TUMORI DEL TESTICOLO Dr Antonio Frassoldati Direttore U.O.C Oncologia EPIDEMIOLOGIA ü 1-2 % delle neoplasie maligne ü 3-10% delle neoplasie dell'apparato urogenitale maschile ü Incidenza: 3 casi ogni anno per 100.000 persone ü Incidenza: 6 casi tra i 20 e 40 anni ü Bilaterale nel 2-3% (sincrono o metacrono) EPIDEMIOLOGIA Incidenza maggiore nei portatori di testicolo ritenuto Rischio massimo nella ritenzione addominale Rischio aumentato anche nel testicolo controlaterale a quello ritenuto ANATOMIA FATTORI DI RISCHIO ü Criptorchidismo (1:200;1:50 se bilaterale) ü Ectopia del testicolo ü Esposizione agli estrogeni, soprattutto nella vita intrauterina ü Alcool, radiazioni durante la gravidanza ü Familiarità ü Storia personale di tumori nell’altro testicolo ü Razza caucasica CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA ü CELLULE GERMINALI: 95 % ü 5% NON A CELL GERMINALI: CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA TUMORI GERMINALI ü SEMINOMI anaplastico) (classico, ü NON SEMINOMI • • • • • carcinoma embrionario teratoma coriocarcinoma tumore del sacco vitellino misto (es. teratocarcinoma) spermatocitico, CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA seminoma spermatocitico CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA TUMORI NON GERMINALI ü Cellule del Sertoli ü Cellule del Leydig ü Gonadoblastoma ü Tumori stromali misti Schema Dell’origine Dei Tumori Del Testicolo A Cellule Germinali Cellule Germinali Totipotenti Germinoma Totipotente Carcinoma Embrionario Seminoma Strutture Embrionarie Teratocarcinoma Teratoma Strutture Extraembrionarie Coriocarcinoma Modificato da Gillenwater, Adul and Pediatric Urology, 2002 Tumore Del Sacco Vitellino SEMINOMI STORIA NATURALE La storia naturale condiziona l’estensione dei volumi di irradiazione. TUMEFAZIONE TESTICOLARE L.ILIACI LINFONODI LOMBOAORTICI L.INGUINALI LINFONODI SOPRACLAVEARI MEDIASTINO CLINICA TUMORI NON GERMINALI ü Di regola un tumore al testicolo si manifesta come un nodulo duro o una tumefazione indolore riconosciuti dal paziente durante l’autopalpazione, ma… ü …nel 20% dei casi può accompagnarsi a dolore acuto e rapido aumento di volume in genere dovuto ad un’emorragia intratumorale ü un trauma scrotale più che fattore causale è un evento che indirizza ad una valutazione medica CLINICA CLINICA NEL 10% DEI CASI MANIFESTAZIONI D’ESORDIO LEGATE A METASTASI üMassa cervicale (linfonodi sopraclavicolari) üTosse e dispnea (metastasi polmonari) üAlgie dorsolombari (voluminosa massa linfonodale retroperitoneale) GINECOMASTIA NEL 5% DEI CASI DIAGNOSI 1. Esame clinico 2. Dosaggio dei markers 3. Ecografia scrotale DIAGNOSI 1. Esame clinico DIAGNOSI Esame clinico LA PALPAZIONE EVIDENZIARE: DEL TESTICOLO üPresenza di nodularità di varie dimensioni üIrregolarità della superficie testicolare üAumento volumetrico del testicolo in toto CONSENTE DI DIAGNOSI Markers Tumorali SONO PROTEINE CHE POSSONO ESSERE DOSATE NEL SIERO E SEBBENE CON DIFFERENTE ATTENDIBILITÀ, POSSONO INDICARE LA PRESENZA DI UN TUMORE TESTICOLARE üAlfafetoproteina (AFP): emivita 5-7 gg üGonadotropina corionica umana (BHCG): emivita 24-48 h üLattico deidrogenasi (LDH) üFosfatasi alcalina placentare (PLAP) DIAGNOSI Markers Tumorali I LIVELLI EMATICI DI QUESTE PROTEINE MARKER RISULTANO DI GRANDE UTILITÀ IN DIVERSI MOMENTI üDiagnosi üStadiazione üMonitoraggio delle risposte alla terapia üPrognosi DIAGNOSI Ecografia ü Nodulo ipoecogeno a margini regolari ü Massa iso-ipoecogena che sostituisce completamente il parenchima testicolare (utile il confronto col testicolo controlaterale) ü Massa disomogenea in parte solida in parte liquida (per presenza di necrosi o emorragia) a margini irregolari Normale ecostruttura testicolare Nodulo disomogeneo che sostituisce quasi completamente il parenchima testicolare Massa in parte solida in parte liquida STADIAZIONE FONDAMENTALE PER LE SUCCESSIVE SCELTE TERAPEUTICHE E PER LA FORMULAZIONE DELLA PROGNOSI, VIENE OTTENUTA SULLA BASE DI DATI CLINICO-PATOLOGICI E DI IMAGING üOrchifuniculectomia (stadio patologico) üDosaggio Markers tumorali üRadiografia standard del torace üTC total body o PET-TC TC addome: massa linfonodale retroperitoneale TC Torace: metastasi multiple TC torace: metastasi multiple STADIAZIONE ROYAL MARSDEN HOSPITAL Stadio I Tumore primario assenza di metastasi Stadio IIa Metastasi linfonodali < 2 cm Stadio IIb Metastasi linfonodali tra 2 e 5 cm Stadio IIb Metastasi linfonodali > 5 cm Stadio III Metastasi sopraclavicolari o mediastiniche Stadio IV Metastasi extralinfatiche STADIAZIONE Classificazione Prognostica Horwich, Lancet, 367, 2006 TERAPIA L’ORCHIFUNICULECTOMIA DEVE ESSERE SEMPRE ESEGUITA INDIPENDENTEMENTE DALLO STADIO DI MALATTIA üMonitoraggio clinico üLinfadenectomia üChemioterapia üRadioterapia üChirurgia DIPENDE DALLO STADIO E DAL TIPO DI TUMORE TERAPIA DEI SEMINOMI I e IIA IIB, III e IV VIGILE ATTESA e/o RT RT, CT o RPLND TUMORI DEL TESTICOLO Seminoma Quasi il 100% dei pazienti con stadio I sono curabili Opzioni terapeutiche dopo l’orchiectomia nel seminoma di stadio I: ü sorveglianza ü radioterapia adiuvante (RT) ü linfadenectomia retroperitoneale ü chemioterapia adiuvante TUMORI DEL TESTICOLO Seminoma Sorveglianza Molti pazienti possono evitare terapia non necessaria ma una parte di Essi sviluppa progressione e richiede trattamento Potenziali fattori di prognosi per malattia metastatica occulta: üDimensione del tumore (< 3 cm: 6% RR; 3-6 cm: 18% RR; >6 cm: 36% RR) üInvasione linfatica o vascolare (9% versus 17% RR) üMicroinvasione vascolare. I pazienti ad alto rischio per recidiva devono essere trattati con terapia adiuvante SEMINOMI TERAPIA DEI SEMINOMI TESTICOLARI STADIO I (circa 85% dei casi alla presentazione) RT ADIUVANTE: 30 Gy con frazionamento di 1.8-2 Gy ogni giorno per 5 giorni la settimana Sia per lo stadio I A che I B il volume da irradiare si limita alle sole catene linfonodali lomboaortiche escludendo, in caso di negatività clinica accertata con TC addomino-pelvica, le catene iliache omolaterali. RISULTATI: sopravvivenza 95-100% A 5 ANNI SEMINOMI L’ ALTERNATIVA AL TRATTAMENTO ADIUVANTE RADIOTERAPICO IN CASO DI SEMINOMA IN PRIMO STADIO POTREBBE ESSERE LA VIGILE ATTESA: “SURVEILLANCE” PERCHE’ NON FARLO? SEMINOMI Risultati degli studi sulla “surveillance” RMH DATECA TORONTO N° Pz 113 261 209 % Recidiva 15 18.8 15.4 Tempo Alla Rec (Mesi) 15 13.5 12 N° Rec In Sede Retroperitoneale 92 97 92.8 SEMINOMI COSTO DEL “SURVEILLANCE” Sharda et all all’Università del Wisconsin (J Clin Oncol 1996 Nov;14(11):2933-9) -premettendo che la recidiva nei pazienti irradiati per seminoma è di circa il 5% versus il 15% di quelli non irradiati- confronta i costi sostenuti nei 5 anni di follow-up attivo di entrambi i gruppi concludendo che un paziente non trattato ha un costo di circa $27.223 versus $14.722 del paziente irradiato. La “vigile attesa” aumenta il “medical cost” di circa il 39% per singolo pazienti durante i primi 5 anni di follow-up. TUMORI DEL TESTICOLO Seminoma Chemioterapia è un’alternativa alla RT o alla sorveglianza nel seminoma di stadio I Oliver et al. (1994): trattati 78 pts con uno o due cicli di carboplatino come terapia adiuvante dopo orchiectomia; follow-up medio di 44 mesi 1 recidiva. Dieckmann et al. (1996): trattati 82 pts con uno o due cicli di carboplatino come terapia adiuvante dopo orchiectomia; follow-up medio di 24 mesi 1 recidiva. Il trattamento è stato bel tollerato e la tossicità acuta e in corso di terapia è stata lieve. TUMORI DEL TESTICOLO Seminoma La linfadenectomia retroperitoneale è un approccio ragionevole in: ü ü • • ü • • Pazienti che rifiutano la semplice sorveglianza Pazienti che non possono ricevere la RT per Malattie infiammatorie intestinali Precedenti trattamenti con RT retroperitoneale Pazienti con neoplasie maligne concomitanti o precedenti in cui L’esame istologico dei linfonodi è essenziale per pianificare Il trattamento SEMINOMI STADIO II In questo stadio è importante la suddivisione in stadi: II A : Radioterapica O Chemioterapia II B : Chemioterapia O Radioterapica II C : Chemioterapia Con Possibile Radioterapia Sul Residuo Di Malattia SEMINOMI STADIO III In questo stadio è importante la stratificazione prognostica: III buona prognosi: Chemioterapia x 3 cicli III prognosi intermedia: Chemioterapia x 4 cicli TERAPIA DEI NON-SEMINOMI I e II Vigile attesa, Chemioterapia, RPLND III e IV CT Chirurgia di salvataggio NON SEMINOMI IL RUOLO DELLA RADIOTERAPIA E’ MOLTO RIDOTTO. Vi sono indicazioni alla irradiazione dell’encefalo, sede di metastasi in associazione, con la chemioterapia. Nonostante la radioterapia, a dosi radicali (40 gy) si sia dimostrata capace di ridurre nettamente il rischio di ripresa di malattia linfonodale retroperitoneale, non esiste una indicazione certa. NON SEMINOMI Anche in caso di masse residue post-chemioterapia (circa il 40%) il ruolo della radioterapia e’ controverso. in questi casi, a differenza delle forme seminomatose, è più indicata la chirurgia. La radioterapia si limita al trattamento delle masse considerate inoperabili o plurirecidive. anche in questo caso e’ importante la dimostrazione di una evoluzione del residuo. TUMORI DEL TESTICOLO Chemioterapia per Pazienti con Tumori Germinali Avanzati SCOPO DELLA CHEMIOTERAPIA: elevate percentuali di cura/effetti collaterali tollerabili Farmaci di I linea: PEB: Bleomicina* Cisplatino Etoposide PE: Cisplatino Etoposide *attenzione alla Dose comulativa massima per rischio fibrosi polmonare TUMORI DEL TESTICOLO Chemioterapia nelle Forme Recidivanti 20-30% dei pts con GCT non risponde completamente alla chemio di prima linea: la chemioterapia di seconda linea rimane un opzione (Einhorn, 1990) Chemioterapia standard: vinblastina, ifosfamide, cisplatino. Come terapia di seconda linea, il 33-69% dei pts ottengono una risposta completa con regimi a base di ifosfamide e questo garantisce durabilità della risposta nel 50% dei pts. Il 25-50% dei pts che recidivano dopo chemioterapia ottengono una risposta completa ad alte dosi di carboplatino ed etoposide con o senza oxazophosphorina (cyclophosphamide, ifosfamide) ed ABMT. (Harstick et al., 1991) SEQUELE DEL TRATTAMENTO Azospermia Permanente con Conseguente Infertilità. Aumento dell’incidenza Gastrointestinali. di Secondi Tumori Danno Iatrogeno: Fibrosi Polmonare Da Bleomicina Urologici e