Audit clinico
L'audit ha luogo in data 21.12.2007 presso la sala riunioni della Medicina Nucleare.
Sono presenti il Dr. Giorgio Ascoli, il Prof. Alessandro Rappelli, il Dr. Marco Nonni, il Dr. Paolo Cinti, la
Dr.ssa Brunella Rossi, il Dr. Marco Mazzanti ed il Dr. Giuseppe Pupita.
L'audit riguarda il caso di un paziente, MC, maschio di 66 anni.
Il paziente si rivolgeva al nostro Pronto Soccorso in data 3.12.2007 per un dolore toracico; ECG ed
enzimi miocardici risultavano negativi a 0 e 4 ore; alla luce della presenza di fattori di rischio veniva
posta indicazione ad un approfondimento diagnostico, che avveniva il giorno succesivo tramite
scintigrafia miocardica perfusionale con dipiridamolo, eseguita dal Dr. Pupita (Cardiologo) e Dr. Cinti
(Medico Nucleare).
L'esame non evocava modificazioni ECGrafiche indicative di ischemia miocardica nè dolore
precordiale; le immagini scintigrafiche venivano analizzate e visualizzate dal medico nucleare e dal
cardiologo a fine mattina, non evidenziandosi difetti di perfusione.
Veniva concordato col paziente di eseguire l'acquisizione a riposo il lunedì successivo (10.12.2007),
data comoda al paziente.
In quella data il paziente riferiva al medico che eseguiva l'iniezione del radiofarmaco un vago dolore
toracico, descritto come di tipo "influenzale"
L'esame veniva acquisito, associato all'esame da stress e messo in attesa di refertazione.
La refertazione aveva luogo il successivo giovedì 13.12.2007 (contrariamente a quanto avviene
solitamente in cui la refertazione ha luogo il mercoledì pomeriggio per gli esami della settimana
corrente o il martedì mattina per gli esami della settimana precedente, la posticipazione essendo
dovuta a ferie del personale e/o assenze per malattia e/o a modificazione dei turni di lavoro abituali),
ed evidenziava nello studio a riposo un ampio difetto inferiore indicativo di ischemia o necrosi. Si
contattava immediatamente il paziente (ore 15) ma giungeva notizia del suo decesso, avvenuto
intorno alle ore 12 per "arresto cardiaco".
La discussione è stata rivolta a capire se questo tragico episodio possa servire ad evidenziare
potenziali falle nella gestione dei pazienti o comunque a mettere in luce procedure passibili di
miglioramento.
In linea di massima non sembrano evidenziabili negligenze o imperizie: il test provocativo è stato
eseguito in tempi brevissimi rispetto all'insorgenza dei sintomi, ECG ed enzimi miocardici erano
negativi, le immagini dopo stress sono state analizzate tesmpestivamente, nella mattinata stessa in
cui è stato eseguito lo stress.
Resta il rammarico per aver avuto a disposizione un esame in grado di evidenziare la patologia;
nonostante il rammarico però non è apparsa proponibile l'idea di modificare la tempistica della
refertazione
e
di
procedere
immediatamente
all'analisi
dello
studio
scintigrafico:
questo
comporterebbe una profonda disgregazione delle modalità lavorative di Medici e Tecnici di Radiologia,
a fronte di un potenziale guadagno pressochè inesistente, dato che in genere si tratta di esami
programmati da varie settimane (se non mesi), di pazienti in condizioni cliniche stabili (della cui
stabilità fa fede l'anamnesi eseguita dal cardiologo al momento dello stress) o di cui si conosce già
l'esito della prova da stress.
Si conclude perciò per una sostanziale validità della attuali procedure, eluse nel caso in oggetto da
una serie di circostanze casuali che hanno portato a non poter evidenziare in tempi utili l'avvenuta
necrosi miocardica che ha portato al decesso del paziente.
Emergono tuttavia due piccole aree di potenziale miglioramento.
1. il momento della iniezione a riposo configura a tutti gli effetti un'interazione tra paziente e medico
(ancorchè focalizzata all'atto della iniezione del radiofarmaco), e quindi un momento in cui una
eventuale sintomatologia anginosa potrebbe emergere, sia riferita spontaneamente dal paziente che a
fronte di specifica domanda da parte del medico.
Si ritiene perciò utile potenziare tale momento di interazione inserendo nella routine il fatto di porre al
paziente alcune domande standard riguardo alla sintomatologia occorsa nelle ultime 24 ore o in
genere dal momento della prova da stress.
2. Un secondo commento riguarda più in generale la necessità o meno di eseguire la prova a riposo
qualora lo studio da stress risulti negativo.
La letteratura internazionale e le linee guida non riportano ancora una posizione "ufficiale" a tal
riguardo, ma l'approccio volto ad evitare lo studio a riposo nei casi negativi dopo stress (sia dal punto
di vista perfusionale che della cinesi ventricolare) sta rapidamente guadagnando consensi visto che:
- lo studio a riposo non può essere più alterato di quello da stress (lo stesso software di analisi della
perfusione miocardica non prevede tale ipotesi), salvo eventi intercorrenti tra stress e riposo
- consentirebbe di ridurre la radioesposizione dei pazienti
- consentirebbe di rendere disponibile la macchina per altri pazienti
A fronte di tali potenziali benefici stanno il fatto di avere studi meno completi e - dal punto di vista
logistico - un importante lavoro di ri-programmazione degli esami, sia per annullare quelli considerati
non più necessari (le acquisizioni a riposo dei pazienti con stress negativo) che per ri-programmare
altri pazienti al loro posto (sia per scintigrafia miocardica che di altro tipo), dovendo anche
considerare la disponibilità del tracciante specifico.
Si concorda perciò di iniziare una sperimentazione in tal senso, limitatamente ai pazienti della Clinica
di Medicina Interna che vengono prenotati nella seduta del martedì mattina: per tali pazienti lo studio
a riposo verrà programmato non più 1-2 gg dopo l'esame da stress ma a distanza di 7-8 gg,
consentendo quindi di analizzare gli esami da stress, di annulare gli studi a riposo dei pazienti negativi
e di riprogrammarne altri al loro posto.
