Clinical Policy: la stratificazione Clinical Policy: la stratificazione del
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Clinical Policy: la stratificazione Clinical Policy: la stratificazione del rishio a breve termine Giorgio Costantino Giorgio Costantino Caso clinico Caso clinico • Uomo di 64 anni, giunge in PS in seguito a perdita di coscienza occorsa in posizione supina. Il paziente ha accusato epigastralgia sensazione di peso ad entrambe le spalle e epigastralgia, sensazione di peso ad entrambe le spalle e vertigini. I parenti riferiscono scosse tonico cloniche e p p successivo arresto respiratorio per cui iniziavano manovre rianimatorie. In seguito ripresa dello stato di coscienza con agitazione psico‐motoria regredita in pochi minuti. All’arrivo d l del mezzo di soccorso avanzato, paziente vigile, lucido, d l l d parametri vitali stabili, amnesico sull’accaduto, presenza di dolore toracico sinistro All’ECG dolore toracico sinistro. All ECG in loco, RS, FC 90 r, non segni in loco RS FC 90 r non segni di ischemia in atto Caso clinico Caso clinico • Fumatore attivo (30 sigarette/ die), dislipidemia, crisi comiziali / in età infantile trattate farmacologicamente fino all’età di 12 anni da allora non più episodi anni, da allora non più episodi. • Obiettività Obiettività sostanzialmente nei limiti, ECG, EGA, TAC encefalo, sostanzialmente nei limiti ECG EGA TAC encefalo Rx torace, esami ematici nei limiti tranne aumento della troponina ultrasensibile (101 vn 15) stabile su più prelievi. p ( ) p p Quale diagnosi è più probabile? Quale diagnosi è più probabile? Epilessia Sincope Si Quale diagnosi è associata a maggior rischio? Epilessia Sincope P b bilità Probabilità Rischio Perché si stratifica il rischio nella sincope? • Probabilità Probabilità di morte: 1% di morte: 1% • Probabilità di eventi avversi o procedure maggiori: 5‐10% Patologie a rischio Patologie a rischio • Patologie prettamente cardiache (aritmie g p ) maligne, cardiopatia ischemica) • Patologie internistiche (Embolia polmonare, dissecazione aortica emorragia interna dissecazione aortica, emorragia interna, aneurisma dell’aorta addominale in rottura, emorragia subaracnoidea, tamponamento b cardiaco, dissecazione carotidea o vertebrale, pneumotorace iperteso, gravidanza ectopica, embolia grassosa) embolia grassosa) Stratificazione del rischio della sincope: Scores Prognostici (prevalentemente cardiologici) OESIL RISK SCORE (Colivicchi F et al. Eur Heart J 2003;24:811-819) 9età > 65 anni 9storia di malattie cardiovascolari 9sincope senza prodromi 9 l tt 9elettrocardiogramma di anomalo l ricovero consigliato per score ≥ 2 EGSYS Score (Del Rosso A, et al. Heart 2008;94:1620-26) 9Palpitations before syncope (+4) 9Abnormal ECG or heart disease (+3) 9Syncope during effort (+3) 9Syncope while supine (+2) 9Autonomic prodrome (-1) 9Predisposing g or precipitating g factor ((-1)) ricovero se score ≥ 3 = 1 punto = 1 punto = 1 punto = 1 punto t Stratificazione del rischio della sincope: Scores Prognostici (prevalentemente medicina d’urgenza) d urgenza) Rose Rule (Reed M et al. JACC 2010;55:713-21) 9B 9R 9A 9C 9E 9S BNP>300 or Bradicardia<50 bpm Rectal examination showing fecal occult blood if suspected A Anemia i (Hb<9g/dl) (Hb 9 /dl) Chest pain associated with syncope ECG showing Q wave not in lead III Saturation <94% in room air ricovero se presenza di almeno 1 fattore San Francisco Syncope y p Rule (Quinn JV et al. Ann Emerg Med 2006;47:448-454) 9C 9H 9E 9S 9S Congestive heart failure Haematocrit <30% ECG abnormal Shortness of breath Systolic blood pressure < 90 mm Hg ricovero se presenza di almeno 1 fattore Validazione interna Score End point Sensibilità Specificità OESIL M t lità ad 1 anno Mortalità d1 EGSYS Causa cardiaca 92% 69% ROSE Morte ed eventi avversi ad 1 mese 87% % 65% % SFSR Eventi avversi ad 1 mese 98% 56% Validazione esterna Score End point Sensibilità OESIL Mortalità ad 1 anno 88‐95% EGSYS Causa cardiaca Causa cardiaca ROSE Morte ed eventi avversi ad 1 mese SFSR Eventi avversi ad 1 mese 74‐90% Specificità 11‐59% 33‐57% Utili o no? Utili o no? Take home message Take home message • • • • • Probabilità e rischio Fattori di rischio vs scale di rischio Fattori di rischio vs scale di rischio Necessità di ulteriori studi Necessità di definire “rischio accettabile” Possibile utilità delle scale di rischio per Possibile utilità delle scale di rischio per ridurre gli errori, in particolare da parte di medici non esperti di sincope o nelle situazioni di i ti di i ll it i i stressanti Conclusioni Non è così importante che scala di rischio hai, ma come la usi… Quale diagnosi è associata a maggior rischio? • Epilessia • Sincope • Il paziente è stato ricoverato in terapia p gg intensiva per monitoraggio clinico • dopo trasferimento in reparto a minore i t ità di intensità di cura è stato dimesso con diagnosi è t t di di i di epilessia Scale di rischio riportate dalle linee guida della Società Europea di Cardiologia 2009 Validazione esterna in PS Score End point Sensibilità OESIL Mortalità ad 1 anno 88‐95% EGSYS Causa cardiaca ROSE Morte ed eventi d avversi ad 1 mese SFSR Eventi avversi ad 1 mese 74‐90% Specificità 11‐59% 33‐57% Conclusioni Non è così N è ì i importante t t che che macchina macchina hai ma come hai, ma come la usi la usi… Conclusioni
