BUPROPIONE depressione maggiore

BUPROPIONE per trattamento degli episodi di depressione maggiore.
(07-04-2009)
Specialità: Wellbutrin, Elontril(Glaxosmithkline Spa, Glaxo Allen Spa)
Forma farmaceutica:
• 30 CPR 150 MG R.M. - Prezzo: euro 32.49
• 30 CPR 300 MG R.M. - Prezzo: euro 38.99
ATC: N06AX12
Categoria terapeutica: Altri antidepressivi
Fascia di rimborsabilità: A
Indicazioni ministeriali:
Bupropione è indicato per il trattamento degli episodi di depressione maggiore.
Decisioni PTORV
Data riunione: 27-05-2009
Decisione: Inserito con Nota
Nota Ufficiale: INSERITO(NOTA PER CATEGORIA OMOGENEA)
NOTA ANTIDEPRESSIVI
La Commissione definisce la nota relativa agli antidepressivi, che identifica il numero massimo di
antidepressivi da rendere disponibili nei PTO locali e stabilisce che, per garantire una adeguata copertura
terapeutica, siano sufficienti non più di 5 principi attivi tra gli antidepressivi di 2° generazione all’interno
delle categorie ATC: N06AB “Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)” e ATC N06AX
“Altri-antidepressivi”.
Caratteristiche del prodotto
Il bupropione è un inibitore selettivo della ricaptazione neuronale delle catecolamine (noradrenalina e
dopamina), con un minimo effetto sulla ricaptazione delle indolamine (serotonina) e non inibisce le
monoaminoossidasi [1].
Non è noto il meccanismo d’azione del bupropione come antidepressivo. Tuttavia, si presume che la sua
azione sia mediata da meccanismi noradrenergici e/o dopaminergici.
Il farmaco è commercializzato in USA dal 1989, inizialmente come formulazione a rilascio immediato
(somministrazione tid), poi come rilascio sostenuto (somministrazione bid) e dal 2003 come formulazione
a rilascio prolungato (monosomministrazione giornaliera, l'unica commercializzata in Italia) [2].
Inquadramento della patologia
La depressione maggiore è il disturbo dell’umore più frequente, con una prevalenza lifetime di ca. il 15%
e fino al 25% nelle donne. La diagnosi della depressione maggiore è basata sui criteri definiti nella IV
edizione del Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorder (DSM-IV). Secondo tale definizione un
paziente è affetto da depressione maggiore quando sono presenti almeno cinque dei seguenti sintomi per
un minimo di due settimane: umore depresso, importante diminuzione dell’interesse o del piacere in tutte
le attività (uno di questi due elementi deve essere necessariamente presente), significativa perdita o
aumento di peso, insonnia/iperinsonnia, agitazione/ritardo psicomotorio, stanchezza, sensazione di
inutilità (o di colpa), ridotta capacità di concentrazione, e pensiero ricorrente di morte o suicidio [3]. Gli
obiettivi del trattamento della depressione includono: la remissione dei sintomi (nella fase acuta), la
prevenzione di ricadute (nella fase di continuazione), e la prevenzione di recidive o nuovi episodi, in
pazienti con depressione ricorrente (fase di mantenimento). Per il trattamento della fase acuta, è
necessario un minimo di 6, preferibilmente 8 settimane di trattamento per determinare la riduzione dei
sintomi. La fase di continuazione è solitamente di 6 mesi, periodo che corrisponde alla durata media di un
episodio di depressione. La fase di mantenimento è appropriata per pazienti con tre o più episodi di
depressione, e può durare anni.
Linee guida di trattamento esistenti
Le linee guida della società americana di psichiatria riguardo la terapia farmacologica in fase acuta per il
trattamento della depressione maggiore affermano che la scelta dovrebbe essere fatta in base agli effetti
collaterali presunti delle diverse classi di farmaci, la sicurezza e la tollerabilità per i singoli pazienti, la
preferenza del paziente, la quantità e la qualità degli studi ed il costo della terapia [4]. Sulla base di
queste considerazioni le linee guida raccomandano i seguenti farmaci per la maggior parte dei pazienti:
gli SSRI, la desipramina, la nortriptilina, il bupropione e la venlafaxina. L'uso degli inibitori della MAO
dovrebbe essere riservato a quei pazienti che non rispondono al trattamento di prima scelta a causa dei
loro effetti collaterali e della necessità di restrizioni della dieta. Il bupropione, assieme agli anti MAO e agli
SSRI, dovrebbero costituire la terapia di scelta nel trattamento dei sintomi atipici della depressione
maggiore. Tuttavia il bupropione può essere ansiogenico e non raccomandato nei casi in cui predomina il
sintomo dell'ansia. Bupropione è risultato inefficace anche nei casi di attacchi di panico. Il bupropione e
gli SSRI sono raccomandati dalle linee guida in quei pazienti con patologia cardiaca e nei pazienti con
demenza o con glaucoma a causa dei minimi effetti anticolinergici. Anche le linee guida dell'Institute of
Clinical Systems Improvement, datate maggio 2008, sono concordi con le linee guida americane nel
definire quali dovrebbero essere i criteri di scelta della terapia antidepressiva e suggeriscono le stesse
classi di farmaci, includendo il bupropione come terapia di prima scelta assieme agli SSRI, la venlafaxina,
la duloxetina e la mirtazapina [5].
Trattamenti alternativi
Trattamenti alternativi comprendono diverse classi farmacologiche:
- SSRI (fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram e sertralina)
- altri antidepressivi quali: venlafaxina, mirtazapina e duloxetina
- triciclici
- inibitori della MAO
Dati di efficacia
L'efficacia della formulazione a rilascio immediato (tid) e rilascio sostenuto (bid) (entrambe le
formulazioni non disponibili in Italia) è stata dimostrata in studi di confronto sia con placebo sia con
controllo attivo (efficacia comparabile ad alcuni antidepressivi triciclici e
SSRI). [6].
L'efficacia di bupropione cloridrato a rilascio prolungato (unica formulazione in commercio in Italia) è
stata valutata in diversi studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo o con controllo attivo
della durata di 8-12 settimane, in pazienti adulti (di età >18 anni) o anziani (di età >65 anni) con
depressione maggiore di grado moderato o severo. Il farmaco è stato utilizzato in un range di dosaggio
da 150 a 450 mg al giorno, con un dosaggio medio di 300 mg/die. Da sottolineare che la scheda tecnica
del prodotto prevede come dosaggio massimo giornaliero il 300 mg/die indicando che negli studi clinici
non è stata definita la dose ottimale [1].
Uno studio vs placebo ha arruolato pazienti che presentavano sintomi di diminuzione dell'energia,
piacere ed interesse [7]. I criteri di inclusione allo studio richiedevano un punteggio >25 nella scala IDSIVR-30. Per questo studio sono stati arruolati 274 pazienti adulti, randomizzati a ricevere bupropione XL
300-450mg/die o placebo. L'end-point primario era la variazione a 8 settimane del punteggio IDS-IVR-30
riportato dai pazienti stessi, mentre gli end-point secondari includevano la variazione del punteggio IDSC-30 misurato dai clinici, la variazione dei punteggi nei domini di: interesse, piacere, insonnia ed ansia.
La scelta di tale scala al posto della Hamilton Rating Scale of Depression (HAM-D) e della MontgomeryAsberg Depression Rating Scale (MADRS) è legata al fatto che dà un punteggio a tutti e 9 i criteri del
DSM-IV per la diagnosi di depressione maggiore e che potrebbe avere maggiore sensibilità in quanto il
punteggio "1" indica un modesto livello di sintomatologia.
A 8 settimane bupropione R.M. si è dimostrato superiore a placebo nel ridurre il punteggio totale IDSIVR-30 (primo end-point, p=0.018) e nel punteggio totale IDS-C-30 (p<0.001). Il punteggio dei domini
di energia, piacere, interesse ed insonnia sono stati significativamente a vantaggio di bupropione in
entrambe le scale di misurazione mentre non si sono osservate differenze significative relativamente al
punteggio dell'ansia. I tassi di remissione sono stati significativamente maggiori nel gruppo bupropione vs
placebo (32% vs 18% nella scala IDS-C-30; 41% vs 27% nella scala IDS-IVR-30) così come i tassi di
risposta (50% vs 35% nella scala IDS-C-30).
Due studi, i cui dati poi sono stati analizzati in maniera complessiva, sono stati condotti per valutare
l'efficacia di bupropione R.M. vs escitalopram e placebo [8]. Si tratta di due studi, di identico disegno,
della durata di 8 settimane, che hanno arruolato un totale di 830 pazienti con depressione maggiore e
normale attività sessuale. Dai risultati è emerso che non vi è alcuna differenza statisticamente
significativa tra bupropione ed escitalopram nel migliorare il punteggio della scala HAMD-17 (primo endpoint), la risposta HAM-D, i tassi di risposta e di remissione (i dettagli sono presentati in tabella). Da
sottolineare, però che la differenza in efficacia tra bupropione e placebo è al limite della significatività
statistica (p=0.053) mentre escitalopram è risultato decisamente più efficace del placebo (p=0.011).
Uno studio che ha valutato l'efficacia del farmaco vs venlafaxina a rilascio prolungato ha arruolato 348
pazienti sessualmente attivi randomizzati a ricevere: bupropione R.M. ad un dosaggio di 300-450mg/die
o venlafaxina 150-225mg/die per 12 settimane [9]. I risultati sull'end-point primario (variazione del
punteggio del questionario sulla funzionalità sessuale) hanno dimostrato un miglioramento in coloro che
erano trattati con bupropione. Anche se entrambe le terapie hanno dimostrato di apportare variazioni
simili del punteggio della scala HAMD-17, i tassi di remissione (una riduzione > 50% del punteggio totale
HAMD-17) sono stati significativamente maggiori nel gruppo bupropione (46% vs 33%; vedi dettagli in
tabella).
Da segnalare uno studio, non ancora pubblicato e disponibile solo in forma di abstract, che ha valutato
l'efficacia e la sicurezza del farmaco in pazienti anziani (>65 anni) [10]. In questo studio 420 anziani con
disturbo depressivo maggiore di grado moderato o severo sono stati randomizzati a ricevere bupropione
R.M. 150-300mg/die o placebo per un totale di 10 settimane. Gli end-point di efficacia intendevano
valutare i punteggi delle scale MADRS e CGI-I. Bupropione ha dimostrato una significativa attività
antidepressiva vs placebo (vedi dettagli in tabella).
Una recentissima revisione pubblicata su Lancet relativa all'efficacia degli antidepressivi di II generazione
(che prende in esame anche bupropione) conclude che esistono tra gli antidepressivi delle differenze
clinicamente importanti e che considerando sia l'efficacia che la accettabilità i risultati sono a favore di
escitalopram e sertralina. Relativamente a bupropione (tutte le formulazioni farmaceutiche) la review
include 14 studi che lo confrontano con altri antidepressivi di II generazione dal 1991 al 2007. Il farmaco
risulterebbe secondo la review di efficacia paragonabile a fluoxetina (antidepressivo usato come
confronto), mentre relativamente alla accettabilità risulterebbe al terzo posto dopo escitalopram e
sertralina [11].
Referenza
Jefferson J.W.
J Clin Psychiatry 2006
[7]
Clayton A.H.
J Clin Psychiatry 2006
[8]
ìThase M.E.
J Cin Psychopharmacol
2007
[9]
Pazienti e trattamento
274 pz >18 anni di età,
con disturbo depressivo
maggiore.
- bupropione R.M.
150mg/die nella sett 1,
300 mg/die nelle sett 2-4
e fino a 450mg/die nelle
sett successive [N=135]
- placebo [N=139]
Trattamento di 8
settimane.
2 studi (dati analizzati
congiuntamente).
830 pz >18 anni di età,
con disturbo depressivo
maggiore e sessualmente
attivi.
- bupropione R.M.
150mg/die nella sett 1,
300 mg/die nelle sett 2-4
e fino a 450mg/die nelle
sett successive [N=276]
- escitalopram 10mg/die
nelle sett 1-4 e fino a
20mg nelle sett
successive [N=281]
-placebo [N=273]
Trattamento di 8
settimane.
348 pz >18 anni di età,
con disturbo depressivo
maggiore e sessualmente
attivi.
- bupropione R.M.
150mg/die nella sett 1,
300 mg/die nelle sett 2-5
e fino a 450mg/die nelle
sett successive
- venlafaxina XR
Disegno/Fase
Misure di esito
Risultati principali
RCT, doppio cieco,
controllato con
placebo,
popolazione mITT,
fase III
1° end-point: variazione del
punteggio IDS-IVR-30 dal
baseline alla sett 8.
2° end-point: variazione del
punteggio delle scale IDS-C-30
e CGI-I misurati ad ogni visita.
Sottoinsiemi delle scale IDSIVR-30 e IDS-C-30 riguardanti:
energia, piacere, interesse,
insonnia e ansia.
1°: BUP -21.3 medio - PL -17.6
medio (p=0.018).
2° BUP -20.6 medio - PL -14.9
medio (p<0.001).
IDS-IVR-30 e IDS-C-30 nei
domini energia, piacere,
interesse, insonnia:BUP vs PL
p<0.05, ansia p=N.S.
RCT, doppio cieco,
con controllo attivo,
popolazione mITT,
fase III
1° end-point: incidenza di
disfunzioni dell'orgasmo alla
sett 8 (end-point sulla
funzionalità sessuale).
Variazione media del punteggio
HAMD-17 (end-point
sull'efficacia antidepressiva).
2° end-point: punteggio del
questionario sulla funzionalità
sessuale (CSFQ).
1°: funzionalità sessuale:
incidenza inferiore BUP vs ESCIT
(p<0.05). Nessuna differenza
BUP vs PL (p>0.067).
1°: HAMD-17 BUP vs PL
(p=0.053) BUP vs ESCIT
(p=0.553) ESCIT vs PL
(p=0.011)
2°: la variazione media del
punteggio CSFQ peggiore ESCIT
vs BUP (p<0.05)
ì1° end-point: punteggio del
questionario sulla funzionalità
sessuale (CSFQ)
2° end-point: punteggio delle
scale HAMD-17 e CGI-I
1° endpoint: BUP migliore vs
VENL A (p< 0.006)
2° end-point: Variazione media
punteggio HAMD-17simile nei 2
gruppi di trattamento. I tassi di
remissione sono stati
significativamente maggiori nel
gruppo bupropione (46%) vs
venlafaxina (33%).
RCT, doppio cieco,
con controllo attivo,
popolazione mITT,
fase III
Jadad
score
*
3
4
4
Chrzanowski W.
Eur
Neuropsycopharmacol
2006 (abstract) [10]
75mg/die nella sett 1,
150 mg/die nelle sett 2-5
e fino a 225 mg/die nelle
sett successive
Trattamento di 12
settimane.
420 pz >65 anni con
disturbo depressivo
maggiore.
-bupropione R.M. 150300mg/die
-placebo
Trattamento di 10
settimane.
RCT, doppio cieco,
controllato con
placebo, fase III
Variazione dei punteggi delle
scale MADRS e CGI-I.
Variazione punteggio totale
MADRS:
-16.6 BUP vs -13.6 PL (p<0.001)
N.D.
*Jadad Scale: strumento per la verifica della qualità della pubblicazione; si basa sulla considerazione che i tre elementi principali che devono essere riportati per avere maggiori
garanzie sulla buona qualità di uno studio clinico siano la randomizzazione, la condizione di doppia cecità, e la gestione dei drop-out. Si considerano buone le pubblicazioni che
ottengono almeno 3 punti, mentre si considerano di scarsa qualità quelle che raggiungono un punteggio uguale o inferiore a due.
IDS-IVR-30 e IDS-C-30: Inventory of Depressive Symptomatology. Si tratta di due versioni di una questionario a 30 voci: una versione che viene autosomministrata dal
paziente (IVR) e una somministrata dal clinico (C). Ogni voce viene valutata con un punteggio da 0 a 3, dove 0 indica l'assenza di sintomi e i numeri più alti indicano il
progressivo aumentare dei sintomi.
CSFQ: Changes in Sexual Functioning Questionnaire. Questionario sulla funzionalità sessuale che si suddivide in 5 domini: piacere sessuale, desiderio sessuale/frequenza,
desiderio sessuale/interesse, desiderio ed orgasmo. Esistono una versione femminile ed una maschile.
MADRS. Scala a 10 item:
Aspetto depresso
Umore depresso (riferito)
Stato di tensione
Insonnia
Inappetenza
Difficoltà di concentrazione
Stanchezza, apatia
Mancanza di interessi/anedonia
Pensieri pessimistici
Ideazione suicidarla
Ogni item è valutato su di una scala a 7 punti (da 0 = assenza del sintomo a 6 = massima gravità) con precisi anchor points (per i punteggi pari: 0-2-4-6) che prendono in
considerazione soprattutto la gravità e la frequenza del sintomo, ma che tengono conto, in certa misura, anche della durata e della compromissione funzionale.
Dati di sicurezza
Gli eventi avversi più frequenti che si sono riscontrati in più del 5% dei pazienti trattati con bupropione e
con una frequenza doppia rispetto al placebo sono stati: secchezza della bocca, insonnia ed eccesso di
sudorazione. La maggior parte degli eventi avversi sono stati di grado lieve e moderato [6]. In uno studio
gli eventi avversi che hanno portato all'interruzione precoce della terapia in due pazienti che stavano
ricevendo bupropione sono stati cefalea (due pazienti) e rash (due pazienti) [7]. In un altro studio
vertigini e ansia sono state le più comuni cause di interruzione del trattamento [9]. Nello studio su
pazienti anziani la natura e la frequenza di eventi avversi correlati al trattamento sono state simili a
quelle nei pazienti adulti. In questo studio gli eventi avversi più frequenti, verificatesi in più del 3% dei
pazienti trattati con bupropione e con una frequenza di almeno 1,5 volte superiore rispetto al placebo,
sono stati secchezza della bocca (9% vs 5%), costipazione (6% vs 3%) ed insonnia (6% vs 4%) [10].
Eventi avversi gravi correlati (o potenzialmente correlati) alla terapia sono stati riscontrati in meno
dell'1% dei pazienti trattati con bupropione. Non sono stati riportati casi di attacchi convulsioni, suicidi o
tentati suicidi in un'analisi che ha raccolto i dati di 5 studi, per un totale di 801 pazienti trattati con
bupropione [6]. l farmaco ha mostrato, invece, una miglior tollerabilità rispetto a venlafaxina ed
escitalopram per quanto riguarda i disturbi della funzionalità sessuale [7,9].
Valutazione della qualità degli studi
Gli studi sono tutti RCT, in doppio cieco, pertanto il punteggio della Jadad Scale che tiene conto di tali
fattori raggiunge o supera in tutte le pubblicazioni il valore di 3 ossia il cut-off per considerare di buona
qualità la pubblicazione.
Indicazione studi in corso
Gli studi in corso per bupropione R.M. registrati sul sito governativo americano sono poco numerosi e la
maggior parte sono già completati. Non sono presenti studi di confronto con altri antidepressivi [12]. Non
sono invece registrati studi nel sito dell'AIFA [13].
Analisi economiche
E' stata reperita solo un'analisi farmacoeconomica retrospettiva, ormai datata, relativa al confronto dei
costi di gestione sanitaria del paziente con depressione trattato con bupropione a rilascio sostenuto (bid non in commercio in Italia) rispetto ad altri antidepressivi. Lo studio si basa sull'analisi di database
sanitari comprensivi di prestazioni specialistiche e prescrizioni farmaceutiche. L'analisi ha mostrato come
l'uso di bupropione fosse associato ad un minor costo della complessiva gestione della salute del paziente
rispetto agli antidepressivi triciclici (p<0.05) e rispetto a sertralina relativamente però solo ai costi
correlati alla salute mentale (p<0.05) ma non rispetto agli altri antidepressivi. [14].
Referenza
Poret et al,
Value in
Health
2001
Metodologia
/ tipo di
analisi
Analisi
retrospettiva dei costi
sanitari
Confronti
Bupropione
SR vs
TCAs e
SSRI.
Nazione
USA
Pazienti/time
horizon
1771 Pz >18
anni trattati
con
antidepressivi per
depressione
Punto
di
vista
terzo
pagan
te
Misura
efficac
ia
Misura
di costo
Costi
antidepre
ssivi, costi
terapie
correlate
e non alla
salute
mentale,
costi
extraospe
-dalieri
correlati
e non alla
salute
mentale
--
Risultati
IC (costi
complessivi
): $1.497
(TCA vs
BUP
p<0.05)
IC (costi
tot.
correlati
alla salute
mentale) :
$345 (SER
vs BUP
p<0.05)
Analisi dei costi (costi delle alternative, potenziale impatto di budget etc.)
Costo del farmaco oggetto di valutazione
Principio
attivo
Bupropione
Dosaggio da scheda tecnica
150-300 mg/die in un'unica
somministrazione
Costo all'ospedale al
giorno
€ 0,66 - 0,79*
Costo al pubblico al
giorno
€ 1,08 - 1,30
Costo delle alternative
Principio
attivo
Venlafaxina
Duloxetina
Paroxetina
Fluoxetina
Sertralina
Mirtazapina
Citalopram
Trazodone
Escitalopram
Dosaggio da scheda
tecnica
75-225 mg/die
60-120 mg/die
20-50 mg/die
20-80 mg/die
50-200 mg/die
15-45 mg/die
20-60 mg/die
75-300 mg/die
10-20mg/die
Costo all'ospedale al
giorno
€ 0.53 - 1,58§
€ 1,16-2,32*
€ 0,18 - 0,45§
€ 0,15 - 0,60§
€ 0,12 - 0,46§
€ 0,15 - 0,46§
€ 0,15 - 0,44§
€ 0,10 - 0,41§
€ 0,54 - 1,06*
Costo al pubblico al
giorno
€ 1,16 -3,48
€ 1,91-3,83
€ 0,40- 1,00
€ 0,34 - 1,37
€ 0,25 - 1,00
€ 0,34 - 1,01
€ 0,32 - 0,96
€ 0,22 - 0,90
€ 0,89 -1,76
* prezzi ex factory forniti da ditta produttrice, listino gennaio 2009
§ prezzi al 50% iva esclusa, da banca dati Farmadati gennaio 2009
Bibliografia
1) Riassunto delle caratteristiche del prodotto.
2) Fava M. et al, Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005; 7: 106-113.
3) Lee P. et al. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2007; 61: 295-307.
4) Karusu T. B. et al, APA Practice Guideline for the Tratment of Patients with Major Depressive
Disorder.
5) Major
depression
in
adult
primary
care.
Institute for
Clinical
Systment
Improvment (www.guideline.gov accesso del 28/01/2009)
6) Dhillon S. et al, Drugs 2008; 68 (5):653-689.
7) Thase M.E. et al, J Clin Psychopharmacol 2006; 26 (5):482-488.
8) Jefferson J.W. et al, J Clin Psychiatry 2006; 67:865-873.
9) Clayton A.H. et al, J Clin Psychiatry 2006; 67(5):736-746.
10) Chrzanowski W. et al, Eur Neuropsychopharmacol 2006; 16 Supl.4: S315-316.
11) Cipriani A. et al, Lancet 2009; 373: 746-758
12) www.clinicaltrials.gov (accesso del 02/03/2009).
13) www.agenziafarmaco.it (accesso 24/03/2009).
14) Poret A.W. et al, Value in Health 2001; 4 (5): 362-369.
SINTESI
Caratteristiche del prodotto
Il bupropione è un inibitore selettivo della ricaptazione neuronale delle catecolamine (noradrenalina e
dopamina), con un minimo effetto sulla ricaptazione delle indolamine (serotonina) e non inibisce le
monoaminoossidasi.
Inquadramento della patologia
La depressione maggiore è il disturbo dell’umore più frequente, con una prevalenza lifetime di ca. il 15%
e fino al 25% nelle donne. La diagnosi della depressione maggiore è basata sui criteri definiti nella IV
edizione del Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorder (DSM-IV). Gli obiettivi del trattamento
della depressione includono: la remissione dei sintomi (nella fase acuta), la prevenzione di ricadute (nella
fase di continuazione), e la prevenzione di recidive o nuovi episodi, in pazienti con depressione ricorrente
(fase di mantenimento).
Linee guida di trattamento esistenti
Le linee guida della società americana di psichiatria riguardo la terapia farmacologica in fase acuta per il
trattamento della depressione maggiore affermano che la scelta dovrebbe essere fatta in base agli effetti
collaterali presunti delle diverse classi di farmaci, la sicurezza e la tollerabilità per i singoli pazienti, la
preferenza del paziente, la quantità e la qualità degli studi ed il costo della terapia. Sulla base di queste
considerazioni le linee guida raccomandano i seguenti farmaci per la maggior parte dei pazienti: gli SSRI,
la desipramina, la nortriptilina, il bupropione e la venlafaxina. bupropione, assieme agli anti MAO e agli
SSRI, dovrebbero costituire la terapia di scelta nel trattamento dei sintomi atipici della depressione
maggiore. Il bupropione e gli SSRI sono raccomandati dalle linee guida in quei pazienti con patologia
cardiaca e nei pazienti con demenza o con glaucoma a causa dei minimi effetti anticolinergici.
Trattamenti alternativi
Trattamenti alternativi comprendono diverse classi farmacologiche:
-
SSRI (fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram e sertralina)
altri antidepressivi quali: venlafaxina, mirtazapina e duloxetina
triciclici
inibitori della MAO.
Dati di efficacia
L'efficacia della formulazione a rilascio immediato (tid) e rilascio sostenuto (bid) è stata dimostrata in
studi di confronto sia con placebo sia con controllo attivo ( efficacia comparabile ad alcuni antiidepressivi
triciclici e SSRI). L'efficacia di bupropione cloridrato a rilascio prolungato (monosomministrazione
giornaliera - l'unica disponibile in Italia) è stata valutata in diversi studi randomizzati, in doppio cieco,
controllati con placebo o con controllo attivo della durata di 8-12 settimane, in pazienti adulti (di età >18
anni) o anziani (di età >65 anni - uno studio vs placebo) con depressione maggiore di grado moderato o
severo. Il farmaco è stato utilizzato in un range di dosaggio da 150 a 450 mg al giorno, con un dosaggio
medio di 300 mg/die. Da sottolineare che la scheda tecnica del prodotto prevede come dosaggio massimo
giornaliero il 300 mg/die indicando che negli studi clinici non è stata definita la dose ottimale.
Il farmaco ha mostrato una maggiore efficacia rispetto a placebo, anche nella popolazione anziana (i
risultati sono reperibili solo in forma di abstract), mentre ha mostrato rispetto a escitalopram e
venlafaxina pari efficacia e una minore incidenza di disfunzioni della funzionalità sessuale.
Dati di sicurezza
Gli eventi avversi più frequenti che si sono riscontrati in più del 5% dei pazienti trattati con bupropione e
con una frequenza doppia rispetto al placebo sono stati: secchezza della bocca, insonnia ed eccesso di
sudorazione. Nello studio su pazienti anziani la natura e la frequenza di eventi avversi correlati al
trattamento sono state simili a quelle nei pazienti adulti. In questo studio gli eventi avversi più frequenti
sono stati secchezza della bocca, costipazione ed insonnia. Eventi avversi gravi correlati (o
potenzialmente correlati) alla terapia sono stati riscontrati in meno dell'1% dei pazienti trattati con
bupropione. Non sono stati riportati casi di attacchi convulsioni, suicidi o tentati suicidi. Il farmaco ha
mostrato, invece, una miglior tollerabilità rispetto a venlafaxina ed escitalopram per quanto riguarda i
disturbi della funzionalità sessuale.
Indicazione studi in corso
Non sono presenti nei registri di trials studi di confronto con altri antidepressivi.
Analisi economiche
E' stata reperita solo un'analisi farmacoeconomica retrospettiva, ormai datata, relativa al confronto dei
costi di gestione sanitaria del paziente con depressione trattato con bupropione a rilascio sostenuto (bid non in commercio in Italia) rispetto ad altri antidepressivi. L'analisi ha mostrato come l'uso di bupropione
fosse associato ad un minor costo della complessiva gestione della salute del paziente rispetto agli
antidepressivi triciclici (p<0.05) e rispetto a sertralina relativamente però solo ai costi correlati alla
salute mentale (p<0.05) ma non rispetto agli altri antidepressivi.
Analisi dei costi (costi delle alternative, potenziale impatto di budget etc.)
Il costo territoriale della terapia con bupropione (se si considerano i dosaggi massimi dopo titolazione)
risulta più costoso rispetto alla maggior parte degli antidepressivi ad eccezione però di fluoxetina (costo
sostanzialmente uguale) e di venlafaxina, duloxetina e escitalopram il cui costo nei primi due casi è quasi
il triplo rispetto a bupropione.