SITUAZIONI CLINICHE PARTICOLARI,
COME VENIRNE A CAPO:
SINCOPE NEI PAZIENTI CON
PATOLOGIE GRAVI INTERNISTICHE
Giorgio Costantino
Introduzione
• Patologie internistiche gravi contribuiscono a meno
del 5% delle cause di sincope, ma rendono conto di
una percentuale tra il 20 e il 50% delle cause di
morte o di episodi sincopali a prognosi infausta
• Sospettare in tutti gli episodi sincopali una causa
grave sarebbe impossibile
• Non riconoscere una causa grave sarebbe troppo
rischioso
Avrà qualcosa di grave?
It’s easy to miss
something you are
not looking for…
ma è incredibile quante cose si trovino mentre cerchi
qualcos’altro…
Obiettivo
• Creare degli strumenti che ci possano aiutare a
discriminare in quali casi fare degli approfondimenti
diagnostici e che tipo di approfondimenti fare
Cause di sincope a potenziale rapida evolutività
Embolia polmonare
Pneumotorace iperteso
Dissecazione aortica
Aritmia cardiaca maligna
Emorragia interna
Gravidanza ectopica
Aneurisma dell’aorta
addominale in rottura
Infarto miocardico acuto
Emorragia subaracnoidea
Tamponamento cardiaco
Dissecazione carotidea o
vertebrale
Embolia grassosa
Cause di sincope a potenziale rapida evolutività
Embolia polmonare
Pneumotorace iperteso
Dissecazione aortica
Aritmia cardiaca maligna
Emorragia interna
Gravidanza ectopica
Aneurisma dell’aorta
addominale in rottura
Infarto miocardico acuto
Emorragia subaracnoidea
Tamponamento cardiaco
Dissecazione carotidea o
vertebrale
Embolia grassosa
Tromboembolia polmonare
% di pazienti con embolia polmonare che
possono esordire con sincope
% di pazienti con sincope dovuta a
embolia polmonare
Sintomi/segni clinici di sospetto
Test da eseguire in più rispetto alle linee
guida ESC
Test per escludere la diagnosi
Test per confermare la diagnosi
10-20%
<2%
Scale cliniche
Esami ematici,
Rx torace, EGA
D-dimero scinti
polmonare
CUS,
Ecocardio,
scinti, TAC
Dissecazione aortica
% di pazienti con dissecazione aortica
che possono esordire con sincope
% di pazienti con sincope dovuta a
dissecazione aortica
Sintomi/segni clinici di sospetto
Test da eseguire in più rispetto alle
linee guida ESC
Test per escludere la diagnosi
Test per confermare la diagnosi
Fino al 20%
Meno dell’1%
Dolore, asimmetria
polsi o PA, SCC,
segni neurologici
Esami ematici, Rx
torace
D-dimero
TEE, TAC,
angiografia
Emorragia interna
% di pazienti con emorragia che
possono esordire con sincope
Non nota
% di pazienti con sincope dovuta
a emorragia interna
Sintomi/segni clinici di sospetto
1-4%
Test da eseguire in più rispetto
alle linee guida ESC
Test per escludere la diagnosi
Test per confermare la diagnosi
Dolore, anamnesi,
ipotensione ortostatica,
segni di ipovolemia/
disidratazione
Esami ematici, azotemia,
SNG, ER
EGDS, ecografia, TAC
Come riconoscerle?
Embolia polmonare
Pneumotorace iperteso
Dissecazione aortica
Aritmia cardiaca maligna
Emorragia interna
Gravidanza ectopica
Aneurisma dell’aorta
addominale in rottura
Emorragia subaracnoidea
Infarto miocardico acuto
Dissecazione carotidea o
vertebrale
Tamponamento cardiaco
Embolia grassosa
…La triade (sintomi o segni
unificanti)
• Dolore
• Dispnea
• Disability (segni o sintomi neurologici)
La presenza di almeno uno di questi segni/sintomi può fare
sospettare una patologia internistica grave come causa di
sincope e deve portare ad escluderla, con anamnesi/esame
obiettivo mirati o ulteriori approfondimenti diagnostici
Flow chart 1
Paziente che si presenta per sincope in PS (probabilità
di prognosi infausta a breve termine 5-10%; probabilità
di patologie internistiche gravi <5%)
NO
Segni/sintomi di allarme
(Dispnea, Dolore,
Disability)?
SI
Linee Guida
ESC
Flow chart 2
Eseguire ulteriori esami rispetto a quelli delle linee guida
ESC quali RX torace, esami ematici, eventualmente con
D-dimero e azotemia, ecografia di I livello
SI
Diagnosi o esclusione
della diagnosi
NO
Terapia
specifica o
Linee Guida
ESC
Esami di II
livello (TAC,
TEE, EGDS)
Conclusioni (1)
• Le patologie internistiche gravi sono una causa rara
di sincope, ma rendono conto di un’alta percentuale
di episodi sincopali a possibile evolutività immediata
• E’ essenziale sospettare una sincope ad evolutività
immediata per poterla escludere con anamnesi ed
esame obiettivo mirati ed esami di I e II livello
• La presenza di Dispnea, Dolore, Disability (sintomi o
segni neurologici) deve farci prendere in
considerazione una causa di sincope a possibile alto
rischio e attivare gli specifici iter diagnostici
Caso clinico esemplificativo di riassunto
• Pz di 83 anni, viene portata in PS poiché scivola a
terra nello scendere dal letto e non riesce a rialzarsi.
La paziente vive sola e il figlio la trova ai piedi del
letto. In anamnesi vasculopatia polidistrettuale da
numerosi anni, ipertensione arteriosa lieve. In terapia
domiciliare con Acido Acetilasalicilico ed Enalapril 5
mg.
Esame obiettivo
• Pz lucida, collaborante, eupnoica a riposo, PA
125/80, FC 84 r. Non edemi declivi, non segni di
trombosi venosa profonda, polsi periferici iposfigmici.
All’obiettività cardiaca toni validi, ritmici, impurità
sistolica, all’obiettività polmonare MV lievemente
ridotto su tutto l’ambito, non rumori patologici,
restante obiettività nei limiti.
Esami (1)
• All’ECG: ritmo sinusale 84 bpm, alterazioni
aspecifiche della ripolarizzazione
Esami (2)
• Vengono richiesti, RX torace (sostanzialmente nei
limiti) ed esami ematici di “routine” sostanzialmente
nei limiti tranne creatinina 1.4 mg/dl, troponina 0.08
(stabile su due campioni a sei ore di distanza), NTproBNP 7600.
Esami e visite…
• Visto l’aumento del NT-proBNP e della troponina il
medico di guardia richiede una visita
cardiologica……
• il cardiologo scambia il risultato del NT-proBNP per
D-dimero, esegue un’emogasanalisi che risulta
sostanzialmente normale e richiede una TAC spirale
con mezzo di contrasto nel sospetto di embolia
polmonare.
Epilogo
• La TAC spirale risulta positiva per embolia polmonare
massiva bilaterale, per cui la paziente inizia una
terapia anticoagulante, viene ricoverata, dimessa e
attualmente gode di buona salute.
Conclusioni di Wittgenstein
“se gli uomini non commettessero
talvolta delle sciocchezze, non
accadrebbe assolutamente nulla di
intelligente”
