AL
Marca da bollo
€ 16,00
COMUNE DI GOLASECCA
Ufficio Polizia Locale
P.za Libertà, 3
21010 – GOLASECCA (VA)
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER MEZZI PUBBLICITARI TEMPORANEI
Il Sottoscritto ......................................................................................................................
nato a ................................................... (Prov. di ....................................) il ................................
residente a ............................................... in Via/piazza .............................................. n. ..............
in qualità di .................................................... della ........................................................................
con sede a ............................................... in Via/piazza ..............................................n. ................
C.F./P.I ...................................................... telefono .......................................................................
Quale rappresentante legale dell’Impresa (ove necessario)
Denominazione dell’Impresa ..................................................Ragione Sociale ..............................
Con sede legale in ...............................................................................Prov. ....................................
Via .......................................................................n° .......... Telefono ..............................................
Fax ...................................................... e-mail ..................................................................................
Partita IVA .......................................................................................................................................
Iscritta alla Camera di Commercio di ...............................................................................................
Numero di iscrizione .........................................................................................................................
In qualità di ............................................................................................................................
(proprietario, locatario, titolare, ecc.)
Dell’immobile sito in via .................................................................................................n° ............
Identificato al Foglio ................................. Mappale ...................................................... del N.C.T.
e identificativo al Foglio ............................ Mappale ...................................................del N.C.E.U.
in osservanza a quanto prescritto dal D.Lgs. n° 285/92 e dal n° 425/92 (Codice della Strada e relativo
Regolamento di esecuzione) e s.m.i. e del regolamento comunale per l’applicazione dell’imposta sulla
pubblicità e per l’effettuazione del servizio pubbliche affissioni
CHIEDE
il rilascio dell’autorizzazione per l’installazione del seguente materiale pubblicitario
(compilare e/o contrassegnare in ogni parte).
Nel Comune di Golasecca in via ........................................................................................ n° .........
Foglio ....................................., Mappale ......................................., sub ..........................................
(se su strada provinciale indicare posizione chilometrica al Km..............................)
VEDI RETRO
TIPOLOGIA
CARATTERISTICHE
DIMENSIONI
PERIODO DI ESPOS.
MATERIALE
MESSAGGIO
POSIZIONE DI
ISTALLAZIONE
Insegna
Freccia Ditta
Monofacciale
Preinsegna
Altro
Bifacciale
Definitivo
dal
Cartello
Locandina
Luminosa
QUANTITA’
Striscione
non luminosa
al
(come esattamente individuato nella planimetria allegata)
A tal fine allega:
− n.2 bozzetti dei manufatti pubblicitari, specificando la grafica e le diciture, i colori utilizzati, la
modalità di istallazione e le dimensioni;
− n. 2 planimetrie con indicazione dell’ubicazione dei manufatti e distanze relative;
− n. .......... fotografie relative all’area oggetto di istallazione;
− dichiarazione sostitutiva atto di notorietà attestante la stabilità dei manufatti;
− estratto di PGT e di mappa catastale;
− nulla-osta del proprietario dell’immobile (se diverso dal richiedente);
− n. 1 marca da bollo € 16,00 da applicare all’autorizzazione.
L’area oggetto di istallazione ricade in vincolo paesaggistico, ai sensi del D.Lgs 42/2004, pertanto
è necessario allegare anche:
− autorizzazione paesaggistica rilasciata dal Servizio Edilizia privata e Paesaggio;
− ovvero dichiarazione di temporaneità struttura inferiore a 120 gg.;
− ovvero cartello di cantiere, durata del cantiere.
Il sottoscritto dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 dello stesso, nonché delle conseguenze di cui all’art. 75, comma 1, del
medesimo D.P.R. nel caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità che il cartello
pubblicitario da istallare dista almeno 25 metri da quelli posti prima e dopo il luogo di prevista
istallazione, come dettato dal comma 4, lettera c, dell’art. 51 del Regolamento di Attuazione del Codice
della Strada.
Luogo e data _________________________
IL RICHIEDENTE
......................................
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Artt.47 e 21 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 - presentata contestualmente all’istanza)
Io sottoscritto/a ..........................................................................................................................................................
nato/a a .......................................................................................................... il .......................................................
residente a ............................................................Via ............................................................................. n. .............
in qualità di .......................................................... della Ditta ....................................................................................
con sede a ........................................................................... consapevole delle sanzioni penali previste in caso di
dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445
DICHIARO
che il mezzo pubblicitario tipo ...................................................................................................................................
installato in Via ........................................................................... n. ......... è stato calcolato, realizzato e posto in
opera tenendo conto della natura del (terreno/fabbricato) ............................... e della spinta del vento in modo da
garantirne la stabilità e la sicurezza, come previsto dall’art. 53 comma 3, del D.P.R. 495/92, sollevando sin d’ora
da ogni responsabilità la Pubblica Amministrazione.
............................................
(luogo e data)
........................................
(Il/La dichiarante)
