Neoplasie degli apparati genitale e urinario Ovaio Vescica Prostata Testicolo Neoplasie dell’ovaio Anatomia patologica Mortalità Utero Mammella Pancreas Frequenza per 100,000 donne 80 70 Ovaio Stomaco Polmone Colon retto 60 50 40 30 20 10 Ovary 0 1930 1940 1950 1960 anni 1970 1980 1990 1997 Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin 2001;51:15-36. Diagnosi precoce La diagnosi precoce è rara, a causa: Mancanza di metodi di screening, che attualmente non è raccomandato Tardiva comparsa di segni e sintomi Sintomi aspecifici Può essere utile : Periodica visita ginecologica con esame pelvico Ecografia transvaginale dosaggio del marcatore specifico (CA 125) in caso di dubbio Utile nella diagnosi Non raccomandato per lo screening Istologia: cellule di origine delle neoplasie Classificazione istologica Papillare sieroso (50% delle neoplasie epiteliali) Istotipo più comune Endometrioide (20%) occasionalmente associato con il carcinoma endometriale A cellule chiare (4%) e Indifferenziato (15%) a prognosi peggiore Neoplasie “borderline” (10%) a comportamento meno aggressivo Tumori a cellule germinali Teratoma Disgerminoma Tumori del seno endodermico Tumori stromali Tumori a cellule della granulosa Tumori a cellule di Sertoli Leydig Caratteristiche cliniche Le neoplasie epiteliali rappresentano l’80%-90% delle neoplasie ovariche Più comune forma di disseminazione: Esfoliazione di cellule maligne attraverso superficie epiteliale della capsula ovarica la Le cellule maligne circolano nel fluido peritoneale e nei vasi linfatici E’ una malattia essenzialmente addominale e solo in fase molto avanzata interessa altri siti. Diagnosi radiologica RMN: immagine coronale di cistoadenocarcinoma ovarico Stadio I Stadio IA Stadio IB Stadio IC Stadio II Stadio IIA Stadio IIB Stadio IIC Classificazione F.I.G.O. Limitato all’ovaia Una sola ovaia Ambedue le ovaie Tumore sulla superficie ovarica con rottura capsulare o ascite positiva per cellule neoplastiche o “washing” peritoneale positivo Estensione pelvica Estensione a utero o tube Maggiore estensione pelvica IIA o IIB con rottura capsulare o ascite positiva per cellule neoplastiche o “washing” peritoneale positivo Stadio III Una o due ovaie con impianto peritoneale oltrea la pelvi o linfonodi retroperitoneali o inguinali positivi, metastasi sulla glissoniana epatica; Interessamento del piccolo intestino o omento Stadio IIIA Stadio IIIB Stadio IIIC Grossolanamente limitato alla pelvi con linfonodi negativi ma documentato interessamento peritoneale (microscopico) Come sopra ma < 2 cm; linfonodi negativi Come sopra ma > 2 cm; o linfonodi retroperitoneali o inguinali positivi Stadio IV Metastasi a distanza; versamento pleurico positivo; metastasi epatiche Fattori prognostici Stadio FIGO (TNM) Età Residuo patologico postchirurgico CA 125 postchirurgico Tipo istologico Terapia La strategia terapeutica dovrebbe sempre essere concordata tra chirurgo (specialista) e oncologo Terapia chirurgica: Radicale per stadi precoci I e II Citoriduttiva per stadi III peritoneali “second look” dopo chemioterapia Chemioterapia: Dopo chirurgia citoriduttiva per la malattia residua (la chirurgia è radicale solo nello stadio I e II) Primaria negli stadi localmente avanzati Sono proponibili varie linee successive Carboplatino + Paclitaxel Doxorubicina Liposomiale (CAELIX®) Topotecan, Gemcitabina, Oxaliplatino, Vinorelbina Sopravvivenza per stadio Stadio Sopravvivenza 5 aa. I > 90% II ∼ 80% III 15% - 20% IV < 5% Carcinoma della vescica dell’urotelio e VIE URINARIE Morfologia EPITELIO tubuli e dotti del rene (carcinoma a cellule chiare) UROTELIO pelvi renale, uretere, vescica, uretra (carcinoma di epitelio transizionale, TUMORI DELLE VIE URINARIE Epidemiologia DATI DELLA REGIONE PIEMONTE 8000 7000 7826 6940 6000 5000 4000 Prostata 5239 5040 Vescica Rene 3000 2000 1000 0 1961 266 223 2000 Testicolo 1832 2001 Generalità Età DI MASSIMA INCIDENZA : 50-70 anni Fattori predisponenti: fumo (atipie 50% vs 4%) esposizione professionale (coloranti, industria della pelle) farmaci (ciclofosfamide) Tempo di latenza: mediana 18 anni Screening – non previsto ma: pazienti con storia di lesioni vescicali a basso rischio sono seguiti con cistoscopie e citologie urinarie periodiche Generalità Localizzati in: vescica (più frequenti) pelvi renale, uretere Spesso multifocali (“field cancerization”) Caratteristiche cliniche: ematuria (80-90%) sintomi irritativi (frequenza urinaria) ostruzione (uretere, pelvi renale) Diagnosi e Stadiazione ESAMI: Citologia urinaria Cistoscopia Eco/TAC addome TAC torace Scintigrafia ossea Trattamento locale I chemioterapici endovescicali (Doxorubicina, Mitomicina) sono più efficaci nei tumori di basso grado riduzione delle recidive a breve termine scarso effetto sulle recidive a lungo termine efficacia nel prolungamento degli intervalli liberi scarso effetto sulla durata della sopravvivenza hanno scarsi effetti collaterali Il BCG è più efficace nei tumori di alto grado Riduzione del tasso di recidive e progressione Prolungamento della sopravvivenza ha tossicità locale e sistemica maggiore Carcinoma della vescica infiltrante La cistectomia radicale è il GOLD STANDARD per il trattamento delle neoplasie vescicali infiltranti e superficiali ad alto rischio di recidiva Ai pazienti con buon performance status e di età inferiore a 70 anni viene proposto l’intervento conservativo con neovescica ortotopica Negli altri casi viene eseguito l’intervento di Bricker con uretero-neocistostomia cutanea Non viene più eseguita l’ureterosigmoidostomia La radioterapia non può essere considerata una valida alternativa alll’intervento chirurgico Recidiva e malattia metastatica risultati della terapia medica Monochemioterapia : Cisplatino -> risposte 24% Paclitaxel -> risposte 46% Polichemioterapia: Lo standard attuale è costituito da : Cisplatino + Gemcitabina Carboplatino + Gemcitabina (creatinina>1.5) Risposte complete : 20-22% Risposte obiettive : 50-60% Sopravvivenza mediana : 12-13 mesi Carcinoma della prostata ANATOMIA Vescica Uretra Pene Testicolo Vescicola seminale Dotto ejaculatorio Prostata Incidenza e prevalenza per età in Italia Tasso/100.000 2.500 Incidenza Prevalenza 2.000 1.500 1.000 500 0 < 50 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 > 80 Sopravvivenza a 5 anni in relazione allo stadio Bianchi Neri Americani 94 Tutti gli stadi 87 100 98 Locale 32 30 Sistemico 0 20 40 60 % 80 100 Neoplasia ormonodipendente. Network di regolazione ormonale. Testosterone Ipofisi LHRH i en og tr Es Ipotalamo Testicoli LH Prostata PRL AC TH Surrene Cortisolo Androgeni surrenalici Sedi di origine del carcinoma prostatico Zona Centrale 5-10% Zona di Transizione 20% Zona Periferica 70% Diagnosi: Esplorazione rettale Finalità – – – – noduli consistenza dimensioni mobilità Sensibilità 57-68% Specificità 44-96% Segni e sintomi Malattia precoce Zona periferica: nessuno Zona di transizione: Disuria (frequenza, urgenza, mitto stentato) Diminuita forza del mitto Nicturia Malattia in progressione locale Ematospermia Ridotto volume eiaculato Impotenza Malattia avanzata Dolore osseo Linfedema Diagnosi: algoritmo diagnostico dopo i 50 anni Indagini I livello Indagini II livello Indagini III livello Esplorazione rettale PSA Ecografia transrettale Frazione PSA libero Biopsia prostatica Diagnosi: ecografia transrettale In presenza di lesione focale ipoecogena Sensibilità 86-90% Specificità 40-60% Diagnosi: Biopsia Prostatica indispensabile per la diagnosi di neoplasia PSA : caratteristiche Il PSA è un prodotto funzionale secreto dall’epitelio prostatico normale per lisare il coagulo seminale Il PSA non è un marcatore cancro-specifico I livelli di PSA aumentano anche per: –Adenoma prostatico voluminoso –Flogosi acuta o cronica –Visita urologica con o senza esami strumentali. PSA : valore nelle neoplasie L’85-90% del PSA totale è legato all’α-1-ACT (antichimotripsina) Rapporto Libero/Totale Cut-off: 0,15 Adenoma Neoplasia ISTOLOGIA : grading secondo indice di Gleason Gleason grado 1 2 3 4 5 Storia naturale PIN* alto grado OrmonoLocalmente Locale avanzato Metastatico refrattario TxN0M0 T3-4 Tempo (anni) *: PIN, prostatic intraepithelial neoplasia D1.5 D2 D2.5 D3 Terapia PIN* alto grado OrmonoLocalmente Locale avanzato Metastatico refrattario TxN0M0 Tempo (anni) T3-4 Prostatectomia Radioterapia ‘Watchful waiting’ D1.5 D2 D2.5 D3 Ormonoterapia Radioterapia Ormonoterapia ‘Watchful waiting’ *: PIN, prostatic intraepithelial neoplasia Chemoterapia Risultati dell’Ormonoterapia Diagnosi di malattia stadi III/IV (45% - 55% delle nuove diagnosi di carcinoma prostatico) TERAPIA ORMONALE 85% Risponde (PSA riduz. ≥ 50%) 20% raggiunge il “Disease-Free Status” e sospende la terapia 80% Risponde parzialmente e continua la terapia Durata mediana della risposta: 3 anni 15% Fallisce Diventa ormonorefrattario Sopravvivenza mediana: 6-12 mesi dalla diagnosi Terapia della malattia avanzata ORMONOTERAPIA (Orchiectomia) LH-RH analoghi : LEUPRORELIN GOSERELIN TRIPTORELIN BUSERELIN Antiandrogeni periferici: TERAPIA SUCCESSIVA Sospensione del farmaco antiandrogeno Ormonoterapia di seconda linea (con diverso antiandrogeno) Chemioterapia BICALUTAMIDE CIPROTERONE FLUTAMIDE DOCETAXEL Blocco androgenico totale (analogo + antiandrogeno) VINORELBINA MITOXANTRONE Carcinoma del testicolo Tumori germinali e seminoma del Testicolo Epidemiologia 3 picchi di incidenza: Infanzia (fino a 15 anni) : carcinoma embrionario 20-35 anni >50 aa. : seminoma nuovi casi: 2-3/100.000/anno in USA 1-2% sono bilaterali Maggiore frequenza nel testicolo ritenuto soltanto 1-2% di rischio di insorgenza di un secondo tumore primitivo nel testicolo controlaterale Classificazione istologica Tumori Germinali (90-95%) Seminoma (35%) Non-seminoma (65%) Carcinoma Embrionario (20%) Teratoma (5%) Corio-carcinoma (<1%) Istologia mista (40%) Tumori Non-germinali (5-10%) Tumore a cellule di Leydig Tumore a cellule di Sertoli Gonadoblastoma Diagnosi e stadiazione Ecografia testicolare (tumefazione dolente) Orchiectomia- indispensabile per la diagnosi istologica Sono vietate le agobiopsie trans-scrotali Tac addomino-pelvica / toracica / cerebrale TC/PET globale corporea Diagnosi e stadiazione Markers neoplastici Fondamentali per la diagnosi differenziale e per il monitoraggio del trattamento AFP (alfa-fetoproteina) Tempo di dimezzamento (T½) : 5-7 giorni Non elevata nel seminoma e nel teratoma puro B-hCG (beta-coriongonadotropina umana) Tempo di dimezzamento (T½) : 18-36 ore Elevata nei non-seminomi Minimamente elevata in alcuni seminomi LDH Indicatore prognostico non specifico, molto attendibile Trattamento Stadio I Orchiectomia Radicale -> osservazione Guarigione nel 100% dei pazienti Stadio II Orchiectomia + linfoadenectomia retroperitoneale Chemioterapia adiuvante : 3 cicli di BEP (Bleomicina, Etoposide, Cisplatino) guarigione nel 98-99% dei pazienti Stadio III Con chemioterapia (3 cicli BEP) guarigione nel 70-80% Stadio IV Oltre il 70% dei pazienti sono vivi a 5 anni dopo polichemioterapia con 1-3 linee (BEP – PEI – GEMOX) Conclusioni I tumori del testicolo sono guaribili L’orchiectomia è indispensabile per la diagnosi I markers tumorali non sono elevati nel seminoma (Beta-HCG minimamente) L’autoesame dei testicoli è importante in pazienti con storia di testicolo ritenuto Prima della chemioterapia è indispensabile la crioconservazione del liquido seminale Nello Stadio I non c’è bisogno di chemioterapia La Chemioterapia funziona ..!! Conclusioni Non c’è bisogno di chiamarsi LANCE ARMSTRONG Per avere una buona prospettiva di vita Quando ci si ammala di un carcinoma del testicolo, anche se in stadio avanzato CARMINE, 35 anni, muratore, residente e curato ad Asti sposato con 3 figli naturali 15 anni dopo la chemioterapia (multiple metastasi polmonari bilaterali) Grazie per l’attenzione !