona prognosi:
Chemioterapia x 3 cicli
III prognosi intermedia:
Chemioterapia x 4 cicli
TERAPIA DEI NON-SEMINOMI
I e II
Vigile attesa,
Chemioterapia,
RPLND
III e IV
CT
Chirurgia di
salvataggio
NON SEMINOMI
IL RUOLO DELLA RADIOTERAPIA E’ MOLTO RIDOTTO.
Vi sono indicazioni alla irradiazione dell’encefalo, sede di metastasi in
associazione, con la chemioterapia.
Nonostante la radioterapia, a dosi radicali (40 gy) si sia dimostrata capace
di ridurre nettamente il rischio di ripresa di malattia linfonodale
retroperitoneale, non esiste una indicazione certa.
NON SEMINOMI
Anche in caso di masse residue post-chemioterapia (circa il 40%) il ruolo
della radioterapia e’ controverso. in questi casi, a differenza delle forme
seminomatose, è più indicata la chirurgia.
La radioterapia si limita al trattamento delle masse considerate inoperabili
o plurirecidive. anche in questo caso e’ importante la dimostrazione di una
evoluzione del residuo.
TUMORI DEL TESTICOLO
Chemioterapia per Pazienti con Tumori Germinali
Avanzati
SCOPO DELLA CHEMIOTERAPIA:
elevate percentuali di cura/effetti collaterali tollerabili
Farmaci di I linea:
PEB: Bleomicina*
Cisplatino
Etoposide
PE:
Cisplatino
Etoposide
*attenzione alla Dose comulativa massima per rischio fibrosi polmonare
TUMORI DEL TESTICOLO
Chemioterapia nelle Forme Recidivanti
20-30% dei pts con GCT non risponde completamente alla chemio di
prima linea: la chemioterapia di seconda linea rimane un opzione
(Einhorn, 1990)
Chemioterapia standard: vinblastina, ifosfamide, cisplatino.
Come terapia di seconda linea, il 33-69% dei pts ottengono una
risposta completa con regimi a base di ifosfamide e questo garantisce
durabilità della risposta nel 50% dei pts.
Il 25-50% dei pts che recidivano dopo chemioterapia ottengono una
risposta completa ad alte dosi di carboplatino ed etoposide con o senza
oxazophosphorina (cyclophosphamide, ifosfamide) ed ABMT.
(Harstick et al., 1991)
SEQUELE DEL TRATTAMENTO
Azospermia Permanente con Conseguente Infertilità.
Aumento dell’incidenza
Gastrointestinali.
di
Secondi
Tumori
Danno Iatrogeno: Fibrosi Polmonare Da Bleomicina
Urologici
e