La RMN della mammella: tecnica di studio e procedure.

“La RM della mammella
tecnica di studio e procedure”
U.O.C. di Radiologia
Direttore : Prof. O. Tamburrini
Dott. TSRM Gennaro Miranti
RM della mammella
Esame radiologico
complementare e
NON sostitutivo
dell’ imaging
convenzionale
per l’alto costo e la
limitata disponibilità
di apparecchiature
sul territorio.
NEOANGIOGENESI
RM della mammella
L’esame richiede, nella maggior parte
dei casi, la somministrazione di mezzo
di contrasto paramagnetico (chelati del
Gadolinio) che evidenzia e studia la
neoangiogenesi
della
struttura
tumorale.
NEOANGIOGENESI: è la nascita di una
rete vascolare che nutra e supporti la
rapida proliferazione delle cellule
tumorali.
Nei tumori benigni i vasi si sviluppano
con un certo ordine, mentre nei tumori
maligni la proliferazione vascolare si
presenta fitta e disordinata, con vasi
grossi e contorti, con aree di necrosi al
suo interno.
Questa sarà evidenziata da un
accumulo di mdc (enanchement) che
risulterà come un segnale iperintenso.
Mutazione
somatica
Piccolo
Secrezione di fattori
tumore
angiogenetici
avascolare
enanchement
Rapida crescita tumorale e
metastatizzazione
MRM: a chi si fa?
• Donne giovani ad elevato
rischio genetico-familiare con
mammelle
mammograficamente dense;
• Valutazione della multifocalità
E/O multicentricità del k
mammario;
• In presenza di metastasi di
origine mammaria nel
tentativo di trovare la lesione
primitiva (cup sindrome);
MRM: a chi si fa?
• Donne sottoposte a terapia radiante a livello
mediastinico prima del 30° anno di età;
• Per valutare la risposta alla terapia
neoadiuvante;
• Nei casi in cui esistono difficoltà nel differenziare
i fenomeni cicatriziali dalla recidiva;
• In presenza di discrepanza tra le altre metodiche
diagnostiche.
• Nelle pazienti portatrici di protesi
Timing di
esecuzione
•
•
•
•
•
Nella donna in età fertile tra il 7° e il
14° giorno del ciclo mestruale.
Nelle donne in età fertile che
assumono contraccettivi orali è
raccomandabile eseguire l’esame
dal 7° al 14° giorno del ciclo di
somministrazione.
Nelle donne in menopausa che
assumono terapia ormonale
sostitutiva è preferibile la
sospensione della terapia il mese
prima dell’esecuzione dell’esame.
Nelle donne operate l’intervallo
ottimale tra intervento ed RM deve
essere uguale o superiore a 6 mesi.
Nelle donne sottoposte a RT
l’intervallo ottimale tra trattamento
radiante ed RM deve essere uguale
o superiore a 12 mesi.
Caratteristiche del sistema
I componenti principali in un sistema di
risonanza magnetica sono:
► Magnete
► Bobine
► Sequenze
► Iniettore automatico
devono avere determinate caratteristiche
per l’indagine di RM della mammella
Caratteristiche dei magneti
 Magneti superconduttivi
con un B medio elevato
(superiore a 1 tesla) per
avere una minima
disomogeneità di
campo nella regione di
acquisizione
 Gradienti intensi e
rapidi
Bobine
Le bobine utilizzate nello
studio della mammella
sono:
 bobine bilaterali
multicanale (minimo
bicanale) volumetriche
capaci di garantire
acquisizioni 3D in tutti e
tre i piani con sezioni di
spessore sottile
Sequenze
 Sequenze veloci sensibili al mdc in grado di
acquisire immagini 3D con spessore di strato
sottile (max 3 mm) e gap tra strati minimo
 Fov di piccole dimensioni
 Matrice di acquisizione e ricostruzione elevata
Tutto ciò per garantire un tempo di acquisizione
molto veloce
L’ iniettore
automatico
L’iniettore
automatico viene
preparato all’uso
riempiendo le
apposite siringhe
con fisiologica
(20 cc) e mdc
paramagnrtico(ga
dolinio-0.2 cc x
kg di peso
corporeo)
Posizionamento della paziente
Metodica d’ Esame
 Studio ghiandolare dinamico
 Studio per valutazione protesi
Studio ghiandolare dinamico
protocollo di studio
STUDIO MORFOLOGICO
Tempo medio 20’
STUDIO DINAMICO
POST-PROCESSING
Studio ghiandolare dinamico
 Survey
Sequenza T1 pesata che permette di
stabilire il corretto posizionamento, la
valutazione della regione mammaria, i
limiti di scansione
e l’opportuno
posizionamento del campo di vista
(FOV) nei tre piani visualizzati.
Studio ghiandolare dinamico
“STUDIO MORFOLOGICO”
 Localizzazione protocollo
NB → nel localizzare le sequenze assiali è utile contenere nel FOV entrambi i
cavi ascellari, in modo da individuare eventuali linfoadenomegalie patologiche
PHILIPS ACHIEVA 1,5 T
ESAME: MAMMO-RM – PROTOCOLLO STANDARD
STUDIO MORFOLOGICO
SEQUENZA
PIANO
TE
[ms]
TR
[ms]
FOV
MATRICE
SP.
STRATO
RESP.
T1w TSE
ASSIALE
5.0
472
360x80
256x400
3 mm
LIBERO
360x80
272x400
3 mm
LIBERO
360x80
128x256
3 mm
LIBERO
STIR
ASSIALE
60
DWIBS
ASSIALE
70
6738
TI 160
6559
TI 180
Studio ghiandolare dinamico
“STUDIO MORFOLOGICO”
T1wTSE
STIR
Studio ghiandolare dinamico
“STUDIO MORFOLOGICO”
 DWIBS
Studio ghiandolare dinamico
La sequenza dinamica 3D T1 pesata è
fondamentale per lo studio del parenchima
ghiandolare. Consiste in 6 fasi:
 la prima pre-contrastrografica
 le altre cinque consecutive dopo
l’infusione di mdc.
La sequenza di acquisizione dura circa 6-7
minuti.
Immagini RM di un singolo strato della mammella acquisito in assiale
RM MAMMELLE
POST- PROCESSING
•
•
•
•
Sottrazione dell’immagine
MIP: maximun intensity projection
MPR: multiplanar reconstruction
ROI e curve intensità/tempo
Sottrazione dell’immagine
Algoritmo che permette di enfatizzare
l’elevazione del segnale determinato dal
mdc, sia nel parenchima ghiandolare in
particolari condizioni, sia nelle lesioni
mammarie.
Post-infusione di MDC
Basale
Immagini sottratte
ROI e curve intensità/tempo
 Nel caso di aree di enhancement identificate alla
sottrazione, queste vengono analizzate mediante la
definizione di una regione d’interesse ROI che
consiste nella misurazione numerica dell’intensità
del segnale nel tempo.
ROI
ROI e curve intensità/tempo
Intensità
di segnale
Tempo/numero
delle sequenze
CURVA INTENSITA’- TEMPO
TIPO I: curva caratterizzata da una
impregnazione
progressiva.
E’
tipica delle lesioni benigne.
TIPO II: curva a plateau in cui
l’intensità del segnale raggiunge il
picco massimo entro 2-3 min e
rimane a lungo questo livello. Può
essere osservata sia nelle lesioni
benigne che maligne.
TIPO III: è una curva di enhancement
precoce con picco raggiunto in due
tre minuti e seguito da wash out. E’
altamente
sospetta per lesione
maligna.
MIP:maximum intensity projection
È la somma di tutte
le immagini
sottratte in
un’unica immagine
volumetrica con
possibilità di
rotazione graduale
dell’immagine su di
un asse prescelto.
MIP in rotazione sull’asse sagittale in 4 immagini su 360°
MIP:maximum intensity projection
Può essere di ausilio
nella distinzione delle
strutture vascolari
dalle lesioni nodulari e
consente una migliore
analisi della
morfologia della
lesione, della sua
estensione e dei
rapporti con i tessuti
circostanti
MPR: MULTIPLANAR RECONSTRUCTION
Consente la ricostruzione, nei vari piani dello spazio, di singoli volumi
di mammella con spessore variabile, partendo dalle immagini sottratte,
senza perdita del segnale delle strutture a basso contrasto.
Studio per valutazione protesi
Non è necessario l’uso del m.d.c.
Impostando differenti valori di
T1 e di T2 ed utilizzando
opportune sequenze,
è possibile esaltare il segnale
del silicone rispetto al segnale
del grasso.
Per differenziare il silicone
dall’acqua
si
utilizza
la
saturazione
chimica
per
eliminare
il
segnale
di
quest’ultima, dato che hanno
differenti
frequenze
di
precessione
Studio per valutazione protesi
Il silicone ha una frequenza di risonanza 100 Hz più bassa di quella
del grasso e 320 Hz più bassa di quella dell’acqua.
Le sequenze più utili per differenziare le diverse componenti fluide
della protesi sono le sequenze STIR, che sopprimono il segnale del
tessuto adiposo.
Usando le sequenze STIR con una soppressione addizionale del
segnale dell’acqua (water soppression) è possibile ottenere immagini
nelle quali il silicone appare marcatamente iper-intenso mentre il
segnale del grasso e della componente salina risulta abbattuta
(sequenze SILICON ONLY).
Al contrario, le sequenze STIR con una soppressione addizionale del
segnale del silicone consentono la visualizzazione selettiva della
componente salina (sequenze SILICON SUPPRESSION).
Frequenza di precessione di acqua grasso e silicone
Studio per valutazione protesi
protocollo di studio
Sequenza silicon-only
La sequenza silicon-only è la combinazione di una STIR per
annullare il segnale del grasso e una SPAIR per la soppressione
dell’acqua, facendo risaltare il silicone rispetto ai tessuti circostanti.
STUDIO VALUTAZIONE PROTESI
 SIL. SUPPRESSION
 SIL. ONLY
Rottura intracapsulare di protesi monocamera di silicone.
La freccia indica il “segno delle linguine” ossia l’aspetto
collassato dell’involucro protesico con fuoriuscita di silicone
STUDIO VALUTAZIONE PROTESI
MIP SILICON ONLY
SAG
COR
TRA
RM Mammelle: perchè
Vantaggi:
- Elevata sensibiltà;
- Maggior campo di vista;
- Immagini multiplanari;
- Permette di studiare
mammelle molto dense;
- Non utilizza radiazioni
ionizzanti.
Limiti:
- Cattiva specificità;
- Difficoltà di reperaggio;
- Disponibilità di
apparecchiature;
- Elevato costo delle
stesse apparecchiature;
- Elevato costo
complessivo dell’indagine.
Concludendo …
L’esame RM della mammella
deve
essere
eseguito
a
conclusione dell’iter diagnostico
tradizionale.
Ma rappresenta comunque un
esame ormai consolidato
e
affidabile nell’iter diagnostico
del tumore della mammella.
È per questo consigliabile
anche alla luce nella nascita
imminente delle Breast Unit (2016) che la paziente abbia
sempre come punto di riferimento la stessa equipe medica
che la segue in tutto il suo iter diagnostico dalla
mammografia di screening, alla biopsia, alla localizzazione
pre-operatoria.
Grazie per
l’attenzione
FINE
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