Modulo richiesta variazione dieta per motivi religiosi
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COMUNE DI REGGIOLO C.A.P. 42046 PROVINCIA DI REGGIO NELL’EMILIA 00440760353 P.IVA UFFICIO SCUOLA MODULO PER L’AUTOCERTIFICAZIONE DIETA RELIGIOSA ANNO SCOLASTICO ________________ Il sottoscritto____________________________________________________________ genitore del bambino/a_____________________________________________________ □ – Secondaria 1° □ di Reggiolo □ -Scuola dell’infanzia statale ° □ ( Reggiolo – Villanova) frequentante la Scuola Primaria Nido d’infanzia Comunale° AUTOCERTIFICA che nel rispetto del proprio credo religioso, il proprio figlio non può assumere i seguenti alimenti: □ carne di maiale e derivati □ carne di bovini e derivati □ carne di pollo, tacchino e derivati □ latte e derivati □ uova □ pesce □ altri alimenti ………………………………………… Reggiolo_______________________ FIRMA _____________________________
