ASL ROMA H - Dr. Alessandro Cefaro

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ASL ROMA H
Borgo Garibaldi 12-0004- Albano Laziale (Roma)
Tel.06.93.27.1- Fax 06.93.27.38.66
DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE
UOC CHIRURGIA GENERALE
Ospedale “San Giuseppe” Albano Laziale
Direttore f.f. Dr. Alessandro Cefaro
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
NEOPLASIE DEL COLON RETTO
POLO CHIRURGICO PER IL TRATTAMENTO DEI
TUMORI DEL COLON RETTO
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Gruppo di lavoro
 Dott. Narcisio Mostarda – Direttore Sanitario Azienda Asl Rm H
 Dott.ssa Concetta Maria Tufi
 Dott. Vito Amorese – Capo Dipartimento Scienze Chirurgiche
 Dott. Mario Barduagni – Oncologia Medica, Ospedale di Ariccia
 Dott. Alessandro Cefaro – Chirurgia Generale, Ospedale di Albano L.
 Dott. Federico Iacopini – Endoscopia Digestiva, Ospedale di Albano L.
 Dott.ssa Patrizia Rigato – Anatomia Patologica, Ospedale di Marino
 Dott. Marco Caboni – Radiologia Interventistica, Ospedale di Velletri
Indice
Premessa
Metodologia di sviluppo del PDTA
Cenni storici
Background e razionale
Scopo e ambito di applicazione
Documentazione di riferimento
Responsabilità
Indicatori di processo e performance
Logigramma generale
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CHIRURGIA
1. Presa in carico del paziente
2. Presa in carico durante il ricovero
3. Valutazione pre-trattamento( stadi azione malattia)
4. Definizione del piano di trattamento
5. Preparazione all’intervento
6. Procedura chirurgica
7. Valutazione post-operatoria
8. Principi di trattamento integrato delle metastasi epatiche e polmonari
9. Terapia della recidiva pelvica
10. Trattamento del carcinoma del retto ( medio inferiore) localmente avanzato
11. Trattamento palliativo endoscopico
BIBLIOGRAFIA
PREMESSA
I tumori colo rettali rappresentano una patologia maggiormente diffusa nelle popolazioni di elevato
sviluppo economico. Il carcinoma del retto presenta aspetti simili al carcinoma del colon in
relazione alla distribuzione geografica ed i fattori di rischio ipotizzati. In Italia, i nuovi casi
diagnosticati ed i pazienti deceduti, su base annua, per questa neoplasia sono rispettivamente circa
a 27.000 e 15.000. I fattori che determinano l’ insorgenza della malattia sono: fattori esogeni quali
l’alimentazione( diete ricche di carboidrati, diete prive di fibre), oltre ad alterazioni genetiche e a
condizioni ereditarie quali la poliposi adenomatosa familiare( FAP) e le sindromi non polipotiche
familiari( HNPCC).L’incidenza del cancro del colo-rettale è bassa per i soggetti di età inferiore ai
50 anni;oltre questa età il rischio aumenta progressivamente in entrambi i sessi; i soggetti di età
uguale o superiore ai 50 anni, privi di sintomi o fattori di rischio, sono definiti soggetti a rischio
generico per lo sviluppo di neoplasie del grosso intestino. Un discorso a parte meritano le categorie
dette a rischio: pazienti affetti da FAP, HNPCC, familiarità per cancro colo-rettale in familiari di I
grado,malattie infiammatorie croniche dell’intestino, in particolare retto colite ulcerosa. I risultati
3
della terapia chirurgica sono buoni in quanto la lesione è in stadio iniziale (Dukes A),tuttavia la
maggioranza dei pazienti sintomatici(80-85% del totale )presenta tumori in stadio già avanzato con
diminuzione della sopravvivenza. La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con CRC non supera il
40%; se si considera la differente stadi azione si osserva come in stadio iniziale la sopravvivenza a
5 anni è del 89%, mentre in presenza di metastasi linfonodali regionali o in presenza di malattia
disseminata la sopravvivenza scende rispettivamente al 58 ed al 6%.
Il cancro del colon retto rappresenta la 2 causa di morte dopo il cancro polmonare. Nel Lazio su
52.843 decessi per tumore, 1829 sono morti di tumore del colon retto1 con un tasso di mortalità x
100.000 ab del 2,75.
METODOLOGIA DI SVILUPPO DEL PDTA
Negli ultimi anni, l'affermarsi della medicina basata sulle prove e la necessità di razionalizzare e
rendere utilizzabile per le decisioni cliniche la grande quantità di nuove conoscenze prodotte in
campo medico e biologico (con una inevitabile e notevole variabilità di erogazione di prestazioni
sanitarie) ha fatto avvertire anche nel nostro paese la necessità di disporre di strumenti per
promuovere l'appropriatezza e l'efficacia degli interventi ed un uso più razionale delle risorse.
Il percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) è uno strumento finalizzato sia al
governo dei processi clinici ed organizzativi interni ad una struttura ospedaliera, che al
miglioramento della fruibilità dell’iter
affrontato dal paziente con patologia neoplastica
(Simultaneous Care). Il PDTA è un metodo semplice per gestire la complessità, è il perno su cui
ruotano gli interventi trasversali delle diverse professionalità e specificità cliniche, costituisce il
fulcro logistico temporale per l’esito positivo del processo di cura. Rappresenta la creazione di un
percorso che nasce direttamente nelle radici delle problematiche del paziente oncologico, nel suo
1
Fonti: Dati Istat Ministero della Salute 2010
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vissuto, nel suo lottare contro la sua malattia, che suona come una sentenza “definitiva”, che si
traduce in sofferenza fisica e psicologica, il paziente che deve rimettersi in gioco nei suoi rapporti
più intimi con il proprio corpo, con i suoi familiari a cui vanno a sommarsi problemi di carattere
puramente amministrativo-burocratico, che si traducono in attese di diagnosi e risposte, incertezze
sulla terapia. Il PDTA è un percorso dove l’informazione e la comunicazione sono i motori
propulsori, dove la qualità del Progetto è in relazione: all’aumento delle conoscenze medicosanitarie dei cittadini, ed a una maggior e comprensiva comunicabilità tra le figure professionali
coinvolte in un processo decisionale di maggior qualità, dove il confronto continuo lo rende equo,
efficace nella sua applicazione.
Il PDTA oncologico inteso come l’insieme di contatti, episodi di trattamento si sviluppa in tre fasi
( mappa degli episodi clinico-organizzativi) vedere es.Flow-chart
 Prevenzione, valutazione, identificazione (diagnosi)
 Trattamento medico, chirurgico, integrato
 Assistenza alla persona
Il PDTA ha un “valore” se monitorato da diversi sistemi operativi d’azienda
 Sistema informativo aziendale
 Sistema di programmazione strategica
 Sistema di budgeting
 Sistema di contabilità analitica
Le direttive regionali ed i programmi di screening oncologici hanno indicato come priorità per
ciascun azienda ospedaliera, l’implementazione locale di PDTA,cosi da ottimizzare la gestione dei
pazienti con patologie oncologiche. La ASL ROMA H ha attivato nel suo territorio il programma di
screening del cancro colo-rettale promosso dalla Regione Lazio nei soggetti di età compresa tra 50 e
69 anni. I test vengono esaminati dai laboratori dell’ azienda presso il presidio ospedaliero di
Genzano di Roma ; i servizi aziendali di gastroenterologia – endoscopica digestiva sono coinvolti
nell’eventuale avvio degli accertamenti di II livello (colonscopia) nei pazienti con sangue occulto
positivo.
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Il PDTA delle neoplasie colo-rettali si pone rispetto al programma di screening del cancro del
colon come una naturale fase successiva, che va dal momento della diagnosi di neoplasia al
trattamento chirurgico e /o medico. Per la nostra Azienda ASL ROMA H , l’istituzione di un vero
percorso rappresenta un grande obiettivo ed un modello di organizzazione sanitaria esportabile,
considerando anche il fatto, ad una attenta analisi delle risorse umane e tecnologiche, che ha una
sua autonomia organizzativa come Rete Oncologica Aziendale. La complessità della patologia
oncologica richiede un approccio multidisciplinare al paziente che si traduce in un Percorso
Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA). Nel nostro Ospedale , il paziente è posto al centro,
l’ospedale garantisce continuità ,omogeneità ed equità di trattamento, dalla diagnosi alla dimissione
e riabilitazione con follow periodici, ai servizi di Hospice e di Assistenza Domiciliare.
I PDTA sono lo strumento più idoneo per un’analisi complessiva che comprenda sia aspetti clinici
che organizzativi, sviluppando le dimensioni della qualità professionale, gestionale, relazionale e
della qualità percepita e innovando l’approccio al paziente. L’approccio multidisciplinare integrato
è la migliore garanzia di qualità e di efficienza del percorso diagnostico-terapeutico e assistenziale
per i pazienti affetti da neoplasia del colon eretto. Tale approccio permette oggi una trattamento
personalizzato sulle caratteristiche biologiche della malattia, e sulle condizioni specifiche del
singolo individuo. L’Oncologica Medica in collaborazione con le unità operative e servizi dell’
ASL ROMA H, garantisce ai pazienti affetti da tumore del colon e retto un approccio
multidisciplinare lungo tutto il percorso di diagnosi e cura.
L' Azienda USLRM H è organizzata in 6 Distretti Sociosanitari che fanno riferimento ad ambiti
territoriali ben definiti, 6 Ospedali a gestione diretta organizzati in 4 Poli ospedalieri
(Albano/Ariccia/Genzano e Marino/Frascati), l’H di Velletri, e l’H di Anzio, con un totale di circa
880 posti letto di cui 760 ordinari e 120 in Day Hospital. La popolazione residente ha raggiunto i
553.616 ( al 01/01/2011), abitanti e la densità abitativa è di 841,28 abitanti/kmq. La fascia di età
compresa tra 14-64 anni è quella più numerosa e rappresenta il 65%, i bambini e i ragazzi fino ai
14 anni sono il 14%, gli over 65 il 21%.
La responsabilità del trattamento dei pazienti con CCR è a carico delle diverse figure mediche
specialistiche coinvolte nella gestione multidisciplinare della malattia e cioè Oncologi, Chirurghi,
Endoscopisti, Enterostomista, Radioterapisti, Anatomo-patologi, Radiologi di Diagnostica per
immagini, Coordinatori infermieristici coadiuveranno il personale infermieristico nel processo di
assistenza.
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La stesura del PDTA per il CCR ha utilizzato per la parte clinica le evidenze scientifiche più recenti
della letteratura , riassunte nelle linee giuda internazionali, (AGREE) 2 che meglio soddisfano i
criteri di qualità , integrate da linee guida nazionali.3 4 5
FLOW-CHART
PAZIENTE
SINTOMATICO
SCREENING
ENDOSCOPIA
MALATTIA
METASTATICA
NON RESECABILE
STADIAZIONE
MALATTIA NON
METASTATICA
POTENZIALMENTE
RESECABILE
VALUTAZIONE
COLLEGIALE
COLON RETTO
INTRAPERITONEALE
RETTOEXTRAPERITONEALE
VALUTAZIONE
COLLEGIALE
CHIRURGIA
TERAPIA
TERAPIA
ADIUVANTE
MEDICA
NCCN ( National Comprehensive Cancer Network)Practice Guidelines in Oncology :Colorectal Cancer 2007
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4
5
Linee guida AIOM tumori del colon retto 2010
Linee guida ROL tumori colon retto 2012
TERAPIA
NEOADIUVANTE
Linee guida AIRO tumori gastrointestinali 2012
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FOLLOW -UP
L’obiettivo del percorso è di definire le migliori modalità cliniche ed organizzative all’interno della
ASL RM H alla luce delle best practice in process a garanzia della sicurezza dei pazienti.
CENNI STORICI:
IL MALATO DI CANCRO: UNA STORIA LUNGA SECOLI
(Dott. Alessandro Cefaro)
In tempi non molto lontani, morire di cancro, significava, dolore, sofferenza, pudore, vergogna, i
pazienti erano etichettati quasi, quanto quelli che in un passato ancor più remoto erano colti dalla
peste. L’Ospedale stesso era visto come luogo di sofferenza e di morte. Timidamente la Chirurgia,
soprattutto in seguito alla scoperta degli antibiotici, degli antidolorifici, dei gruppi sanguigni e
soprattutto in tempi di Guerra (e tale è la lotta contro il cancro), si è avvicinata alle cavità
celomatiche, l’evoluzione tecnologica povera di conoscenze scientifiche, intesa ancora a livello
“primordiale”, permette a Roma nel “Policlinico Umberto I°” nel 1899 l’inaugurazione delle prime
sale operatorie, un’organizzazione all’avanguardia.
Dopo la II^ Guerra Mondiale le sale operatorie si arricchiscono di strumenti che permettono al
Chirurgo di iniziare a lavorare meglio ed in sicurezza, pensiamo all’anestesia con i suoi sistemi di
respirazione automatica, e di monitoraggio dei parametri vitali, pensiamo ai ferri sempre più
dedicati, gli elettrobisturi, le scialitiche. Pensiamo all’evoluzione dei materiali di sutura manuale
lino, seta. Il paziente tuttavia nella prima metà del secolo scorso, ancora non riesce a farsi
considerare tale , il cancro continua a divorarlo. Con gli anni 60’ con le prime riforme Ospedaliere,
tanti Ospedali furono costruiti, e attrezzati come luogo di cura. Sempre negli anni 60’ venivano
utilizzate, in Russia, le prime suturatrici meccaniche, a seguire la tecnologia continua a produrre
strumenti quali gli ecografi, gli endoscopi, la TAC, la RMN, gli acceleratori lineari, la chirurgia
laparoscopica. Sul versante clinico-scientifico nuove branche trovano la luce, l’immunologia, la
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biologia molecolare, la genetica, i chemioterapici, la radioterapia, gli anticorpi monoclonali che,
condizionano sempre di più la qualità e lo sviluppo della Chirurgia. Appare evidente che sotto la
costante evoluzione tecnologica e scientifica, si modificano le richieste di domanda ed offerta di
salute. I pazienti e prevalentemente il paziente oncologico, viene considerato un organo, si trova
proiettato all’interno di una macchina sanitaria che lo considera inumano, un semplice organo,
curabile o non curabile, on/off, non ha coscienza nella percezione del proprio male, non ha capacità
di decidere, deve subire passivamente le indicazioni, le scelte di terapia del “luminare”, del
“barone”. Nel 1910 Miles pubblico la prima resezione addomino-perineale per cancro del retto,
preceduto nel 1879 Von Volkman che eseguiva le prime escissioni di cancro del retto. A Parigi nel
1931 veniva pubblicato dalla Masson uno dei primi libri sulla “Chirurgia del Retto” dove veniva
riportata una casistica dettagliata con 19 emicolectomie destre con 5 decessi, 11 resezioni del colonretto con 2 decessi, 16 amputazioni addomino-peritoneali con 7 decessi, 30 amputazioni solo
perineali del retto con 4 decessi. Si tratta di una chirurgia ancora ad alto tasso di mortalità. I
pazienti non conoscono né diagnosi, né trattamenti, né quali altre sofferenze li attendono. La strada
è tutta in salita. Nell’ambito del sistema sanitario si affacciano nuovi concetti di malattia, di cura, di
prevenzione, di screening, diagnosi precoce, di organizzazione sanitaria, una nuova domanda ed
offerta di salute, l’evoluzione scientifica e tecnologica è inarrestabile. I mass media divulgano
nuove conoscenze, raggiungendo, ogni ospedale, ogni casa, ogni persona. L’avvento di Internet
permette, una divulgazione scientifica in tempo reale in ogni angolo del mondo. La chirurgia stessa
è in continua evoluzione, si pensi alla chirurgia del colon retto, che rispetto agli interventi del primo
Novecento, diventa una chirurgia a radicalità oncologica dedicata, regolata, in relazione al tumore
primitivo, alla conoscenza dell’anatomia, della fisiopatologia della diffusione delle metastasi, il
cancro del colon retto viene trattato con interventi chirurgici “geometrici” emicolectomia destra,
destra allargata, resezioni segmentarie, degli angoli colici, emicolectomia sinistra classica,
emicolectomia sinistra allargata, resezione anteriore colo-rettale bassa, ultrabassa, vengono eseguite
anastomosi più sicure con minor incidenza di deiscenze, rapide e sicure demolizioni e ricostruzioni.
I tassi di mortalità e di complicanze sono nettamente al ribasso. La strada inizialmente stretta ed in
salita, diviene una autostrada multi corsie in ogni direzione. Il cancro del colon retto miete ancora
molte vittime, contro di esso, si muove una Task Force di risorse umane e tecnologiche,
impensabile fino a pochi anni fa, l’approccio da solo chirurgico e divenuto di tipo multidisciplinare,
le strategie terapeutiche si moltiplicano si integrano a vicenda, è una corsa contro il tempo, il
paziente interagisce, si interfaccia con il Chirurgo, con l’Oncologo, il Radioterapista, l’Anatomo
patologo, il patologo clinico, il Radiologo, lo Psicologo, l’Enterostomista , il Genetista. Nella
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letteratura medica si riscopre il concetto di ontologia tanto caro ad Ippocrate, ad Aristotele inteso
come studio dell’essere in quanto tale, il paziente legge, s’informa, si documenta, ricerca, da
soggetto passivo vuol essere “attivo”, “partecipante”, “collaborante”. Assume un “Ruolo Centrale”
all’interno del Sistema Sanità. Un “Sistema Sanità” che nonostante il livello di progresso
scientifico-tecnologico-umano raggiunto è ancora alla ricerca di una organizzazione sanitaria di
mezzi ed uomini all’altezza delle conoscenze raggiunte, nel caso specifico nella diagnosi e nella
cura del tumore del colon retto ed ontologicamente parlando nel disegnare un percorso diagnostico
terapeutico assistenziale (PDTA) per la gestione della neoplasia del colon retto.
BACKGROUND E RAZIONALE
Il carcinoma del colon retto è la più frequente neoplasia tra quelle che originano nell’apparato
digerente. In Italia, sono stati stimati 46.000 nuovi casi di neoplasia del colon retto con 16.000
decessi nel 2005, mentre l’incidenza stimata per il 2010 è di 70/100000 abitanti nel sesso maschile e
di 38/100000 nel sesso femminile con un tasso di mortalità di 21/100000 e 11/100000,
rispettivamente negli uomini e nelle donne. Il rischio di ammalarsi di tumore del colon retto nel
corso della vita, escludendo i casi di familiarità, è pari a 4.5% per i maschi e 3.2% per le femmine.
Nonostante l’elevata incidenza, la mortalità è relativamente bassa, con una sopravvivenza globale a
5 anni del 60%. Negli ultimi anni, importanti progressi nel campo della diagnosi endoscopica
precoce, dell’endoscopia operativa, della chirurgia e, soprattutto, della farmacologia hanno mutato
l’approccio terapeutico ai pazienti affetti da tale neoplasia, migliorandone in maniera significativa
la prognosi. In ambito endoscopico lo sviluppo delle nuove tecniche di endoscopia potenziata
(magnificazione d’immagine, NBI, microscopia confocale etc) ci permette oggi lo studio dettagliato
del pattern mucoso delle lesioni coliche che è anche espressione della profondità di penetrazione
parietale. Dall’analisi di questi parametri si desume la possibilità di rimozione endoscopica di
lesioni neoplastiche superficiali preinvasive. Questo approccio rappresenta lo strumento più efficace
di prevenzione secondaria del cancro del colon retto. Le tecniche endoscopiche resettive o palliative
costituiscono inoltre una valida alternativa in pazienti non candidabili ad intervento per gravi
comorbidità. In ambito chirurgico, le tecniche laparoscopiche hanno permesso un approccio meno
invasivo a questa neoplasia; inoltre, il miglioramento della chirurgia resettiva sulle metastasi
epatiche, integrata con trattamenti loco regionali, ha permesso di aumentare il numero di pazienti
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che possono essere trattati anche in fase avanzata di malattia, purchè localizzata al fegato,
incrementando il tasso di guarigione. Infine, l’introduzione di farmaci a “bersaglio molecolare” ha
ampliato le possibilità di trattamento da parte dell’oncologo medico, consentendo di prolungare la
sopravvivenza globale e di migliorare la qualità di vita dei pazienti.
Il trattamento dei pazienti affetti da questa neoplasia richiede l’intervento di diversi specialisti nelle
varie fasi di malattia; la costituzione quindi di un gruppo multidisciplinare appare fondamentale per
la corretta pianificazione dei differenti trattamenti disponibili nel singolo paziente.
SCOPO ED AMBITO DI APPLICAZIONE
L’applicazione del PDTA per la gestione della neoplasia del colon retto si one i seguenti obiettivi:
 Favorire una maggiore tempestività nella diagnosi promuovendo un rapido accesso dei
pazienti con sospetto clinico di neoplasia alle procedure diagnostiche appropriate.
 Definire un percorso di diagnosi e terapia della patologia che evidenzia i tutti i passaggi
indicandone i tempi e responsabilità al fine di favorire l’accesso di tutti i pazienti alle
specifiche modalità di trattamento integrato e non ( chirurgia, chemioterapia, radioterapia,
trattamenti loco regionali di RF e TACE) ,ottimizzandone la gestione sia organizzativa che
clinica della patologia .
 Coordinare i referenti delle varie aree specialistiche al fine di creare sinergie tra i diversi
specialisti
 Migliorare la soddisfazione del paziente nel rapporto con la struttura ospedaliera e la
“qualità percepita” delle prestazioni erogate.
 Potenziare quantitativamente e qualitativamente l’attività chirurgica oncologica relativa a
CCR.
INDICATORI DI PERFORMANCE E DI PROCESSO
Indicatori di processo:
Numero di pazienti gestiti ogni anno secondo il PDTA / numero totale dei pazienti con neoplasia
del colon retto seguiti presso il nostro Ospedale
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Indicatori di performance:
Drops out (pazienti che ottengono una diagnosi di neoplasia del colon retto nel nostro Ospedale e
che decidono di proseguire l’iter altrove)
Numero di pazienti che effettuano nelle tempistiche adeguate gli steps del percorso/numero dei
pazienti che seguono gli steps del PDTA indipendentemente dal tempo intercorso fra ciascuno step.
Valutazione del soddisfacimento del servizio fornito attraverso questionari di soddisfazione
% pazienti ricoverati per complicanze
% pazienti che seguono correttamente lo schema di follow-up
Indicatori infermieristici:
Numero (N) di diagnosi infermieristiche aperte relative al problema ansia/paura,
chiuse con valutazione positiva/N totale delle diagnosi aperte per ansia/paura: uguale o > 80%.
N di schede con valutazione positiva del soddisfacimento del servizio fornito attraverso
questionari di soddisfazione
RESPONSABILITA’
La responsabilità del trattamento dei pazienti con neoplasia del colon retto è a carico delle diverse
figure mediche specialistiche coinvolte nella gestione multidisciplinare della malattia nelle diverse
fasi e cioè Oncologi, Chirurghi, Radioterapisti, Endoscopisti, Anatomopatologi, Radiologi di
diagnostica ed Interventisti. Il Coordinatore infermieristico ed il personale infermieristico di
ciascuna struttura sono responsabili dell’Assistenza Generale Infermieristica e coadiuvano il
personale medico nell’applicazione del PDTA. E’ possibile definire le seguenti responsabilità in
relazione al singolo medico specialista coinvolto:
Coordinatore area chirurgica
Dr . Luigi Abbate
Responsabile chirurgia
Dr. Alessandro Cefaro, Dr Rodolfo Lisi, Dr.
Claudio Mascetti
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Responsabile oncologia
Dr. Mario Barduagni
Responsabile radioterapista
Dr . Santoni
Responsabile radiologia diagnostica ed interventistica
Dr. Marco Caboni
Responsabile patologia clinica
Dr. Antonio Celiberti
Responsabile endoscopi sta
Dr. Federico Iacopini
Responsabile enterostomista
Dott.ssa Caterina Schirò
Responsabile psichiatra
Dr. Antonio D’Auria
Responsabile Hospice
Dr. Daniele Rossi
Responsabile della comunicazione
Responsabili coordinatori infermieristici
Responsabili tecnici sanitari
Responsabile rapporti con i cittadini / pazienti
LOGIGRAMMA GENERALE
Il PDTA prende in considerazione il percorso assistenziale intra ospedaliero seguito dal paziente
affetto da CCR. Il logigramma generale prevede la presenza di figure specialistiche con le
seguenti attività specifiche: endoscopista, chirurgo, anatomopatologo, radiologo, enterostomista,
biologo, psicologo, radioterapista.
Tutti gli specialisti coinvolti hanno la responsabilità di interazione e collaborazione con gli altri
specialisti, al fine di far aderire il percorso del singolo paziente al PDTA proposto.
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CHIRURGO
□ Presa in carico del paziente in fase post-endoscopica :
□ Valutazione clinica del paziente e stadiazione preoperatoria della malattia;
□ Definizione della terapia chirurgica adeguata al quadro di malattia ed alle condizioni del
paziente;
□ Illustrazione al paziente del programma chirurgico ed ottenimento del consenso informato
secondo procedura aziendale;
□ Programmazione del ricovero ed attuazione della terapia chirurgica;
□ Puntuale compilazione e tenuta della documentazione sanitaria di competenza;
programmazione dei controlli postoperatori.
□ Organizzazione e valutazione collegiale pre-dimissione.
COORDINATORE INFERMIERISTICO
E’ responsabile del coordinamento e gestione di tutte le figure infermieristiche e di
supporto,dedicate all’attività assistenziale sia in endoscopia che in radioterapia, oncologia degenti,
DH,
cure
palliative,
comparto
operatorio,
Degenza
,ambulatori
chirurgici,Radioterapia.
Contribuisce a raggiungere gli obiettivi organizzativi attraverso la funzione di guida e di stimolo dei
componenti del suo team. Verifica la corretta Applicazione del PDTA, del Piano di Assistenza e
delle istruzioni Operative correlate da parte del Team infermieristico. Valuta la qualità
dell’assistenza infermieristica erogata al fine di mantenere aumentare la soddisfazione dei Pazienti e
degli operatori. E’ responsabile del corretto utilizzo del personale e dell’appropriatezza della
distribuzione di livelli di responsabilità del personale che coordina. Organizza le attività dei
componenti dell’equipe attraverso l’elaborazione dei piani di lavoro, per il conseguimento degli
obiettivi prestazionali; verifica l’operato prestazionale ed il raggiungimento degli obiettivi,
garantendo la presenza di tutti i supporti tecnici e materiali; crea relazioni e collegamenti tra tutti gli
operatori; si avvale di strumenti operativi quali le procedure, Istruzioni Operative,Documentazione
infermieristica per l’area assistenziale; modula l’organizzazione del lavoro.
INFERMIERE (DEGENZA / DH /AMB) è responsabile della presa in carico del paziente affetta
da patologia tumorale del colon retto: partecipa all’identificazione dei bisogni del paziente, in stretta
collaborazione ed interazione con la persona, la famiglia,al fine di individuarne le potenzialità
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residue e di collaborazione e adesione al percorso assistenziale. Dall’accurata analisi dei dati
raccolti, l’infermiere, formula per ogni categoria di bisogni, le diagnosi infermieristiche e formula i
relativi obiettivi assistenziali; pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico;
garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche; garantisce la corretta
applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche; agisce sia individualmente che in
collaborazione con gli altri professionisti sanitari e sociali, avvalendosi ove necessario e secondo
sua facoltà, dell’opera del personale di supporto, di cui è responsabile diretto. Educa la persona, la
famiglia ed il caregiver. E’ responsabile quindi dell’assistenza infermieristica che ha natura tecnica,
relazionale ed educativa, garantendo così il carattere olistico e globale della prestazione rivolte alla
persona affetta da tale patologia analizza, concorre a definire gli obiettivi del paziente sia sul piano
fisico, che sul piano funzionale,psicologico, sociale e ambientale; verifica che le pretazioni/attività
erogate alla paziente siano in linea con i protocolli adottati. Verifica l’adeguatezza del PDTA dal
punto di vista assistenziale, fornisce informazioni specifiche sulle procedure che il paziente dovrà
effettuare, al fine di ridurre lo stress emozionale.
ENTEROSTOMISTA
L'Enterostomista, oltre a definire la sede del posizionamento della stomia (disegno pre-operatorio),
deve approfondire autonomamente tutte le problematiche di sua competenza verificando quanto il
cliente ha appreso, e dando informazioni semplici ma corrette. In base alle capacità cognitive del
paziente e servendosi di ausili quali video disegni, lo informa in merito a: tipo d'intervento
chirurgico spetto e sede della stomia. L'enterostomista deve favorire l'apprendimento delle nuove
modalità di eliminazione urinaria e spiegare l'igiene della stomia, favorire il self care e l’autonomia.
Al momento della dimissione il paziente ed i suoi familiari dovranno conoscere: la ragione per cui
è stata confezionata la stomia; le caratteristiche e le funzioni della stomia, le potenziali alterazioni
della funzione sessuale;il materiale necessario per la cura della stomia; la procedura per lo
svuotamento e il cambio della sacca e della placca; la procedura per la cura della cute peristomale ,
la gestione delle complicanze, l'iter da seguire per ottenere l'approvvigionamento gratuito dei
presidi necessari; i servizi presenti sul territorio a cui può rivolgersi per un intervento assistenziale,
sociale e amministrativo. Educazione Terapeutica al paziente alla famiglia e al caregivers.
DIAGNOSI E CARATTERIZZAZIONE
La tempestività della diagnosi, sia come capacità di “anticipazione (diagnosi precoce) che di
“riduzione dei tempi di accesso” alla diagnosi clinica definitiva di neoplasia, minimizzando il
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ritardo dell’intervento terapeutico efficace, fa parte degli aspetti tecnico-organizzativi evidenziati
dal PSN 1998-2000 e dal D.L. 229/99 per la patologia neoplastica. La tempestività diagnostica
rappresenta peraltro la premessa indispensabile per il raggiungimento di buoni risultati terapeutici
con favorevoli conseguenze sulla sopravvivenza e sulla qualità di vita. Tale aspetto deve essere
considerato sia dal punto di vista del singolo paziente che si presenti all’Ospedale come “caso
sospetto” per il quale l’obiettivo primario é la diagnosi in tempi brevi grazie ad un corretto
inquadramento clinico iniziale, che per la popolazione che dovesse partecipare a programmi di
screening. La Letteratura relativa al peso del ritardo diagnostico sugli esiti del CCR é scarsa e
fornisce risultati controversi per intervalli di 3-10 mesi fra primi sintomi e diagnosi. Emerge tuttavia
che gran parte del ritardo diagnostico corrisponde al tempo intercorso fra prima visita e diagnosi e
che il peso, in termini di incertezza ed ansia, é, per il paziente, considerevole. Il NHS 6inglese pone
come obiettivo “che tutti i pazienti che presentano sintomatologia di sospetta natura neoplastica
possano poter accedere alla visita specialistica entro e non oltre le due settimane dal primo contatto
con i servizi ed avere una diagnosi definitiva entro e non oltre un mese. Il miglioramento della
tempestività della diagnosi é pertanto obiettivo rilevante da perseguire incrementando la potenzialità
operativa e migliorando la comunicazione ed il coordinamento tra i diversi ambiti assistenziali
interessati.
Appare necessario:
1. migliorare le procedure di accesso alla visita specialistica ed alle indagini di primo livello
(colonscopia, clisma d.c. ecc.) per la diagnosi di CCR e, per esclusione, di malattie
infiammatorie e funzionali del colon e del retto.
2. migliorare il rapporto con il medico di medicina generale mediante contatti personalizzati,
riunioni di gruppo, divulgazione delle modalità di accesso definite dalla Linea Guida.
3. valutare gli effetti della Linea Guida sui rapporti con il medico di famiglia.
La prognosi del CCR migliora in modo drammatico se la neoplasia viene riconosciuta e trattata in
uno stadio precoce. Per quanto riguarda la malattia in fase avanzata-metastatica, la prognosi oggi
deve essere ancora considerata negativa; tuttavia la chemioterapia palliativa è comunque in grado di
prolungare in modo statisticamente significativo, anche se di pochi mesi, la sopravvivenza; inoltre la
6
Referral Guidelines for Suspected Cancer. Consultation document.1999, Dpt Health,London
16
resezione di metastasi epatiche (anche dopo chemioterapia di induzione per una iniziale non
resecabilità) si traduce in una possibilità di sopravvivenza a 5 anni del 25 % circa.
In questo contesto appare importante sottoporre gli individui a rischio a procedure di screening allo
scopo di identificare il CCR in fase precoce.
Il CRC origina in oltre il 90% dei casi da un precursore focale ,l’adenoma o polipo adenomatoso.
La distribuzione degli adenomi nel grosso intestino rispecchia quella del cancro colo-rettale:
Sigma - retto
44-53%
Colon discendente/traverso
32-36%
Cieco/colon ascendente
14-20%
Il carcinoma del colon-retto è stadiato secondo il sistema di classificazione TNM 7^ edizione:
T : TUMORE PRIMITIVO
TX
Il tumore primitivo non può essere definito
T0
Non segni del tumore primitivo
Tis
Carcinoma in situ: intra epiteliale o invasione della lamina propria
T1
Tumore che invade la sottomucosa
T2
Tumore che invade la muscolare propria
T3
Tumore con invasione attraverso la muscolare propria nella sottosierosa o nei tessuti
Peri colici o peri rettali non ricoperti dal peritoneo
T4
Tumore che invade direttamente altri organi o strutture e/o perfora il peritoneo viscerale
N: LINFONODI REGIONALI
NX
I linfonodi regionali non possono essere definiti
17
N0
Assenza di metastasi nei linfonodi regionali
N1
Presenza di metastasi in 1-3 linfonodi regionali
N2
Presenza di metastasi in 4 o più linfonodi regionali
M: METASTASI A DISTANZA
MX
La presenza di metastasi a distanza non può essere definita
M0
Assenza di metastasi a distanza
M1
Presenza di metastasi a distanza
M1a
Metastasi in n solo organo/sito
M1b
Metastasi in più di un organo/sito o nel peritoneo
Esito Endoscopico Colon Retto: circa il prelievo bioptico di una colonscopia di un paziente
preso in carico dallo Screening, dall’Ambulatorio, dal Pronto Soccorso, dal reparto di
Chirurgia, di Medicina, dallo Studio Medico di Famiglia, il PDTA CCR della ASL RM H
prevede l’invio in Anatomia Patologica (Ospedale di Marino); il seguente Referto Istologico
sarà inviato in Oncologia Medica (Ospedale di Ariccia), il tutto con una tempistica non > ai 7
giorni. L’Oncologia Medica nell’arco di tempo di 2-3 giorni convocherà un Consulto
Multidisciplinare ( Oncologo. Chirurgo, Endoscopista, Radioterapista ) che stabilirà la
Strategia Terapeutica per quel Singolo Paziente ( Sola Chirurgia, Sola Endoscopia o eventuale
salvataggio Chirurgico, Chirurgia + Terapia Adiuvante (CH, RT, CH + RT) entro 4
settimane, Terapia Neoadiuvante (CH, RT, CH + RT) + Chirurgia dopo 4-6 settimane).
Seguirà Comunicazione Paziente
Dopo il Trattamento Neoadiuvante è previsto un Re-staging della malattia neoplastica e
Consulto Multidisciplinare e Comunicazione Paziente.
Dopo Trattamento Chirurgico 7 giorni dopo la dimissione, al paziente verrà consegnato
l’Esame Istologico definitivo e illustrato il risultato del Consulto Multidisciplinare (una
relazione firmata congiuntamente dai rappresentanti delle divisioni coinvolte: Oncologia
Medica, Chirurgia, Anatomia Patologica, Radioterapia.
L’Oncologo Medico ed il Chirurgo si occuperanno del Follow-up dei pazienti Trattati, in
termini di valutazione di Intervallo Libero da Malattia, Ripresa di Malattia Locale e/o
Metastatica. Ogni 6 mesi redigeranno una relazione sui Casi Trattati e sul loro Esito ( numero
casi trattati, tipo di terapia eseguita, tasso di sopravvivenza, tasso di recidive, tasso di
complicanze, ecc.)
18
Tale relazione Clinico-Scientifica e Clinico-Gestionale sarà inviata via e-mail ai Componenti
dell’Equipe Multidisciplinare, ai Direttori dell’Azienda, ai Medici di famiglia.
DESCRIZIONE ATTIVITA’
Sospetto Carcinoma del Colon e del Retto: Esame Obiettivo Addominale ed Esplorazione
rettale: i pazienti che si presentano al Medico di Famiglia con nuovi, significativi e persistenti
sintomi colo rettali ( dolori addominali, modificazioni dell’alvo, rettorragia, mucorrea,
dimagramento inspiegato o anemia ) devono ricevere una accurata anamnesi (familiare e personale )
ed essere sottoposti ad un’esame obiettivo addominale comprensivo di esplorazione rettale.
Quadri di Emergenza; Occlusione Intestinale, Perforazione Intestinale in presenza di malattia
localizzata, malattia avanzata o metastatica e/o inoperabile: questi pazienti accedono ai Pronto
Soccorso e vengono sottoposti ad una valutazione multidisciplinare tra Chirurgo, Endoscopista e
Radiologo (Esami ematochimici, Rx diretta addome, TC Multistrato Addome-Pelvi) da cui la
decisione di una Soluzione Chirurgica o Endoscopica.
Soluzione Endoscopica: Stent (Bridge to Surgery in valutazione con il Chirurgo) nella nostra
attività corrente l’utilizzo di stent metallici auto-espansibili (Self-expanding metal stents) è prevista
nei pazienti operabili per una loro rapida ricanalizzazione, un completamento dello studio di tutto il
colon e per una maggior probabilità di eseguire anastomosi primarie.
Indicata: nelle stenosi, e nei casi di inoperabilità del Colon sinistro
Controindicata: nel retto, nel colon destro, e nelle emergenze perforative e peritoniti che.
CHIRURGIA
Parte medica
Responsabile : Direttore UOC Chirurgia e Dirigente medico di turno
 Presa in carico del paziente dopo esame endoscopico;
 Presa in carico del paziente durante tutto il ricovero
Parte infermieristica
19
Responsabile: Coordinatore infermieristico e Infermiere di turno
Luogo: reparto di degenza
VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA
Ulteriori indagini sono:
• Colonscopia totale se non eseguita in precedenza
• Esame emocromocitometrico completo
• Profilo biochimico
• Antigene carcino embrionario (CEA), per monitorare, se elevato, con un ulteriore determinazione
postoperatoria, il successo della escissione chirurgica
La valutazione pre-operatoria dovrebbe includere (a meno che non vi sia controindicazione):
• TAC del torace con MDC
• TAC dell'addome e della pelvi o ecografia addominale
• RMN del fegato, in caso di dubbio alla TAC, per la valutazione di eventuali metastasi
La stadiazione preoperatoria è importante al fine di valutare la posizione e l'estensione della
malattia e contribuire a definire la tecnica chirurgica richiesta.
In aggiunta i pazienti con carcinoma rettale devono ricevere:
• risonanza magnetica (RM) ad alta risoluzione pelvica o con bobina endorettale per valutare il retto
e linfonodi peri-rettali
• ecografia endorettale, viene presa in considerazione in caso di escissione locale. Inoltre l’ecografia
endorettale rappresenta un alternativa se la risonanza magnetica è controindicata o non disponibile.
TERAPIA (15-24)
L’atto chirurgico costituisce il momento fondamentale per il trattamento di tutti i tumori primitivi
del grosso intestino. L’obiettivo è l’eradicazione di tutta la malattia macroscopicamente
individuabile. Altre modalità terapeutiche sono poi necessarie per eliminare residui microscopici di
malattia tanto a livello locale quanto a livello sistemico (radioterapia e chemioterapia).
L’integrazione di queste tre modalità terapeutiche avviene tuttavia in modo diverso per i tumori del
colon fino al retto superiore rispetto a quanto avviene per i tumori del retto extraperitoneale. Questi
20
ultimi sono infatti caratterizzati da una diversa storia naturale, in particolare da una incidenza
nettamente superiore di recidive locali rispetto ai tumori dei distretti intestinali più a monte.
Ad eccezione dei pazienti con tumore primitivo e metastasi sincrone all’esordio che dovrebbero
essere valutati collegialmente dal chirurgo e dall’oncologo medico per programmare una strategia
terapeutica ottimale prima di qualsiasi intervento, tutti i malati con tumore primitivo del colon al di
sopra della riflessione peritoneale vengono indirizzati inizialmente all’intervento chirurgico e poi,
soltanto dopo l’acquisizione di una stadiazione patologica completa, all’oncologo medico per
valutare la necessità di un trattamento chemioterapico complementare. La radioterapia non trova
invece generalmente indicazione nel trattamento complementare del cancro del colon
intraperitoneale.
I tumori del retto extraperitoneale richiedono invece un approccio
multidisciplinare con una valutazione collegiale da parte del chirurgo, del radioterapista e
dell’oncologo medico, possibilmente supportata dal gastroenterologo e dal radiologo, prima
dell’atto chirurgico. Vista la maggiore incidenza di recidive locali, il rischio di sacrificio dello
sfintere anale e la peggior prognosi globale è infatti generalmente necessario un trattamento radiante
o chemioradiante complementare che può seguire e/o precedere l’intervento chirurgico. Questo
concetto è stato recentemente ribadito dai risultati di uno studio randomizzato pubblicato sul NEJM
nel 2001 che ha dimostrato che anche quando venga impiegata una tecnica chirurgica ottimale
(escissione totale del mesoretto), un trattamento radioterapico (in questo caso preoperatorio) è in
grado di determinare una significativa riduzione delle recidive locali rispetto ai pazienti trattati con
la sola chirurgia. La scelta delle modalità terapeutiche da impiegare (chirurgia, radioterapia,
chemioterapia) e del timing per la loro integrazione dipende dallo stadio
TERAPIA CHIRURGICA
Circa lo 80% dei pazienti nei quali viene diagnosticato un CCR è sottoposto ad intervento
chirurgico. La chirurgia, pertanto, rappresenta la prima linea di trattamento nella grande
maggioranza di casi ed offre le maggiori possibilità di cura. La chirurgia del CCR trova
applicazione sia in condizioni di urgenza che di elezione.
URGENZA
In circa il 20% del totale dei casi, specie in soggetti anziani che hanno a lungo sottovalutato o
ignorato i sintomi della neoplasia, il CCR si manifesta in urgenza con una delle sue complicanze
21
tipiche: l’occlusione intestinale, la peritonite da perforazione, l’emorragia massiva. In funzione
dell’età del paziente,delle sue condizioni generali, delle patologie associate, della durata dell’evento
complicativi, della definizione diagnostica della neoplasia e della competenza dell’operatore,
l’intervento chirurgico d’urgenza può essere orientato:
• a risolvere unicamente la complicanza, rinviando la cura delle neoplasia
• a curare contemporaneamente la complicanza e la neoplasia.
Premesso che in urgenza non vi è possibilità di attuare alcuno schema di preparazione intestinale,
ma che è invece imperativo provvedere al riequilibrio idro-elettrolitico, proteico ed eritrocitario, alla
copertura antibiotica, alla profilassi antitromboembolica dove possibile, le possibilità operatorie
variano a seconda del caso.
OCCLUSIONE INTESTINALE
Per la cura della neoplasia deve essere esguita una resezione tipica.
Per le lesioni che richiedono una emicolectomia sinistra o una resezione sigmoido-rettale si può
procedere alla anastomosi immediata con l’impiego di wash-out colico intraoperatorio con
eventuale stomia di protezione a monte.
Si può anche procedere a resezione secondo Hartmann con ripristino della continuità intestinale in
un secondo tempo.
Per i tumori localizzati nel retto-sigma si possono adottare, in urgenza, provvedimenti endoscopici
(stent, laser) con lo scopo di risolvere lo stato occlusivo ed intervenire poi in elezione.
PERITONITE DA PERFORAZIONE
a) risoluzione della complicanza: stomia derivativa (esteriorizzazione), toilette addominale,
drenaggi
b) risoluzione della complicanza e cura della neoplasia: resezione tipica “à la demande ”conclusa
con duplice stomia o stomia unica (Hartmann) e successivo ripristino della continuità intestinale
oppure con anastomosi eventualmente protetta da una stomia a monte, in funzione della gravità e
diffusione della peritonite.
EMORRAGIA MASSIVA
Non vi è gesto chirurgico teso solo alla cura della complicanza : l’ obiettivo può essere raggiunto o
per arresto spontaneo del sanguinamento o attraverso procedure endoscopiche (elettrocoagulazione,
22
laser). Se l’emorragia non si arresta si deve procedere a resezioni tipiche “à la demande”
generalmente concluse da anastomosi, protette o meno da stomia. In generale occorre sottolineare
che:
a) in condizioni d’urgenza non si dispone della stadiazione del tumore
b) se si opta per la contemporane risoluzione della complicanza e cura della neoplasia, l’exeresi,
quale che sia, deve essere condotta secondo i classici criteri della radicalità oncologica
c) le metastasi epatiche sincrone non vengono trattate in urgenza
ELEZIONE
La scelta del tipo di intervento varia in base alla sede del tumore ed al suo stadio, nonché infunzione
dell’età del paziente e delle sue condizioni generali. In assenza di metastasi e di co-morbilità di
rilievo,lo scopo dell’intervento è l’asportazione completa della neoplasia primitiva e del suo bacino
di drenaggio linfatico di primo e secondo livello.
In presenza di metastasi non resecabili la
resezione del tumore primitivo dovrebbe essere limitata ai casi di complicanze in atto o incipienti
(occlusione, emorragia, ecc) o comunque far seguito ad una valutazione collegiale insieme
all’oncologo per valutare la miglior strategia e sequenza terapeutica sulla base della sede dominante
di malattia e del sito più probabile di scompenso iniziale. In presenza di metastasi non resecabili o
di co-morbilità significativa, si opta, con decisione da prendersi caso per caso, per resezioni atipiche
o per interventi di minima, soprattutto allo scopo di prevenire le complicanze e, ove possibile, di
evitare una stomia. Anche in presenza di metastasi epatiche resecabili è auspicabile che la decisione
per una resezione in tempo unico col primitivo o per una resezione in un tempo successivo venga
presa anche sulla base di una valutazione multidisciplinare con l’oncologo medico. In presenza di
metastasi resecabili l’obiettivo deve consistere, almeno nei pazienti senza comorbilità di
rilievo,nella loro asportazione chirurgica. La strategia può variare non solo a seconda della
complessità dell’intervento e dalla localizzazione del tumore, ma anche in funzione dell’organo
colpito o anche soltanto della localizzazione della lesione nel suo ambito. Le metastasi epatiche
resecabili attraverso la laparotomia necessaria per l’exeresi viscerale, sempre che quest’ultima non
risulti troppo complessa, possono essere asportate contemporaneamente al tumore primitivo; é
riportato un guadagno in sopravvivenza a 5 anni del 24-38%. Le metastasi epatiche che non
soddisfano questo criterio dovrebbero essere resecate in un secondo momento, eventualmente
previa esecuzione di cicli di chemioterapia
STANDARDIZZAZIONE PRE-OPERATORIA
23
Preparazione intestinale
L’intervento in elezione deve essere eseguito dopo accurata pulizia intestinale:
� 24ore prima dell’intervento somministrazione di SELG (o prodotto simile), 4 buste in 4 litri
di acqua e dieta liquida;
� 12 ore prima dell’intervento 2 clisteri evacuativi; in caso di subocclusione la preparazione
viene effettuata a partire da 48-72 ore prima, con digiuno assoluto e supporto idroelettrolitico e.v., seguito da 2 clisteri evacuativi 12 ore prima dell’intervento
È imperativo il digiuno assoluto accompagnato da supporto infusionale.
Profilassi antibiotica.
L’appropriatezza7 dell’antibiotico profilassi perioperatoria rappresenta una delle misure
fondamentali per migliorare la sicurezza del paziente chirurgico. La mancata adesione alle LINEE
GUIDA, supportate dalle evidenze scientifiche , determina un utilizzo inappropriato degli
antibiotici, può causare complicanze nel decorso del paziente chirurgico ( es. infezioni da
Clostridium Difficile) , induce antibiotico-resistenze. La corretta antibiotico-profilassi
perioperatoria è solo uno degli strumenti della prevenzione delle SIC. Misure da attuare prima
dell’intervento chirurgico:
A- Prima dell’intervento chirurgico è indicato:
-
trattare eventuali infezioni preesistenti prima di ogni intervento programmato
-
effettuare un’ adeguata igiene personale con doccia preoperatoria ponendo particolare
attenzione al lavaggio delle zone di intervento utilizzando un prodotto antisettico(
clorexidina gluconato)
-
-ostituire tutta la biancheria del letto e far indossare la paziente esclusivamente un
camice monouso prima di entrare in sala operatoria
-
ricorrere alla tricotomia solo se i peli nell’area di incisione interferiscono con
l’intervento e comunque solo se nelle aree interessate , immediatamente prima dell’
intervento,utilizzando rasoi elettrici con testine monouso.
B- Nel periodo perioperatorio è indicato:
7
-
Monitorare la temperatura corporea
-
Monitorare la glicemia
ASL ROMA H Direzione sanitaria Aziendale -Protocollo aziendale di antibiotico-profilassi perioperatoria
24
C- Incoraggiare il paziente a sospendere il fumo di tabacco nei 30 giorni precedenti l’intervento
programmato.
D- Dopo l’intervento chirurgico è necessario osservare delle semplici regole per minimizzare il
rischio di infezione della ferita chirurgica nel post operatorio( procedura aziendale ).
E- Per la profilassi antibiotica si fa riferimento al protocollo aziendale .
Profilassi trombo-embolica
Eparina a basso peso molecolare di 2000 o 4000 U.I. sottocute in base al peso corporeo del
paziente, dalla sera precedente l’intervento. La somministrazione prosegue, nei casi non complicati,
per almeno cinque giorni.
Bendaggio elasto-compressivo degli arti inferiori per due giorni in tutti i casi i cui è prevista una
durata dell’intervento superiore ai 120 minuti e in tutti i casi con fattori di rischio già noti.
Necessità di emoderivati
Il giorno precedente l’intervento: determinazione del gruppo sanguigno , cross-match, richiesta per
2 unità di emazia concentrate (salvo casi particolari come trombocitopenia ed anemia severa, deficit
di fattori della coagulazione, convinzioni religiose).
È auspicabile il ricorso a procedure di trasfusione autologa mediante pre deposito e/o
emodiluizione, dove possibile.
Consenso informato
Nei giorni precedenti l’intervento tutti i pazienti devono ricevere adeguate spiegazioni sulla natura
della malattia e sulle indicazioni, alternative e rischi della procedura chirurgica prevista. In
particolare, devono essere sottolineate le probabilità di ricorso ad una stomia temporanea o
permanente e delineata la durata prevista del ricovero ed il trattamento postoperatorio. Al termine di
tale processo di informazione, il paziente viene invitato a firmare un apposito modulo di consenso
informato.
INTERVENTI CHIRURGICI
La scelta del tipo di intervento chirurgico varia in base allo stadio della malattia ed alla sede del
tumore; in assenza di malattia metastatica e di co-morbilità importante (ASA 1-2), lo scopo
dell’intervento è la asportazione completa della neoplasia primitiva e del suo bacino di drenaggio
linfatico. In presenza di metastasi a distanza e/o di co-morbilità significativa vengono discusse con
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l’oncologo le indicazioni a resezioni palliative o a trattamenti alternativi (by-pass, laser, protesi
ecc.)
Principi di radicalità nelle tecniche chirurgiche per il carcinoma del colon sono:
A. Trattamento standardizzato per il tumore del colon resecabile
B. L’estensione della colectomia dovrebbe essere basato su:
• sede del tumore
• resezione ampia della parte interessata di intestino
• resezione dell’arcata arteriosa contenente linfonodi regionali
• è necessaria l’asportazione di un numero non < 12 linfonodi per effettuare una stadiazione
N ottimale
C. rimozione in blocco dei linfonodi regionali
La chirurgia può avvenire tramite:
A. RESEZIONE IN OPEN - LAPAROTOMIA
B. LAPAROSCOPIA
Sono riportati in Letteratura risultati tecnici simili a quelli della chirurgia tradizionale, specie
riguardo alla radicalità ed al numero dei linfonodi asportati, alle recidive a distanza ed alla
sopravvivenza. Il tasso di conversione oscilla fra 8 e 25%, la degenza post-operatoria (4-6 giorni) è
minore. Un recente trial controllato8 non ha comunque dimostrato vantaggi significativi dal punto di
vista della Qualità di Vita nei pazienti operati con tecnica laparoscopica. Allo stato attuale la
laparoscopia dovrebbe essere perciò limitata a chirurghi esperti in entrambe le tecniche. Sono
necessari attenti studi di valutazione dei risultati, dei reali vantaggi, dei costi, della curva
d’apprendimento (minimo 50 casi per la U.O. e 20 casi per il chirurgo). Nel cancro del colon non
metastatizzato la colectomia laparoscopica é risultata più efficace in termini di morbilità, durata
della degenza, ricorrenza tumorale e sopravvivenza rispetto alla colectomia a cielo aperto.9
8 .Weeks JC,Nelson H,Gelber S,Sargent D,Schroeder G: Short-term quality of life outcomes following laparoscopic assised colectomy vs open
colectomy for colon cancer. A randomized trial.JAMA 2002,287,321-328
9 Lacy AM,Garcia-Valdecasas JC,delgado S,Castellis A,Taura P,Piqué JM,Visa J: Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for
treatment of non-metastatic colon cancer: a randomized trial. Lancet 2002,359,2224-29
26
B- Chirurgia laparoscopica:
• dovrebbe essere offerta a ogni paziente con carcinoma del colon-retto
• è preferibile alla resezione in open se entrambe le opzioni sono considerati idonee
• deve essere eseguita da un chirurgo esperto, che esegue la procedura sufficientemente spesso per
mantenere la necessaria competenza
• deve poter consentire una adeguata esplorazione addominale
• non deve essere eseguita su pazienti ad alto rischio per aderenze addominali - nei pazienti in cui si
osservano aderenze significative durante la laparoscopia questa deve essere convertita in una
procedura aperta
• correla con esiti migliori a breve termine rispetto alla chirurgia open;
la resezione colica per via laparoscopica è associata ad una riduzione significativa in:
• morbilità a breve termine correlata alla ferita
• tempo al primo movimento viscerale
• tempo di dimissione dall'ospedale
• può presentare limiti nella stadiazione del tumore
non è raccomandata per i tumori:
• acutamente ostruiti o perforati
• localmente invasivi nelle strutture circostanti
• rispetto alla chirurgia open può ridurre:
• dolore postoperatorio e l'uso di analgesici
• la durata della degenza ospedaliera
• perdita ematica
• la durata del tempo necessario al primo flatus postoperatorio, il tempo di passaggio delle feci;
• tasso di morbilità
• dovrebbe essere discussa con il paziente, permettendo una decisione consapevole - la discussione
dovrebbe includere:
• l'idoneità della lesione per la resezione laparoscopica
• i rischi e i benefici delle due procedure
• l'esperienza del chirurgo in entrambe le procedure
27
DESCRIZIONE ATTO OPERATORIO
Resezioni standard
Cieco, Colon dx
⇒
Emicolectomia destra tipica
⇒
Flessura epatica dx, Colon trasverso prossimale
Emicolectomia destra allargata
Colon trasverso
Resezione del trasverso
⇒
Flessura splenica, Colon sn, Sigma
Emicolectomia sinistra
⇒
28
Giunzione retto-sigmoidea, Retto intraperitoneale
⇒ resezione anteriore con
margine distale microscopicamente indenne di almeno 5 cm senza escissione totale del
mesoretto
Retto extraperitoneale ⇒ (all’incirca da 4 a 10cm dal margine ⇒
anocutaneo: resezione anteriore bassa con escissione totale
del mesoretto fino al piano degli elevatori in tutti i casi in cui
è possibile ottenere un margine microscopicamente indenne > 1
cm. Negli altri casi resezione addomino-perineale secondo Miles.
Se il paziente ha confezionato uno stoma:
• verrà preso in carico da un infermiere enterostomista, per favorire il self care
attraverso
l’educazione terapeutica aiutare/addestrare il paziente nella gestione quotidiana della stomia, dovrà
predisporre un piano di riabilitazione entersostamale alla dimissione con controlli e follow-up
successi presso l’ambulatorio di stomacare;
• fornire consulenza su eventuali problemi e preoccupazioni e fornire dettagli di contatto per
eventuali gruppi di sostegno
• deve avere accesso a un supporto specialistico di consulenza dietetica
Cancro del retto
L’ escissione totale del mesoretto costituisce una necessità assoluta nel trattamento delle neoplasie del
retto extraperitoneale (all’incirca da 4 a 10 cm dal margine anocutaneo). La sua adozione routinaria
consente di limitare il tasso globale di recidiva locale entro il 10% dei casi.
L’uso della IORT (Intra Operative Radio Therapy) é in fase sperimentale e non ci sono ancora
evidenze su i risultati di tale metodica. Sono in corso alcune sperimentazioni che dovrebbero dare in
29
Standardizzazione intraoperatoria
Incisione addominale
Nella maggioranza dei casi viene adottato un approccio attraverso una laparotomia mediana; ogni
eventuale stomia deve essere realizzata mediante incisione apposita, diversa da quella laparotomica.
Tempo demolitivo
Dopo l’esplorazione accurata della cavità addominale, si procede alla mobilizzazione del colon,
effettuata con bisturi elettrico o ad ultrasuoni, alla legatura e sezione dei peduncoli vascolari con
materiale riassorbibile o con clips in titanio. Le manovre di mobilizzazione debbono essere
compiute manipolando il meno possibile il viscere (no touch tecnique).
Tempo ricostruttivo.
Per le anastomosi ileo-coliche, colo-coliche e colo-rettali alte viene
lasciata libertà al chirurgo di effettuare un’anastomosi manuale,
meccanica con suturatrice lineare o meccanica con suturatrice
circolare.
Per le anastomosi colo-rettali basse, invece, è prevista
una tecnica standard di anastomosi meccanica con suturatrice
circolare introdotta per via trans-anale, seguita da un test
idro-pneumatico di tenuta della stessa.
In tutti i casi di test positivo, e in tutti i casi di resezione ultra-bassa con anastomosi colo-anale,
viene effettuata una stomia di protezione temporanea sul colon traverso, che viene richiusa
mediante un intervento successivo, ad una mediana di circa due mesi.
In caso di malattia metastatica o recidiva può essere preso in considerazione il ricorso ad un
intervento di Hartmann con ricanalizzazione differita al termine di trattamenti integrati.
Per le neoplasie del retto entro i 9 cm dal margine anale in fase iniziale (T1) è indicata una
asportazione transanale a tutto spessore. Per la palliazione di sintomi ostruttivi possono essere presi
in considerazione una colostomia derivativa, un by-pass intestinale o il posizionamento di una
endoprotesi per via endoscopica( vedi Terapia Endoluminale)
30
Stomia di protezione
È indicata in caso di test idro-pneumatico positivo
nelle anastomosi colo-rettali basse con TME e nelle
anastomosi colo-anali. Può consistere in una traversostomia o in una ileostomia,a seconda dei casi. Il tempo
di chiusura della stomia deve essre concordato con
l’oncologo medico in funzione del programma terapeutico successivo.
Tecniche trans-anali
Si distinguono in metodiche palliative e curative (vedi Terapia endoluminale). Hanno il vantaggio di
una morbilità e di una mortalità molto contenute, ma non consentono una corretta stadizione
tumorale e linfonodale .
Sono indicate per tumori mobili (uT1-T2), di dimensioni non superiori ai 4-5 cm di diametro, non
più alti di 8-10 cm dal margine anale, ben differenziati e non mucinosi, dopo una scrupolosa
stadiazione clinica che abbia escluso un coinvolgimento extraparietale e/o linfonodale . Al di fuori
di questi parametri, possono essere indicati anche in pazienti molto anziani, in caso di grave comorbidità o in soggetti con disseminazione metastatica non trattabile. Queste tecniche chirurgiche
conservative devono associarsi ad un trattamento radiochemioterapico sulla base dei fattori di
rischio come illustrato nel capitolo sulle terapie complementari per il cancro del retto
Drenaggi.
Un drenaggio è indicato in qualsiasi intervento resettivo sul grosso intestino
31
CHIRURGIA DEL RETTO
Il retto medio-basso presenta caratteristiche anatomo-cliniche che rendono diversa la storia naturale
e le strategie terapeutiche rispetto al retto alto (che viene assimilato al colon). Viene considerato
anatomicamente retto medio-basso la porzione di retto al di sotto della riflessione peritoneale (retto
extra-peritoneale).
La misurazione varia a seconda della metodica utilizzata, del sesso e della corporatura
dell’individuo. Qualsiasi tumore con un margine distale a 12 centimetri o meno dal margine anale è
classificato come rettale - questa distanza è valutata usando rettosigmoidoscopia rigida o RM.
Le opzioni chirurgiche del cancro rettale includono:
• l'asportazione completa del mesoretto (si associa a bassi tassi di recidiva)
• resezione anteriore
• escissione addominoperineale (intervento di Miles)
• anastomosi colo-anale
escissione locale, ad esempio polipectomia o microchirurgia transanale:
• può essere impiegata per trattare piccoli tumori del retto pT1 che sono:
o meno di tre centimetri di diametro
o
ben e moderatamente differenziati
o entro 8 centimetri del margine anale
o limitati a meno del 30% della circonferenza rettale
o deve essere seguita nel follow-up con risonanza magnetica (MR).
Se il chirurgo è in dubbio sulla scelta più adeguata, è opportuno addivenire ad una “second opinion”
. Si deve prestare attenzione a:
• preservare i nervi e plessi autonomici
• prevenire la perforazione del tumore durante l'intervento chirurgico
Si raccomanda che la clearance linfonodale si estende da 5 centimetri oltre il margine distale
del carcinoma rettale.
Dopo l'escissione del mesoretto e la resezione anteriore:
• è raccomandata una stomia temporanea di protezione
• deve essere considerato una pouch colica
Se il paziente ha ricevuto uno stoma
32
□ verrà preso in carico da un infermiere enterostomista, per favorire il self care attraverso
l’educazione terapeutica aiutare/addestrare il paziente nella gestione quotidiana della stomia,
dovrà predisporre un piano di riabilitazione entersostamale alla dimissione con controlli e
follow-up successi presso l’ambulatorio di stomacare;
□ fornire consulenza su eventuali problemi e preoccupazioni e fornire dettagli di contatto per
eventuali gruppi di sostegno
□ deve avere accesso a un supporto specialistico di consulenza dietetica.
Preparazione per la chirurgia
La chirurgia è il trattamento di prima istanza nell’ 80% circa dei pazienti.
Consenso informato e discussione con il paziente relativamente a:
o benefici e i rischi della chirurgia
o
ciò che il trattamento comporta
o implicazione di non ricevere il trattamento chirurgico
o
trattamenti alternativi.
La preparazione per la chirurgia comprende interventi di provata efficacia in grado di
ottimizzare e garantire un pronto recupero:
Informazioni e consulenza pre-ricovero:
-
può facilitare il recupero post-operatorio ed il controllo del dolore, in particolare nei
pazienti ansiosi
-
spiegare chiaramente i comportamenti attesi durante l'ospedalizzazione per facilitare
l'adesione al percorso di cura e di consentire un recupero precoce ed una pronta
dimissione.
Fornire ai pazienti compiti specifici e chiari, relativamente a:
-
l'assunzione di cibo nel post-operatorio
-
supplementi nutrizionali orali
-
mobilitazione
33
Preparazione alla formazione dello stoma:
-
il paziente dovrebbe essere valutato da un infermiere specializzato nella cura delle stomie
prima dell'intervento chirurgico
-
se l’intervento viene svolto in elezione eseguire con l’equipe chirurgica il disegno
preoperatorio .
Valutazione della malnutrizione ed eventuale supporto nutrizionale pre-operatorio in caso di: perdita di peso del 10-15% nei 6 mesi precedenti albumina sierica di 30 g / L (senza evidenza di
disfunzione epatica o renale
Carico pre-operatorio di carboidrati: fornire una bevanda ricca di carboidrati prima di mezzanotte e
2-3 ore prima dell'intervento chirurgico assicura che i pazienti siano sottoposti a chirurgia in uno
stato metabolicamente ottimale, ciò che riduce:
• la sete, la fame, e l'ansia preoperatoria
• l’insulino-resistenza post-operatoria
I dati disponibili10 indicano che il recupero è accelerato e la degenza ospedaliera è più breve nei
pazienti trattati con carico di carboidrati nella fase pre-operatoria della chirurgia colorettale.
Per la gestione dei fluidi evitare un sovraccarico di liquidi e limitare l'assunzione di liquidi al fine
di mantenere l'equilibrio dei fluidi, sulla guida del peso corporeo. Ciò consente di ridurre
significativamente le complicanze post-operatorie:
-
abbreviare la degenza ospedaliera,
-
profilassi del tromboembolismo utilizzando calze a compressione ed eparina,
-
profilassi antibiotica ,
fornendo copertura aerobica e anaerobica:
• una singola dose è efficace quanto i regimi multidose, ma somministrare dosi ulteriori in casi di
maggiore durata (più di tre ore) dell’intervento
• la combinazione ottimale di antibiotici non è stabilita, tuttavia è raccomandata una cefalosporina
di seconda generazione ed il metronidazolo;
• somministrare la prima dose un'ora prima dell'incisione della cute , riservare gli antibiotici di
nuova generazione per le complicanze infettive.
Preparazione intestinale
“Percorsi Diagnostico-Terapeutici-Assistenziali in Oncologia”: il carcinoma del colon retto. A cura di: Maurizio Leoni Assessorato
Politiche per la salute - Agenzia sanitaria e sociale regionale Regione Emilia-Romagna 2012
10
34
L’intervento in elezione deve essere eseguito dopo accurata pulizia intestinale:
� 24 ore prima dell’intervento somministrazione di SELG (o prodotto simile), 4 buste in 4 litri
di acqua e dieta liquida;
� 12 ore prima dell’intervento 2 clisteri evacuativi; in caso di subocclusione la preparazione
viene effettuata a partire da 48-72 ore prima, con digiuno assoluto e supporto idroelettrolitico e.v., seguito da 2 clisteri evacuativi 12 ore prima dell’intervento.
Intubazione naso gastrica non vi è alcuna giustificazione all'inserimento di routine di un sondino
naso-gastrico durante la chirurgia colorettale elettiva, fatta eccezione per evacuazione dell'aria
eventualmente entrata nello stomaco durante la ventilazione con maschera facciale , rimuovere il
sondino naso-gastrico posto durante l'intervento chirurgico, prima della reversione dell’ anestesia.
ASSISTENZA POSTOPERATORIA E SOSTEGNO PSICOSOCIALE
I programmi di recupero post-operatorio comprendono misure volte alla:
a. prevenzione e trattamento di nausea e vomito postoperatorio:
o i fattori di rischio per nausea e vomito postoperatorio sono:
o essere donna e non-fumatore
o storia di cinetosi (o storia di nausea e vomito post-operatorio)
o somministrazione postoperatoria di oppioidi
b. i soggetti a rischio moderato (due fattori di rischio) devono ricevere la profilassi con:
• desametasone nell’ induzione,
• antagonista del recettore della serotonina al termine della chirurgia
• i soggetti ad alto rischio (tre fattori di rischio) devono ricevere anestesia generale con
propofol e remifentanil e 4-8mg di desametasone all'inizio della chirurgia, supplementato
con:
• antagonisti del recettore della serotonina o droperidolo, oppure
• 25-50mg di metoclopramide cloridrato 30-60 minuti prima della fine dell'intervento
c.
intubazione nasogastrica:
o evitare che la decompressione naso-gastrico dopo l'intervento chirurgico sia
associato a:
o atelettasia e polmonite
o precoce ristabilimento della funzione intestinale
35
d. gestione post-operatoria dei fluidi :
•
evitare un sovraccarico di liquidi e limitare l'assunzione di liquidi al fine di mantenere
l'equilibrio dei liquidi, guidata dal peso del corpo;
•
questo consente:
•
ridurre significativamente le complicanze post-operatorie
•
abbreviare la degenza ospedaliera
•
limitare la somministrazione postoperatoria di liquidi per via endovenosa (IV)
interrompendo l’ infusioni per via endovenosa e consentire il precoce ritorno ai fluidi per via
orale (ciò dovrebbe essere fattibile dal primo giorno post-operatorio)
e. prevenzione di ileo postoperatorio :
•
l’ileo postoperatorio è una delle principali cause di dimissione ritardata dopo chirurgia
addominale • l’analgesia epidurale medio-toracica è altamente efficiente nel prevenire l’ileo
postoperatorio
•
alvimopan orale (ad oggi non approvato in Italia) è impiegato per l'uso nell’ ileo
postoperatorio e consente una riduzione della durata dell'ospedalizzazione.
f. analgesia postoperatoria :
•
dopo la rimozione di un catetere epidurale, dovrebbe essere evitato l'uso routinario di
analgesici oppioidi:
•
gli anti-infiammatori non steroidei (FANS) forniscono una adeguata analgesia ed hanno
dimostrato di ridurre il consumo di oppioidi
•
nabumetone può rappresentare una scelta più sicura fra i FAN nei pazienti sottoposti ad
analgesia epidurale, in quanto esso non influenza il tempo di emorragia
g. l’assistenza nutrizionale post-operatoria :
•
non vi è alcun vantaggio nel mantenere a digiuno i pazienti dopo resezione intestinale
elettiva.
•
L’alimentazione precoce:
•
riduce il rischio di infezione e la durata della degenza ospedaliera
36
CARCINOMA COLORETTALE - GESTIONE URGENZA
Il paziente deve essere visto e valutato con urgenza - se possibile, il caso può essere discusso
nell’ambito di un gruppo di lavoro multidisciplinare (GDL), ma questo non dovrebbe essere motivo
di ritardo dell’intervento chirurgico.
Il paziente deve essere stabilizzato prima dell'intervento in modo che la chirurgia possa essere
eseguita da un chirurgo dedicato a meno che il ritardo dell'intervento chirurgico non rappresenti una
minaccia per la vita: se l'ospedale non dispone di un chirurgo dedicato, il paziente dovrebbe essere
trasferito in un ospedale con competenze adeguate.
Eseguire le indagini opportune, quando stabilizzato
Considerare le seguenti indagini per sospetto tumore del colon-retto (il tipo di esame può variare a
seconda della disponibilità e competenza):
• sigmoidoscopia flessibile o rigida (flessibile è la tecnica preferita) e colonscopia, consente la
biopsia e valutazione istopatologica
• i polipi possono essere rimossi
• la sigmoidoscopia rigida può essere utilizzata per valutare la distanza del tumore dal margine
anale
• l’endoscopia è l'indagine iniziale preferita per fare una diagnosi accurata
• colonscopia virtuale: sostituisce il clisma opaco, se è disponibile un radiologo esperto
• se si riscontrano reperti anomali il paziente può richiedere la colonscopia.
Chirurgia
Completare il tromboembolismo venoso (TEV) valutazione del rischio
Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a valutazione del rischio di tromboembolismo venoso
(TEV) :
•
al momento del ricovero
•
una seconda volta, entro 24 ore dalla valutazione iniziale
•
regolarmente in seguito per la durata della degenza, e, in alcuni casi, successivamente alla
dimissione
•
quando vi è un cambiamento della situazione clinica
37
Preparazione per la chirurgia
La preparazione dovrebbe comprendere:
• ricostituzione della volemia con fluidi
• la profilassi antibiotica
• profilassi della trombosi venosa profonda
• consenso informato –
discutere con il paziente:
• I benefici ei rischi della chirurgia
ciò che il trattamento comporta
• possibilità di stoma e della sua gestione
• implicazione del non ricevere un trattamento
Trattamenti alternativi
• test di compatibilità del sangue
• screening nutrizione e, in presenza di malnutrizione, prima dell'intervento rivolgersi a un dietista
per consentire un sostegno precoce dopo l'intervento
• una consultazione con un infermiere specialista nella gestione dello stoma per una valutazione
preoperatoria e marcatura - in particolare per i pazienti candidati ad una ileostomia o colostomia
Prima dell’intervento eseguire una delle seguenti indagini per escludere pseudo-ostruzione:
• TC
• clisma con contrasto idrosolubile.
E’ opportuna la conferma del carcinoma del colon mediante istologia, a meno che la lesione non sia
stata rilevata in colonscopia virtuale.
Confermare l'istologia in caso di :
• chirurgia del carcinoma rettale che può determinare una resezione anteriore ultra-bassa o stomia
permanente
• radioterapia preoperatoria.
Chirurgia del colon
Il tipo di intervento dipende dalla posizione della lesione:
• Le lesioni del colon destro - resezione primaria e anastomosi ileocolica
38
• Le lesioni del colon sinistro:
• resezione con anastomosi primaria
• resezione segmentaria
• colectomia subtotale con anastomosi ileo-rettale
• procedura di Hartman
Dovrebbe essere eseguita una ecografia intraoperatoria del fegato
Imaging post-operatorio
L'imaging postoperatorio dovrebbe includere:
• TC torace-addome appropriata per i pazienti che si presentano con peritonite
• colonscopia completa: da eseguire entro 3 mesi dalla resezione
39
SCHEMA RIASSUNTIVO CHI FA CHE COSA
TERAPIA
Che cosa
Chi
Come
Modulistica
Quando
Perché
Vincoli
Terapia
endoscopica
Gastroenterologo
Polipectomia
Dilatazione
Stent Laser
ad hoc
Alla
diagnosi
Soluzione
momentanea
o definitiva
Verifica
effettiva non
operabilità
Valutazione
nutrizionale
Gastroenterologo
Nutrizionista
BMI INA
allegato
Prima e/o
dopo
terapia
Necessità
nutrizione
artificviale
Presenza
esperto
nutrizione
Terapia
chirurgica
Chirurgo
Protocolli
chirurgici
condivisi
“ad hoc” per
descrizione
esatta
estensione
Nei casi
operabili
Asportazione
massa
tumorale,etc
Radicalità non
possibile
Rischio
operatorio
Valutazione
patologo
Patologo
Stadiazione
su pezzo
ad hoc
Durante e
dopo
interv.
chirurgico
Conferma
diagnosi,
radicalità,
chemiosensib.
Tempi
Chemioterapia
Oncologo
Protocolli
ad hoc
Protocolli
Terapia meta
prevenzione
recidive
Liste attesa
Radioterapia
Radioterapista
Protocolli
ad hoc
protocolli
Prevenzione
recidive
Liste attesa
Terapia
integrate
Chirurgo
Oncologo
Gastroenterologo
Radioterapista
Protocolli
condivisi
ad hoc
Protocolli
condivisi
Vantaggi da
nuovi schemi
Difficile la
collaborazione
Riabilitazione
stomizzati
Infermieri
enterostomista
Sedute di
follox-up
ad hoc
Protocolli
Dopo
chirurgia con
stomia
Personale
infermieristico
specializzato
40
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