Presentazione di PowerPoint

Il ruolo della radiologia nella
diagnosi delle neoplasie
dell’apparato digestivo
Francesco Mungai
Azienda Ospedaliera-Universitaria Careggi - Firenze
Diagnostica per Immagini
[email protected]
OUTLINE:
1. Staging del tumore gastrico
TC
2. Screening del tumore colo-rettale
colonTC
RM
3. Staging del tumore del retto
1. Staging del tumore gastrico
Problematiche:
1. Staging del tumore gastrico
- valutazione interessamento
transmurale ed eventuale
estensione infra/extra-sierosa (T
staging)
- valutazione interessamento
linfonodale (N staging)
- valutazione interessamento a
distanza (M staging)
 Chemio Neo-Adiuvante
 Planning pre-operatorio
1. Staging del tumore gastrico

TX Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ: intraepithelial tumor without
invasion of the lamina propria

T1 Tumor invades lamina propria, muscularis mucosae,
or submucosa
T1a Tumor invades lamina propria or muscularis
mucosae
T1b Tumor invades submucosa



T2 Tumor invades muscularis propria

T3 Tumor penetrates subserosal connective tissue
without invasion of visceral peritoneum or adjacent
structures. T3 tumors also include those extending into
the gastrocolic or gastrohepatic ligaments, or into the
greater or lesser omentum, without perforation of the
visceral peritoneum covering these structures

T4 Tumor invades serosa (visceral peritoneum) or
adjacent structures
T4a Tumor invades serosa (visceral peritoneum)
T4b Tumor invades adjacent structures such as spleen,
transverse colon, liver, diaphragm, pancreas,
abdominal wall, adrenal gland, kidney, small intestine,


and retroperitoneum
1. Staging del tumore gastrico
NX Regional lymph node(s) cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in 1 to 2 regional lymph nodes
N2 Metastasis in 3 to 6 regional lymph nodes
N3 Metastasis in 7 or more regional lymph nodes
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
1. Staging del tumore gastrico
Ecografia -
Ecoendoscopia
TC multi-strato
RM
PET
1. Staging del tumore gastrico
Quanto siamo bravi ?
META-ANALYSIS STATS
Study number
Patients
CT
32
2909
MRI
3
109
PET-CT
9
422
Accuratezza nel rilievo del tumore primitivo
CT
61,1 - 100 %
MRI
97,8 - 100 %
PET-CT
58,1 - 95,9 %
Seevaratnam R et al. How useful is preoperative imaging for tumor, node, metastasis (TNM) staging of
gastric cancer? A meta-analysis . Gastric Cancer 2012
1. Staging del tumore gastrico
Seevaratnam R et al. How useful is preoperative imaging for tumor, node, metastasis (TNM) staging of
gastric cancer? A meta-analysis . Gastric Cancer 2012
Seevaratnam R et al. How useful is preoperative imaging for tumor, node, metastasis (TNM) staging of
gastric cancer? A meta-analysis . Gastric Cancer 2012
1. Staging del tumore gastrico
Criteri TC
“…ispessimento focale della parete gastrica interna, con evidente
enhancement ma senza coinvolgimento transmurale…”
T1
“…focale o diffuso ispessimento della parete gastrica con evidente
enhancement e coinvolgimento transmurale; il margine esterno della
parete gastrica corrispondente appare regolare ed il tessuto adiposo
perigastrico adiacente non risulta addensato…”
T2
“…lesione con coinvolgimento transmurale; il margine esterno della
parete gastrica corrispondente presenta aspetto irregolare e sono
presenti segni di infiltrazione del tessuto adiposo perigastrico…”
T3
“…presenza di obliterazione del piano adiposo tra lesione gastrica e
organi adiacenti - infiltrazione degli organi adiacenti…”
T4
1. Staging del tumore gastrico
legamento gastro-epatico
legamento spleno-renale
legamento gastro-duodenale
legamento gastro-splenico
legamento gastro-colico e grande omento
1. Staging del tumore gastrico
TAKE HOME MESSAGES




T1 vs T2
ecoendoscopia
T2 vs T3 vs T4
TC multidetettore con ricostruzioni multiplanari
Understaging se non uso di ricostruzioni multiplanari
Overstaging se alterazioni infiammatorie perigastriche o ingorgo linfatico
o vascolare
N




Bassa accuratezza diagnostica per tutte le metodiche (53-67 %)
Criterio morfo-dimensionale per TC e RM (asse breve > 8 mm)
PET-TC elevata specificità (98%) ma bassa sensibilità (40%)
Nessuna metodica può confermare o escludere con certezza la presenza
di interessamento linfonodale
M
 Uso della TC multidetettore con ricostruzioni multiplanari (83%)
 Promettente ruolo della PET-TC (88% - solo 9 studi)
T
 RM?
2. Screening del tumore colo-rettale
2. Screening del tumore colo-rettale
March 5th, 2008
Beginning at age 50, both men and women at average risk for developing
colorectal cancer should use one of the screening tests below:
Tests that find polyps and cancer
• Flexible sigmoidoscopy every 5 years
• Colonoscopy every 10 years
• Double-contrast barium enema every 5 years
• CT colonography (virtual colonoscopy) every 5 years
Tests that mainly find cancer
• Fecal occult blood test (FOBT) every year
• Fecal immunochemical test (FIT) every year
• Stool DNA test (sDNA), interval uncertain
2. Screening del tumore colo-rettale
Colongrafia TC (CTC) - Colonscopia virtuale
TC volumetrica del colon dopo adeguata preparazione intestinale ed
insufflazione gassosa, con visualizzazione delle immagini in 2D ed in 3D
2. Screening del tumore colo-rettale
TECNICA
1.
Preparazione
intestinale
2.
Distensione del colon
3.
Acquisizione TC
4.
Lettura e refertazione
2. Screening del tumore colo-rettale
1. Preparazione intestinale
• Dieta priva di scorie per 2-3 gg (evitare frutta, verdura, alimenti
integrali; sono ammessi pane, pasta, riso, carne pesce, uova,
latticini)
• Dieta liquida la sera prima dell’esame (the, brodo senza pasta,
limonata)
• 3 bustine di Movicol (PEG a bassa dose) sciolte in un bicchiere di
acqua ai tre pasti principali dei 2 o 3 giorni precedenti l’esame
• MARCATURA FECALE: 70 ml di mezzo di contrasto iodato
idrosolubile (Gastrografin) sciolto in 500 ml di acqua + 500 ml di
acqua semplice 2-3 ore prima dell’esame.
2. Screening del tumore colo-rettale
2. Distensione del colon
RISCHIO DI PERFORAZIONE: < 2 / 10.000
• Premedicazione con Buscopan (20 mg)
• Manuale con aria ambiente (sacca per clisma o
pompetta)
• Insufflatore automatico di CO2
• La CO2 è assorbita dall’intestino 150 volte
di più dell’azoto dell’ aria, è eliminata
rapidamente per via polmonare. Il
paziente non avverte dolore per la
dilatazione e non ha spasmi
• La pressione di lavoro massima é di 25
mmHg
• Il flusso massimo è di 3 l/min,
programmato automaticamente
• La sicurezza del paziente è assicurata
grazie al controllo della pressione: se viene
superata quella fissata, automaticamente
si arresta il flusso
2. Screening del tumore colo-rettale
3. Acquisizione TC
Paziente prono
Paziente
supino
2. Screening del tumore colo-rettale
3. Acquisizione TC
Dose di radiazioni media per esame di RX clisma a doppio contrasto:
 8 mSv
Dose di radiazioni media per esame di CTC:
 < 7 mSv (generalmente 4-4,5 mSv)
Dose annuale di radiazioni provenienti dal fondo naturale della terra:
 3 mSv
Modelli statistici1 indicano che l’esposizione a 7 mSv ogni 5 anni dall’età di 50 anni
fino a 80 (regime di screening con CTC) è correlata con:
 l’insorgenza di 15 casi di tumori relati a radiazioni per 10.000 soggetti sottoposti
a screening
 la prevenzione di 358 a 518 tumori del colon-retto per 10.000 soggetti
sottoposti a screening
1.National Research Council. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation: BEIR VII, phase 2. Washington,
DC: National Academies Press, 2006.
2. Screening del tumore colo-rettale
4. Lettura e refertazione
2. Screening del tumore colo-rettale
4. Lettura e refertazione
2. Screening del tumore colo-rettale
4. Lettura e refertazione
2. Screening del tumore colo-rettale
2. Screening del tumore colo-rettale
4. Lettura e refertazione:
SCORE C-RADS
Dimensione del
polipo
Sensibilità (%)
Specificità (%)
≥ 6 mm
75.9 - 82.9
91.4 - 94.6
> 10 mm
83.3 - 87.9
97.6 - 98.7
Prevalenza reperti extra-colici
41 - 69 %
Prevalenza E3 - E4
5 - 37 %
2. Screening del tumore colo-rettale
Lancet 2014
2. Screening del tumore colo-rettale
Take home messages: indicazioni alla colon-TC
• Colonscopia incompleta
• Rifiuto o controindicazioni alla colonscopia
• Malattia diverticolare
• Staging preoperatorio del cancro del colon
• Screening su base individuale
3. Staging del tumore del retto
T1-T2
T3 < 5 mm invasione
TME
T3 > 5 mm invasione
RT neoadiuvante
TME
3. Staging del tumore del retto
T3 invasione con
distanza ≤ 1 mm
da MRF
CHT-RT
neoadiuvante
(TME)
Il problema del T3:
•
•
•
•
T3a: estensione < 1mm oltre la tonaca muscolare
T3b: 1-5 mm oltre la tonaca muscolare
T3c: 5-15 mm oltre la tonaca muscolare
T3d: > 15 mm oltre la tonaca muscolare
• MRF-: margine del tumore distante > 1 mm dalla
fascia mesorettale
• MRF+: margine del tumore distante < 1 mm
dalla fascia mesorettale
N0
N1
1-3 ln sospetti
N2
>4 ln sospetti
3. Staging del tumore del retto
Preoperative high-Resolution magnetic resonance imaging assessment of
circunferential resection margin predicts disease-free survival and local recurrence: 5
year follow-up results of the Mercury study
Taylor FG et al MERCURY study group
J Clinical Oncology 2014
CRM: Circumferential Resection Margins
This follow-up study of 374
patients with rectal cancer
reports the relationship
between preoperative MRI
assessment of CRM staging,
American Joint Committee on
Cancer (AJCC) TNM stage, and
clinical variables with overall
survival (OS), disease-free
survival (DFS), and time to local
recurrence (LR)
CONCLUSION: High-resolution MRI preoperative assessment of CRM status is superior to
AJCC TNM-based criteria for assessing risk of LR, DFS, and OS. Furthermore, MRI CRM
involvement is significantly associated with distant metastatic disease.
3. Staging del tumore del retto
• Immagini T2w
• No mdc
• 40-50 ml di gel
ecografico in
ampolla rettale
3. Staging del tumore del retto
T3
T3 - MRF +
T4a
T4b
T4 - complesso sfinteriale
Invasione vascolare extramurale
3. Staging del tumore del retto
DwI - Immagini di diffusione protonica:
 Rilievo della
neoplasia e dei
linfonodi coinvolti
Sensibilità: 67 - 78 %
Specificità: 60 - 67 %
Heijnen LA et al. Diffusion-weighted MR
imaging in primary rectal cancer staging
demonstrates but does not characterise
lymphnodes. Eur Radiol 2013
3. Staging del tumore del retto
DwI - Immagini di diffusione protonica:
 Restaging
dopo RT e
CHT
19/02/2014
14/06/2014
MdC - Imaging di
perfusione
3. Staging del tumore del retto
Take home messages: Perché la Risonanza Magnetica:
 Esame semplice, relativamente breve
 Mdc generalmente non necessario
 Risoluzioni spaziale e di contrasto ottimali
 E’ in grado di definire: localizzazione tumorale, parametro T,
parametro N, coinvolgimento MRF (CRM), infiltrazione vascolare
extra-murale
 Determina il tipo di trattamento
 Utile nel controllo dopo RT o CHT