Situazioni cliniche particolari, come venirne a capo: sincope
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SITUAZIONI CLINICHE PARTICOLARI, COME VENIRNE A CAPO: SINCOPE NEI PAZIENTI CON PATOLOGIE GRAVI INTERNISTICHE Giorgio Costantino Introduzione • Patologie internistiche gravi contribuiscono a meno del 5% delle cause di sincope, ma rendono conto di una percentuale tra il 20 e il 50% delle cause di morte o di episodi sincopali a prognosi infausta • Sospettare in tutti gli episodi sincopali una causa grave sarebbe impossibile • Non riconoscere una causa grave sarebbe troppo rischioso Avrà qualcosa di grave? It’s easy to miss something you are not looking for… ma è incredibile quante cose si trovino mentre cerchi qualcos’altro… Obiettivo • Creare degli strumenti che ci possano aiutare a discriminare in quali casi fare degli approfondimenti diagnostici e che tipo di approfondimenti fare Cause di sincope a potenziale rapida evolutività Embolia polmonare Pneumotorace iperteso Dissecazione aortica Aritmia cardiaca maligna Emorragia interna Gravidanza ectopica Aneurisma dell’aorta addominale in rottura Infarto miocardico acuto Emorragia subaracnoidea Tamponamento cardiaco Dissecazione carotidea o vertebrale Embolia grassosa Cause di sincope a potenziale rapida evolutività Embolia polmonare Pneumotorace iperteso Dissecazione aortica Aritmia cardiaca maligna Emorragia interna Gravidanza ectopica Aneurisma dell’aorta addominale in rottura Infarto miocardico acuto Emorragia subaracnoidea Tamponamento cardiaco Dissecazione carotidea o vertebrale Embolia grassosa Tromboembolia polmonare % di pazienti con embolia polmonare che possono esordire con sincope % di pazienti con sincope dovuta a embolia polmonare Sintomi/segni clinici di sospetto Test da eseguire in più rispetto alle linee guida ESC Test per escludere la diagnosi Test per confermare la diagnosi 10-20% <2% Scale cliniche Esami ematici, Rx torace, EGA D-dimero scinti polmonare CUS, Ecocardio, scinti, TAC Dissecazione aortica % di pazienti con dissecazione aortica che possono esordire con sincope % di pazienti con sincope dovuta a dissecazione aortica Sintomi/segni clinici di sospetto Test da eseguire in più rispetto alle linee guida ESC Test per escludere la diagnosi Test per confermare la diagnosi Fino al 20% Meno dell’1% Dolore, asimmetria polsi o PA, SCC, segni neurologici Esami ematici, Rx torace D-dimero TEE, TAC, angiografia Emorragia interna % di pazienti con emorragia che possono esordire con sincope Non nota % di pazienti con sincope dovuta a emorragia interna Sintomi/segni clinici di sospetto 1-4% Test da eseguire in più rispetto alle linee guida ESC Test per escludere la diagnosi Test per confermare la diagnosi Dolore, anamnesi, ipotensione ortostatica, segni di ipovolemia/ disidratazione Esami ematici, azotemia, SNG, ER EGDS, ecografia, TAC Come riconoscerle? Embolia polmonare Pneumotorace iperteso Dissecazione aortica Aritmia cardiaca maligna Emorragia interna Gravidanza ectopica Aneurisma dell’aorta addominale in rottura Emorragia subaracnoidea Infarto miocardico acuto Dissecazione carotidea o vertebrale Tamponamento cardiaco Embolia grassosa …La triade (sintomi o segni unificanti) • Dolore • Dispnea • Disability (segni o sintomi neurologici) La presenza di almeno uno di questi segni/sintomi può fare sospettare una patologia internistica grave come causa di sincope e deve portare ad escluderla, con anamnesi/esame obiettivo mirati o ulteriori approfondimenti diagnostici Flow chart 1 Paziente che si presenta per sincope in PS (probabilità di prognosi infausta a breve termine 5-10%; probabilità di patologie internistiche gravi <5%) NO Segni/sintomi di allarme (Dispnea, Dolore, Disability)? SI Linee Guida ESC Flow chart 2 Eseguire ulteriori esami rispetto a quelli delle linee guida ESC quali RX torace, esami ematici, eventualmente con D-dimero e azotemia, ecografia di I livello SI Diagnosi o esclusione della diagnosi NO Terapia specifica o Linee Guida ESC Esami di II livello (TAC, TEE, EGDS) Conclusioni (1) • Le patologie internistiche gravi sono una causa rara di sincope, ma rendono conto di un’alta percentuale di episodi sincopali a possibile evolutività immediata • E’ essenziale sospettare una sincope ad evolutività immediata per poterla escludere con anamnesi ed esame obiettivo mirati ed esami di I e II livello • La presenza di Dispnea, Dolore, Disability (sintomi o segni neurologici) deve farci prendere in considerazione una causa di sincope a possibile alto rischio e attivare gli specifici iter diagnostici Caso clinico esemplificativo di riassunto • Pz di 83 anni, viene portata in PS poiché scivola a terra nello scendere dal letto e non riesce a rialzarsi. La paziente vive sola e il figlio la trova ai piedi del letto. In anamnesi vasculopatia polidistrettuale da numerosi anni, ipertensione arteriosa lieve. In terapia domiciliare con Acido Acetilasalicilico ed Enalapril 5 mg. Esame obiettivo • Pz lucida, collaborante, eupnoica a riposo, PA 125/80, FC 84 r. Non edemi declivi, non segni di trombosi venosa profonda, polsi periferici iposfigmici. All’obiettività cardiaca toni validi, ritmici, impurità sistolica, all’obiettività polmonare MV lievemente ridotto su tutto l’ambito, non rumori patologici, restante obiettività nei limiti. Esami (1) • All’ECG: ritmo sinusale 84 bpm, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione Esami (2) • Vengono richiesti, RX torace (sostanzialmente nei limiti) ed esami ematici di “routine” sostanzialmente nei limiti tranne creatinina 1.4 mg/dl, troponina 0.08 (stabile su due campioni a sei ore di distanza), NTproBNP 7600. Esami e visite… • Visto l’aumento del NT-proBNP e della troponina il medico di guardia richiede una visita cardiologica…… • il cardiologo scambia il risultato del NT-proBNP per D-dimero, esegue un’emogasanalisi che risulta sostanzialmente normale e richiede una TAC spirale con mezzo di contrasto nel sospetto di embolia polmonare. Epilogo • La TAC spirale risulta positiva per embolia polmonare massiva bilaterale, per cui la paziente inizia una terapia anticoagulante, viene ricoverata, dimessa e attualmente gode di buona salute. Conclusioni di Wittgenstein “se gli uomini non commettessero talvolta delle sciocchezze, non accadrebbe assolutamente nulla di intelligente”
