Colon Retto

CANCRO DEL
Intermedia editore
Via Malta 12/B, 25124 Brescia
Tel. 030 226105 fax 030 2420472
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ad un educational grant di
Colon Retto
5 EPIDEMIOLOGIA
6 SINTOMATOLOGIA
7 DIAGNOSI
7 CAUSE E FATTORI DI RISCHIO
11 STADIAZIONE
13 TRATTAMENTO
13 CHIRURGIA
16 CHEMIOTERAPIA
17 RADIOTERAPIA
17 TARGET THERAPY
18 PROGNOSI
COM
Centro
Oncologico
Modenese
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA-ROMAGNA
Azienda Unità Sanitaria Locale di Modena
Dipartimento di Cure Primarie
Distretti di Modena e Castelfranco E.
CANCRO DEL
Colon Retto
COM
Centro
Oncologico
Modenese
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA-ROMAGNA
Azienda Unità Sanitaria Locale di Modena
Dipartimento di Cure Primarie
Distretti di Modena e Castelfranco E.
CANCRO DEL COLON RETTO
CARISSIMA/O,
queste poche pagine, indirizzate al Medico di Medicina Generale,
non hanno la presunzione di prendere in considerazione tutto quanto
c’è da sapere sulla malattia neoplastica, ma, piuttosto, focalizzare
elementi essenziali per poterti districare tra infinità di informazioni,
pubblicazioni e protocolli esistenti.
Sono state realizzate dalla collaborazione tra gli Oncologi del
COM (Centro Oncologico Modenese) e i MMG (Medici di Medicina
Generale) di alcuni NCP (Nuclei di Cure Primarie) del Dipartimento
di Cure Primarie del Distretto 3 dell’Azienda USL di Modena,
che grazie al supporto tecnico di Intermedia, e con la guida degli
animatori di formazione di MGform (Scuola Modenese Di Medicina
Generale) e il supporto del Circolo Medico Chirurgico Modenese,
hanno dato vita al progetto del “Laboratorio Comunicativo” che ha
l’obiettivo di sviluppare innovative modalità di comunicazione.
L’iniziativa si inserisce in un filone di tradizionale collaborazione
2
tra Oncologia e Medicina Generale modenese cominciata decenni fa
all’avvio del progetto di screening mammografico, continuata con il
progetto di gestione domiciliare dell’ammalato oncologico terminale
(NODO) e perfezionata ora con questo progetto comunicativo.
Il “Laboratorio” vuole superare le usuali difficoltà tra Ospedale
e Territorio sviluppando modalità di interfaccia e di dialogo che
facilitino interventi integrati e di reale continuità tra Oncologo e
Medico generale semplificando il tortuoso percorso dell’ammalato
neoplastico, costretto a una sorta di moderna “transumanza” tra
ospedale e domicilio per le cure e il follow up della sua malattia.
Nella speranza di fornirti con queste pagine un utile ausilio
per “la tua cassetta degli attrezzi” e un valido supporto per i tuoi
ammalati oncologici con le modalità comunicative che il Laboratorio
Comunicativo sta perfezionando, ti auguriamo buona lettura.
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CANCRO DEL COLON RETTO
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EPIDEMIOLOGIA
L’incidenza di CANCRO DEL COLON RETTO è superiore nei paesi industrializzati, quali Stati Uniti e Giappone, rispetto ai paesi in via di sviluppo, come Africa
e Asia. In Italia sono stimati 30.000 nuovi casi ogni anno e l’incidenza è di
30-50 nuovi casi per 100.000 abitanti ogni anno. Le percentuali più elevate si
registrano in Italia centro-settentrionale, con una prevalenza maggiore nel sesso
maschile per i tumori del retto.
Il
CANCRO DEL COLON RETTO
si può manifestare a qualsiasi età, anche se il
90% delle persone che ne soffre ha età superiore ai 40 anni e un’età media di 65
anni. Il rischio di sviluppare questo tumore aumenta con la familiarità o in caso
di altre malattie intestinali, quali polipi e malattie infiammatorie croniche. Il
CANCRO DEL COLON RETTO
è il secondo tumore per incidenza sull’intera popolazione,
con un tasso del 47,7 per 100.000 uomini e del 36,2 per 100.000 donne. Il tasso
di guarigione può raggiungere in media il 55-60% ed è legato allo stadio di malattia. Nella totalità dei decessi per tumore, negli uomini rappresenta il 19,4%
e nelle donne l’ 11,5%. Si tratta di un tumore in costante aumento negli ultimi
anni soprattutto a causa dell’aumentare della sopravvivenza della popolazione e
di stili di vita scorretti.
Nella maggior parte, i tumori al colon (> 95%) sono
30-40% dei quali si sviluppa su polipi adenomatosi.
5
ADENOCARCINOMI,
il
CANCRO DEL COLON RETTO
SINTOMATOLOGIA
Il cancro intestinale può essere asintomatico, ma il segno più comune è
la PRESENZA DI SANGUE NELLE FECI. Una perdita cronica di sangue può portare ad
anemia sideropenica, caratterizzata da colorazione pallida e senso di fatica.
ALTRI SINTOMI SONO:
•
•
•
•
•
•
DISAGIO INTESTINALE, CON SENSO DI PIENEZZA, DOLORI, CRAMPI O GONFIORE
MODIFICAZIONE DELLE ABITUALI ATTIVITÀ INTESTINALI
COSTIPAZIONE O DIARREA
RIDOTTA QUANTITÀ DI FECI
SENSAZIONE DI NAUSEA O VOMITO
PERDITA DI PESO SENZA MOTIVO
Talvolta si può avere ostruzione o blocco intestinale, dovuta al carcinoma,
che si manifesta con sintomi di malessere, costipazione, dolore colico e sensazione di pienezza all’addome.
I sintomi possono essere provocati da altre patologie dell’intestino, è necessario quindi valutare nelle persone più giovani la presenza di colon irritabile
o colite ulcerosa.
La sintomatologia è spesso subdola e aspecifica al punto che nel 25-30%
dei casi la diagnosi viene fatta in fase di malattia metastatica. È quindi opportuno che il medico sorvegli l’adesione dei propri pazienti allo screening o richieda
il sangue occulto fecale ai pazienti con più di 50 anni, e che consigli indagini
diagnostiche (colonscopia) in presenza di sintomi aspecifici.
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DIAGNOSI
In Regione Emilia Romagna lo screening viene promosso a tutti gli individui dai 50 ai 69 anni con la ricerca del sangue occulto fecale a cadenza biennale.
A Modena, nei casi con rischio familiare (un parente di primo grado con polipi o
cancro del colon) la procedura di screening raccomandata è la colonscopia.
Nei pazienti sintomatici e ad alto rischio la diagnosi include test di laboratorio e di immagine. La biopsia è essenziale per confermare la diagnosi.
CAUSE E FATTORI DI RISCHIO
La causa del cancro del colon retto non è conosciuta. Alcuni fattori di
rischio sono invece ben noti:
•
LA FAMILIARITÀ, cioè
appartenere ad una famiglia che presenta casi di: neo-
plasia colica, sindromi ereditarie come la poliposi colica familiare e il cancro del colon ereditario non poliposico. In questo caso il rischio è diverso:
minore se è presente un solo familiare malato (familiarità semplice); più
elevato (familiarità complessa) se sono presenti più parenti colpiti dalla
malattia
•
LA STORIA DI MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE:
COLITE ULCEROSA E MALATTIA DI
CROHN
7
CANCRO DEL COLON RETTO
•
LA STORIA DI POLIPOSI (ADENOMI) COLICI.
– un familiare di 1° grado con tumore del colon: rischio aumentato di 2-3
volte
– due familiari di 1° grado con tumore del colon: rischio aumentato di
3-4 volte
– un familiare di 1° grado con tumore del colon diagnosticato ad età <
50 anni: rischio aumentato di 3-4 volte
– un familiare di 2° o 3° grado con tumore del colon: rischio aumentato
di ~1.5 volte
– due familiari di 2° grado con tumore del colon: rischio aumentato di
~2-3 volte
– un familiare di 1° grado con un POLIPO ADENOMATOSO: rischio aumentato
di ~2 volte
•
DIETA. Il
cancro del colon è associato ad una dieta con un’assunzione ecces-
siva di grassi. Rispetto alle persone normopeso, recenti analisi suggeriscono un aumento del rischio:
– del 15% nelle persone in soprappeso
– del 33% negli obesi
La dieta ad ALTO CONTENUTO DI GRASSI ANIMALI e proteine in relazione all’elevato
contenuto in acidi biliari e metaboliti fecali del colesterolo è in grado di accelerare la trasformazione maligna di preesistenti polipi adenomatosi, mentre
nessun rischio è invece evidenziato per i
GRASSI INSATURI DI ORIGINE VEGETALE.
Ampiamente accettato è il concetto che un discreto numero di carcinomi colorettali derivi dall’evoluzione di alcuni tipi di polipi: da qui l’importanza delle
varie procedure di screening con esami endoscopici e la rimozione delle for-
8
mazioni polipoidi.L’effetto protettivo delle fibre è stato ipotizzato da tempo
in base all’osservazione che le popolazioni vegetariane o con una dieta ad alto
contenuto di FIBRE presentavano un’incidenza di carcinoma colorettale ridotta
di oltre il 30%.
•
ESERCIZIO FISICO. È
stata identificata una chiara relazione inversa tra l’eser-
cizio fisico e il cancro del colon, con una riduzione del rischio fino al 50%
nelle persone che praticano sport o attività fisica ai massimi livelli.
•
FUMO.
Dati recenti indicano l’esistenza di una correlazione tra il fumo di
sigaretta e un rischio aumentato di cancro del colon.
•
ABUSO DI ALCOL
Nel 4-5% dei casi il tumore del colon retto insorge su patologie ereditarie:
•
POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE,
caratterizzata da migliaia di polipi disse-
minati in tutto il colon
•
SINDROME DI GARDNER, caratterizzata
da tumori benigni del piccolo e grosso
intestino, lipomi e cisti sebacee
•
SINDROME DI OLDFIELD, caratterizzata
da cisti sebacee, poliposi e adenocarci-
noma
•
SINDROME DI PEUTZ-JEGHERS,
caratterizzata da polipi disseminati in tutto il
tratto digestivo
•
SINDROME DI TURCOT,
caratterizzata da tumori del sistema nervoso centrale
e poliposi
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CANCRO DEL COLON RETTO
La
SINDROME DI LYNCH O CARCINOMA DEL COLON EREDITARIO NON POLIPOSICO
(HNPCC) è una malattia tumorale autosomica dominante, caratterizzata da cancro colorettale che si manifesta precocemente (prima dei 50 anni), e comprende
il rischio di sviluppare tumori multipli al colon retto e altri tipi, quali cancro al
piccolo intestino, endometrio (il rischio è 30% rispetto al 3% della popolazione
generale), stomaco, ovario (il rischio è 3,5 volte più alto) e pelvi renale.
Esistono i criteri definiti di AMSTERDAM utilizzati per identificare i pazienti
a rischio per questa condizione genetica:
•
almeno tre membri della famiglia hanno avuto tumori associati a
HNPCC
(ad es. cancro di colon, retto, endometrio, piccolo intestino, pelvi renale)
•
almeno uno di questi membri è parente di primo grado degli altri due
•
almeno due generazioni successive sono affette dai tumori
•
almeno un membro ha avuto diagnosi prima dei 50 anni
Quindi, verso questo tumore deve essere rivolto un provvedimento preventi-
vo che consiste in un esame pelvico annuale a partire dall’età di 25 anni, anche in
assenza di provvedimenti chirurgici precauzionali. Nei casi sospetti che presentano questa sintomatologia, presso il Policlinico di Modena, esiste un ambulatorio
di consulenza genetica dedicato.
10
STADIAZIONE
La stadiazione è relativamente facile da applicare. In origine si basava sul
sistema di classificazione di Duke, che suddivideva i pazienti in tre categorie (Stadi A, B, C), ma è stata poi modificata da Astler-Coller che ha incluso un quarto
stadio (Stadio D) e ancora nel 1978 da Gunderson e Sosin.
Recentemente l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha introdotto
il sistema di STADIAZIONE TNM (Tumore, Nodo, Metastasi):
Tumore
T1
Il tumore invade la sottomucosa
T2
Il tumore invade lo strato muscolare
T3
Il tumore attraversa lo strato muscolare e invade la sub-sierosa
o arriva ai tessuti pericolici o perirettali
T4
Il tumore invade direttamente altri organi o strutture e/o
perfora la parete
N0
Nessuna metastasi ai linfonodi regionali
N1
Metastasi in 1-3 linfonodi regionali
N2
Metastasi in 4 o più linfonodi regionali
Nodo
Metastasi
M1
Nessuna metastasi distale
M2
Metastasi distali presenti
11
CANCRO DEL COLON RETTO
Il sistema di stadiazione TNM classifica i pazienti in uno dei quattro stadi
(Stadio I-IV), descritti di seguito:
Stadio I
T1 N0 M0; T2 N0 M0
Tumore limitato a mucosa, sottomucosa e tonaca muscolare
Stadio II
T3 N0 M0; T4 N0 M0
Tumore limitato alla parete o agli organi contigui senza
interessamento linfonodale
Stadio III
qualsiasi T, N1-2, M0
Tumore esteso ai linfonodi senza metastasi a distanza
Stadio IV
qualsiasi T e N, M1
Presenza di metastasi a distanza. Gli organi colpiti più
facilmente da metastasi sono i polmoni e il fegato
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TRATTAMENTO
La chirurgia è il trattamento di scelta per il cancro del colon retto. Il trattamento dipende però dallo stadio della malattia e dalla salute generale del paziente. Chemioterapia e radioterapia sono spesso usate come trattamento adiuvante,
in associazione alla chirurgia.
CHIRURGIA
La radicalità nel cancro del colon-retto esige l’asportazione ampia del segmento intestinale sede del tumore e la rimozione delle rispettive aree di drenaggio linfatico. Il tipo di intervento è condizionato da sede, dimensioni, estensione
del tumore e condizioni del paziente. Rispetto agli interventi demolitivi di un
recente passato, la chirurgia del carcinoma del retto si è fatta sempre più conservativa. Per alcuni tumori del retto l’intervento di scelta è la resezione anteriore
bassa mentre per altre forme la procedura operatoria standard è la
RESEZIONE
ADDOMINO-PERINEALE (INTERVENTO DI MILES) CON COLOSTOMIA DEFINITIVA.
In pazienti molto anziani o ad alto rischio, viene eseguito, meno frequentemente di un tempo, l’INTERVENTO
DI HARTMANN
che consiste nella resezione del
tratto sigmoideo-rettale sede del tumore, con allestimento di una colostomia
usando il moncone intestinale prossimale abboccato sulla superficie esterna della
parete addominale e chiusura di quello distale. Ciò configura la ben nota STOMIA
ESTERNA, spesso
di difficile accettazione da parte del paziente, perché altera, oltre
all’aspetto fisico in sé, anche la percezione del proprio corpo. Tuttavia, la riabilitazione sia fisica che psicologica dei pazienti portatori di stomia da parte sia dei
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CANCRO DEL COLON RETTO
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sanitari, sia di strutture ad hoc determina con il passare del tempo l’accettazione
dell’intervento, che rimane uno dei cardini della chirurgia del cancro del retto.
Negli ultimi anni, i trattamenti integrati (CHEMIO-RADIOTERAPIA prima dell’intervento chirurgico) hanno determinato una riduzione degli interventi mutilativi a favore di quelli conservativi, con migliori prospettive per i pazienti. La CHEMIO-RADIOTERAPIA PRE-OPERATORIA,
ha lo scopo di ridurre il volume e l’estensione
tumorale, permettendo quindi interventi chirurgici che conservano l’orifizio anale
naturale e aumentando le possibilità di cura della malattia. La chirurgia del tumore del retto richiede competenze specifiche sia per il rischio abbastanza elevato di complicanze, che per il rispetto di criteri di radicalità oncologica (escissione
completa del mesoretto) oltre che per la conservazione, quando possibile, oltre
che dello sfintere anale, anche dei nervi pelvici importanti per la funzionalità vescicale e sessuale; per questo è opportuno che venga eseguita in reparti chirurgici
con adeguata competenza, casistica ed esperienza.
L’intervento chirurgico oggi può essere eseguito anche con la cosiddetta CHIRURGIA LAPAROSCOPICA O MININVASIVA,
che comporta incisioni minime, ferite che si
rimarginano in fretta, degenze abbreviate, nessuna cicatrice. Perché sia possibile
eseguire la chirurgia mininvasiva è però necessario che il tumore sia di dimensioni
limitate. Purtroppo la chirurgia mininvasiva non può essere proposta in tutti gli
ospedali, richiede, infatti, una specifica esperienza da parte del chirurgo e della sua
équipe ed è anche per questo che conviene rivolgersi a centri di cura di eccellenza, che hanno al proprio attivo casistiche ampie. In questi stessi centri sono state
sviluppate tecniche di chirurgia d’avanguardia che, anche quando il tumore non è
asportabile per intero, permettono di migliorare nettamente la qualità di vita del
paziente: un esempio sono le tecniche di ricanalizzazione, che consentono di evita-
15
CANCRO DEL COLON RETTO
re la creazione di un ano artificiale, da cui far transitare le feci che non possono
percorrere l’intestino ostruito dal tumore.
Le COMPLICANZE più frequenti della chirurgia includono:
•
INFEZIONI
•
FISTOLE E DEIESCENZA DELL’ANASTOMOSI
•
RITARDI DI CICATRIZZAZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA
•
OCCLUSIONE INTESTINALE
CHEMIOTERAPIA
Nel carcinoma del colon-retto la chemioterapia può essere utilizzata in fase
pre-operatoria (terapia neo-adiuvante) o a scopo precauzionale dopo un intervento chirurgico (terapia adiuvante) ed è spesso utilizzata in fase avanzata di malattia. La chemioterapia può venire associata alla terapia biologica (target therapy)
e alla radioterapia. Il farmaco base utilizzato nei diversi schemi di terapia è il
5-FLUOROURACILE che può essere somministrato secondo diverse modalità o in associazione ad altri farmaci a seconda della estensione della neoplasia. Gli altri chemioterapici maggiormente impiegati sono: IRINOTECAN,
CAPECITABINA
OXALIPLATINO, RALTITREXED,
e MITOMICINA C. La maggior parte di essi può presentare degli effetti
collaterali tra cui stanchezza, nausea, vomito, diarrea, formicolii alle estremità
delle mani e dei piedi, mucosite, anemia e riduzione del valore dei globuli bianchi e
delle piastrine. La tossicità è in genere moderata e comunque facilmente controllabile. Le opzioni terapeutiche e la durata dei trattamenti sono adattate alle singole
situazioni cliniche mantenendo comunque una buona qualità di vita.
L’età non rappresenta una controindicazione all’impiego della chemioterapia sia in fase adiuvante che in fase avanzata.
16
RADIOTERAPIA
Nel tumore del retto la radioterapia può avere un intento curativo o palliativo, mentre nelle forme del colon ha solo una funzione palliativa. Nei tumori
del retto la radioterapia è indicata nella fase postoperatoria come trattamento
insieme alla chemioterapia, ma trova indicazione soprattutto nella fase preoperatoria da sola o con la chemioterapia. La radioterapia preoperatoria, quasi sempre
in associazione alla chemioterapia, è indicata nei casi localmente avanzati per
ottenere una riduzione della massa e rendere asportabile il tumore; oppure può
avere come obiettivo primario la riduzione delle recidive locali e la conservazione
sfinterica. Gli EFFETTI COLLATERALI più comuni sono una flogosi della cute e delle
mucose, diarrea, senso di fatica, che possono scomparire con la sospensione della
terapia. Negli uomini si possono manifestare anche problemi sessuali.
TARGET THERAPY O TERAPIA BIOLOGICA
Per target therapy si intende una terapia che utilizza farmaci “mirati” su bersagli molecolari specifici, risparmiando le cellule sane dall’azione dei farmaci. Questi
farmaci non causano in genere gli effetti collaterali sistemici tipici della chemioterapia anche se possono però provocare reazioni allergiche o altri tipi di effetti collaterali. Tra le terapie molecolari mirate utilizzate per il trattamento del tumore del
colon-retto sono già disponibili in commercio cetuximab e bevacizumab.
•
CETUXIMAB:
è un anticorpo monoclonale per il trattamento del tumo-
re al colon che agisce su un recettore cellulare specifico, l’Epidermal growth factor receptor (EGFR). Cetuximab inibisce la crescita
tumorale da solo o in associazione con altri chemioterapici. In asso-
17
CANCRO DEL COLON RETTO
ciazione ai farmaci chemioterapici (in particolare l’irinotecan), il Cetuximab si è dimostrato particolarmente utile nei pazienti in fase
avanzata di malattia, aumentando il tempo libero da progressione.
Il Cetuximab è attualmente commercializzato in Italia per il trattamento di
seconda-terza linea del tumore del colon-retto avanzato resistente all’irinotecan. L’effetto collaterale più tipico è il rush cutaneo (70-80%).
•
BEVACIZUMAB: è
un anticorpo monoclonale somministrabile per via iniettabi-
le che si lega e neutralizza il Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF),
uno dei principali fattori di crescita responsabile dell’angiogenesi tumorale. Approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) nel 2004 per il
trattamento del carcinoma del colon retto in fase avanzata, è attualmente
in fase di studio in altri tipi di tumori tra cui il carcinoma renale metastatico, il carcinoma polmonare ed il carcinoma mammario.
Il Bevacizumab,
poco attivo da solo,
in associazione alla che-
mioterapia ha dimostrato di migliorare i risultati della terapia di
prima linea del tumore del colon avanzato (miglioramento della sopravvivenza e della sopravvivenza libera da progressione).
Bevacizumab è attualmente commercializzato in Italia per il trattamento di
prima linea del tumore del colon-retto avanzato in associazione a chemioterapia contenente 5-fluorouracile in associazione o meno a irinotecan. L’effetto collaterale più frequente è l’ipertensione (10-15%).
PROGNOSI
La prognosi dipende dallo stadio della malattia e dalla salute generale del
paziente. Globalmente, i pazienti con cancro colorettale hanno una
18
PROBABILITÀ
DI SOPRAVVIVENZA
a 5 anni del 61%, che aumenta al 92% se il tumore è trattato
prima che si sviluppino metastasi e a 64% se il tumore si è diffuso ai linfonodi o
agli organi contigui, ma si abbassa al 7% se ha colpito altri organi vitali, quali
fegato e polmoni.
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6 SINTOMATOLOGIA
7 DIAGNOSI
7 CAUSE E FATTORI DI RISCHIO
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13 TRATTAMENTO
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17 TARGET THERAPY
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