3
Il San Raffaele
Costituito nel 1971 dal presidente don
Luigi Maria Verzé, è un’opera che comprende attività cliniche, di ricerca e didattiche. Riconosciuto nel 1972 Istituto di
Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
è accreditato con il Servizio Sanitario Nazionale: conta più di 700 medici e 1300
infermieri, ogni anno registra oltre 50 mila
ricoveri e oltre 8 milioni tra prestazioni ambulatoriali ed esami di laboratorio, per 49
specialità cliniche.
L’interazione costante tra clinici, ricercatori e l’Università Vita-Salute San Raffaele hanno reso l’istituto un punto di riferimento per la medicina molecolare, le
patologie cardiovascolari e metaboliche,
neurologiche, oncologiche, immunologiche, infettive, nell’ambito delle malattie
genetiche e dello sviluppo delle tecnologie biomediche.
Nel 2010 il San Raffaele, grazie all’intensa
attività di ricerca, è stato il primo Istituto
Scientifico in Italia per numero e rilevanza
di pubblicazioni scientifiche.
Le prime aree di ricerca attivate nei primi
anni ’90 con la fondazione del Di.Bi.T. Dipartimento di Biotecnologie - sono state la genetica, la biologia cellulare e l’immunologia, mentre alla fine degli anni ’90
sono state aggiunte altre aree di ricerca
tra cui la terapia genica, la biologia delle
cellule staminali e lo studio di meccanismi
molecolari alla base delle malattie.
In aggiunta al Di.Bi.T. 1 è sorto in seguito il Dipartimento Universitario di Medicina Molecolare (Di.Bi.T. 2). L’unione fra
Di.Bi.T. 1 e Di.Bi.T. 2 ha fatto sì che l’IRCCS San Raffaele costituisca ad oggi il più
grande parco scientifico in Italia e uno tra
i maggiori in Europa. Nei 185 laboratori lavorano circa 500 tra ricercatori e borsisti.
Digestione
&
Collana Didattica della Salute
1
2
3
Ipertensione
& Alimentazione
A cura di SIIA • Heinz Beck
Disturbi correlati
Osteoporosi
& Prevenzione
A cura di O.N.Da
Digestione
& Disturbi correlati
A cura di IRCCS San Raffaele Milano
GABRIELE PELLICCIOTTA
l
Un progetto
Con oltre cento anni di presenza a livello internazionale, il Gruppo Teva - che
comprende i marchi Teva, ratiopharm e
Dorom - è la prima azienda al mondo nel
settore dei farmaci equivalenti.
Il suo primato nasce dalla costante attenzione alla ricerca scientifica, all’innovazione delle tecnologie farmaceutiche e
all’ottimizzazione dei processi produttivi.
Ma, soprattutto, la leadership del Gruppo
è legata a una caratteristica distintiva di
cui andiamo particolarmente orgogliosi:
la valorizzazione delle peculiarità della
persona. Per Teva, infatti, ogni paziente
è unico e diverso dagli altri. È alla luce
di questo valore condiviso che Teva Italia ha deciso di lanciare il progetto Gastroinforma, dedicato alla prevenzione e
alla salute dell’apparato digerente, e di
affidarsi alla competenza e autorevolezza
dell’IRCCS San Raffaele Milano, partner
scientifico dell’intera operazione.
Gastroinforma fa parte di un progetto più
ampio e articolato, chiamato Equivalente.
Un progetto che ha un unico grande
obiettivo: diffondere la cultura del farmaco equivalente e dei suoi vantaggi per
l’individuo e per la collettività. È per noi un
piacere e un onore, dunque, presentare la pubblicazione che state sfogliando,
che fa parte di una serie di iniziative di approfondimento scientifico culturale, tutte
mirate a far conoscere e a familiarizzare
con una nuova generazione di farmaci,
equivalenti a quelli di marca. Farmaci efficaci, sicuri e disponibili.
Farmaci che curano il nostro oggi, ma
che aiutano a sostenere il nostro domani.
Digestione
&
Disturbi correlati
A cura di
Gabriele Pellicciotta
Specialista in Malattie dell’Apparato Digerente,
Ospedale San Raffaele, Milano
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Tutti i diritti della versione cartacea e digitale della collana "Didattica della Salute" sono riservati.
Nessuna parte può essere riprodotta in alcun modo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche)
senza il permesso scritto dell'editore.
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Attribuzione - Non commerciale - Non opere derivate 3.0 Italia.
Per leggere una copia della licenza visita il sito web
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Indice
n IntroduzIone...................................................................................5
n LA.dIGeStIone.....................................................................................7
n IL.SeCondo.CerVeLLo.............................................................. .11
n L’APPArAto.dIGerente.......................................................... .15
Stomaco. .............................................................................................................. 18
Intestino............................................................................................................... 23
Ghiandole salivari............................................................................................ 29
Fegato.................................................................................................................... 30
Cistifellea............................................................................................................. 32
n Le.CoMPLICAnze.deLLA.dIGeStIone........................ 37
n LA.dISPePSIA...................................................................................... 41
Sintomi................................................................................................................. 41
Cause..................................................................................................................... 42
Terapia.................................................................................................................. 42
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4
DIgestIone & DIsturbI correlatI
n L’uLCerA.PePtICA.......................................................................... 45
Che cos’è.............................................................................................................. 45
Quali sono le cause.......................................................................................... 46
Come si manifesta l’UP................................................................................. 52
Diagnosi................................................................................................................ 53
Quali sono i rischi. ........................................................................................... 53
Cosa si deve fare................................................................................................ 54
Indicazioni dietetiche...................................................................................... 55
Quando rivolgersi al medico....................................................................... 60
n IL.CoLon.IrrItAbILe................................................................. .61
Frequenza ed età............................................................................................... 62
Causa...................................................................................................................... 62
Fisiopatologia...................................................................................................... 63
Sintomi.................................................................................................................. 68
Diagnosi................................................................................................................ 69
Terapia................................................................................................................... 76
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5
Introduzione
A
cosa serve l’apparato digerente, questo complesso
“tubo” che ci fa provare piacevoli sensazioni quando
assaporiamo un alimento che ci fa gola o che ci fa invece
stare molto male quando lo maltrattiamo (pasti frettolosi, alimenti difficili da digerire, introduzione di farmaci
capaci di infiammarlo o addirittura bucarlo)?
Questo magnificamente complicato ed efficiente apparato è indispensabile alla nostra sopravvivenza, così come il
cuore, i reni, il cervello, i polmoni, ecc., e serve essenzialmente a introdurre alimenti, trasformarli in energia
ed … espellere gli avanzi inutili.
Questo libro illustra come è costituito e come funziona
normalmente il nostro apparato digerente e si sofferma
poi su 3 condizioni molto comuni e diffuse di un suo cattivo e fastidioso malfunzionamento.
Lo scopo di questa trattazione, ideata per il pubblico non
addetto ai lavori, è quello di renderci ancor più edotti e
consci che dobbiamo “volerci più bene”, cominciando dal
nostro apparato digerente, fedele compagno di viaggio di
tutta una vita, adottando corretti stili di vita.
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la digestione
Q
uando si pensa all’apparato digerente ci si riferisce istintivamente a quella parte del corpo umano
(ma anche di tutti gli altri esseri viventi) che serve solo
ad alimentarsi.
Ma come apparirà evidente addentrandoci in questo
scritto, questo insieme di organi è più complesso di
quanto sembra.
Anzitutto, l’assunzione del cibo da parte dell’organismo
può essere paragonata all’introduzione di combustibile in
una macchina che produce energia.
L’energia chimica contenuta nelle sostanze ingerite si
trasforma in energia meccanica (per poter svolgere le
nostre attività) e in energia termica (che produce calore
per il nostro benessere).
Nel caso del nostro organismo, gli alimenti non possono
essere assimilati nella forma nella quale si presentano in
natura.
Per raccogliere l’energia, il corpo umano deve “digerirli”.
Questo processo consiste nella demolizione delle parti
(molecole) che compongono i diversi tipi di sostanze alimentari, al fine di ottenere molecole più semplici.
Tali molecole forniscono ai vari tessuti i costituenti necessari per il loro mantenimento e funzionamento.
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
Il cibo, dopo essere entrato in bocca ed essere stato masticato, si converte in bolo.alimentare.
Mentre si mastica (e si riducono le dimensioni del boccone), la saliva agisce iniziando a separare i componenti
nutrizionali dell’alimento.
Passando attraverso la faringe e l’esofago, il bolo raggiunge lo stomaco, dove i succhi gastrici procedono con
la separazione dei componenti nutrizionali, anche grazie
a caratteristici movimenti che fanno progredire il contenuto dello stomaco (movimenti peristaltici).
Nell’intestino.tenue, gli alimenti ormai ridotti a chimo
vengono assorbiti dal sangue, previo filtraggio del fegato.
I prodotti di scarto, ridotti a feci, percorrono l’intestino.crasso e vengono eliminati.
Il compito principale dell’apparato.digerente (AD) è quindi di fornire all’intero organismo le sostanze nutritive di cui
necessita.
Come già anticipato, solitamente gli alimenti non sono già pronti per essere subito utilizzabili dal nostro organismo e
quest’ultimo deve quindi provvedere a
sottoporli a numerosi processi chimicofisici: compiti specifici dell’AD sono la
digestione e l’assorbimento degli alimenti e l’eliminazione di quanto non è
assimilabile.
La digestione inizia già nella bocca e si
perfeziona nello stomaco e nell’intestino tenue (detto anche piccolo intestino):
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la DIgestIone
9
consiste in una serie progressiva e consequenziale di processi biochimici e meccanici
che trasformano gli alimenti
interi in particelle semplici e
quindi assorbibili.
L’assorbimento è un susseguirsi di trasformazioni per
le quali tali molecole semplici
passano dall’interno dell’intestino nel circolo sanguigno
o in quello linfatico, attraversando il rivestimento interno
della parete intestinale (detta
mucosa).
Molte particelle di alimenti vengono assorbite direttamente dalla mucosa intestinale (assorbimento attivo),
oppure grazie a speciali sostanze che trasportano le particelle alimentari all’interno della cellula della mucosa,
oppure per pinocitosi (le particelle vengono inglobate in
vescicole della membrana cellulare, dove subiscono modifiche che le rendono diffusibili).
Altre sostanze, infine, sono assorbite per semplice diffusione attraverso la mucosa.
L’Ad,. inoltre,. partecipa. al. funzionamento. globale.dell’organismo: infatti, nella mucosa intestinale
e nel pancreas si trovano almeno 15 tipi di cellule che
producono particolari sostanze (ormoni enterici) capaci
di agire sia sulle cellule circostanti sia a distanza, river-
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10
DIgestIone & DIsturbI correlatI
sandosi nel sangue e diffondendosi così in tutto l’organismo.
Questo sistema di regolazione dell’AD, denominato sistema GEP (gastro-entero-pancreatico), è strettamente
collegato con un complesso sistema di fibre nervose e si
ritiene che la maggior parte di queste cellule siano distribuite anche in altre parti dell’organismo (cervello e
surreni) e producano ormoni che possono fungere anche
da neurotrasmettitori.
Il sistema digestivo, poi, tramite i linfociti (cellule del
sistema di difesa dell’organismo) svolge importanti funzioni immunitarie e si comporta come un vero e proprio
sistema a sé che unifica tutte le mucose dell’organismo.
Ne fa parte ad esempio l’appendice ileocecale, che si
comporta da vera e propria postazione di difesa immunitaria.
L’importanza di queste cellule di difesa è ben comprensibile se si pensa all’enorme quantità di sostanze (i cosiddetti antigeni, ben noti ai soggetti allergici) che entrano
in contatto con tali mucose attraverso l’alimentazione.
Il sistema GEP fa parte di una struttura ancora più complessa dell’AD, costituita da cellule nervose che secernono sostanze in grado di stimolare o deprimere le funzioni
gastrointestinali.
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11
Il secondo cervello
D
ata l’importanza attribuita dai fisiologi, esso viene
definito “cervello addominale” o “secondo cervello”, sul
quale fenomeni stressanti e l’alimentazione svolgono una
grossa influenza.
Ad esempio, è capitato a ciascuno di noi, almeno una volta nella vita: da ragazzi l’ansia per un compito in classe,
da adulti un importante appuntamento di lavoro, lo stress
di tutti i giorni, l’apprensione per chi ci è caro, la rabbia
per qualcosa che non è andato come ci aspettavamo, ci
hanno fatto “correre” in bagno, oppure hanno bloccato il
regolare funzionamento del nostro intestino.
La scienza medica chiama queste situazioni “somatiz-
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12
DIgestIone & DIsturbI correlatI
zazione”:.emozioni.che.ci.coinvolgono.profondamente.“si. scaricano”. sugli. organi. del. nostro.
corpo. che,. come. la. natura. li. ha. costruiti,. non.
sono. sotto. il. nostro. controllo. cosciente.. Uno di
questi è l’intestino, delicato e molto sensibile “tubo” che,
per brusche sollecitazioni, pensieri inquietanti, preoccupazioni ripetute e arrabbiature di tutti i giorni, diviene
ipersensibile.
Questo aumento di reattività dell’intestino comporta
contrazioni più intense e disordinate della sua muscolatura, con la comparsa di dolori e diarrea, seguiti da periodi di stitichezza. In alcune persone si verificano anche
difficoltà digestive, senso di ripienezza dello stomaco e
pancia gonfia (meteorismo).
Se l’apparato digerente di questi soggetti viene sottoposto ad accertamenti specifici non si riscontrano danni o
malattie, ma solo un’alterazione del suo normale movimento (peristalsi).
Questi fenomeni, però, non rimangono solo nell’intestino, ma interessano tutto l’organismo (sudorazioni, palpitazioni, difficoltà nel dormire, ecc.) e la psiche (es. ansia
crescente e crisi di panico).
Fino a qualche anno fa questo fastidioso comportamento intestinale veniva attribuito a stimoli provenienti dal
cervello. Di recente uno scienziato americano, Michael.
d..Gershon (Dipartimento di Anatomia e Biologia cellulare della Columbia University).ha.parlato.del.nostro.intestino.come.di.un.“secondo.cervello” che
“sente” ed elabora emozioni, smista informazioni, reagisce alle sollecitazioni dell’ambiente circostante, soffre,
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Il seconDo cervello
13
gioisce ed è capace di governare in piena autonomia le
delicate funzioni della complessa macchina digestiva. Secondo Gershon pur avendo solo un decimo delle cellule
del cervello, l’intestino produce da solo ben il 95% della serotonina, sostanza che regola umore, sonno, dolore
e anche le contrazioni addominali: la rilascia in seguito
all’ingestione del cibo, ma anche a emozioni e abitudini.
Quindi, quando cibi particolari, variazioni climatiche,
farmaci, ecc. disturbano l’intestino, la formazione di serotonina ne risente e, come tutti sperimentiamo, proviamo disturbi del comportamento, ansia, depressione e
paure.
Secondo. Gershon,. infatti,. esiste. una. comunicazione.pancia-testa,.con.invio.di.messaggi.dal.
cervello.addominale.a.quello.centrale.e.
viceversa:.stress.e.ansia.alterano.l’intestino.e.i.disordini.intestinali.provocano.variazioni.del.comportamento.
e.dell’umore..
Ma se il “cervello addominale” è
così capace di interferire con la
nostra vita, cosa bisogna fare
per evitare che le nostre tensioni emotive finiscano col
ripercuotersi (somatizzarsi)
in modo tanto fastidioso sul
nostro organismo? Esistono per
questo farmaci specifici che agiscono sulla serotonina, ma è anche importante per ciascuno di
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
noi analizzare il proprio modo di essere, di relazionarsi
agli altri e soprattutto elaborare costruttivamente i molteplici stimoli esterni, ponendosi in atteggiamento positivo con la vita e con sé stesso.
Oltre a queste situazioni mediate dal sistema nervoso, le.
cattive. abitudini. alimentari,. lo. stress. cronico. e.
persino.le.alterazioni.della.nostra.postura.possono.indurre.disfunzione.dell’apparato.digerente,.
così.come.il.malfunzionamento.degli.organi.del.
sistema.digestivo.sono.in.grado.di.causare.problematiche.di.posture.e.alterazioni.psichiche (ad
es. l’ansia e le crisi di panico).
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l’apparato digerente
Dal punto di vista puramente anatomico, l’AD è costituito dal tubo digerente (lungo 10-12 metri), che va dalla
bocca all’ano, a cui sono collegate varie ghiandole (salivari, fegato, cistifellea, pancreas) che gli riversano il proprio secreto.
Nonostante alcune diversità anatomiche e funzionali, sostanzialmente la struttura delle pareti di tutto il canale
alimentare è la stessa:
esofago
fegato
stomaco
cistifellea
piloro
pancreas
duodeno
digiuno
colon trasverso
colon ascendente
intestino tenue
colon discendente
cieco
ileo
appendice
colon sigmoideo
retto
ano
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
• Tonaca mucosa, che riveste la superficie interna dell’AD
ed è mantenuta sempre ben lubrificata dalle numerose
ghiandole presenti.
A livello dell’esofago essa ha un’azione protettiva verso l’acido cloridrico che potrebbe risalire dallo stomaco, mentre lungo tutto il tenue è predisposta per
l’assorbimento delle sostanze nutritive.
Le cellule di quest’ultimo, infatti, assorbono liquidi e
sostanze disciolte attraverso la membrana cellulare e
li riversano nei vasi sanguigni o linfatici, affinché raggiungano gli organi del nostro corpo; sempre a questo
livello, poi, sono presenti i linfociti di difesa del sistema GEP;
• Tonaca sottomucosa, che è formata da un tessuto particolare (detto connettivo), e in essa sono presenti i vasi
sanguigni e linfatici (che, rispettivamente, convogliano al fegato e nel sistema linfatico le sostanze nutritive
assorbite) e i nervi necessari per la motilità e la secrezione;
• Tonaca muscolare, che è costituita da uno strato muscolare circolare e da uno sottostante longitudinale,
fra i quali si diramano i rami nervosi per la motilità
dell’AD. In alcuni tratti del canale digerente, questa
muscolatura è più spessa e si formano gli sfinteri che
consentono il passaggio del cibo solo in una direzione
e in determinati momenti. La contrazione ritmica dello strato muscolare (onde peristaltiche) permette il
mescolamento (ad opera delle fibre circolari) e l’avanzamento (ad opera per lo più delle fibre longitudinali)
del cibo;
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l’apparato DIgerente
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• Tonaca sierosa, che riveste la superficie esterna della
muscolatura a fasci longitudinali ed è in contatto con
gli altri organi.
La digestione dei cibi
solidi inizia in bocca,
dove viene valutato il
sapore, la temperatura e la consistenza dei
cibi.
La masticazione (i denti anteriori sono adatti
a spezzare i cibi e quelli posteriori a triturarli) rompe la cellulosa, che ricopre
frutta e verdura, facilita, spezzettando il cibo, l’azione
degli enzimi digestivi, imbibisce il cibo di saliva (che contiene l’enzima ptialina - o amilasi salivare -, che scinde
l’amido dei cibi come pane pasta, riso patate) per renderli assimilabili.
Il cibo a questo punto è trasformato in bolo alimentare, viene deglutito e passa, attraverso la parte posteriore
della bocca (la faringe), nell’esofago.
L’esofago, è il primo tratto del canale digerente.
È un tubo flessibile lungo circa 25 cm, con restringimenti
e dilatazioni, che attraversa la parte posteriore della gabbia toracica e, attraversato il muscolo chiamato diaframma (che separa il torace dall’addome), entra per un breve
tratto nell’addome.
Tramite contrazioni della sua muscolatura (dette peristalsi), l’esofago spinge il bolo alimentare attraverso il
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18
DIgestIone & DIsturbI correlatI
punto di passaggio nello stomaco (cardias) per giungere
appunto nello stomaco.
Il cardias ha la funzione di impedire il ritorno del contenuto gastrico (reflusso) nell’esofago, in quanto questo,
essendo molto acido, è in grado di danneggiare la mucosa
esofagea (come può avvenire in caso di ernia jatale).
Il riflesso di apertura del cardias è controllato da apposite
fibre nervose.
Nell’esofago non ha luogo alcun processo digestivo e/o
di assorbimento di nutrienti o liquidi, dato il breve tempo (2-30 secondi) di transito dei cibi.
n stomaco
Lo stomaco, insieme all’intestino, costituisce il tratto
gastroenterico o gastrointestinale del canale digerente.
Lo stomaco è l’organo più “espanso” del tubo digerente,
avendo una capacità di 1-1,5 litri.
Fa seguito all’esofago, da cui è separato tramite il cardias, ed è posizionato nella regione addominale superiore di sinistra.
Si distinguono 3 regioni dello stomaco: il
fondo, a forma di cupola e posto superiormente al cardias, il corpo, che
comprende circa i 2/3 dello stomaco, a cui fa seguito il canale pilorico
che termina con il piloro.
nello. stomaco. avviene. la. trasformazione. del. bolo. in. una.
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l’apparato DIgerente
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poltiglia. semiliquida. definita chimo e la sua sterilizzazione (cioè l’eliminazione di agenti portatori di
malattie) per azione dei succhi gastrici, prodotti dalle
ghiandole presenti in abbondanza nel fondo e nel corpo.
Inoltre, nella mucosa dello stomaco sono presenti cellule di difesa (come accennato più sopra), più numerose a
livello del piloro.
Le onde di mescolamento (una ogni 20 secondi / 4 minuti) permettono la penetrazione dei succhi in tutta la
massa alimentare.
Una volta formatosi il chimo, le contrazioni dello stomaco lo spingono verso il piloro e quindi nell’intestino
tenue.
Il.tempo.di.permanenza.del.chimo.varia.in.base.
al.tipo.di.pasto:.da.pochi.minuti.per.un.liquido,.
a.1-2.ore.per.i.carboidrati.(es..pane,.pasta,.patate,.
riso),.a.2-3.ore.per.le.proteine.(es..carni,.salumi,.
affettati,.uova),.a.più.ore.per.le.
sostanze.grasse.
In un primo momento tutti
gli alimenti si depositano
nello stomaco secondo l’ordine della loro
assunzione dopodiché
verrà digerito per primo quello ingerito per
primo.
Quando le dimensioni delle particelle di chimo sono
ridotte a un diametro di circa
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
mezzo millimetro, grazie a un’onda peristaltica il piloro
si apre parzialmente lasciando passare solo una piccola
parte del chimo (1-2%): con ogni onda lo stomaco passa
all’intestino solo la quantità di chimo che quest’ultimo
può digerire e poi assorbire.
Quando lo stomaco è vuoto, e quindi a digiuno, l’apertura del piloro raggiunge la sua massima ampiezza, per
effetto di potenti onde di peristalsi che avvengono a intervalli di circa 2 ore: se il periodo di digiuno aumenta,
aumentano anche le peristalsi, che provocano quei tipici
gorgoglii che tutti proviamo a stomaco vuoto.
Diversamente da ciò che succede per il cuore (che rallenta i suoi battiti), il sistema nervoso che innerva lo stomaco (detto parasimpatico) aumenta la frequenza della
peristalsi (facilitando la digestione e l’assorbimento dei
cibi).
Inoltre, vi sono ormoni prodotti proprio nell’AD (gastrina e colecistochinina CCK) che stimolano la motilità
gastrica, mentre altri (secretina, enterogastrone, peptide
Y o PY, polipeptide pancreatico o PP ecc.) che la inibiscono (sistema GEP).
Anche le endorfine (prodotte ad es. durante l’attività
fisico-sportiva) svolgono un ruolo riguardo motilità e secrezione digestiva. Il succo gastrico ha un elevato contenuto acquoso, è fortemente acido (pH 1-3) per la presenza
di acido cloridrico (HCl), è secreto dalle cellule dello
stomaco, ha potere sterilizzante e modifica le proteine
ingerite, scindendole parzialmente.
La tonaca mucosa gastrica produce inoltre il fattore intrinseco (una proteina che si attacca alla vitamina B12
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l’apparato DIgerente
21
ingerita, consentendone l’assorbimento a livello dell’intestino tenue e “proteggendola” durante il tragitto) e vari
ormoni che controllano la regolazione della funzione
digestiva (il più importante è la gastrina, che stimola la
produzione di acido cloridrico e degli altri succhi digestivi e la motilità dello stomaco).
Nel succo gastrico, poi, è presente anche un enzima (la
lipasi) che inizia la scissione dei grassi.
Data la forte acidità dei succhi gastrici, le cellule della mucosa si proteggono secernendo grosse quantità di
muco denso e antiacido al fine di proteggere le pareti
dello stomaco, che altrimenti verrebbero perforate e digerite dall’acido. Lo stress cronico, l’ormone cortisolo, i
farmaci a base di cortisone (steroidi) e altri farmaci sono
in grado di impedire la produzione del muco così che lo
stomaco si “autodigerisce” provocando dapprima un’infiammazione (gastrite) capace col tempo di trasformarsi
in ulcera gastrica.
La produzione e la secrezione di acido cloridrico sono
regolate con precisione allo scopo sia di impedire danni
alla mucosa gastrica sia di digerire al meglio le proteine
ingerite con l’alimentazione.
Al riguardo si distinguono 3 fasi:
- la fase cefalica (regolata dal sistema nervoso centrale)
in cui la vista, l’odore, il pensiero di un cibo stimolano
produzione di gastrina e acidi;
- la fase gastrica, in cui la secrezione acida e di gastrina sono ancor più stimolate dalla dilatazione e dalla
stimolazione chimica dello stomaco da parte del cibo
arrivato;
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22
DIgestIone & DIsturbI correlatI
- la fase intestinale che si attiva quando parte del contenuto dello stomaco raggiunge l’intestino comportando così la produzione di ormoni da parte dell’intestino
tenue (il più importante dei quali è la secretina) che
bloccano la produzione di acidi gastrici e aumentano
quella di enzimi digestivi.
La stimolazione del sistema nervoso
che si verifica ad es. sotto stress, inibisce la produzione di acido cloridrico,
ostacolando la digestione.
In una persona a digiuno lo stomaco
secerne circa 1 litro di succhi gastrici
al giorno (ma dopo 6-8 ore di digiuno la secrezione aumenta) mentre in
una persona che mangia normalmente
ne secerne mediamente 2,5-3 litri al
giorno (alcolici, bibite gasate, caffé, tè
ecc. ne aumentano la secrezione).
A livello digestivo si ha quindi nello stomaco la scissione delle proteine in composti più semplici, grazie all’azione
dell’enzima pepsina, dell’amido cotto e della ptialina salivare
che continua l’attività iniziata
in bocca finché l’acidità dello
stomaco non si porta a livelli
sotto un ph 5-6 (dopodichè
viene inattivata) e dei grassi
fino al 30% circa.
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l’apparato DIgerente
23
L’assorbimento a livello gastrico è molto modesto e riguarda per lo più alcool, piccolissime proteine e zuccheri
come il glucosio. Insieme al cibo deglutiamo anche aria
che si raccoglie nella parte più alta dello stomaco (denominata fondo) formando la cosiddetta bolla gastrica.
Tale aria viene eliminata soprattutto tramite eruttazione
dalla bocca o flatulenza dall’intestino.
Qualora però tale bolla gastrica assuma grosse dimensioni, è in grado di provocare vari disturbi fra cui gonfiore
dopo i pasti, senso di pesantezza, sensazione di mancanza
di respiro, disturbi al ritmo cardiaco.
Una grossa bolla gastrica, infatti, è in grado di provocare
compressioni al muscolo diaframma che interessano anche il cuore suscitando, ad esempio, extrasistoli.
n IntestIno
L’apparato digerente, dopo lo stomaco, prosegue nel suo
tratto intestinale e, attraverso un percorso tortuoso (le
anse intestinali), arriva fino alla sua parte terminale, cioè
l’ano.
Questo lungo percorso è anatomicamente e funzionalmente suddiviso in intestino tenue e intestino crasso.
L’intestino tenue (o piccolo intestino), è lungo circa 2
metri in condizioni di attività motoria e circa 3-6 metri
in condizioni di rilasciamento: è il segmento più lungo
del canale digerente ed occupa la maggior parte della cavità addominale.
Esso si estende tortuosamente dal piloro, che lo separa
dallo stomaco, alla valvola ileocecale (dove ha sede l’ap-
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
pendice e da cui inizia l’intestino crasso) e viene
suddiviso in tre segmenti: duodeno, digiuno
e ileo.
Nell’intestino.tenue.avviene la digestione definitiva del chimo che proviene dallo
stomaco e alla digestione segue l’assorbimento delle sostanze nutritive.
La superficie interna dell’intestino tenue
è enormemente aumentata dalla presenza
delle pliche circolari alte fino a 1 cm (che
ne triplicano la superficie), dei villi intestinali (estroflessioni di circa 1 mm) e dai microvilli delle cellule della mucosa intestinale,
così da raggiungere l’enorme superficie di circa
500 m2; che consente l’assorbimento di tutte le
sostanze nutritizie da parte delle cellule assorbenti.
Tra i villi sono presenti le ghiandole intestinali specializzate che secernono il muco e gli enzimi digestivi, e le cellule che producono vari ormoni digestivi (enterochinasi,
colecistochinina CCK, gastrina, secretina, neurotensina,
PY, PP, GIP, serotonina, somatostatina ecc.) ed è inoltre
presente il sistema GEP illustrato poco sopra.
Come abbiamo già detto, oltrepassato il piloro, troviamo
il duodeno che avvolge la testa del pancreas e riceve i
dotti secretori del pancreas (che vi riversa i suoi succhi
pancreatici digestivi) e del fegato (chiamato coledoco,
che vi convoglia la bile).
Il.duodeno.è.pertanto.il.tratto.intestinale.dove.
si.verifica.l’attività.metabolica.più.intensa; a questo livello infatti, ad opera dei succhi pancreatici e della
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l’apparato DIgerente
25
bile, si completa la digestione dei principi nutritivi e gran
parte dei monosaccaridi (glucosio, galattosio e fruttosio)
e delle proteine digerite parzialmente dallo stomaco passano nel sangue e raggiungono il fegato.
Le. onde. peristaltiche. consentono. poi. l’avanzamento. del. cibo. fino. all’intestino. crasso. in. 3-10.
ore.
Caratteristica della mucosa dell’ileo è anche
quella di contenere gruppi di cellule di difesa: il
contenuto dell’intestino
è in genere molto povero di microrganismi
(in gran parte uccisi dai
succhi gastrici), tuttavia
quanto più il cibo staziona in esso tanto più aumenta la
probabilità di proliferazione di batteri in grado di provocare infiammazioni a cui si oppongono, come difesa immunitaria, queste cellule specializzate.
I vasi linfatici sono particolarmente sviluppati in quanto
trasportano discrete quantità di liquidi e drenano, nella
parte iniziale del piccolo intestino, i lipidi (cioè i grassi),
incluse le vitamine liposolubili.
I grassi, infatti, (ad eccezione di quelli molto piccoli, dei
carboidrati e dei prodotti di digestione delle proteine),
non passano nei vasi sanguigni, ma vengono assorbiti dai
vasi linfatici per giungere poi nel fegato, punto di raccolta e smistamento di qualsiasi molecola abbia un interesse
metabolico.
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
Le vitamine solubili in acqua sono assorbite lungo tutto
l’intestino tenue, i sali minerali e l’acqua, oltre che nel
tenue, sono assorbiti nell’intestino crasso.
Il succo enterico (o intestinale) è un liquido secreto in
quantità di circa 3 litri al giorno e contiene acqua, elettroliti e molti enzimi che completano l’azione digestiva
di glucidi, proteine e lipidi; i più importanti sono:
- peptidasi che scindono le proteine nei loro costituenti (gli aminoacidi);
- amilasi, maltasi, lattasi.(di norma nel primo anno
di vita), saccarasi, che scindono gli zuccheri complessi in zuccheri semplici (glucosio, galattosio e fruttosio);
- lipasi che scindono i grassi.
La regolazione della secrezione intestinale è principalmente legata all’azione meccanica del contenuto sulle
pareti e di ormoni che stimolano l’attività di secrezione.
L’intestino.crasso è l’ultima porzione dell’AD ed è separato dal tenue dalla valvola ileocecale (costituita da robusti fasci muscolari circolari della parte finale dell’ileo)
e comunica con l’esterno tramite l’orifizio anale.
La valvola ileocecale ha l’importante funzione di impedire il reflusso del contento intestinale del crasso verso il
tenue (la flora batterica presente nel crasso è differente
da quelle del tenue ed è in grado di provocare infiammazioni di quest’ultimo).
L’intestino crasso è lungo circa 1,5-2 m in condizioni di
rilasciamento, con un diametro decrescente da 7-8 cm a
2,5-3 cm e si suddivide in cieco, colon e retto.
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l’apparato DIgerente
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Il cieco è una dilatazione intestinale della grandezza di una
palla da tennis posta subito dopo la valvola ileocecale.
Alla sua estremità inferiore si trova l’appendice (detta
anche vermiforme o ileo-cecale): è di norma lunga 10
cm e spessa 1 cm ed è ricca di tessuto di difesa (cioè linfatico).
La sua infiammazione è la ben nota “appendicite”.
Il colon è la parte principale dell’intestino crasso, essendo
lungo circa un metro.
Esso circonda l’intestino tenue ed è suddiviso in ascendente, trasverso e discendente: il colon ascendente origina dal cieco, sale verso l’alto percorrendo il lato destro
dell’addome fino a toccare il fegato, dove piega a sinistra,
quasi ad angolo retto (flessura epatica), divenendo colon
trasverso fino alla milza, dove piega verso il basso ad angolo acuto (flessura splenica) divenendo colon discendente, percorre il lato sinistro della cavità addominale
fino a formare il sigma e terminando con il retto.
Il retto funge da deposito di materiale da eliminare fino al
momento dell’evacuazione e, soprattutto nell’ampolla,
contiene numerosi recettori nervosi che permettono e
facilitano la defecazione.
Se però lo stimolo alla defecazione non viene assecondato, esso cessa quando le pareti intestinali si adattano e
occorre attendere l’immissione di nuovo materiale intestinale affinché si riattivi.
L’abitudine a non assecondare lo stimolo a defecare, a
lungo andare, porta a stipsi (stitichezza) con formazioni di feci dure, asciutte e irritanti le pareti dell’intestino
retto e dell’ano.
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
La mucosa dell’intestino crasso è costituita in relazione
alle sue funzioni fondamentali: riassorbimento di acqua e
sali minerali e espulsione del residuo intestinale (le feci).
Lungo tutta la mucosa, e in modo particolare a livello
dell’appendice, si trovano, singolarmente o in aggregati,
cellule linfoidi di difesa.
Nel colon è presente un’ingente quantità di microrganismi (la cosiddetta flora batterica, composta principalmente da escherichia coli, aerobatteri aerogeni, cocchi
e clostridi) che è origine indispensabile di vitamina K e
vitamine del gruppo B ed effettua la demolizione dei residui alimentari.
Il.colon.ha.una.grande.capacità.di.riassorbimento. dell’acqua,. consentendo. quindi. il. recupero.
di.gran.parte.dei.liquidi.digestivi.che.si.riversano.nel.canale.digerente..Altra.sostanze.assorbite.
sono. i. sali. minerali. le. vitamine.e.derivati.delle.
proteine.
Come nello stomaco anche nell’intestino la motilità è dovuta all’attività della tonaca muscolare e delle strutture
nervose. Anche a questo livello, come nel resto del canale gastroenterico, la motilità è sottoposta all’influsso
degli ormoni gastroenterici (gastrina, secretina, sistema
GEP, colecistochinina, ecc.) e del sistema nervoso, anche
i tempi di transito del materiale alimentare variano da individuo a individuo e quindi anche la frequenza nell’evacuazione (che possono andare di norma da 1-2 volte al
giorno a 1 volta ogni 3-4 giorni).
La composizione delle feci è relativamente indipendente
dalla dieta.
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l’apparato DIgerente
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Le feci infatti sono composte solo per circa un terzo da
residui alimentari non digeribili (soprattutto fibre vegetali) e per la maggior parte da cellule morte delle pareti
intestinali, per circa il 75% di acqua e muco e per il 20%
circa da batteri intestinali morti (si ritiene l’uomo elimini in media 100 miliardi di batteri di 75 ceppi diversi al
giorno).
Colore e odore delle feci dipendono invece dal tipo di
alimentazione e dalle condizioni fisiologiche (es. sono di
norma più scure se la dieta è a base di carne rispetto a
una dieta più ricca in vegetali).
n gHIanDole salIvarI
Le più grosse ghiandole.salivari.(sottolinguali, sottomandibolari e parotidi) producono giornalmente 1-1,5 l
di saliva che serve a lubrificare il tratto digerente, a rendere masticabili i cibi solidi e a iniziare la digestione dei
carboidrati.
Le due ghiandole sottolinguali sono situate subito sotto la
mucosa del pavimento della bocca, le due ghiandole sottomandibolari sono aderenti alla parte posteriore della mandibola e le ghiandole parotidi, destra e sinistra, sono poste
al di sotto dell’orecchio.
Oltre a queste ghiandole salivari più sviluppate, esistono
centinaia di minuscole ghiandole, chiamate ghiandole salivari minori, localizzate nelle labbra e nella mucosa interna
dalla bocca fino alla gola.
La saliva, prodotta da queste ghiandole, è un liquido ad
alto contenuto acquoso e contiene l’amilasi (che scinde
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
l’amido cotto), grandi quantità di immunoglobulie A e
sostanze antibatteriche (ad es. il lisozima).
La. secrezione. salivare. è. determinata. in. parte.
dalla.masticazione.del.cibo.nella.bocca.e.in.parte.dal.sistema.nervoso, come per tutti i liquidi digestivi: ad esempio, il profumo di un buon piatto “fa venire
l’acquolina in bocca", lo stress o una situazione che genera paura rende al contrario la bocca asciutta.
n Fegato
Il fegato rappresenta la più importante delle ghiandole
annesse all’AD.
È. un. organo. molto. voluminoso,. pesa. circa. 2,5.
kg. e. si. trova. immediatamente. al. di. sotto. del.
diaframma.
Al fegato giunge la vena
porta che trasporta anche il sangue che proviene
dall’intestino tenue, ricco di
sostanze nutritive: il fegato deve
purificarlo, catturarne i nutrienti e
i sottoprodotti della digestione, metabolizzarli (cioè trasformarli) e distribuirli agli altri
organi, svolgendo un ruolo importantissimo nel mantenimento del complesso equilibrio del nostro organismo.
Le funzioni più significative svolte delle cellule del fegato
(gli epatociti), sono:
• metabolismo.dei.carboidrati:
- regola il tasso della glicemia;
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l’apparato DIgerente
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• metabolismo.delle.proteine:.
- sintesi delle proteine del sangue, quali l’albumina e
i fattori di coagulazione;
• metabolismo.dei.grassi:.
- produce e secerne la bile indispensabile per la loro
digestione;
- sintesi del colesterolo;
- sintesi dei trigliceridi;
• metabolismo.degli.oligoelementi:.
- funge da deposito per numerosi sostanze (vitamina
B12, ferro, rame ecc.);
- favorisce l’attivazione di importanti vitamine (A,
B1, B2, B12, PP, K, D ecc.);
• disintossicazione.e.protezione:
- demolisce molti ormoni;
- demolisce numerose sostanze tossiche e numerosi
farmaci (in gran parte riversati nella bile);
- contiene numerose cellule specializzate del sistema immunitario che agiscono da “filtro” del sangue
proveniente dalla vena porta.
La.bile.è.un.liquido.viscoso.di.colore.giallo-verde.prodotto.nel.fegato.dalle.cellule.dette.epatociti.e.viene.raccolto.nella.cistifellea.(o.colecisti),.
da. dove. viene. versata. nel. duodeno. durante. la.
digestione..
La produzione di bile è attivata da fattori ormonali (secretina, gastrina, colecistochinina o CKK), dal sistema
nervoso e dai sali biliari presenti.
Il fegato produce da 600-1.000 ml di bile al giorno co-
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
stituita da acqua, sali biliari (derivanti dal colesterolo),
pigmenti biliari (che danno il caratteristico colore), colesterolo e acidi biliari.
La bile, fungendo in un certo modo da detergente, lega i
grassi ingeriti consentendone la digestione.
Infine, la bile possiede un’importante funzione depurativa: infatti, molte sostanze di rifiuto (inclusi certi farmaci)
non potendo essere eliminate tramite i reni, vengono riversate dal fegato nella bile e quindi espulse.
n cIstIFellea
La cistifellea.o.colecisti, è una piccola vescicola a forma di pera strettamente connessa al fegato.
La cistifellea e i dotti biliari possono essere sede di calcoli
(calcolosi biliare), che si formano a causa di un eccesso di
colesterolo e di calcio (ne viene colpita circa il 15% della
popolazione), in grado di scatenare le dolorose.coliche.biliari..una.dieta.povera.di.grassi.animali.e.
ricca.di.frutta.e.verdura.riduce.notevolmente.la.
possibilità.di.formazione.dei.calcoli.
Il pancreas è una voluminosa ghiandola circondata dal
duodeno: è parte integrante del sistema di regolazione
dell’apparato digerente, denominato sistema GEP (gastro-entero-pancreatico). Esso produce. gli. ormoni.
insulina, glucagone e somatostatina che regolano il metabolismo dei carboidrati e quindi del livello di glucosio nel
sangue (glicemia) e gli enzimi.fondamentali.determinanti.per.la.digestione.di.carboidrati,.grassi.e.
proteine.
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l’apparato DIgerente
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La regolazione di tale attività si compie tramite meccanismi nervosi ed ormonali (ormoni gastrointestinali) in
maniera analoga a quanto avviene nello stomaco.
Anche qui infatti sì distinguono 3 fasi:
- fase.cefalica (regolata dal sistema nervoso centrale)
in cui la vista, l’odore, il pensiero di un cibo fanno sì
che si stimoli la produzione di succo pancreatico ricco
di enzimi;
- fase.gastrica in cui la secrezione ormonale dello stomaco induce la secrezione pancreatica;
- fase.intestinale che si attiva quando parte del contenuto dello stomaco raggiunge l’intestino.
Altri ormoni,VIP (sistema GEP), neurotensina, motilina,
peptideY, GIP (gastric inibitory peptide), enteroglucagone ecc., agiscono sollecitando o inibendo la secrezione
pancreatica oltre alla secrezione e alla motilità gastrica e
della cistifellea.
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I.teMPI.deLLA.dIGeStIone
Non tutti gli alimenti richiedono gli stessi tempi.di.digestione.
Quantità.(G)
Alimenti
Permanenza.
nello.stomaco
100-200
200
200
200
200
200
100-200
200
100
Acqua pura
tè
Caffè
Cacao
Birra
Vino
Latte bollito
Brodo di carne
Uovo fresco
30’-2h
200
300-500
150
150
150
150
150
150
150
150
Caffè con panna
Cacao con latte
Birra
Pane.fresco
riso.bollito
Cavoli bolliti
Carote bollite
Spinaci bolliti
Lattuga bollita
Patate
2-3 h
250
250
160
100
100
100
200
150
150
150
Pollo bollito
Carne di manzo
Prosciutto crudo o cotto
Arrosto di vitello
Bistecca arrosto
Filetto arrosto
Salmone bollito
Insalata di cetrioli
Patate in insalata
Mele
3-4 h
250
259
250
250
150
Filetto di manzo arrosto
Bistecca arrosto
Lepre arrosto
Anitra arrosto
Fagiolini bolliti
4,5
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l’apparato DIgerente
tratto
Azioni.principali
bocca
- masticazione e imbibizione saliva
del cibo (trasformato in bolo
alimentare)
- digestione parziale dei carboidrati
ptialina
Stomaco
succo
- elaborazione del bolo
- digestione parziale delle pro- gastrico
teine (trasformate in frammenti)
pepsina
Intestino. - completamento dei processi
tenue
digestivi con completa digestione degli alimenti e loro
assorbimento
Agenti.
digestivi
succo
enterico
bile
succo
pancreatico
Intestino. - digestione delle fibre (es. la flora
crasso
cellulosa) con formazione di batterica
anidride carbonica, gas vari e
ammoniaca
- assorbimento di acqua (300400 ml) e sali minerali
- formazione ed espulsione
delle feci
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enzimi.
digestivi
amilasi
maltasi
lattasi
saccarasi
tripsine
peptidasi
elastasi
lipasi
nucleasi
-
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le complicanze
della digestione
L
a digestione è uno dei processi essenziali per la vita
dell’uomo e della maggior parte degli organismi viventi.
L’assunzione di cibo, cioè il nutrirsi, non è solo un istinto, ma anche una forma di piacere e di gratificazione che
può arrivare fino a forme estreme di eccesso con gravi
ricadute sull’intero organismo (ad es. le gravi obesità che
mettono a rischio la vita e nelle quali il soggetto non riesce a regolamentare la assunzione del cibo).
Spesso è una sorta di “rituale” finalizzato alla socializzazione (es. pranzi/cene con le persone che più ci stanno a
cuore solo per il piacere di stare insieme o per festeggiare
e celebrare qualche evento particolare della nostra vita).
Contemporaneamente uniamo l’utile al dilettevole: alimentarsi, come abbiamo già detto, serve infatti per la
sopravvivenza stessa della specie.
La storia dell’evoluzione della nostra specie ci insegna
che, nel corso dei millenni, il corpo umano è stato sottoposto a continui processi di adattamento fondamentali
per sopravvivere ai mutamenti del clima e dell’ambiente
che hanno caratterizzato la storia del nostro pianeta.
La dieta (ossia il modo di nutrirsi) ha ricoperto, in questo
senso, un ruolo di primaria importanza.
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
L’uomo primitivo è stato agli inizi della sua esistenza un
cacciatore e un raccoglitore di prodotti spontanei della
natura (bacche, tuberi, foglie), per divenire nel corso dei
secoli agricoltore e allevatore di bestiame, modificando
radicalmente le sue abitudini di vita e alimentari.
Questi eventi hanno prodotto una maggiore disponibilità di cibo, indirizzando i consumi alimentari su alcune
varietà prevalenti, in relazione alle condizioni climatiche
e del terreno delle varie zone geografiche del nostro pianeta.
Ad es. alle nostre latitudini sono stati finora privilegiati
i cereali, che tuttora costituiscono la base della nostra
alimentazione (la ben nota dieta mediterranea).
I continui progressi e sviluppi delle conoscenze nel corso dei secoli hanno comportato un miglioramento delle
condizioni sociali ed economiche con la conseguente introduzione e diffusione di ulteriori alimenti, che hanno
allargato la disponibilità di sostanze nutrienti.
Si pensi ad esempio all’introduzione del mais e della patata, sconosciuti in Europa fino alla scoperta dell’America.
La continua evoluzione della specie e della società ha indotto quindi continue modificazioni del nostro modo
di mangiare, per raggiungere il suo massimo con la
rivoluzione industriale degli inizi del novecento, che
a sua volta ha introdotto significativi cambiamenti anche in campo alimentare.
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le complIcanze Della DIgestIone
39
Subito dopo il primo dopoguerra i paesi più industrializzati sono stati pervasi da enormi cambiamenti sociali e
produttivi con modificazione degli stili di vita, dell’ambiente in cui viviamo (es. inquinamento da prodotti chimici e da rumore) e improvviso incremento della
disponibilità di cibo, sempre più prodotto con metodi
industriali e ricco di additivi e conservanti.
In quegli anni l’industria alimentare ha letteralmente
rivoluzionato le abitudini dietetiche di milioni di persone, arrivando fino ai nostri giorni con tutto ciò che
possiamo trovare nei super-forniti negozi della grande
distribuzione.
Oltre agli innumerevoli benefici derivanti da questa maggiore disponibilità alimentare, sono comparsi contemporaneamente “problemi digestivi” fino ad allora sconosciuti e che ancora oggi, ogni giorno, grandi quantità di
persone lamentano in tutto il mondo: sono milioni quanti dicono di “digerire male”.
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la dispepsia
I
l termine medico per i problemi digestivi è “dispepsia”
(dal greco dys-pepsia): parola scientifica che indica
una condizione generica di “cattiva digestione”.
Le statistiche stimano che circa il 30-40% degli italiani
soffre di “disturbi digestivi”.
Il notevole aumento e la diffusione di questo problema
quasi esclusivamente nei Paesi industrializzati sta ad indicare che la dispepsia è un disturbo legato alle abitudini di
vita e dietetiche tipiche del mondo occidentale.
n sIntomI
I sintomi tipici della dispepsia sono
riferiti dal paziente prevalentemente alla parte superiore dell’addome e
sono definiti come:
• bruciori di stomaco;
• rigurgito acido;
• eruttazioni;
• “alito cattivo” (alitosi);
• dolore nella parte alta dell’addome;
• senso di digestione lunga e laboriosa;
• “intolleranza” a vari alimenti (soprattutto cibi grassi e cibi fritti, pietanze a base di carne particolarmente
elaborate).
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
n cause
Le cause della dispepsia
sono attribuibili a malattie
organiche e non:
• uso di medicinali (soprattutto gli antinfiammatori cosiddetti FANS,
come l’acido acetilsalicilico);
• helicobacter pylori (il batterio responsabile della gastrite e dell’ulcera dell’apparato digerente);
• ulcera gastro-duodenale;
• gastriti (infiammazioni della parte più interna dello
stomaco);
• cattiva alimentazione;
• obesità;
• malattia da reflusso gastroesofageo;
• calcolosi della colecisti e
delle vie biliari;
• celiachia (malattia da intolleranza al glutine);
• stress psico-fisico.
n terapIa
Per curare in modo efficace la dispepsia occorre anzitutto
consultare un medico per ottenere una diagnosi precisa basata su accertamenti specifici (ad es. gastroscopia,
radiografia con pasto opaco, esami del sangue ecc.): da
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la DIspepsIa
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evitare assolutamente le cure fai da te o per
sentito dire da amici, parenti e conoscenti!
Una volta posta la diagnosi corretta, occorre
curare le eventuali malattie organiche causa
della dispepsia (es. ulcere, calcolosi delle colecisti e delle vie biliari, celiachia ecc.) con i
farmaci e le indicazioni dietetiche che il medico curante saprà indicare.
Le indicazioni generiche che vengono comunque sempre fornite
prevedono che è bene eliminare o perlomeno ridurre i fattori
di rischio noti, come l’assunzione
degli antinfiammatori (FANS) senza
protezione dello stomaco, l’obesità, il fumo, l’alcool, la
sedentarietà, il sovrappeso e i fattori stressanti.
Se gli accertamenti specifici permettono di escludere
una o più di queste cause e, malgrado le rassicurazioni, il soggetto lamenta comunque le difficoltà digestive
si parla allora di “dispepsia funzionale”, ovvero di una
situazione non dipendente da cause organiche, ma da
elementi stressanti che alterano la motilità dell’apparato
digerente.
La “dispepsia funzionale” definita come il persistere di
sintomi come da cattiva digestione per un periodo superiore o uguale a tre mesi in assenza di malattie organiche,
è una condizione piuttosto comune.
Circa il 25% della popolazione riferisce il verificarsi
di fastidio a livello addominale almeno sei volte in un
anno.
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
Tuttavia, solo il 10-20% consulta un medico per tale motivo.
La dispepsia funzionale è la causa di almeno il 60% di
tutti i casi di dispepsia.
Nella maggior parte dei soggetti con dispepsia funzionale
il decorso dei disturbi risulta favorevole e va ad attenuarsi fino a scomparire con il tempo.
Anche per queste situazioni, in ogni caso, valgono le indicazioni consigliate per le forme organiche ed esistono
terapie farmacologiche molto efficaci e specifiche per i
sintomi avvertiti (ad es. i cosiddetti farmaci procinetici).
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l’ulcera peptica
n cHe cos’è
L’ulcera peptica (UP)
è una lesione erosiva,
generalmente di piccole dimensioni (2-10
mm di diametro) del
tessuto di rivestimento interno (mucosa) dello stomaco (ulcera gastrica) o, più
frequentemente, del duodeno (ulcera duodenale).
Si tratta di una patologia molto diffusa e di notevole rilevanza sociale.
Dai dati attualmente disponibili risulta che nei paesi occidentali il 2% della popolazione presenta una UP attiva,
mentre il 6-15% ha presentato nel corso della vita manifestazioni cliniche compatibili con la presenza di ulcera
gastrica o duodenale.
Gli uomini sono colpiti più frequentemente delle donne,
con un rapporto di 3:1.
La localizzazione duodenale è quella più frequente, tranne che nelle statistiche giapponesi, in cui prevale l’ulcera
gastrica. Il 5-15% dei pazienti presenta contemporaneamente ulcera gastrica e duodenale.
Negli uomini la comparsa della UP è rara prima dei 20
anni, ma la sua incidenza cresce nel corso delle decadi
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
successive fino a raggiungere un picco massimo in corrispondenza dei 50 anni.
L’insorgenza dell’ulcera nelle donne è poco frequente in
età pre-menopausale e ciò suggerisce un possibile ruolo
protettivo esercitato dagli ormoni.
L’incidenza della UP, particolarmente di quella duodenale, è andata riducendosi negli ultimi 30 anni, probabilmente in relazione alla scoperta dei fattori che la causano
ed alla loro relativa eliminazione.
La malattia di solito si presenta a cicli: ad un periodo di
riacutizzazione dei disturbi segue un periodo più o meno
lungo di apparente guarigione e così di seguito, se non
si interviene con un’adeguata terapia. Malgrado i grandi passi ottenuti nel chiarimento dei meccanismi e sulle
cause che la formano, così come i progressi nella terapia,
l’UP è ancora oggi gravata da un’alta percentuale di mortalità: in Italia infatti è al 15° posto fra le cause di morte.
n QualI sono le cause
Il tessuto dello stomaco ha di per sé alcuni meccanismi di
difesa che si oppongono alla formazione di una UP.
❶ La prima linea di difesa è data da uno strato di muco
e bicarbonato, prodotti dalle cellule della mucosa gastrica, che aderisce alla stessa mucosa formando in tal
modo sia una barriera fisica che una barriera chimica
attraverso l’azione dei bicarbonati, trattenuti all’interno del muco, i quali neutralizzano l’acido.
❷ Una seconda linea difensiva è data dalle cellule stesse
della mucosa, attraverso il loro essere unite.
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l’ulcera peptIca
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❸ Una ultima linea di difesa è data dal sistema di vascolarizzazione, cioè attraverso la capacità del sangue
che arriva allo stomaco ed al duodeno di portare via
l’acido diffuso e di neutralizzarlo, nonché di apportare
energia alla mucosa.
In questo contesto, alcune sostanze chiamate prostaglandine hanno un ruolo importantissimo nel mantenere integra la barriera mucosa (quella che si chiama citoprotezione).
Tutto il sistema difensivo è regolato da un complesso sistema di controllo nervoso ed ormonale.
I fattori che invece creano danno alla mucosa sono la secrezione acida gastrica, la pepsina (un enzima che ha un
ruolo importante nella digestione delle proteine) e, in
certi casi, i sali contenuti nella bile.
Ma anche fattori esterni possono avere un ruolo importante nel creare la lesione ulcerosa, e tra questi i farmaci
antidolorifici (l’acido acetilsalicilico e i FANS o Farmaci
Antinfiammatori Non Steroidei), l’alcool e il fumo.
Qualunque sia la causa che produce l’ulcera, il meccanismo con cui questa si forma sta nello squilibrio tra i
fattori difensivi e quelli lesivi, e l’acidità in tal senso ha
un ruolo fondamentale (tanto da avere fatto enunciare il
detto “non acid-non ulcer”, cioè senza acidità non si può
avere l’ulcera).
Le cause della rottura dell’equilibrio tra meccanismi
di difesa della mucosa e fattori danneggianti a favore di
questi ultimi sono complesse e non ancora del tutto conosciute.
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
Ultimamente, la ricerca medica è pervenuta all’importante scoperta del ruolo di un batterio (Helicobacter
pylori-HP) come causa dell’ulcera.
HP è capace di infettare la mucosa dello stomaco e provocare un’infiammazione locale, che può progredire verso malattie quali gastrite cronica, dispepsia non ulcerosa,
ulcera peptica e cancro allo stomaco.
Il termine “Helicobacter” si riferisce alla forma ad elica di questo
batterio, mentre “pylori” ricorda
il nome del tratto terminale dello stomaco, cioè il piloro, dove il
batterio può annidarsi oltre che
nello stomaco.
Nonostante l’ambiente interno
dello stomaco sia tale da impedire
la crescita della stragrande maggioranza delle forme microbiche,
HP ha sviluppato diverse strategie di sopravvivenza, al
punto da riuscire ad infettare facilmente l’essere umano.
La storia dell’HP inizia nel 1983 grazie a Robin Warren e Barry Marshall, i due medici australiani che per
primi riuscirono a dimostrare la presenza di questo
batterio.
Fino a quel momento, la scienza medica era assolutamente convinta che la forte acidità e le spiccate attività enzimatiche digestive dello stomaco impedissero qualsiasi
sua infezione.
Invece l’HP possiede varie caratteristiche per le quali riesce a sopravvivere in un ambiente così ostile.
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l’ulcera peptIca
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Le più importanti sono, l’HP che è in grado di crescere
senza problemi anche in un’atmosfera poco ossigenata, la
sua forma a spirale e i suoi flagelli all’estremità riescono
a produrre un movimento a “cavatappi” che gli consente
di penetrare la barriera di muco che protegge la mucosa
gastrica, è dotato di sostanze adesive che gli permettono
di restare attaccato alla parete anche durante i movimenti
dello stomaco, fabbrica la ureasi (un enzima che produce
l’ammoniaca che neutralizza l’acido prodotto nello stomaco e quindi permette la crescita dell’HP. Considerata
questa sua grande capacità di annidamento e sopravvivenza nell’ambiente gastrico, HP è responsabile di un’infezione particolarmente diffusa, che interessa circa la
metà della popolazione mondiale.
Nonostante però la prevalenza dell’infezione sia mediamente intorno al 30-65% degli adulti ed al 5-15% dei
bambini, nella grande maggioranza dei casi essa rimane
del tutto asintomatica e, in assenza di un’efficace terapia
antimicrobica, l’infezione da HP può comunque persistere anche per tutta la vita.
La condizione di aumento cronico della acidità nello stomaco associata all’HP può determinare lo sviluppo delle
cosiddette metaplasie duodenali ed esofagee, dovute al
lento processo di adattamento dei tessuti all’eccessiva
acidità o al reflusso in esofago.
Le gastriti da HP sono un fattore di rischio anche per il
cancro dello stomaco, insieme ad influenze ambientali,
dietetiche e genetiche.
La correlazione tra infezione da Helicobacter pylori e
cancro è valida soprattutto per alcune forme tumorali,
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
come l’adenocarcinoma ed il linfoma Gastrico Primitivo
MALT-associato.
Statisticamente, nel corso della vita possono sviluppare
un tumore allo stomaco l’1-2% di soggetti portatori di
HP, mentre il 10-20 per cento possono sviluppare ulcere
gastriche e duodenali.
Solitamente la trasmissione diretta da persona a persona
attraverso le goccioline di saliva rappresenta la più comune modalità infettiva, ma nonostante tutto, nella maggioranza dei casi (80-85%), l’infezione da HP decorre in
maniera asintomatica o con sintomi lievi, quasi impercettibili.
Infatti, la sola presenza dell’HP non è sinonimo di malattia.
Nei soggetti invece ammalati di HP l’infiammazione può
divenire intensa, provocare bruciori e dolori gastrici,
nausea, vomito, eruttazione frequente, reflusso gastroesofageo: i sintomi peggiorano soprattutto lontano dai
pasti, mentre l’assunzione di cibo o l’uso di antiacidi li
riducono.
Oggi la scienza medica dispone di vari metodi per dimostrare l’infezione da HP.
I test non invasivi comprendono la ricerca dell’HP nelle
feci o nel respiro (il cosiddetto breath test), dopo avere
bevuto un innocuo liquido diagnostico ed avere respirato
in due provette.
La metodica invece più fastidiosa e un po’ invasiva è rappresentata dalla gastroscopia, che permette una visione
diretta dello stomaco e di eventuali gastriti, erosioni ed
ulcere.
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l’ulcera peptIca
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Durante l’esame, inoltre, è possibile prelevare frammenti di mucosa gastrica da analizzare al microscopio per evidenziare l’HP.
Una volta diagnosticato è oggi possibile eliminare il batterio mediante uno o più antibiotici e farmaci inibitori della pompa protonica che rendono l’ambiente acido
meno favorevole all’HP.
A tal proposito si utilizza generalmente un trattamento
“d’urto” che consiste nella somministrazione congiunta, per 7-10 giorni, di
un paio di antibiotici
e di un inibitore della
pompa protonica.
Tra gli antibiotici di
più comune impiego
si ricordano l’amoxicillina, la claritromicina, il tinidazolo, la
tetraciclina ed il metronidazolo, mentre
tra i più usati inibitori della pompa protonica figurano
l’omeprazolo, l’esomeprazolo, il lansoprazolo e la ranitidina.
Dopo qualche settimana dal termine del trattamento, il
medico prescrive nuovi esami diagnostici per accertarsi
dell’avvenuta eradicazione dell’HP.
Attualmente sono in fase di sperimentazione anche vaccini in grado di prevenire l’infezione da HP, che hanno
già dimostrato una buona efficacia in modelli animali e,
nei primi studi preliminari, anche su soggetti umani.
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
n come sI manIFesta l’up
Molti pazienti con ulcera possono anche non avere alcun
sintomo e l’ulcera può guarire spontaneamente.
Il sintomo principale è costituito da un dolore bruciante
nella parte centro superiore dell’addome (la cosiddetta
“bocca dello stomaco”).
È un dolore intermittente, che va e viene, a volte descritto come senso di indolenzimento,
pressione, pesantezza o sensazione
di vuoto o di fame.
Esistono alcune differenze tra il
dolore causato da un’ulcera gastrica e quello dovuto a un’ulcera
duodenale.
Generalizzando si può affermare che
il dolore da ulcera gastrica:
• è spesso più forte durante il giorno;
• non è alleviato dall’assunzione di
cibo;
• può peggiorare dopo breve tempo dall’assunzione di cibo.
Mentre il dolore da ulcera duodenale:
• si presenta più intensamente la notte;
• viene alleviato dall’assunzione di cibo o di latte;
• si ripresenta 2 o 3 ore dopo il pasto.
La nausea e il vomito sono sintomi comuni ai due tipi di
ulcera.
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l’ulcera peptIca
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n DIagnosI
Oggi, con l’avvento della endoscopia
digestiva, si è avuto
un forte incremento nella accuratezza
diagnostica e nella valutazione dell’efficacia terapeutica, con riduzione delle complicanze e, nel caso della endoscopia interventistica, anche
del numero di interventi chirurgici nei casi di sanguinamento.
n QualI sono I rIscHI
Le complicanze dell’ulcera si manifestano spesso durante
le recidive e richiedono sempre l’immediato riferimento
ad un centro medico.
Le più frequenti sono:
• Emorragia. Si può presentare con vomito di sangue
vivo o di materiale simile a fondi di caffé, emissione di
feci scure, con aspetto catramoso. Può essere presente
anemia all’esame del sangue.
• Ostruzione del piloro o del duodeno. È dovuta al
restringimento del cavità dello stomaco per effetto
della cicatrizzazione di un’ulcera o dello spasmo e del
gonfiore associati a un’ulcera in fase attiva. Si manifesta con vomito abbondante e richiede l’intervento
chirurgico.
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
• Perforazione. Si verifica quando l’ulcera penetra
attraverso l’intera parete dello stomaco o del duodeno, e può essere trattata solo con l’intervento chirurgico.
Si manifesta con dolore improvviso, intenso che si diffonde attraverso l’addome e può essere riferito in sedi
al di fuori dell’addome (schiena e spalle).
n cosa sI Deve Fare
• Non fumare. Le UP
hanno molte meno probabilità di guarire con
cure mediche nei pazienti che continuano a
fumare.
• Non assumere acido
acetilsalicilico e in generale usare con cautela tutti i farmaci analgesici antinfiammatori, avvertendo il medico nel caso fosse necessario prolungarne l’assunzione per più giorni. Fra i
farmaci analgesici è consigliabile dare la preferenza al
paracetamolo (chiedere al medico o al farmacista per
un prodotto commerciale che lo contiene).
• Consumare i pasti ad orari regolari. Saltare i pasti e
mangiare in modo sregolato può peggiorare i sintomi.
In caso di ulcera duodenale può essere utile assumere
diversi piccoli pasti ad orari regolari per evitare che
lo stomaco rimanga vuoto per troppo tempo. Ogni
soggetto ulceroso dovrebbe imparare a riconoscere
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l’ulcera peptIca
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ed evitare quegli alimenti che provocano un peggioramento dei suoi sintomi.
• Una dieta leggera non è necessaria. È consentito
condire normalmente il cibo. Molti pazienti notano
un riacutizzarsi della sintomatologia bevendo succhi
di frutta o assumendo cibi grassi o piccanti, ma questo
non è valido per tutti.
n InDIcazIonI DIetetIcHe
Poiché i soggetti ulcerosi sono anche particolarmente
emotivi, un’eccessiva restrizione dietetica può solo peggiorare la loro sensazione di malessere, e pertanto ogni
indicazione deve essere “su misura” per ogni singolo paziente, nel rispetto delle sue abitudini di vita e delle intolleranze soggettive.
• Latte e derivati. Il loro
uso è permesso, pur
avendo perso il ruolo
“terapeutico” (latte intero, magro, panna).
• Uova. Sono concesse,
limitandosi alle uova alla
coque o in camicia, ed
evitando le fritture e, se mal tollerate, le uova sode.
• Pane, pasta e riso. Non ci sono limitazioni particolari, fuorché per le minestre in brodo di carne o con il
dado ed estratti, che è preferibile evitare.
• Carni, pollame, pesce. Sono tutti permessi, scartando le carni fibrose e cartilaginee.
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
•
•
•
•
Si consiglia la cottura ai ferri, arrosto o al vapore,
mentre si sconsigliano le carni bollite. Non ci sono
controindicazioni
all’uso delle carni o dei pesci surgelati; al contrario, evitare l’uso dei
prodotti in scatola o sotto sale.
Salumi. Il divieto dei prodotti troppo grassi, o con
spezie o pepe, affumicati, sotto sale o sott’olio, limita
praticamente la scelta dei salumi al prosciutto crudo
magro e alla bresaola.
Formaggi. Evitare l’uso dei formaggi speziati, piccanti e stagionati. Gli altri sono permessi.
Verdure. La tollerabilità alle verdure è molto individuale, sia per le quantità, sia per il tipo, che per il
metodo di cottura. Le
verdure più “incriminate” sono il pomodoro,
specie se consumato
crudo e le verdure crude in genere, le verdure
che tendono a creare
meteorismo, quali cavoli, cavolfiori, cetrioli,
nonché i legumi.
Frutta. La frutta con la buccia può a qualcuno creare,
come per le verdure, problemi di tollerabilità, ma in
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l’ulcera peptIca
•
•
•
•
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generale non ci sono restrizioni,
compresi gli agrumi se sono tollerati. Bandita la frutta secca.
Dolciumi. Sono sconsigliati i
dolciumi di pasticceria con creme, cioccolato, cacao, nonché la
marmellata, il miele ed i marron
glacé. Consentita la pasticceria
secca, i biscotti, la pasta frolla.
Bevande. Bandite l’acqua e tutte
le bevande gassate, i succhi di frutta e le bevande acidule, le bevande a base di cola, il tè, il caffé va assunto
con moderazione e sempre a stomaco pieno (compreso il decaffeinato); vietatissimi i superalcolici, specialmente a stomaco vuoto, uso moderato della birra e
solo ai pasti. È consentito un po’ di vino da tavola ai
pasti.
Spezie, grassi e condimenti. Le spezie e i condimenti sono irritanti per la mucosa ma non
ulcerogeni. Pepe, peperoncino, chiodi di garofano, senape, mostarda, paprika andrebbero
comunque evitati per la loro capacità di evocare la sintomatologia; stesso discorso vale per
aceto e sottaceti, salse piccanti, aromi, succo
di limone. Lo strutto ed il lardo rallentano la
digestione, pertanto è sempre preferibile utilizzare olio di oliva preferibilmente a crudo.
Evitare i superalcolici. L’alcool è un irritante
della mucosa gastro-intestinale ed è ammesso
solo in quantità molto moderate.
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
• Non abusare di farmaci antiacidi. Molti di questi
farmaci si possono acquistare in farmacia senza ricetta
medica ed essere usati per il trattamento dell’ulcera,
ma non per questo sono esenti da rischi. Il bicarbonato di sodio, ad esempio, pur essendo un antiacido
molto potente, è controindicato nei pazienti ipertesi,
con malattie cardiache e renali. Altri antiacidi possono causare stitichezza oppure diarrea.
• Se possibile preferire le preparazioni liquide dei
farmaci antiacidi (sciroppi, granulati solubili) che
si sono dimostrate più efficaci della formulazione in
compresse, poiché offrono una maggiore superficie di
interazione con l’acido cloridrico.
• Seguire scrupolosamente le cure consigliate dal
medico e non interromperle senza averlo prima consultato.
Con i farmaci abbiamo avuto, in questi ultimi decenni, un salto di qualità nell’efficacia terapeutica, passando dagli antiacidi, agli inibitori del recettore H2
della istamina ai più potenti inibitori della pompa
protonica.
La mancanza di farmaci efficaci aveva spinto nel passato i medici a concentrare l’attenzione sul trattamento
dietetico.
La dieta assumeva in tal senso un ruolo centrale nella terapia dell’ulcera, assegnando persino degli effetti
benefici a determinati cibi nel favorire la cicatrizzazione della lesione ulcerativa. L’attenuazione della sintomatologia dolorosa con l’assunzione di cibo o il suo
peggioramento con altri ha fatto sì che venissero pre-
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l’ulcera peptIca
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scritte le “diete lattee”, che utilizzano il debole effetto
di tamponamento del latte per la riduzione del dolore, salvo poi avere un successivo aumento della secrezione acida, oppure la famosa quanto inutile “dieta in
bianco”, basata sulla somministrazione di cibi di facile
digeribilità e cotti in maniera semplice, accompagnati
da un elenco di alimenti da evitare, che ha portato il
paziente ulceroso a sentirsi “più malato”, senza alcun
beneficio sulla malattia.
Le attuali conoscenze sulle cause dell’ulcera e la presenza di farmaci molto potenti che riducono la secrezione gastrica, portando quindi un rapido miglioramento della sintomatologia nonché una più veloce
guarigione dell’ulcera, ha fatto sì che il ruolo della
alimentazione, a parte il momento “acuto”, sia stato
ridimensionato. Tra i farmaci più utilizzati si ricordano gli inibitori della pompa protonica omeprazolo,
esomeprazolo, lansoprazolo,
la “vecchia” ranitidina e, in alcuni casi, il bismuto citrato.
• Evitare il più possibile lo
stress. Lo stress mentale non
può essere causa di ulcera
peptica, ma può rallentarne
la guarigione o peggiorarne
la sintomatologia.
• Riposare il più possibile
riprendendo la normale attività non appena ci si sente
meglio.
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
n QuanDo rIvolgersI al meDIco
L’UP è una malattia cronica (dura per 15-20 anni), ricorrente, che dev’essere diagnosticata dal medico sulla base
della sintomatologia e mediante esami come la radiografia dopo un pasto di bario e la gastroduodenoscopia.
Il paziente deve poi seguire scrupolosamente la terapia
consigliata dal medico per tutta la durata indicata, anche
se i sintomi scompaiono dopo i primi giorni di trattamento.
È necessario interpellare con urgenza il medico se:
• i sintomi non migliorano nonostante la terapia;
• si osserva l’emissione di feci nere, insanguinate o con
aspetto catramoso;
• il vomito diventa abbondante, frequente, presenta
sangue o materiale simile a fondi di caffé;
• compare un dolore addominale acuto;
• il paziente ha la pelle fredda, suda, si sente debole ed
ha la sensazione di svenire.
Tutti questi segni infatti sono l’espressione di complicanze e allora può essere necessaria la terapia chirurgica.
L’intervento chirurgico è indicato in presenza di ulcere
refrattarie alla terapia, specialmente se insorte nello stomaco, o recidivanti, che comportano grave sintomatologia dolorosa e limitano fortemente la qualità di vita del
paziente; oppure quando sia ha anche un piccolo sospetto
di natura maligna dell’ulcera, anche in caso di negatività
dei reperti istologici; o ancora se il paziente dimostra una
scarsa accettazione del trattamento medico.
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Il colon irritabile
I
l “colon irritabile” (nome
scientifico Sindrome del Colon Irritabile o Irritable Bowel
Sindrome - IBS) è definibile
come un insieme di sintomi intestinali provocati da un’alterazione del movimento dell’ultima
parte dell’intestino - il colon -:
è caratterizzato da dolore addominale diffuso, gonfiore addominale e alterazione della evacuazione (stipsi, diarrea, alternanza
stipsi-diarrea) in assenza di una specifica ed univoca malattia organica.
I paesi con maggiore prevalenza sono il Brasile e il Messico e quelli con minore il Giappone e l’India.
Nel 1892 fu coniato il termine “colite mucosa”, osservando l’elevata frequenza di emissione di muco commisto
alle feci e coliche addominali, in soggetti spesso affetti da
alterazioni del quadro psicologico.
Da allora quest’insieme di sintomi è stato anche denominato “colite nervosa” e “colite spastica”, ma impropriamente, in quanto il suffisso - ite - si riferisce specificamente a fenomeni di tipo infiammatorio.
Il termine più comune ed usato è “colon irritabile”.
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
Tradizionalmente la IBS è una diagnosi di esclusione e,
non essendo mai stato realmente dimostrato come e perché venga alterata la motilità del colon, rimane una situazione clinica indefinita.
n FreQuenza eD età
La prevalenza di questa sindrome nei paesi industrializzati è valutata nel 10-20% della popolazione, con l’1-2%
annuo di nuovi casi e incidenza di circa il doppio nel sesso
femminile rispetto a quello maschile.
Quasi il 50% delle persone affette da IBS riferisce l’inizio
della sintomatologia prima dei 35 anni di età.
Se i sintomi compaiono dopo i 40-45 anni di età occorre
escludere altre malattie (diverticoli, morbo di Crohn, tumori ecc.) prima di porre la diagnosi IBS.
n causa
Le cause concrete e documentabili di questa sindrome sono ad oggi solo ipotizzate.
Le teorie più accreditate
sono le seguenti:
❶.Motilità intestinale normale con una percezione esagerata della motilità stessa: si tratta di soggetti che “sentono” come dolorose le contrazioni che si alternano alle
pause motorie.
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Il colon IrrItabIle
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❷ Precedenti infezioni intestinali anche nella età pediatrica, che modificano la muscolatura del colon rendendola molto reattiva agli stimoli più vari (arrivo del cibo,
bevande come il caffè, fenomeni psicologici, variazioni
della temperatura esterna, ecc.).
❸ “Anomalie” chimiche in alcune zone del Sistema Nervoso Centrale che comportano la abnorme sintesi di alcune molecole (definite neuro-ormoni) e/o abnorme
attivazione di recettori verso le medesime molecole.
n FIsIopatologIa
Per comprendere meglio la complessa attività normale
(fisiologica) del colon e, di conseguenza, l’attività anormale (fisiopatologia) è bene conoscere in maniera più
approfondita le dinamiche alla base della funzione del
colon.
Il contenuto intestinale arriva nel colon in forma liquida;
la funzione primaria di questo organo è rappresentata dal
riassorbimento della parte liquida e dei sali minerali; al
termine del percorso lungo il colon si ha l’espulsione finale dei prodotti della digestione.
È relativamente recente l’individuazione nel colon di un
Sistema Nervoso Semi-Autonomo, denominato Sistema
Nervoso Enterico (SNE).
Le principali funzioni del SNE riguardano:
• La produzione di serotonina, sostanza chimica che si
comporta da trasportatore di stimoli chimici (neuro-
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
trasmettitore), deputata
anche al funzionamento
della muscolatura del colon.
Quest’azione, in particolare, risente dell’interrelazione tra il SNE
ed il Sistema Nervoso
Centrale (SNC), il cosiddetto “brain-gut axis”
(teoria dei due cervelli) letteralmente “asse cervellointestino”.
In pratica, stimoli esterni che giungono al SNC possono provocare un’azione di eccessivo stimolo alla
produzione di serotonina o, al contrario, bloccarne
l’azione, con conseguente transito accelerato nel colon (diarrea) o rallentato (stipsi).
• La regolazione della permeabilità dei vasi sanguigni e
linfatici situati nel colon immediatamente al di sotto
della mucosa (la parte più interna del colon) deputati
al riassorbimento della parte liquida del contenuto del
colon.
• La capacità di riconoscere le sostanze nocive che introduciamo con gli alimenti (es. virus, parassiti, conservanti ecc.), e quindi innescare tutte le funzioni di
protezione e rapida espulsione di tali sostanze dal nostro organismo.
Le ipotesi riguardanti la fisiopatologia della IBS sono sostanzialmente tre:
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Il colon IrrItabIle
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❶.Anomalie della motilità gastrointestinale.
❷ Alta percezione del dolore (iperalgesia) viscerale.
❸ Teoria psicopatologica.
❶.L’alterazione della motilità gastrointestinale è a carico di specifiche modificazioni della funzione motoria del
piccolo e del grande intestino:
a) l’attività elettrica della muscolatura del colon (che fa
avanzare le feci sino all’espulsione) è composta da una
successione di onde “lente” di contrazione muscolare,
sulle quali si sovrappongono contrazioni più vigorose
(spike di potenziali d’azione).
L’alterata motilità della IBS si concretizza in una variazione della frequenza delle lente onde di contrazione
della muscolatura interrotte, soprattutto nel periodo
dopo i pasti, dagli spike dei potenziali d’azione.
Nei soggetti con diarrea prevalente questa situazione
è più frequente rispetto ai pazienti prevalentemente
soggetti a stipsi;
b) l’alterata motilità intestinale comporta un rallentato
transito del cibo, soprattutto nei soggetti con prevalente stipsi ed in un accelerato transito nei soggetti
con prevalente diarrea; questi ultimi soggetti, inoltre,
hanno intervalli più brevi tra onde successive di avanzamento del contenuto intestinale (dette “onde predominanti” interdigestive del piccolo intestino);
c) le teorie attuali integrano queste alterazioni motorie, ipotizzando una generalizzata e aumentata attività
della muscolatura liscia con sommazione di energiche
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
contrazioni subentranti; inoltre associano ai disturbi
della motori del tenue e del colon anche sintomi urinari quali l’aumento della frequenza, l’urgenza e la
minzione notturna (nicturia).
❷ L’abnorme aumento della sensibilità al dolore (iperalgesia viscerale) è caratterizzata da un’anormale percezione della fisiologica motilità intestinale, che genera la
sensazione dolorosa.
Con il test per la valutazione della sensibilità viscerale al
dolore con distensione della sonda a palloncino nel rettosigma e nel tenue, si riscontra dolore anche a bassissimi
volumi nei soggetti con IBS rispetto a quelli di controllo
e quest’aumentata sensibilità si manifesta in modo rapido
e non graduale rispetto
alla distensione.
I pazienti affetti da IBS
riferiscono la diffusione del dolore a zone
della cute dell’addome
più ampie rispetto alla
zona di intestino interessata.
Quest’ultimo effetto è
dovuto alla percezione nel cervello del segnale elettrico
inviato dalle terminazioni nervose del colon attraverso
zone del midollo spinale nelle quali arrivano e dalle quali partono anche le terminazioni nervose della cute, per
cui un dolore nel retto-sigma, può essere percepito come
diffuso ad una ampia superficie cutanea dell’addome.
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Il colon IrrItabIle
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❸ L’associazione tra disturbi psichiatrici e IBS non è mai
stata realmente chiarita e dimostrata.
È noto che soggetti affetti da disturbi psicologici vanno
incontro a malattie debilitanti molto più frequentemente
rispetto alla popolazione di controllo e che soggetti alla
continua ricerca di terapie mediche manifestano un’alta
incidenza di crisi di panico, stati depressivi, ansietà
ed ipocondria rispetto alla
popolazione di controllo.
Un’alterazione del BrainGut Axis coincide con
l’inizio dei disturbi dell’apparato digerente in circa il
77% dei pazienti, ma non
è dimostrato se disturbi
psicopatologici inducano alla IBS o viceversa.
Recentemente in soggetti con IBS è stata dimostrata la
presenza di piccole zone infiammatorie nello spessore
della parete intestinale e questo dato metterebbe in discussione le cause della IBS, considerata sino ad oggi una
situazione provocata da cause non organiche.
È peraltro un dato certo che persone con IBS hanno in
precedenza sviluppato malattie intestinali infettive (sindrome post infettiva).
Queste forme post-infettive sono associate prevalentemente all’appartenenza al sesso femminile, alla durata dell’infezione, al tipo di agente patogeno coinvolto,
all’assenza di vomito durante la patologia infettiva, all’età
giovanile.
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
Inoltre questi pazienti hanno un aumento nella parete del
colon del numero di alcuni tipi di globuli bianchi (i linfociti) e delle cellule enteroendocrine deputate alla produzione di sostanze (tra cui la serotonina) che agiscono
su motilità, vascolarizzazione e risposta immunitaria del
colon.
Nella IBS le cellule enteroendocrine secernono elevati
livelli di serotonina, con aumento della secrezione colica
e possibile diarrea.
n sIntomI
I classici sintomi della IBS ricomprendono dolore o disturbo intestinale associato a:
❶.Sollievo con la evacuazione.
❷ Cambiamento della frequenza delle evacuazioni.
❸ Cambiamento della consistenza delle feci.
Ulteriori sintomi includono:
a) modificazioni della frequenza delle evacuazioni;
b) modificazioni della forma delle feci;
c) modificazioni del passaggio delle feci;
d) distensione addominale e soggettività di gonfiore.
Agli inizi del 1900 Manning ed i suoi collaboratori, stabilirono sei criteri differenziali tra la IBS e le malattie
intestinali organiche.
I cosiddetti “Manning Criteria” sono riassumibili in:
❶.Dolore associato a maggiore frequenza delle evacuazioni (IBS con prevalenza di diarrea).
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Il colon IrrItabIle
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❷ Dolore associato a rallentato transito intestinale (IBS
con prevalenza di stipsi).
❸ Dolore alleviato dalla evacuazione.
❹ Marcata, visibile, distensione addominale.
❺ Sensazione soggettiva di incompleta svuotamento intestinale in più del 25% delle evacuazioni.
❻ Mucorrea in più del 25% delle evacuazioni.
Più recentemente in 2 congressi tenutesi a Roma rispettivamente nel 1992 e nel 1998 (i cosiddetti “Rome Criteria I e II”), si è provveduto a meglio definire l’iter diagnostico per la ricerca e la pratica clinica.
Il più organico “Rome Criteria II” ha chiarito il principio
secondo il quale, per porre la corretta diagnosi di IBS,
i pazienti devono manifestare in maniera continuativa e
per almeno 3 mesi nell’arco dell’ultimo anno, almeno
3 dei sintomi specificati nel capitolo relativo all’ulcera
peptica.
n DIagnosI
Ci sono molte malattie che possono essere facilmente
confuse con la IBS.
Per permettere una diagnosi il più possibile condivisibile viene utilizzato come riferimento comune il test
definito nel 1992 (Roma I), modificato poi nel 1998
(Roma II) dagli stessi esperti, al fine di renderlo ancora
più preciso.
Alcuni utilizzano anche i criteri di Manning (distensione
addominale, dolore addominale alleviato dall’evacuazio-
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
ne, emissione di feci con la scomparsa del dolore, presenza di muco nelle feci, sensazione di evacuazione incompleta), in associazione con Roma II.
Nello specifico il Test Diagnostico Roma II indica come
diagnostica di IBS la presenza durante l’ultimo anno, per
almeno 12 settimane (non necessariamente consecutive), di dolore o fastidio addominale.
Il dolore deve avere almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
1.. Sintomi.essenziali
• Scompare con l’evacuazione.
• Compare insieme ad
un cambiamento nella
frequenza delle evacuazioni.
• Compare insieme ad
una modificazione della
consistenza delle feci.
2.. Sintomi.aggiuntivi
• Alterata frequenza delle evacuazioni (meno di
3 alla settimana o più di 3 al giorno).
• Alterata consistenza delle feci (dure/caprine, poltacee/liquide).
• Disturbi dell’evacuazione (sforzo, stimolo impellente,
sensazione di evacuazione incompleta).
• Presenza di muco nelle feci.
• Gonfiore o sensazione di distensione addominale.
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Dall’architettura del test Roma II si deduce che una meticolosa raccolta della storia clinica può già essere la chiave per la diagnosi di questa diffusa sindrome.
Il medico deve pertanto indagare i seguenti punti.
❶.Le modificazione dell’alvo:
a) variabilità della stipsi con comparsa di feci disidratate
e nastriformi, dolore e riduzione della frequenza delle
evacuazioni, talvolta resistente ai lassativi;
b) la diarrea usualmente viene descritta con feci pressoché liquide o totalmente liquide, con urgenza alla evacuazione ed aumento di frequenza nel numero delle
evacuazioni;
c) urgenza all’evacuazione, soprattutto dopo il pasto;
d) comune nei pazienti con IBS
è l’alternanza di stipsi/diarrea, ovvero la predominanza
dell’una sull’altra con andamento soggettivo ed estrema
variabilità individuale.
❷.Dolore addominale:
a) frequente con irradiazione diffusa a tutto l’addome, normalmente il dolore è localizzato
al basso addome e, prevalentemente, nei quadranti di sinistra;
b) episodi di dolore acuto alterna-
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DIgestIone & DIsturbI correlatI
ti a remissione della sintomatologia dolorosa. I dolori non sono continui e si manifestano per periodi di
tempo più o meno lunghi, di regola non impediscono
un’esistenza normale tuttavia chi ne soffre è sempre
infastidito e disturbato.
Spesso i dolori si attenuano con la defecazione o anche
solo con la emissione di gas;
c) l’assunzione del pasto può scatenare una crisi dolorosa
che l’evacuazione consente di far regredire;
d) la crisi dolorosa, solitamente legata alla distensione
gassosa della flessura splenica del colon viene riferito
riflesso alla base dell’emicostato di sinistra, o comunque ai quadranti di sinistra dell’addome.
❸.Distensione addominale:
a) i soggetti spesso riferiscono aumento della distensione addominale e della presenza di gas;
b) i pazienti con IBS lamentano un
aumento della circonferenza addominale durante la giornata,
manifestando insofferenza oltre
un normale aumento della distensione dell’addome.
❹.Viene spesso riferita emissione di muco chiaro o biancastro con l’evacuazione, non attribuibile a patologia
di origine infiammatoria.
❺.Sintomi non riferibili al colon o comunque extraddominali:
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a) sono ricompresi una serie di sintomi associati alla IBS
quali il vomito, la nausea, il bruciore retrosternale,
disfunzioni sessuali (dolore durante i rapporti o riduzione della libido), aumento della frequenza delle
minzioni sino all’urgenza ed all’incontinenza urinaria
da urgenza;
b) i sintomi possono essere
accentuati in periodo perimestruale, la fibromialgia
è comunemente associata
alla IBS.
❻.Sintomi della sindrome del
colon irritabile correlati
allo stress:
a) questi sintomi possono essere rilevati con un’attenta
intervista da parte del medico (anamnesi);
b) enfatizzazione dell’impossibilità di evitare le condizioni di stress.
❼.Situazioni o sintomi che possano porre il sospetto che
si è in presenza di una malattia organica; i sintomi non
tipici della IBS comprendono:
a) inizio dopo i 50 anni o in età più avanzata;
b) improvvisa insorgenza dei disturbi: la sindrome del
colon irritabile è una sindrome presente da almeno 6
mesi (cosiddetta cronica);
c) progressività dei sintomi;
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d) sintomatologia prevalentemente notturna;
e) mancanza di appetito (anoressia) o perdita di peso;
f) emissione di sangue dall’intestino (rettorragia);
g) febbre;
h) diarrea senza sintomatologia dolorosa;
i) steatorrea (feci untuose che si distaccano con difficoltà
dal wc);
l) intolleranza al lattosio (contenuto nel latte) ed al glutine (contenuto nel frumento).
Aspetto clinico:
❶.Il paziente gode di apparente buona salute.
❷.Il paziente può apparire teso ed ansioso.
❸.Il paziente può presentare senso di tensione al sigma
(segmento del colon posto prima del retto).
Gli esami di laboratorio (ematochimici) e i vari test devono tendere ad escludere le seguenti situazioni:
• carenza di emoglobina e globuli rossi (anemizzazione);
• infezione gastro-intestinale;
• presenza di parassiti nelle feci (ad es. la Giardiasi);
• una tossinfezione provocata dal batterio “Clostridium
difficile”;
• intolleranza al lattosio (attraverso il breath test al lattosio, detto test del respiro);
• escludere un alterato funzionamento della ghiandola
tiroide (ipo od iper tiroidismo);
• uno scorretto metabolismo del calcio con studio della
funzionalità delle ghiandole paratiroidi;
• elevati valori nel sangue della proteina C reattiva
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(indicatore generico e
aspecifico di un processo
infiammatorio nell’organismo);
• intolleranza a quella parte del frumento detta
“glutine” (malattia nota
come “morbo celiaco”)
con predominanza di
diarrea (mediante indagini nel sangue e prelievo di un campione della
mucosa del duodeno in
corso di endoscopia).
Le indagini strumentali devono prevedere:
• lo studio endoscopico delle prime vie digestive e del
colon (gastroscopia e colonscopia) per escludere malattie infiammatorie croniche o la presenza di tumori,
soprattutto in soggetti con storia di
anemizzazione, familiarità per poliposi,
malassorbimento o
sospetto di malattia
celiaca;
• lo studio ecografico
della colecisti (calcolosi della colecisti e
delle vie biliari all’in-
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terno ed all’esterno del fegato), non va infatti dimenticato che in questi pazienti la sintomatologia dolorosa
e la difficoltà a digerire (dispepsia), spesso hanno un
diretto rapporto di tempo con il pasto;
• la TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) dell’addome per escludere malattie infiammatorie croniche, calcolosi o tumori del pancreas;
• lo studio istologico (al microscopio) di campioni di
mucosa prelevati da duodeno e colon, per la valutazione di possibili degenerazioni delle strutture nervose
poste nello spessore della parete intestinale e dei linfociti (soprattutto nel piccolo intestino) e per ricercare una eventuale modificazione della concentrazione
delle cosiddette cellule enterocromaffini, deputate
alla produzione della serotonina.
n terapIa
La terapia medica si basa fondamentalmente:
• nell’instaurare anzitutto un corretto rapporto di fiducia tra medico e paziente;
• nel rassicurare il paziente sull’assenza di patologie organiche, il che indica una normale aspettativa di vita;
• nel sottolineare l’andamento cronico della malattia
con periodi di remissione e di riacutizzazione;
• nell’insegnare al paziente a riconoscere le cause di
stress e le tecniche per fronteggiarle e gestirle.
Infatti, ad oggi, la medicina non è ancora riuscita a trovare una cura efficace per la terapia della IBS.
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L’elemento più importante è cercare di convincere il paziente a imparare a convivere con
i sintomi di questa malattia e non lasciarsi mai
prendere dallo sconforto: la persona sofferente
dev’essere cosciente che
non vi è alcuna malattia
grave.
Nella maggior parte dei casi, è possibile controllare con
successo i sintomi più leggeri del colon irritabile imparando a controllare lo stress, modificando l’alimentazione e lo stile di vita (l’attività fisica può essere di grande
aiuto come anti-stress).
Per quanto riguarda la dieta è ormai accertato che:
• è stata documentata l’efficacia di un aumento dell’apporto di fibre nell’ambito di una dieta personalizzata
che tenga conto della tipologia dell’attività intestinale
(se stitica o diarroica);
• un’adeguata introduzione di liquidi nella dieta è un supporto
importante nei soggetti con stipsi;
• la riduzione della assunzione di
caffeina riduce nettamente lo stato di ansietà;
• la riduzione dei legumi nella dieta
riduce il gonfiore addominale.
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Per i sintomi moderati è utile arricchire l’alimentazione
con supplementi di fibra quali lo psyllium o la metilcellulosa e utilizzare farmaci antidiarroici (OTC) quali ad
esempio la loperamide per combattere la diarrea.
In alcuni casi, possono rivelarsi utili i farmaci che, intervenendo su specifiche attività del sistema nervoso, riducono gli spasmi dolorosi dell’intestino.
Nel caso in cui la sintomatologia comprenda il dolore e
la depressione del tono dell’umore, invece, sono oggi indicati gli antidepressivi triciclici o gli inibitori selettivi
della ricaptazione della serotonina (SSRI).
Si tratta di farmaci che alleviano la depressione e contemporaneamente inibiscono l’attività delle cellule nervose (neuroni) che controllano l’intestino.
Sono anche da tenere in considerazione le medicine cosidette alternative (es. omeopatia e medicina cinese) e la
psicoterapia.
Per controllare l’ansia, inoltre, sono d’aiuto le tecniche
di rilassamento, quale il biofeedback.
Per la farmacologia del futuro sono allo studio i seguenti
farmaci:
• Alosetron, usato per il controllo del dolore e della diarrea connessi con la IBS nelle donne. Tolto dal
mercato per raccomandazione della FDA (Food and
Drug Administration americana) nel mese di novembre del 2000, è stato reintrodotto nel mese di giugno
del 2002. Un farmaco simile, il cilansetron, è ora in
studio.
• Molecole che contribuiscono ad alleviare i sintomi di
costipazione e di dolore. Il tegaserod dovrebbe presto
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essere utilizzato negli Stati Uniti dopo l’esame in corso presso la FDA. Attualmente è in uso in Messico, in
Svizzera, in Australia e in parecchi altri paesi.
• Fedotozine: è un narcotico sintetico che assomiglia ad
un oppiaceo e sarebbe utilizzato per ridurre il dolore
intestinale.
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