USO ⋅ ABUSO ⋅ DIPENDENZA
L’assunzione di sostanze psicoattive (droghe, alcol, farmaci, tossine varie, inalanti)
può provocare vari effetti sul soggetto che le assume.
Nella IV edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali
(il DSM-IV), il capitolo dei Disturbi Correlati a Sostanze comprende i Disturbi da
Uso di Sostanze ed i Disturbi Indotti da Sostanze.
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Disturbi Correlati a Sostanze,
Disturbi da Uso di Sostanze (l’Abuso e la Dipendenza)
Disturbi Indotti da Sostanze (Intossicazione, Astinenza , Delirium , Demenza ,
Disturbo Psicotico, Disturbo dell’Umore, ecc. da Sostanze)
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Nei Disturbi Indotti da Sostanze, vengono elencati i sintomi specifici per le varie
sostanze che si manifestano con alterazioni della psiche, subito dopo averle assunte
(intossicazione) o in seguito ad una loro brusca cessazione o riduzione di assunzione
(astinenza). In questa stessa sezione vengono compresi anche le possibili
conseguenze “neurologiche” che vanno dalla alterazione della coscienza ai problemi
di memoria, l’allucinosi, il delirio, alterazioni dell’umore, ansia, disfunzioni sessuali
e disturbi del sonno. Tutti sintomi somiglianti ai sintomi di diverse altre patologie
mediche generali, per cui bisogna escludere in questi casi che non ci sia una malattia
di altro genere a confondere la diagnosi.
Focalizziamo in questa sede l’attenzione sui Disturbi da Uso di Sostanze (cioè
l’abuso e la dipendenza).
Una assunzione costante di una sostanza psicoattiva porta nel tempo ad una
“modifica” del sistema nervoso.
Possiamo immaginare facilmente un fumatore che oggi fuma quotidianamente un
pacchetto di sigarette; proviamo ora ad immaginare lo stesso da ragazzino, il giorno
della sua prima sigaretta, che cosa sarebbe accaduto se avesse fumato un intero
pacchetto di sigarette ? probabilmente si sarebbe reso necessario un intervento
sanitario per “intossicazione” da tabacco.
La stessa modifica avviene per ogni altra sostanza psicoattiva (alcol, eroina, cocaina,
amfetamine e così via).
La prima volta che si usa una sostanza è sufficiente una minima dose per
sperimentare gli effetti della Intossicazione.
Continuando ad usare la sostanza nel tempo, ci si accorge che tali effetti
gradualmente diminuiscono, si sviluppa così una “tolleranza”, che varia moltissimo
come intensità a seconda delle droghe.
Altra parola chiave è “astinenza”, che indica la situazione che si viene a creare
quando all’improvviso la quantità di sostanza presente nel corpo si riduce
drasticamente, dopo un intenso uso prolungato nel tempo. I sintomi spiacevoli
dell’astinenza sono diversi e specifici a seconda delle sostanze usate. Per alcune
droghe l’astinenza è ben visibile anche a livello fisico, per altre si manifesta
soprattutto sul piano psicologico. In ogni caso l’astinenza spinge l’individuo che la
sperimenta verso una direzione ben precisa : continuare ad assumere la sostanza
nuovamente.
La tolleranza e l’astinenza da sole non permettono di fare diagnosi di Dipendenza.
La Dipendenza è caratterizzata dalla assunzione della sostanza in maniera
compulsiva (cioè il tossico-alcol dipendente è “costretto” da un impulso irrefrenabile
ad assumere droghe o alcol). Tale perdita di controllo è cronica, si mantiene nel
tempo nonostante le inevitabili conseguenze sul piano della relazione interpersonale,
familiare, lavorativa ed economica. Questa sintomatologia depone per una alterazione
importante del sistema nervoso, avvenuta gradualmente ad opera della sostanza
assunta con frequenza e dosaggio crescente, la quale ha assunto il controllo
dell’individuo. Secondo il DSM-IV la diagnosi di Dipendenza può essere posta se
viene a crearsi una sofferenza significativa; questa la si può dedurre da un elenco di
sette condizioni : tre o più di queste condizioni devono manifestarsi in un periodo di 1
anno. Le condizioni previste per la diagnosi comprendono l’astinenza e la
tolleranza descritte sopra, ma anche altri indicatori della perdita di controllo del
consumatore. Situazioni significative riportate nel DSM-IV :
- la quantità di sostanza ed il periodo di consumo sono diversi da quelli progettati e
voluti dal consumatore;
- sono stati fatti vari tentativi di riduzione o cessazione del consumo di sostanza ma
senza successo, il desiderio permane costante di giorno e di notte (sogni ricorrenti di
usare sostanze);
- il consumo di sostanza continua nonostante il tempo e l’energia richiesti per
procurarsela, utilizzarla e rientrare nel pieno possesso delle facoltà mentali siano
sempre più importanti;
- le attività sociali, lavorative e ricreative subiscono un ridimensionamento o vengono
interrotte;
- il consumatore sa di avere un problema correlato all’uso della sostanza, si rende
conto che un ulteriore consumo non migliorerà la sua condizione sanitaria, lavorativa,
economica o legale.
La tossico/alcol dipendenza è stata definita dall’Organizzazione Mondiale della
Sanità come “malattia cronica e recidivante”, questo significa che negli anni e
decenni in cui un individuo continua a consumare in modo compulsivo delle sostanze
può verificarsi qualche periodo di “pausa”, definita Remissione. La Remissione può
essere completa o parziale, a seconda che cessi in modo completo o parziale il
consumo di sostanza psicoattiva. Non è raro però che durante una apparente
Remissione, si verifichi in realtà un aumento del consumo di “altre” sostanze : così ad
esempio cessata l’assunzione di oppiacei per qualche mese, si può verificare un
aumento del consumo di alcolici e psicofarmaci “sostitutivi”.
Nella persona con diagnosi di Dipendenza rimane sempre in agguato il rischio di
Ricadute, che si verifica più spesso nei mesi successivi, o a volte dopo anni, dalla
cessata assunzione di sostanze.
Nel linguaggio comune si sente spesso usare il termine di “ex-tossicodipendente”, in
riferimento a persone che hanno smesso da anni di usare ogni tipo di sostanza.
Occorre precisare che il rischio di ricadute rimane sempre possibile, è conveniente
quindi utilizzare in riferimento a questa condizione, il termine di Remissione
Protratta Completa (dove con Remissione si intende il superamento della fase acuta
della malattia).
L’Abuso di sostanze secondo il DSM-IV, diversamente dalla Dipendenza da
sostanze, non comprende l’assunzione compulsiva, cioè la completa mancanza di
controllo, mancano inoltre la tolleranza ed i sintomi di astinenza. L’abusatore di
sostanze è un individuo che usa droghe o alcol ma si può collocare ad un minor grado
di compromissione, dal punto di vista fisico e psichico, rispetto al tossico/alcoldipendente. Tuttavia anche nell’individuo che abusa di sostanze non mancano le
situazioni che creano disagio e sofferenza. In particolare questa diagnosi viene posta
se nell’arco di 1 anno, torna a ripresentarsi almeno una delle seguenti situazioni :
- difficoltà in famiglia, sul lavoro o a scuola a causa di un ripetuto consumo di
sostanza, (continue assenze, scarsa resa, sospensioni, richiami,…)
- situazioni di pericolo per le ripetute assunzioni di sostanze, (uso di macchinari o di
veicoli sotto l’effetto di una sostanza);
- problemi con la giustizia in qualche modo collegabili all’uso di sostanze;
- problemi di relazione con il partner, con i vicini di casa, i colleghi, risse in luoghi
pubblici, separazione, e simili.
In sintesi, il consumo di sostanze psicoattive, nel tempo porta ad un graduale
rimodellamento dei circuiti nervosi, con inevitabili conseguenze sul comportamento.
Una magnifica sintesi di questi cambiamenti viene riportata in un articolo di G.F.
Koob e N. D. Volkow (2010)* , dove gli autori ipotizzano un passaggio graduale
verso la dipendenza.
Data la neuroplasticità del sistema nervoso che si modifica con la ripetuta
introduzione di sostanze, viene a realizzarsi gradualmente (mesi, anni) una sorta di
effetto domino che coinvolge in successione 5 diversi circuiti nervosi.
In una prima fase vengono coinvolte strutture nervose collegabili alla gratificazione
ed alle emozioni.
Nelle fasi successive vengono danneggiate le funzioni di controllo situate a livello
corticale, con il risultato di impoverire la volitività, la capacità di decidere (decisionmaking).
Le ricerche contribuiscono così a spiegare con sempre maggiori dettagli, cosa accade
a livello cerebrale con il consumo ripetuto di sostanze.
Con la ripetuta assunzione, si realizza nel tempo un passaggio graduale dall’uso,
al manifestarsi di un primo livello di compromissione che caratterizza l’abuso,
fino all’ulteriore danneggiamento che si verifica infine nella dipendenza.
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* “Neurocircuitry of Addiction”, G. F. Koob and N.D. Volkow; su
Neuropsychopharmacology (2010) 35, 217-238; published ondine 26 August 2009.
