Clinical Policy: la stratificazione Clinical
Policy: la stratificazione
del rishio a breve termine
Giorgio Costantino
Giorgio Costantino
Caso clinico
Caso clinico
• Uomo di 64 anni, giunge in PS in seguito a perdita di coscienza occorsa in posizione supina. Il paziente ha accusato epigastralgia sensazione di peso ad entrambe le spalle e
epigastralgia, sensazione di peso ad entrambe le spalle e vertigini. I parenti riferiscono scosse tonico cloniche e p
p
successivo arresto respiratorio per cui iniziavano manovre rianimatorie. In seguito ripresa dello stato di coscienza con agitazione psico‐motoria regredita in pochi minuti. All’arrivo d l
del mezzo di soccorso avanzato, paziente vigile, lucido, d
l l d
parametri vitali stabili, amnesico sull’accaduto, presenza di dolore toracico sinistro All’ECG
dolore toracico sinistro. All
ECG in loco, RS, FC 90 r, non segni in loco RS FC 90 r non segni
di ischemia in atto Caso clinico
Caso clinico
• Fumatore attivo (30 sigarette/ die), dislipidemia, crisi comiziali /
in età infantile trattate farmacologicamente fino all’età di 12 anni da allora non più episodi
anni, da allora non più episodi.
• Obiettività
Obiettività sostanzialmente nei limiti, ECG, EGA, TAC encefalo, sostanzialmente nei limiti ECG EGA TAC encefalo
Rx torace, esami ematici nei limiti tranne aumento della troponina ultrasensibile (101 vn 15) stabile su più prelievi.
p
(
)
p p
Quale diagnosi è più probabile?
Quale diagnosi è più probabile?
Epilessia
Sincope
Si
Quale diagnosi è associata a maggior rischio?
Epilessia
Sincope
P b bilità
Probabilità
Rischio
Perché si stratifica il rischio nella sincope?
• Probabilità
Probabilità di morte: 1%
di morte: 1%
• Probabilità di eventi avversi o procedure maggiori: 5‐10%
Patologie a rischio
Patologie a rischio
• Patologie prettamente cardiache (aritmie g
p
)
maligne, cardiopatia ischemica)
• Patologie internistiche (Embolia polmonare, dissecazione aortica emorragia interna
dissecazione aortica, emorragia interna, aneurisma dell’aorta addominale in rottura, emorragia subaracnoidea, tamponamento b
cardiaco, dissecazione carotidea o vertebrale, pneumotorace iperteso, gravidanza ectopica, embolia grassosa)
embolia grassosa)
Stratificazione del rischio della sincope:
Scores Prognostici (prevalentemente cardiologici)
OESIL RISK SCORE
(Colivicchi F et al. Eur Heart J 2003;24:811-819)
9età > 65 anni
9storia di malattie cardiovascolari
9sincope senza prodromi
9 l tt
9elettrocardiogramma
di
anomalo
l
ricovero consigliato per score ≥ 2
EGSYS Score
(Del Rosso A, et al. Heart 2008;94:1620-26)
9Palpitations before syncope
(+4)
9Abnormal ECG or heart disease
(+3)
9Syncope during effort
(+3)
9Syncope while supine
(+2)
9Autonomic prodrome
(-1)
9Predisposing
g or precipitating
g factor ((-1))
ricovero se score ≥ 3
= 1 punto
= 1 punto
= 1 punto
= 1 punto
t
Stratificazione del rischio della sincope:
Scores Prognostici (prevalentemente medicina d’urgenza)
d urgenza)
Rose Rule
(Reed M et al. JACC 2010;55:713-21)
9B
9R
9A
9C
9E
9S
BNP>300 or
Bradicardia<50 bpm
Rectal examination showing fecal occult blood if suspected
A
Anemia
i (Hb<9g/dl)
(Hb 9 /dl)
Chest pain associated with syncope
ECG showing Q wave not in lead III
Saturation <94% in room air
ricovero se presenza di almeno 1 fattore
San Francisco Syncope
y
p Rule
(Quinn JV et al. Ann Emerg Med 2006;47:448-454)
9C
9H
9E
9S
9S
Congestive heart failure
Haematocrit <30%
ECG abnormal
Shortness of breath
Systolic blood pressure < 90 mm Hg
ricovero se presenza di almeno 1 fattore
Validazione interna
Score
End point
Sensibilità
Specificità
OESIL
M t lità ad 1 anno
Mortalità
d1
EGSYS
Causa cardiaca
92%
69%
ROSE
Morte ed eventi avversi ad 1 mese
87%
%
65%
%
SFSR
Eventi avversi ad 1 mese
98%
56%
Validazione esterna
Score
End point
Sensibilità
OESIL
Mortalità ad 1 anno 88‐95%
EGSYS
Causa cardiaca
Causa cardiaca
ROSE
Morte ed eventi avversi ad 1 mese
SFSR
Eventi avversi ad 1 mese
74‐90%
Specificità
11‐59%
33‐57%
Utili o no?
Utili o no?
Take home message
Take home message
•
•
•
•
•
Probabilità e rischio
Fattori di rischio vs scale di rischio
Fattori di rischio vs scale di rischio
Necessità di ulteriori studi
Necessità di definire “rischio accettabile”
Possibile utilità delle scale di rischio per
Possibile utilità delle scale di rischio per ridurre gli errori, in particolare da parte di medici non esperti di sincope o nelle situazioni di i
ti di i
ll it i i
stressanti
Conclusioni
Non è così importante che scala di rischio hai, ma come la usi…
Quale diagnosi è associata a maggior rischio?
• Epilessia
• Sincope
• Il paziente è stato ricoverato in terapia p
gg
intensiva per monitoraggio clinico
• dopo trasferimento in reparto a minore i t ità di
intensità di cura è stato dimesso con diagnosi è t t di
di
i
di epilessia Scale di rischio riportate dalle linee guida
della Società Europea di Cardiologia 2009
Validazione esterna in PS
Score
End point
Sensibilità
OESIL
Mortalità ad 1 anno 88‐95%
EGSYS
Causa cardiaca
ROSE
Morte ed eventi d
avversi ad 1 mese
SFSR
Eventi avversi ad 1 mese
74‐90%
Specificità
11‐59%
33‐57%
Conclusioni
Non è così N
è
ì
i
importante t t
che che
macchina macchina
hai ma come
hai, ma come la usi
la usi…
Conclusioni
