Condizioni di Assicurazione

Condizioni di Assicurazione
Mod 6635 ed. 18/10/2007
DEFINIZIONI DEI TERMINI UTILIZZATI
NELLA POLIZZA
Accertamento diagnostico
Prestazione medica strumentale atta a ricercare
e/o a definire la presenza e/o il decorso di una
malattia a carattere anche cruento e/o invasivo
Assicurata
Il soggetto nel cui interesse viene stipulata
l’assicurazione
Assicurazione
Il contratto di assicurazione sottoscritto dal
Contraente.
Carta Unisalute
Tessera che consente l’accesso alle strutture
sanitarie convenzionate
Contraente
Il soggetto che stipula la polizza.
Difetto fisico
Deviazione dal normale assetto morfologico di un
organismo o di parti di suoi organi per condizioni
morbose o traumatiche acquisite.
Franchigia
La somma determinata in misura fissa che
rimane a carico dell’Assicurata.
Qualora venga espressa in giorni, è il numero
dei giorni per i quali non viene corrisposto
all’Assicurata l’importo garantito in polizza.
Infortunio
L’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed
esterna che provochi lesioni corporali
obiettivamente constatabili.
Indennità sostitutiva
Importo giornaliero erogato dalla Società in caso
di ricovero in assenza di richiesta di rimborso
delle spese per le prestazioni effettuate durante
il ricovero o ad esso comunque connesse
Indennizzo
La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro
Intervento chirurgico
Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale,
eseguito a fini terapeutici.
Istituto di Cura
Ospedale, clinica o istituto universitario, casa di
cura, regolarmente autorizzato dalle competenti
Autorità , in base ai requisiti di legge,
all’erogazione dell’assistenza ospedaliera, anche
in regime di degenza diurna, con esclusione
degli stabilimenti termali, delle case di
convalescenza e di soggiorno e delle cliniche
aventi finalità dietologiche ed estetiche.
Malattia
Qualunque alterazione dello stato di salute che
non sia malformazione o difetto fisico anche non
dipendente da infortunio.
Malformazione
Deviazione dal normale assetto morfologico di un
organismo o di parti di suoi organi per condizioni
morbose congenite.
Polizza
Il documento che prova l’assicurazione.
Premio
La somma dovuta dal Contraente alla Società.
Psicoterapia
Trattamento di tipo psicologico che promuove
cambiamenti o modifiche nel comportamento per
favorire l’adattamento all’ambiente circostante,
l’integrazione della identità psicologica il
superamento di manifestazioni fisiche o psichiche
di malessere delle persone o di gruppi, come ad
esempio quelli familiari
Psicoterapeuta
Laureato in medicina od in psicologia con una
formazione specifica in psicoterapia presso una
scuola di Specializzazione riconosciuta
Ricovero
La degenza in Istituto di cura comportante
pernottamento.
Scoperto
La somma espressa in valore percentuale che
rimane a carico dell’Assicurata
Sinistro
Il verificarsi dell’evento per il quale è prestata
l’assicurazione.
Società
Unisalute S.p.A. Compagnia di Assicurazioni.
Struttura sanitaria convenzionata
Istituto di cura, poliambulatorio, centro
specialistico con cui Unisalute ha definito un
accordo per il pagamento diretto delle
prestazioni.
Massimale
L’importo stabilito negli specifici articoli di polizza
che rappresenta la spesa massima che la Società si
impegna a prestare nei confronti dell’Assicurato per
le relative garanzie e/o prestazioni previste.
2
1. OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione è operante in caso di malattia
o di infortunio, quest’ultimo se avvenuto
durante l’operatività del contratto, per le
spese sostenute dall’Assicurata per:
A. ricovero in Istituto di cura;
B. intervento chirurgico ambulatoriale;
C. prestazioni di alta specializzazione;
D. visite specialistiche e accertamenti
diagnostici;
E. cure psicoterapiche
F. servizi di consulenza.
L’assicurazione è operante inoltre, a scopo
puramente preventivo, per le spese sostenute
dall’Assicurata per:
G. prestazioni di prevenzione.
Qualora l’Assicurata abbia acquistato una o più
garanzie facoltative (pacchetti), l’assicurazione
è operante inoltre per le spese sostenute
dall’Assicurata stesso per:
H. pacchetto “Maternità serena”;
I. pacchetto “ Estetica”.
Per ottenere le prestazioni di cui necessita,
previste alle lettere A., B., C., D. e H (se
garanzia attivata) l’Assicurata può rivolgersi,
con le modalità riportate alla voce “Sinistri”
delle Condizioni Generali, a:
a) Strutture sanitarie private o pubbliche
convenzionate con la Società
b) Strutture sanitarie private o pubbliche non
convenzionate con la Società
c) Servizio Sanitario Nazionale
Per le prestazioni previste alla lettera E.,
l’Assicurata può avvalersi esclusivamente di
psicoterapeuti convenzionati con la Società.
Per le prestazioni previste alle lettere G. e I.
(se garanzia attivata), l’Assicurata può
avvalersi
esclusivamente
di
strutture
convenzionate con la Società.
Le modalità di attuazione delle opzioni
sopraindicate,
vengono
specificate
nei
successivi punti di definizione delle singole
garanzie.
2. PERSONE ASSICURATE
L’assicurazione può essere attivata per le sole
Assicurate di età non superiore ai 65 anni.
Qualora venga acquistata, unitamente alla
garanzia Base, anche la garanzia Facoltativa
Pacchetto “Maternità serena”, la copertura
offerta dalla presente polizza viene estesa, in
presenza di sospetta patologia, anche al neonato
per tutto il primo anno di vita, senza alcun onere
da parte dell’Assicurata.
Garanzia base
3. RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA A
SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO
3.1 INDENNITA’ GIORNALIERA
In caso di ricovero in istituto di cura, l’Assicurato
avrà diritto a un’indennità di €. 70,00 per ogni
giorno di ricovero per un periodo non
superiore a 90 giorni per ogni ricovero.
3.2 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE A
SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO
Per l’attivazione della garanzia è necessaria
una prescrizione medica contenente il quesito
diagnostico o la patologia che ha reso
necessario
l’intervento
chirurgico
ambulatoriale.
Rientrano in copertura le seguenti prestazioni:
a) Pre- intervento
Esami, accertamenti diagnostici e visite
specialistiche effettuati nei 100 giorni precedenti
l’effettuazione
dell’intervento
chirurgico
ambulatoriale, purché resi necessari dalla
malattia o dall’infortunio che lo ha
determinato.
b) Intervento chirurgico
Onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente,
dell’anestesista e di ogni altro soggetto
partecipante all’intervento (risultante dal
referto operatorio) ; diritti di sala operatoria e
materiale di intervento ivi comprese le
endoprotesi. )
c) Assistenza medica, medicinali, cure
(standard)
Prestazioni
mediche
e
infermieristiche,
consulenze medico-specialistiche, medicinali,
esami e accertamenti diagnostici durante il
periodo di ricovero.
d) Post intervento
Esami e accertamenti diagnostici, medicinali,
prestazioni mediche e chirurgiche, trattamenti
fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse
in ogni caso le spese di natura alberghiera)
effettuati
nei
100
giorni
successivi
l’effettuazione
dell’intervento
chirurgico
ambulatoriale, purchè resi necessari dalla
malattia o dall’infortunio che lo ha
determinato.
3
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie o di
personale convenzionato con la Società, le
spese per le prestazioni erogate all’Assicurata
vengono liquidate direttamente dalla Società
alle strutture medesime senza applicazione di
alcuno scoperto o franchigia.
Nel caso in cui l’Assicurata si rivolga a
strutture sanitarie o a personale non
convenzionato con la Società, le spese
sostenute vengono rimborsate con uno
scoperto del 20%, con il minimo non
indennizzabile di EURO 300,00.
Nel caso in cui l’Assicurata si avvalga del
Servizio Sanitario Nazionale, la Società
rimborsa integralmente i ticket sanitari a
carico dell’Assicurata.
3.3 MASSIMALE ASSICURATO
Il massimale annuo assicurato per il complesso
delle prestazioni sopraindicate corrisponde a
EURO
5.000,00
per
ogni
Assicurata.
L’ammontare complessivo degli indennizzi per
l’insieme dei sinistri verificatisi nel medesimo
anno assicurativo non può superare i massimali
assicurati per quello stesso anno.
Isterosalpingografia
Linfografia
Mielografia
Retinografia
Rx esofago con mezzo di contrasto
Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto
Rx tenue e colon con mezzo di contrasto
Scialografia
Splenoportografia
Urografia
Vesciculodeferentografia
Videoangiografia
Wirsunggrafia
Accertamenti
Ecocardiografia
Elettroencefalogramma
Elettromiografia
Mammografia o Mammografia Digitale
PET
Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio RMN)
Scintigrafia
4. ALTA SPECIALIZZAZIONE
Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) (anche virtuale)
Terapie
La Società provvede al pagamento delle spese
per le seguenti prestazioni extraospedaliere.
Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici
e contrastografici) (“anche digitale”)
Angiografia
Artrografia
Broncografia
Cisternografia
Cistografia
Cistouretrografia
Clisma opaco
Colangiografia intravenosa
Colangiografia percutanea (PTC)
Colangiografia trans Kehr
Colecistografia
Dacriocistografia
Defecografia
Fistolografia
Flebografia
Fluorangiografia
Chemioterapia
Cobaltoterapia
Dialisi
Laserterapia a scopo fisioterapico
Radioterapia
Il massimale annuo assicurato per il complesso
delle prestazioni suindicate corrisponde a €.
5.000,00 per nucleo familiare.
Per l’attivazione della garanzia è necessaria
una prescrizione medica contenente il quesito
diagnostico o la patologia che ha reso
necessaria la prestazione stessa.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di
personale convenzionato con la Società, le
spese per le prestazioni erogate all’Assicurato
vengono liquidate direttamente dalla Società
alle strutture medesime senza applicazione di
alcuno scoperto o franchigia.
Nel caso in cui l’Assicurato si rivolga a
strutture sanitarie o a personale non
convenzionato con la Società, le spese
sostenute
vengono
rimborsate
con
l’applicazione di uno scoperto del 25% con il
Galattografia
4
minimo non indennizzabile di €. 52,00 per ogni
accertamento diagnostico o ciclo di terapia.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del
Servizio Sanitario Nazionale, la Società
rimborsa integralmente i tickets sanitari a
carico dell’Assicurato.
5. VISITE SPECIALISTICHE E
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
La Società provvede al pagamento delle spese
per visite specialistiche e per accertamenti
diagnostici conseguenti a malattia o a
infortunio con l’esclusione delle visite in età
pediatrica effettuate per il controllo di routine
legato alla
crescita e delle visite e accertamenti
odontoiatrici e ortodontici. Rientra in garanzia
esclusivamente una prima visita psichiatrica al
fine di accertare la presenza di un’eventuale
patologia.
Per l’attivazione della garanzia è necessaria
una prescrizione medica contenente il quesito
diagnostico o la patologia che ha reso
necessaria la prestazione stessa.
Relativamente alle visite specialistiche, i
documenti di spesa (fatture e ricevute)
debbono riportare l’indicazione della specialità
del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà
risultare attinente alla patologia denunciata.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di
personale convenzionato con la Società, le
spese per le prestazioni erogate all’Assicurato
vengono liquidate direttamente dalla Società
alle strutture medesime senza applicazione di
alcuno scoperto o franchigia.
Nel caso in cui l’Assicurato si rivolga a
strutture sanitarie o a personale non
convenzionato con la Società, le spese
sostenute
vengono
rimborsate
con
l’applicazione di uno scoperto del 25% con il
minimo non indennizzabile di €. 52,00 per ogni
visita specialistica o accertamento diagnostico.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del
Servizio Sanitario Nazionale, la Società
rimborsa integralmente i tickets sanitari a
carico dell’Assicurato.
Il massimale annuo assicurato per il complesso
delle prestazioni suindicate corrisponde a €.
1.500,00 per nucleo familiare.
6. CURE PSICOTERAPICHE
6.1 PRESTAZIONI PSICOTERAPICHE
A parziale deroga di quanto previsto al punto 2
dell’articolo B.2 “Esclusioni dall’assicurazione”,
la Società provvede, PER LE SOLE PATOLOGIE
SOTTOPOSTE PER LA PRIMA VOLTA A CURA
PSICOTERAPICA NEL CORSO DELLA DURATA
CONTRATTUALE, ANCHE SE DIAGNOSTICATE IN
PRECEDENZA, al pagamento delle spese per i
trattamenti
psicoterapici
effettuati
esclusivamente
presso
i
terapeuti
convenzionati con la Società, in seguito alla
presentazione di uno specifico piano di cura.
Rientra in copertura anche una visita
psichiatrica, sempreché prescritta dal terapeuta
che esegue il trattamento psicoterapico, ed
effettuata nel corso della terapia stessa.
La lista delle categorie di patologie trattabili è
riportata in allegato e fa parte integrante di
questa polizza. A titolo di esempio sono
compresi i trattamenti per la depressione,
l’ansia, la psicosi e le fobie in genere,
l’ipocondria, i disturbi sessuali e dell’orgasmo,
l’anoressia, la bulimia e l’insonnia.
Tali spese vengono liquidate direttamente dalla
Società alle strutture medesime, a meno di una
franchigia di EURO 25,00 per ogni prestazione,
che dovrà essere versata dall’Assicurata al
terapeuta al momento della fruizione della
prestazione.
6.2 MASSIMALE
La prestazione è garantita fino ad un massimo
di EURO 400,00 per anno e per persona.
6.3 ESCLUSIONI
Sono escluse le cure farmacologiche e i
ricoveri, anche obbligatori, finalizzate alla
cura di malattie mentali. Sono altresì escluse le
malattie non trattabili con cure psicoterapiche
quali: Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e
altri Disturbi Cognitivi, Schizofrenia e Altri
Disturbi Psicotici, Disturbi sessuali non
trattabili, Parafilie, Disturbo dell’Identità di
Genere, Disturbi di Personalità dei Gruppi
A,B,C
7. PREVENZIONE
La Società provvede al pagamento delle
prestazioni di prevenzione, effettuate secondo i
tempi e le modalità di seguito indicate, presso
strutture
sanitarie
convenzionate
con
Unisalute, individuate dalla Centrale Operativa
previa prenotazione.
Assicurate fino a 45 anni compresi
Dal primo anno di copertura assicurativa, e
successivamente ogni anno, in un’unica
soluzione:
• Visita senologica;
5
• Ecografia seno.
Dal secondo anno di copertura assicurativa,
e successivamente ogni due anni, in
un’unica soluzione:
• Emocromo con formula
• Proteine totali
• Albuminemia
• GOT/GPT
• Creatinemia
• LDH/LDL
• Trigliceridi
• Bilirubina totale e frazionata
• Glicemia
• Esame urine
• Ecodoppler arti inferiori;
• Ecografia pelvica.
Assicurate da 46 anni in poi
Dal primo anno di copertura assicurativa, e
successivamente ogni anno, in un’unica
soluzione:
• MOC segmento d’arto (una sola volta
per tutta la durata contrattuale);
• Ecografia pelvica.
Dal secondo anno di copertura assicurativa,
e successivamente ogni due anni, in
un’unica soluzione:
• Emocromo con formula
• Proteine totali
• Albuminemia
• GOT/GPT
• Creatinemia
• LDH/LDL
• Trigliceridi
• Bilirubina totale e frazionata
• Glicemia
• Esame urine
Mammografia;
• Ecodoppler tronchi sovra aortici o
carotideo.
8. SERVIZI DI CONSULENZA
In Italia - I seguenti servizi di consulenza
vengono forniti dalla Centrale Operativa di
UniSalute telefonando al numero verde 800016633 dal lunedì al venerdì dalle ore 8.30
alle 19.30
a) Informazioni sanitarie telefoniche
La Centrale Operativa attua un servizio di
informazione sanitaria in merito a:
- strutture sanitarie pubbliche e private:
ubicazione e specializzazioni;
- indicazioni sugli aspetti amministrativi
dell’attività
sanitaria
(informazioni
burocratiche, esenzione tickets, ecc.);
- assistenza diretta e indiretta in Italia e
all’estero;
- centri medici specializzati per particolari
patologie in Italia e all'estero;
farmaci:
composizione,
indicazioni
e
controindicazioni.
b) Prenotazione di prestazioni sanitarie
La Centrale Operativa fornisce un servizio di
prenotazione per le prestazioni sanitarie
garantite in forma di assistenza diretta nelle
strutture sanitarie convenzionate con la Società.
Garanzie facoltative
9. PACCHETTO MATERNITA’ SERENA
A deroga di quanto previsto all’articolo B.2
Esclusioni dall’Assicurazione, punto 9), rientrano
in garanzia le seguenti prestazioni:
In gravidanza
• Ecografia di controllo (1 al mese), da fruirsi
presso strutture sanitarie convenzionate
con la Società;
• Amniocentesi, da fruirsi presso strutture
sanitarie convenzionate con la Società;
• Analisi del sangue per il monitoraggio della
gravidanza, nella misura di 3 prelievi
nell’arco della durata della gravidanza
stessa, da fruirsi presso strutture sanitarie
convenzionate con la Società;
• Visite
specialistiche
di
controllo
sull’andamento della gravidanza, da fruirsi, a
scelta dell’Assicurata, sia presso strutture
sanitarie/medici convenzionati che non
convenzionati con la Società;
• In caso di aborto avvenuto dopo il primo
trimestre di gravidanza, e comunque causato
da infortunio o da malattia occorsi
all’Assicurata, rientra in copertura una visita
psicologica/psichiatrica, nonché l’eventuale
successivo trattamento psicoterapico resosi
necessario, con costi a carico della Società.
La garanzia potrà essere attivata solo
utilizzando terapeuti convenzionati con la
Società, con le modalità previste al punto
C.1.4 ( Sinistri relativi alla garanzia
“Psicoterapia”).
Durante il ricovero per parto
• Corresponsione di un’indennità di €.
70,00 per ogni giorno di ricovero, per un
massimo di 15 giorni per ogni ricovero.
Tale indennità verrà corrisposta anche in
caso di ricovero per aborto terapeutico.
Dopo il parto
• Assistenza al neonato: ecografia alle
anche, finalizzata alla diagnosi di
un’eventuale displasia, da fruirsi presso
strutture convenzionate con la Società;
• Per tutta la durata del primo anno di vita il
bambino usufruisce della stessa copertura
assicurativa prevista per la madre stessa, e
6
semprechè nei confronti del bambino
venga diagnosticato lo sviluppo di una
specifica patologia. In questo caso il
massimale annuo di EURO 5.000,00
previsto per la garanzia Base, diventa un
massimale annuo a copertura del nucleo
assicurato.
Qualora vengano acquistati entrambe le garanzie
facoltative (Pacchetto Maternità Serena +
Pacchetto Estetica), al premio annuo totale
risultante verrà applicato uno sconto del 10%
La garanzia è prestata fino a un massimo
di €. 1.500,00 per anno assicurativo e
per anno assicurativo.
A.1 EFFETTO DELL’ASSICURAZIONE
10. PACCHETTO ESTETICA
A deroga di quanto previsto all’articolo B.2
Esclusioni dall’Assicurazione, punto 6), rientrano
in garanzia le seguenti prestazioni, da fruirsi
esclusivamente presso le strutture sanitarie
convenzionate con Unisalute, ed individuate
dalla Centrale Operativa previa prenotazione:
• Piccola chirurgia estetica dermatologica,
quindi ad esempio: dermatofibromi, verruche
seborroiche, cisti cutanee, angiomi piani,
lipomi, cicatrici chirurgiche senza lembo,
nei, nevi, iperpigmentazioni cutanee (esclusi
i tatuaggi), couperose, acne, trattamento
degli
esiti
di
acne,
teleangectasie,
xantelasmi, cheratosi solari;
• Interventi per la correzione dei difetti visivi
effettuata con laser;
• Terapia sclerosante estetica.
La garanzia è prestata fino a un massimo di
EURO 2.000,00 per persona e per anno
assicurativo.
11. PREMI
GARANZIA BASE
Il premio annuo, comprensivo di oneri fiscali,
corrisponde a EURO 660,00 per ogni
Assicurata.
GARANZIA
FACOLTATIVA
“PACCHETTO
MATERNITA’ SERENA”
Il premio annuo, comprensivo di oneri fiscali,
corrisponde a EURO 720,00 per ogni
Assicurata. Tale premio è da ritenersi
aggiuntivo rispetto a quello indicato per la
garanzia Base.
GARANZIA
FACOLTATIVA
“PACCHETTO
ESTETICA”
Il premio annuo, comprensivo di oneri fiscali,
corrisponde a EURO 980,00 per ogni
Assicurata. Tale premio è da ritenersi
aggiuntivo rispetto a quello indicato per la
garanzia Base.
A. CONDIZIONI GENERALI
L’assicurazione ha effetto dalle ore 24 del
giorno indicato nella polizza, se il premio o la
prima rata sono stati pagati, diversamente ha
effetto dalle ore 24 del giorno dell’avvenuto
pagamento.
I premi devono essere pagati alla Società.
Se il Contraente non paga i premi o le rate di
premio successive, l’assicurazione resta
sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno
successivo a quello della scadenza e riprende
efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento,
ai sensi dell’ art. 1901 c.c..
A.2 PERSONE NON ASSICURABILI
Sono definite “persone non assicurabili” coloro
le quali abbiano sofferto o soffrano delle
seguenti patologie:
• Tumori maligni insorti nei 5 anni precedenti
la data di sottoscrizione della polizza;
• Malattie degenerative del sistema nervoso
(es.. morbo di Alzheimer, sclerosi multipla,
morbo di Parkinson);
• Epatopatie croniche e cirrosi epatica;
• Pancreatite acuta e cronica;
• Ictus cerebrale ischemico o emorragico
insorto nei 5 anni precedenti la data di
sottoscrizione della polizza;
• Grave scompenso a carico dei seguenti
organi: rene, surrene, ipofisi, cuore e
pancreas;
• Patologie a carico del muscolo cardiaco e
del circolo coronarico insorte nei 5 anni
precedenti la data di sottoscrizione della
polizza (es.: angina pectoris, infarto,
miocardite, pericardite);
• Sieropositività all’HIV;
• Invalidità civile riconosciuta superiore al
60%
• Patologie
mentali
già
sottoposte
a
trattamento psichiatrico o psicoterapeutico
e l’assicurazione cessa con il loro manifestarsi
qualora sia stata stipulata in presenza di una
delle condizioni sopraindicate.
A.3 TERMINI DI ASPETTATIVA
La garanzia decorre dalle ore 24:
7
− del giorno di effetto dell’assicurazione per
gli infortuni ;
− del 60° giorno successivo a quello di effetto
dell’assicurazione per le malattie, comprese
quelle dipendenti da gravidanza;
− del 180° giorno successivo a quello
dell’effetto della assicurazione per le cure
psicoterapiche previste dalla garanzia Base;
− del 365° giorno successivo a quello di
effetto
della
assicurazione
per
le
prestazioni
previste
nel
pacchetto
“Maternità Serena”;
− del 365° giorno successivo a quello di
effetto
della
assicurazione
per
le
prestazioni
previste
nel
pacchetto
“Estetica”.
− del 1° giorno del sesto anno successivo a
quello di effetto dell’assicurazione per le
infezioni da HIV.
Qualora la presente polizza sia stata emessa in
sostituzione - senza soluzione di continuità - di
altra riguardante la stessa Assicurata e
identiche garanzie, gli anzidetti termini
operano:
− dal giorno di effetto dell’assicurazione di
cui alla polizza sostituita, per le prestazioni
e per i massimali risultanti da quest’ultima;
− dal giorno di effetto dell’assicurazione di
cui al presente contratto, limitatamente
alle maggiori somme e alle diverse
prestazioni da esso previste.
Analogamente,
in
caso
di
variazioni
intervenute nel corso del presente contratto, i
termini di aspettativa suddetti decorrono dalla
data della variazione stessa per le maggiori
somme e le diverse persone o prestazioni
assicurate.
A.4 DURATA / TACITA PROROGA / DISDETTA
DELL’ASSICURAZIONE
In mancanza di disdetta l’assicurazione si
intende tacitamente rinnovata per il periodo di
un anno e così successivamente di anno in
anno.
L’eventuale disdetta della polizza deve essere
comunicata
all’altra
Parte
a
mezzo
raccomandata, almeno trenta giorni prima
della scadenza del contratto. Entro il termine
utile per l’invio della disdetta, la Società potrà
proporre modifiche delle condizioni di polizza
e/o dell’ammontare dei premi.
A.5 REQUISITI DI ASSICURABILITÀ
La presente copertura assicurativa è prestata
sulla base della dichiarazione dell’Assicurata di
non essere affetto da alcuna della patologie
comportanti la non assicurabilità del soggetto
elencate al punto A.2 “Persone non assicurabili”;
la suddetta dichiarazione forma parte integrante
del contratto.
Pertanto, qualora la Società riscontri elementi
di difformità rispetto a quanto dichiarato,
verrà applicato quanto previsto dagli artt.
1892 e 1893 c.c..
A.6 AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO
Il Contraente deve comunicare alla Società
eventuali aggravamenti del rischio, ai sensi
dell’art. 1898 c.c..
A.7
MODIFICA
ASSICURAZIONE
DELLE
CONDIZIONI
DI
Le
eventuali
modifiche
del
contratto
successive alla stipulazione della polizza
debbono essere provate per iscritto.
A.8 ONERI FISCALI
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a
carico del Contraente, comprese eventuali
variazioni nella misura delle imposte che
dovessero intervenire dopo la stipulazione
della polizza.
A.9 ALTRE ASSICURAZIONI
Il Contraente è esonerato dal dichiarare alla
Società l’eventuale esistenza di altre polizze da
lui stipulate per il medesimo rischio, fermo
l’obbligo di darne avviso in caso di sinistro
A.10 FORO COMPETENTE
A scelta della parte attrice, il foro competente è
quello del luogo di residenza o sede del
convenuto, ovvero quello del luogo ove ha sede
la Società.
A.11 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
Per tutto quanto non diversamente regolato,
valgono le norme di legge.
B. LIMITAZIONI
B.1 ESTENSIONE TERRITORIALE
L’assicurazione vale in tutto il mondo.
B.2 ESCLUSIONI DALL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione non è operante per:
1) le cure e/o gli interventi per l’eliminazione
o la correzione di difetti fisici o di
8
malformazioni preesistenti alla stipulazione del
contratto, in particolare artroprotesi e
sostituzione di impianti protesici;
2) la cura delle malattie mentali non trattabili
con terapie psicologiche (di cui all’allegato n°
2 del presente contratto);
3) il trattamento delle malattie conseguenti
all’abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché
all’uso non terapeutico di stupefacenti o di
allucinogeni ;
4) gli infortuni derivanti dalla pratica di sports
aerei, dalla partecipazione a corse e gare
motoristiche e alle relative prove di
allenamento;
5) gli infortuni causati da azioni dolose
compiute dall’Assicurata;
6) le prestazioni mediche aventi finalità
estetiche (salvo gli interventi di chirurgia
plastica o stomatologica ricostruttiva resi
necessari da infortuni o da interventi
demolitivi);
7) le conseguenze dirette o indirette di
trasmutazione del nucleo dell’atomo di
radiazioni
provocate
dall’accelerazione
artificiale di particelle atomiche e di
esposizione a radiazioni ionizzanti;
8) i ricoveri durante i quali vengono compiuti
solamente accertamenti che, per la loro natura
tecnica, possono essere effettuati anche in
ambulatorio ;
9) i ricoveri per aborti non terapeutici e per
malattie dipendenti da gravidanza, qualora la
gravidanza abbia avuto inizio in un momento
precedente
a
quello
di
effetto
dell’assicurazione;
10) le protesi dentarie, la cura delle
paradontopatie nonché le cure dentarie ;
11) i ricoveri causati dalla necessità
dell’Assicurata di avere assistenza di terzi per
effettuare gli
atti elementari della vita
quotidiana nonché i ricoveri per lunga
degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga
degenza quelli determinati da condizioni
fisiche dell’Assicurata che non consentono più
la guarigione con trattamenti medici e che
rendono necessaria la permanenza in Istituto
di cura per interventi di carattere assistenziale
o fisioterapico di mantenimento.
12) le conseguenze di guerra, insurrezioni,
movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche.
B.3 LIMITI DI ETA’
L’assicurazione può essere stipulata da
persone che, al momento della stipulazione del
contratto, non abbiano superato il 65° anno di
età e può essere mantenuta fino al
raggiungimento del 75° anno di età
dell’Assicurata, cessando automaticamente alla
prima scadenza annuale di polizza successiva
al compimento
dell’Assicurata.
di
tale
età
da
parte
C. SINISTRI
C.1 DENUNCIA DEL SINISTRO
L’Assicurata
o
chi
per
esso
dovrà
preventivamente
contattare
la
Centrale
Operativa di Unisalute al numero verde
gratuito 800-016633 (dall’estero numero non
gratuito composto dal prefisso internazionale
per l’Italia + 0516389046) e specificare la
prestazione richiesta.
Nel caso in cui motivi di urgenza certificati
dalla struttura sanitaria non rendano possibile
il preventivo ricorso alla Centrale Operativa, le
spese verranno liquidate secondo quanto
indicato ai successivi punti “Sinistri in
strutture convenzionate con la Società” ,
“Sinistri in strutture non convenzionate con la
Società” o
“Sinistri nel Servizio Sanitario
Nazionale”.
Qualora l’Assicurata utilizzi una struttura
sanitaria convenzionata con la Società senza
avere preventivamente contattato la Centrale
Operativa
e,
conseguentemente,
senza
ottenere
l’applicazione
delle
tariffe
concordate, le spese sostenute verranno
rimborsate con le modalità indicate al punto
“Sinistri in strutture non convenzionate con la
Società”.
C.1.1 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE
CON LA SOCIETÀ
L’Assicurata dovrà presentare alla struttura
convenzionata, all’atto dell’effettuazione della
prestazione, un documento comprovante la
propria identità e la prescrizione del medico
curante contenente la natura della malattia
accertata o presunta e le prestazioni
diagnostiche e/ o terapeutiche richieste.
In caso di prestazione extraricovero, anche
ambulatoriale, l’Assicurata dovrà firmare i
documenti di spesa a titolo di attestazione dei
servizi ricevuti.
La Società provvederà a liquidare direttamente
alla struttura convenzionata le competenze
per le prestazioni sanitarie autorizzate.
La struttura sanitaria non potrà comunque
richiedere all’Assicurata né promuovere nei Suoi
confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti
relativi a spese per prestazioni non contenute
nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale
assicurato o non autorizzate.
Qualora venga effettuato in una struttura
convenzionata
un
intervento
chirurgico
ambulatoriale da parte di personale medico
9
non convenzionato, tutte le spese verranno
liquidate con le modalità previste al punto
“Sinistri in strutture non convenzionate con la
Società ”.
C.1.2 SINISTRI IN STRUTTURE NON
CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ
Per ottenere il rimborso delle spese sostenute,
l’Assicurata deve inviare direttamente alla
sede
della
Società
la
seguente
documentazione:
• in
caso
di
intervento
chirurgico
ambulatoriale, modulo di denuncia del
sinistro corredato da referto operatorio,
nonché
dai
certificati
medici
di
prescrizione degli accertamenti effettuati;
• in caso di prestazioni extraricovero,
modulo di denuncia del sinistro corredato
dai certificati medici di prescrizione.
L’Assicurata
deve
consentire
eventuali
controlli medici disposti dalla Società e fornire
alla stessa ogni informazione sanitaria
relativamente a notizie attinenti la patologia
denunciata, sciogliendo a tal fine dal segreto
professionale i medici che l’hanno visitato e
curato.
Il pagamento di quanto spettante all’Assicurata
viene effettuato a cura ultimata, previa
consegna alla Società della documentazione di
spesa (distinte e ricevute) in originale,
debitamente quietanzata.
C.1.3 SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO
NAZIONALE
Per le prestazioni extraricovero effettuate in
strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da
esso accreditate, le spese sostenute vengono
liquidate secondo le modalità indicate ai
precedenti punti “Sinistri in strutture
convenzionate con la Società“ o “Sinistri in
strutture non convenzionate con la Società“.
Per i ricoveri, ai fini della corresponsione
dell’indennità sostitutiva, l’Assicurata dovrà
presentare il modulo di denuncia del sinistro
corredato da copia della cartella clinica
conforme all’originale.
città viene utilizzato il CAP (Codice
Avviamento Postale).
Il cliente sceglierà un terapeuta fra quelli
indicati.
Il terapeuta effettuerà una prima visita
durante la quale predisporrà il piano di cura
contenente una relazione che indichi la
tipologia del disturbo. Tale relazione dovrà
essere inviata, da parte del terapeuta, ad
UniSalute.
Il cliente pagherà direttamente al terapeuta la
franchigia a suo carico.
C.2 CONTROVERSIE
Le controversie di natura medica potranno
essere deferite alla decisione di un Collegio
Arbitrale composto da tre medici.
I membri del Collegio Arbitrale verranno
nominati uno per parte e il terzo di comune
accordo, o, in caso di dissenso, dal Consiglio
dell’Ordine dei medici avente giurisdizione nel
luogo ove deve riunirsi il Collegio.
Il Collegio medico risiede nel comune, sede di
Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di
residenza dell’Assicurata.
Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e
remunera il medico da essa designato,
contribuendo per la metà delle spese e delle
competenze del terzo medico esclusa ogni
responsabilità solidale.
Le decisioni del Collegio medico sono assunte a
maggioranza di voti, con dispensa da ogni
formalità di legge, e sono vincolanti per le
Parti, le quali rinunciano fin da ora a qualsiasi
impugnativa salvo i casi di violenza, dolo,
errore o violazione di patti contrattuali.
I risultati delle operazioni arbitrali devono
essere raccolti in apposito verbale, da redigersi
in doppio esemplare, uno per ognuna delle
Parti.
Rimane salva la facoltà delle Parti di adire
l’Autorità Giudiziaria competente.
C.1.4 SINISTRI RELATIVI ALLA GARANZIA
“PSICOTERAPIA”
A seguito della necessità di una cura
psicoterapica, l’Assicurata dovrà contattare la
centrale operativa di UniSalute al numero
verde 800-016633.
La Centrale operativa segnalerà un massimo di
15 professionisti convenzionati con la Società,
esclusivamente secondo un criterio di
vicinanza geografica; a tale scopo nelle grandi
10
DEFINIZIONI CATEGORIE DIAGNOSTICHE
PER LA PSICOTERAPIA
PATOLOGIE TRATTABILI DALLO
PSICOTERAPEUTA – ALLEGATO n° 1
DISTURBI DELL’UMORE
Disturbo Depressivo Maggiore Episodio Singolo
Disturbo Depressivo Maggiore Episodio Ricorrente
Disturbo Depressivo Maggiore Non Altrimenti
Specificato
Disturbo Distimico
Disturbo Bipolare I, Episodio Maniacale Singolo
Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio
Ipomaniacale
Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio Maniacale
Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio Misto
Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio Depressivo
Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio Non
Specificato
Disturbo Bipolare II
Disturbo Ciclotimico
Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione
Medica Generale
Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato
Esordio Post Partum
DISTURBI D’ANSIA
Disturbo di Panico Senza Agorafobia
Disturbo di Panico Con Agorafobia
Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico
Fobia Specifica
Fobia Sociale
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Disturbo Post-traumatico da Stress
Disturbo Acuto da Stress
Disturbo D’Ansia Generalizzato
Disturbo D’Ansia Dovuto ad un Condizione Medica
Generale
DISTURBI SOMATOFORMI
Disturbo di Somatizzazione
Disturbo Samatoforme Indifferenziato
Disturbo di Conversione
Disturbo Algido
Ipocondria
Disturbo di Dismorfismo Corporeo
Disturbi Somatoformi non Altrimenti Specificati
DISTURBI DISSOCIATIVI
Amnesia Dissociativa
Fuga Dissociativa
Disturbo Dissociativo dell’Identità
Disturbo di Depersonalizzazione
Disturbo Dissociativo Non altrimenti Specificato
DISTURBI SESSUALI E DELL’IDENTITA’ DI GENERE
DISFUNZIONI SESSUALI
Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo
Disturbo da Avversione Sessuale
Disturbo dell’Eccitazione Sessuale Femminile
Disturbo Maschile dell’Erezione
DISTURBI DELL’ORGASMO
Disturbo dell’Orgasmo Femminile
Disturbo dell’Orgasmo Maschile
Eiaculazione Precoce
DISTURBI DA DOLORE SESSUALE
Dispareunia
Vaginismo
Disfunzione Sessuale Dovuta a Condizione Medica
Generale
DISTURBI ALIMENTARI
Anoressia Nervosa
Bulimia nervosa
DISTURBI DEL SONNO
DISTURBI PRIMARI DEL SONNO
Insonnia Primaria
Ipersonnia Primaria
Narcolessia
Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione
Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno
Dissonia non Altrimenti Specificata
PARASSONIE
Disturbo da Incubi
Disturbo da Terrore nel Sonno
Disturbo da Sonnambulismo
Disturbi del Sonno Dovuti a Condizione Medica
Generale
DISTURBI DEL COTROLLO DEGLI IMPULSI NON
CLASSIFICATI ALTROVE
Disturbo Esplosivo Intermittente
Cleptomania
Piromania
Gioco d’Azzardo Patologico
Tricotillomania
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
CATEGORIE NON TRATTABILI DALLO
PSICOTERAPEUTA – ALLEGATO n° 2
Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e altri
Disturbi Cognitivi
Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica
Generale
Disturbi Correlati a Sostanze
Schizofrenia e Altri Disturbi Psicotici
Disturbi sessuali non trattabili
Parafilie
Disturbo dell’Identità di Genere
Disturbi Fittizi
Disturbi di Personalità (personalità paranoide,
schizoide, antisociale, dipendente, istrionico,
narcisistico,ossessivo-compulsivo
Gruppo A
Gruppo B
Gruppo C
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