La scintigrafia miocardica di perfusione con protocollo in singola giornata è una tecnica diffusamente impiegata per la diagnosi e la stratificazione prognostica della patologia coronarica. I trials clinici che hanno adottato tale approccio hanno dimostrato, oltre a sensibilità e specificità elevate nella identificazione delle aree di ventricolo sinistro presentanti una riduzione della riserva coronarica [1,2], anche una eccellente qualità delle immagini scintigrafiche [3]. Nel caso, tuttavia, che l’indagine perfusoria venga richiesta in wash-­‐out terapeutico da farmaci coronaroattivi [4], poichè entrambe le somministrazioni del tracciante vengono eseguite nell’arco della stessa giornata, anche lo studio a riposo verrà necessariamente condotto sul paziente non “coperto” dalla terapia farmacologica. Caso clinico Un uomo di 68 anni senza storia di infarto miocardico giunge all’attenzione del medico nucleare per dolore toracico atipico e saltuari episodi di tachicardia parossistica sopraventricolare in iperteso. Il paziente, alto 178 cm per un peso di 70 kg (BMI pari a 24.6 kg/m2), si presenta con un test ergometrico in visione refertato dal Cardiologo come “dubbio per ischemia miocardica inducibile”. Viene pertanto sottoposto a studio miocardioscintigrafico con 99mTc-­‐sestamibi e protocollo rest-­‐stress “single-­‐day” [5] dopo wash-­‐out da farmaci beta-­‐bloccanti (72 ore) e calcio-­‐antagonisti (48 ore). Si procede alla somministrazione della prima dose (370 MBq) alle ore 9:00 in condizioni di riposo acquisendo le immagini dopo circa 50 minuti (figura 1) con gamma camera dotata di doppio detettore a geometria variabile (64 frames di 40 secondi l’uno). Il paziente presenta, tuttavia, un quadro di extrasistolia ventricolare piuttosto frequente (7-­‐8 al minuto in media) associato a tratti di bigeminismo ventricolare che non consentono di effettuare una acquisizione sincronizzata all’elettrocardiogramma di valore diagnostico. Il test cicloergometrico (25W x 2 minuti) viene eseguito dopo circa 3 ore e la seconda somministrazione del tracciante (1111 MBq) viene effettuata all’apice dello sforzo con il paziente che raggiunge la frequenza di target in assenza di sintomi ed alterazioni significative dell’elettrocardiogramma. Viene segnalata, unicamente, una extrasistolia ventricolare, già presente al tracciato di base, che scompare quasi totalmente all’apice dello sforzo. Le immagini sono poi acquisite, sempre in modalità “ungated”, a 30 minuti dal termine del test ergometrico (figura 2) utilizzando lo stesso tomografo (64 frames di 25 secondi l’uno). Figura 1 Figura 2 Lo studio scintigrafico mostra dopo sforzo un difetto di grado “moderato” coinvolgente le regioni apicale-­‐inferiore, inferiore e, parzialmente, laterale-­‐inferiore del ventricolo sinistro che si riduce significativamente nelle immagini reletive allo studio condotto a riposo. Il quadro risulta compatibile con esiti di pregressa piccola necrosi in corrispondenza dell’apice del ventricolo sinistro associata ad un’area di ridotta riserva coronarica a sede infero-­‐postero-­‐laterale. Permane, inoltre, un difetto “fisso” in sede inferiore nelle sezioni prossimali al piano valvolare (artefatto da attenuazione? pregressa 1
necrosi? altro?). I dati quantitativi di perfusione, calcolati mediante programma automatico QPS (Cedars-­‐Sinai), forniscono infine i seguenti risultati: SSS=21, SRS=7, SDS=13 con TPD (total perfusion deficit) pari al 27% dopo sforzo ed al 12% a riposo. Sebbene, come noto, una notevole quota di infarti miocardici venga misconosciuto dal punto di vista clinico, anche alla luce della indisponibilità del dato “gated”, si è deciso comunque di approfondire il significato dei reperti “fissi” (inaspettati dal punto di vista della storia clinica in paziente non diabetico) effettuando, a distanza di 5 giorni e previa reintroduzione della terapia coronaroattiva, una nuova acquisizione a riposo con somministrazione di 740 MBq di 99mTc-­‐sestamibi. Le nuove immagini scintigrafiche mostrano la completa scomparsa dei reperti descritti in sede apicale ed inferiore, con sostanziale normalizzazione del quadro perfusorio miocardico (figura 3). Figura 3 Per questo studio, in virtù della sostanziale scomparsa della precedentemente descritta extrasistolia ventricolare -­‐ verosimilmente in relazione alla riassunzione da parte del paziente dei farmaci beta-­‐
bloccanti -­‐ si rendono disponibili, oltre ai valori quantitativi di perfusione (SRS=0 e TPD=0), anche i dati di funzionalità ventricolare (EDV=85ml, ESV=41ml, LVEF=67% in assenza di deficit di contrattilità ed ispessimento segmentari). Le acquisizioni SPECT sono state, infine, tutte valutate mediante sia visualizzazione in cine delle proiezioni che esame di sinogrammi e linogrammi alla ricerca di possibili artefatti da movimento, con esito negativo. Lo studio angiografico delle coronarie, effettuato la settimana successiva all’indagine scintigrafica a riposo, ha dimostrato una stenosi critica dell’arteria circonflessa (figure 4 e 5), trattata con successo mediante angioplastica con stent medicato. Figura 4 Figura 5 2
Considerazioni conclusive Nella pratica medico nucleare vengono spesso impiegati, per motivi organizzativi e pratici, svariati protocolli di esecuzione della scintigrafia miocardica in singola giornata. Uno degli obiettivi principali di tale indagine è rappresentato della dimostrazione di una eventuale riduzione della riserva coronarica. Come è ben noto, tuttavia, una stenosi critica di un’arteria coronarica può comportare un deficit di fissazione del radiofarmaco anche in condizioni di riposo. Pertanto ai fini diagnostici, per “massimizzare” la differenza di perfusione tra le indagini condotte dopo stress ed a riposo, generalmente si preferisce, con protocolli in doppia giornata, effettuare la sospensione dei farmaci coronaroattivi solo prima del test ergometrico mentre lo studio scintigrafico a riposo viene solitamente acquisito in piena terapia medica. Tale approccio non può chiaramente essere applicato allo studio rest-­‐stress in “single-­‐day” e questo caso suggerisce come il wash-­‐out da terapia farmacologica in un paziente con stenosi critica di un’arteria coronaria possa comportare una sottostima della perfusione miocardica a riposo in corrispondenza dei territori ventricolari tributari di tale vaso. Va peraltro sottolineato come la “low-­‐dose” somministrata nel primo studio a riposo si accompagni inevitabilmente ad una inferiore statistica di conteggio nelle immagini ottenute, solo parzialmente compensata dall’allungamento dei tempi di acquisizione; e questo aspetto, in considerazione della sede prevalentemente infero-­‐posteriore del difetto descritto, può concorrere -­‐ per motivi legati all’attenuazione -­‐ ad enfatizzarne estensione e severità, in particolare in un individuo di sesso maschile. In conclusione, alla luce di tali considerazioni, il riscontro scintigrafico di un deficit fisso o parzialmente reversibile di perfusione in un paziente senza storia di pregressa necrosi miocardica e sottoposto ad indagine stress-­‐rest “single-­‐day” in wash-­‐out terapeutico andrebbe valutato con cautela ed indagato contestualmente anche alla luce di altri parametri strumentali e clinici quali, in primis, i dati di motilità ed ispessimento loco-­‐regionale delle pareti ventricolari (se disponibili) e l’ “habitus” corporeo del soggetto in esame. Bibliografia 1. Berman DS, Kiat HS, Van Train KF, et al: Technetium-­‐99m sestamibi imaging in the assessment of chronic coronary artery disease. Semin Nucl Med 1991;21:190-­‐212. 2. Van Train KF, Garcia EV, Maddahi J, et al. Multicenter trial validation for quantitative analysis of some-­‐day rest-­‐stress Tc-­‐99m sestamibi for myocardial tomograms. J Nucl Med 1994;35:609-­‐618. 3. Heo J, Kegel J, Iskandrian AS, et al. Comparison of same-­‐day protocols using tachnetium-­‐99m-­‐
sestamibi myocardial imaging. J Nucl Med 1992;33:186-­‐191. 4. Duncan BH, Sillaman LE. Heart medications: indications and interactions in stress testing. J Nucl Cardiol 1999;6:357-­‐361. 5. Berman DS, Kiat HS, Van Train KF et al. Myocardial perfusion imaging with technetium-­‐99m-­‐
sestamibi: comparative analysis of available imaging protocols. J Nucl Med 1994;35:681-­‐688. 3
