Foglio di
informazione
professionale
N.109
28 ottobre 2002
TEST DI LABORATORIO PER VALUTARE LA FUNZIONALITÀ EPATICA
Il fegato è l’organo in cui avviene il metabolismo delle proteine, dei glucidi e dei lipidi. Per quanto riguarda il
metabolismo proteico le principali funzioni sono: sintesi delle proteine plasmatiche, degradazione degli aminoacidi e
formazione dell’urea. Nel controllo del metabolismo dei carboidrati (glucosio, galattosio, fruttosio) regola i meccanismi
di accumulo e di mobilizzazione del glicogeno. Per quanto riguarda il metabolismo dei lipidi il fegato è responsabile
della sintesi del colesterolo endogeno, dei fosfolipidi e delle lipoproteine; regola la conversione di carboidrati ad acidi
grassi e l’ossidazione dei grassi a scopo energetico. Il fegato ha poi un'azione neutralizzante su molte sostanze tossiche.
Le principali affezioni epatiche di solito si manifestano con aumento di volume dell’organo (epatomegalia), anche se
negli stati avanzati o gravi di alcune malattie epatiche il fegato può essere ridotto di volume.
Di seguito sono elencate le principali malattie del fegato:
1.
2.
3.
4.
5.
Malattie infiammatorie: a) acute: epatite (virus, farmaci, tossici); b) croniche: epatite cronica e cirrosi epatica
Malattie colestatiche (cirrosi biliari primitiva, colangite sclerosante primitiva)
Neoplasie (primitive e secondarie)
Fegato da stasi (insufficienza cardiaca, ostruzione delle vene sovraepatiche)
Malattie da accumulo di: lipidi (steatosi secondaria ad alcool, diabete, tossici, dislipidemia); glicogeno
(glicogenosi); ferro (emocromatosi)¸ amiloide (amiloidosi); rame (morbo di Wilson)
6. Granulomatosi epatica (TBC, sarcoidosi)
7. Malattie infiltrative (leucemie, linfomi)
8. Parassitosi (schistosomiasi, malaria, Kala Azar)
9. Malformazioni (fegato policistico)
10. Cisti ed ascessi (cisti da echinococco, amebiasi, ascesso da piogeni)
I test di laboratorio per la valutazione della funzionalità epatica si possono distinguere in test di tipo biochimico che
indagano alcune delle funzioni generali del fegato e test sierologici per la ricerca di marcatori delle epatiti virali.
I test biochimici a secondo della natura del danno o della funzione esplorata possono essere classificati nel modo
seguente:
Danno o funzione esplorata
Epatocitolisi
Colostasi
Coniugazione/escrezione
Sintesi proteica
Infezione cronica
Test utilizzati
Aminotransferasi
Fosfatasi alcalina, gamma glutamil transferasi
Bilirubina
Albumina, tempo di protrombina, colinesterasi
Elettroforesi proteica, dosaggio immunoglobuline
Aminotransferasi: aspartato amino transferasi (AST) e alanina amino transferasi (ALT), in passato denominate
transaminasi (rispettivamente GOT e GPT).
AST e ALT sono presenti principalmente nel fegato e nel rene. AST è anche nel miocardio e muscolo scheletrico. I
valori normali per AST ed ALT sono inferiori a 40U/L (maschio) e 30 U/L (femmina).
Valori aumentati di AST e ALT. Si hanno forti elevazioni di AST e di ALT sieriche (anche fino a 3000U/L- con un
rapporto AST/ALT < 1) nelle epatite acute. I livelli di ALT sono maggiori di AST; l’aumento precede i segni clinici e la
positivizzazione dei marker virali, l’elevazione permane più a lungo di quella di AST. Aumenti più modesti (di solito <
300U/L-con rapporto AST/ALT >1) si osservano nella epatopatia alcolica e nella cirrosi. Un incremento fino al 50% di
AST ed ALT si può avere in soggetti obesi.
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Valori aumentati di AST: AST può aumentare in epatopatie tossiche e da farmaci (isoniazide, fenotiazine, eritromicina,
progesterone, steroidi anabolizzanti, alotano, alfametildopa, oppiacei, indometacina, salicilati nei bambini,
acetoaminofene - specie negli alcolisti -, valproato -specie nei bambini-. ). Aumenti si riscontrano anche in
emocromatosi, carcinomi epatici, mononucleosi, colecistite acuta, sindrome di Reye, in corso di traumi muscolari,
malattie del muscolo striato ed infarto del miocardio, tuttavia in tali situazioni è meno sensibile e specifica della
creatinachinasi (CK); nell’infarto del rene, del polmone, in alcune neoplasie, nello shock, nell’ipotiroidismo, nelle
anemie.
Valori diminuiti di AST nell’uremia, nella deficienza di vitamina B6, da farmaci (metronidazolo, fluoroperazina).
Valori aumentati di ALT Nella cirrosi si hanno aumenti modesti (5/10 volte), così nei carcinomi epatici primitivi e
metastatici. ALT aumenta anche nella patologia muscolare, nelle leucosi ed in seguito ad utilizzo di farmaci (eparina,
oppiacei, salicilati, ampicillina, difenilidantoina).
Fosfatasi alcalina: è un enzima di membrana presente in numerosi tessuti. Nell’adulto i valori normali sono tra 40 e
130 U/L. leggermente più elevati si hanno nelle donne in menopausa e molto più elevati (fino a 700U/L) nei giovani in
accrescimento.
Valori aumentati di ALP sierica sono la stasi biliare mediante un meccanismo di induzione enzimatica. Si possono
trovare aumenti notevoli (10/12 volte) nella ostruzione extra-epatica (carcinoma della testa del pancreas, calcolosi del
coledoco, colangite) si hanno di solito aumenti modesti (fino a 2,5 volte) nell’ostruzione intra-epatica (epatiti
colostatiche, cirrosi, steatosi epatica, amiloidosi, metastasi, sarcoidosi) E’ bene tenere presente che talora
nell’ostruzione delle vie biliari ALP può essere elevata anche se la bilirubina è normale. Nelle malattie ossee, quali
rachitismo e osteomalacia, si hanno lievi aumenti mentre sono maggiori nel morbo di Paget. e nei tumori ossei
osteogenici. Possono aumentare in seguito a fratture, nell’iperparatiroidismo e nella sindrome di Fanconi.
Cause non specifiche di aumento di ALP sono: pazienti non a digiuno, alcolismo, ipetiroidismo, diabete mellito, colite
ulcerosa, gravidanza, neoplasie.
Alcuni farmaci, quali vitamina D, estrogeni (ad alte dosi), metiltestosterone, fenotiazine, antidiabetici orali,
eritromicina, possono provocare elevazioni di ALP.
Valori ridotti di ALP si possono osservare nella malnutrizione o per effetto di farmaci estroprogestinici (riduzioni fino
al 20%), clofibrato, aziatoprina. Nella ipovitaminosi D e nella ipofosfatasia (una condizione familiare con ALP ridotta e
ipocalcemia o normocalcemia).
Gamma glutamil transferasi: è un enzima interessato al trasporto degli aminoacidi attraverso la membrana cellulare. I
valori normali sono 11-49U/L nei maschi adulti e 7-33U/L nelle femmine.
L’aumento nel siero di GGT è un indicatore molto sensibile per le malattie epatobiliari. Il test è però poco specifico,
perché risulta elevato in seguito ad uso di alcol o di farmaci (ad esempio barbiturici, dintoina, carbamazepina, valproato,
cimetidina, furosemide, eparina, metotrexate, contraccetivi orali) o in altre malattie come diabete o pancreatite o tumori
pancreatici, ma anche per motivi sconosciuti nell’ipotiroidismo, nell’artrite reumatoide, nella pneumopatia ostruttiva o
dopo infarto del miocardio.
GGT aumenta nel siero in caso di stasi biliare sia intra che extra epatica, nell’ittero ostruttivo, nella colangite e nella
colecistite è più sensibile di ALP e bilirubina (le precede e persiste più a lungo). Nell’ epatite si hanno aumenti modesti,
talora tardivi rispetto alle transaminasi. GGT è elevata nel siero di pazienti con neoplasia primitiva o metastatica del
fegato; in questi casi si può avere dissociazione tra GGT ed ALP elevate e bilirubina nella norma.
Una modesta riduzione di GGT sierica si può avere in gravidanza.
Bilirubina: originata dal catabolismo dell’eme. Nel siero viene misurata la bilirubina totale e una sua frazione detta
bilirubina diretta, che corrisponde alla frazione di bilirubina coniugata con acido glicuronico. La frazione bilirubina
indiretta viene calcolata per differenza e corrisponde alla bilirubina non coniugata con acido glicuronico. I valori
normali sono per gli adulti 0.1-0.25 mg/dL per la bilirubina diretta e per la bilirubina indiretta < 0.8 mg/dL.
Un aumento dei valori di bilirubina totale al di sopra di 2mg/dL si definisce ittero, una colorazione giallastra.
L’aumento della bilirubina diretta è altamente specifico per malattia epatica e delle vie biliari.
Aumenti dei livelli di bilirubina nel siero a causa di le anemie emolitiche.
Valori elevati di bilirubina indiretta si possono avere, oltre che per aumentata produzione, per difettosa coniugazione
con acido glicuronico come si verifica nei neonati (ittero neonatale) e nella sindrome di Gilbert, che è una
iperbilirubinemia indiretta di modesta entità, dovuta ad un deficit di captazione della bilirubina da parte della cellula
epatica.
Albumina: è la proteina di sintesi epatica a maggior concentrazione plasmatici. I valori normali sono tra 35 e 50g/L.
L’aumento dell’albuminemia è dovuto di solito ad emococentrazione. Le cause di diminuzione di albuminemia sono
invece la perdita proteica (sindrome nefrosica, ustioni, enterepatia proteino-disperdente), aumentato turnover proteico
(stati catabolici, glicocorticoidi), diminuito introito proteico (malnutrizione) e malattie epatiche croniche (epatiti
croniche e cirrosi).
Tempo di protrombina: I valori vengono espressi come rapporto rispetto ad un plasma normale (INR) e valori normali
sono 0.8-1.18.
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Poiché molti dei fattori della coagulazione sono di sintesi epatica, il PT è alterato nelle epatopatie in cui è compromessa
la capacità protidosintetica del fegato, ma anche nell’ittero ostruttivo per mancato assorbimento della vitamina K
necessaria per la carbossilazione dei fattori della coagulazione K-dipendenti. Il PT può risultare alterato anche per
carenze congenite di fattori della coagulazione o per malassorbimento, oltre che per utilizzo di farmaci anticoagulanti
orali .
Colinesterasi: si tratta della pseudocolinesterasi, una esterasi di sintesi epatica presente nel plasma e nel siero. Valori
ridotti si hanno in corso di epatopatie con ridotta sintesi proteica (epatiti croniche, cirrosi) o malnutrizione. Una forte
riduzione di attività si osserva in caso di intossicazione da antiparassitarii organo-fosforici.
Immunoglobuline e elettroforesi proteica: risentono delle modificazioni tipiche dei processi infiammatori acuti e
cronici. Nelle epatiti croniche e nelle cirrosi nel tracciato elettroforetico è tipica la riduzione dell’albumina e l’aumento
delle gamma globuline.
Test sierologici
Consiste nella ricerca di antigeni o di anticorpi corrispondenti ai virus che possono provocare epatite.
Elenchiamo di seguito i principali indicatori sierologici (marker) di epatite.
Epatite A: è un epatite dovuta ad un virus a RNA (HAV) che si trasmette per contagio oro-fecale. Per la diagnosi di
infezione acuta da HAV si deve evidenziare la presenza di anticorpi di tipo IgM anti-HAV; per evidenziare la
copertura immunitaria è sufficiente misurare il titolo anticorpale totale (anti-HAV totale, che comprende la misurazione
di anticorpi anti-HAV sia IgG che IgM).
Epatite B: è un epatite dovuta ad un virus a DNA (HBV) che si trasmette per via parenterale. Per la diagnosi di
infezione da HBV in atto o pregressa è necessario ricercare HbsAg (antigene di superficie), anti-HBs (anticorpo verso
l’antigene di superficie) e anti-HBc (anticorpo verso l’antigene core), per confermare che si tratta di una infezione in
atto si deve ricercare IgM anti-HBc (anticorpi tipo IgM verso l’antigene core).
Nello schema seguente è riportato il comportamento dei marcatori nelle diverse fasi dell’infezione da HBV
Marker
HbsAg
anti-HBs
anti-HBc totale
anti-HBc IgM
Incubazione
Infezione acuta
Infezione passata
+
-
+
+
+
+
+
-
Infezione
cronica
+
+
+/-
Vaccinazione
+
-
Nel monitoraggio di pazienti con positività cronica per HbsAg è utile ricercare HbeAg un antigene prodotto solo dal
virus in replicazione ed il relativo anticorpo anti-Hbe; la sieroconversione alla positività anti-HBe indica un basso tasso
di replicazione ed una prognosi benigna.
Epatite C: è provocata da un virus a RNA ( HCV) che si trasmette per via parenterale.
Per la diagnosi di infezione si utilizzano test per gli anticorpi anti-HCV. In casi di dubbio si utilizzano test di conferma
basati su tecniche di immunoblot ricombinante (RIBA).
Epatite D: HDV è un virus difettivo a RNA che si replica solo in presenza di HbsAg.
Pertanto in pazienti HbsAg positivi, in cui si sospetta una coinfezione o superinfezione da HDV è indicata la ricerca
degli anticorpi anti HDV.
Epatite E: HRV è un virus RNA a trasmissione enterica . Esistono metodi per la ricerca degli anticorpi anti-HEV.
In questi ultimi anni , con le tecniche della biologia molecolare si sono sviluppati test per la ricerca degli acidi nucleici
virali. I test più utilizzati sono il test per HBV DNA che viene utilizzato nel monitoraggio della terapia anti virale e
HCV RNA che viene utilizzato per la diagnosi di infezione attiva da HCV.
A cura del Dr. Giovanni Bonadonna, Direttore del Laboratorio di Analisi dell’Ospedale di S. Bonifacio(VR)
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