Asma grave - aimarpuglia

asma grave
come riconoscerla,
come gestirla.
Luciano Mandurino
definizione
L’ASMA è una malattia eterogenea,
caratterizzata normalmente da un
infiammazione cronica delle vie
aeree.
viene definita dalla storia dei sintomi respiratori
come sibili, dispnea (respiro corto), costrizione
toracica e tosse che variano nel tempo e
nell’intensità associati ad una limitazione al flusso
aereo.
GINA 2015
impatto dell’asma
 l’ASMA rappresenta una delle più comuni malattie
croniche al mondo con circa 300 milioni di individui
affetti.
 la PREVALENZA è in crescita in molti paesi,
soprattutto nei BAMBINI
 l’ASMA è la principale causa di assenza da scuola e
da lavoro
 la SPESA SANITARIA per ASMA è molto elevata
 per i paesi sviluppati si prospetta una spesa per asma pari a
circa 1-2 % del totale delle spese sanitarie.
 i paesi in via di sviluppo potrebbero trovarsi ad affrontare un
aumento della domanda a causa della crescente prevalenza
di asma
 asma non controllata è economicamente molto dispendiosa
 gli investimenti in farmaci di prevenzione permettono di
risparmiare per le cure d'emergenza
GINA 2015
prevalenza dell’asma nel mondo
La prevalenza
dell’asma in
Europa si aggira
attorno al 2,510%
della
popolazione
Prevalenza dell’asma in Italia
Cazzola M et al – Respir Med
2011
DALY, YLD e YLL
Wikipedia
l’ ASMA è una causa di MORTE non
trascurabile
– il “fenotipo” di asma fatale sembra essere
indipendente dal grado di severità dell’asma
(definito secondo raccomandazioni GINA)
– il ruolo del fumo di sigaretta, degli inquinanti
ambientali e degli eventi atmosferici rimane da
essere chiarito più dettagliatamente
– la sensibilizzazione fungina è un fattore
ricorrente nei casi di asma fatale
– la scarsa aderenza al trattamento e la mancanza
di un asma action plan è una costante nei
pazienti deceduti per asma
Pattern of
airway
obstruction
Response to
treatment
Natural history
of asthma
Disease eterogeneity
Allergy
Severity
•allergic
•mild
•non allergic
•moderate
•severe
airway pathology in asthma
Fahy JV, NATURE REVIEWS | IMMUNOLOGY 2015
cosa sappiamo dell’asma?
 l’ASMA è un malattia cronica comune e potenzialmente
grave che può essere controllata ma non curata
 l’ASMA è causa di sintomi come il respiro sibilante, la
dispnea (respiro corto), la costrizione toracica e la tosse,
che possono variare nel tempo nella loro comparsa,
frequenza ed intensità
 i sintomi sono associati ad un flusso espiratorio variabile,
ovvero la difficoltà nell’ espellere l’aria fuori dai polmoni a
causa di:
 broncocostrizione (restringimento delle vie aeree)
 ispessimento della parete delle vie aeree
 aumento del secreto mucoso
 i sintomi possono essere scatenati o peggiorati da fattori
come infezioni virali, allergeni, fumo di tabacco, esercizio
fisico e stress
GINA 2015
cosa sappiamo dell’asma?
l’ASMA può essere effettivamente
trattata
quando l’ASMA è ben controllata il
paziente può:
 non presentare più sintomi né diurni né notturni
 ridurre o eliminare la terapia al bisogno
 avere una vita produttiva e fisicamente attiva
 avere una funzione polmonare normale
 evitare gravi attacchi d’asma (chiamati anche
riacutizzazioni o crisi asmatiche)
GINA 2015
valutazione della gravità dell’asma
 Come?
 La gravità dell’asma viene valutata retrospettivamente attraverso il
grado di trattamento richiesto per controllare i sintomi e le
riacutizzazioni
 Quando?
 Valutare la gravità dell’asma dopo che il paziente è stato sottoposto
per alcuni mesi a trattamento di controllo
 La gravità non è statica– può cambiare nei mesi o negli anni, oppure
grazie alla disponibilità di nuove terapie
 Categorie di gravità dell’asma
 Asma lieve: Ben controllato mediante gli step 1 o 2 (SABA al bisogno
o basse dosi di ICS)
 Asma moderato: Ben controllata mediante lo step 3 (basse dosi di
ICS/LABA)
 Asma grave: richiede step 4/5 (moderate o alte dosi di ICS/LABA ±
terapie aggiuntive), oppure rimane non controllato nonostante il
trattamento
GINA 2015
GINA valutazione del controllo dell’asma
A. Controllo dei sintomi dell’asma
Livello di controllo
Nelle ultime 4 settimane il paziente ha asma
• I sintomi appaiono più di 2 volte/settimana?
Parzialmente
Ben
Non
controllati controllati
controllati
SI  No
 No
Farmaci al bisogno* necessari più di 2 volte/settimana?SI  No
Esiste limitazione di attività dovuta ad asma? SI  No
• Episodi di risvegli notturni a causa dell’asma?SI
•
•
nessuno
1-2 di
questi
3-4 di
questi
B. Fattori di rischio per l’asma che causano risultati insoddisfacienti
• Valutare i fattori di rischio alla diagnosi e farlo periodicamente, specialmente per i pazienti
affetti da riacutizzazioni.
• Misurare FEV1 all'inizio del trattamento, dopo 3-6 mesi di trattamento di controllo per asma
per registrare la migliore funzione polmonare, infine misurarla periodicamente per la
valutazione del rischio corrente.
VALUTARE IL RISCHIO DEL PAZIENTE PER:
• Riacutizzazioni
• Limitazione costante del flusso aereo
• Effetti indesiderati
GINA 2015, Box 2-2A
© Global Initiative for Asthma
Basse, medie e alte dosi di corticosteroidi inalatori
Adulti e adolescenti(≥12 anni)
Corticosteroidi inalatori
Dose giornaliera totale(mcg)
Bassa
Media
Alta
Beclometasone dipropionato (CFC)
200–500
>500–1000
>1000
Beclometasone dipropionato (HFA)
100–200
>200–400
>400
Budesonide (DPI)
200–400
>400–800
>800
Fluticasone propionato (DPI or HFA)
80–160
>160–320
>320
Fluticasone propionato (DPI)
100–250
>250–500
>500
Mometasone furoato
110–220
>220–440
>440
400–1000
>1000–2000
>2000
Triamcinolone acetonide
 Non è una tabella di equivalenza,ma una comparazione clinica stimata
 La maggior parte dei benefici clinici da ICS è evidenziabile a base dosi
 Le alte dosi sono arbitrarie, ma nella maggior parte di ICS l'uso prolungato è
associato ad un aumentato del rischio di effetti avversi sistemici
GINA 2015, Box 3-6 (1/2)
Basse, medie e alte dosi di corticosteroidi inalatori
Bambini 6–11 anni
Corticosteroidi inalatori
Dose giornaliera totale (mcg)
Bassa
Media
Alta
Beclometasone dipropionato (CFC)
100–200
>200–400
>400
Beclometasone dipropionato (HFA)
50–100
>100–200
>200
Budesonide (DPI)
100–200
>200–400
>400
Budesonide (nebules)
250–500
>500–1000
>1000
80
>80–160
>160
Fluticasone propionato (DPI)
100–200
>200–400
>400
Fluticasone propionato (HFA)
100–200
>200–500
>500
110
≥220–<440
≥440
400–800
>800–1200
>1200
Ciclesonide (HFA)
Mometasone furoato
Triamcinolone acetonide
 Non è una tabella di equivalenza,ma una comparazione clinica stimata
 La maggior parte dei benefice clinici da ICS è evidenziabile a base dosi
 Le alte dosi sono arbitrarie, ma nella maggior parte di ICS l'uso prolungato è
associato ad un aumentato del rischio di effetti avversi sistemici
GINA 2015, Box 3-6 (2/2)
severe asthma: heterogeneity of mechanisms
Chung et al,
ERJ 2014
come distinguere l’asma non
controllato dall’asma grave
Osservare come il paziente usa l’inalatore.
Discutere riguardo l’aderenza terapeutica e
gli ostacoli nell’uso
GINA 2015, Box 2-4 (1/5)
Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un
elenco specifico per ogni device e correggere gli
errori.
© Global Initiative for Asthma
come distinguere l’asma non
controllato dall’asma grave
Osservare come il paziente usa l’inalatore.
Discutere riguardo l’aderenza terapeutica e
gli ostacoli nell’uso
Confermare la diagnosi di asma
GINA 2015, Box 2-4 (2/5)
Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un
elenco specifico per ogni device e correggere gli
errori.
Se la funzionalità respiratoria rimane normale
durante la fase sintomatica, considerare il
dimezzamento della dose di ICS e ripetere le PFR
dopo 2-3 settimane
© Global Initiative for Asthma
come distinguere l’asma non
controllato dall’asma grave
Osservare come il paziente usa l’inalatore.
Discutere riguardo l’aderenza terapeutica e
gli ostacoli nell’uso
Confermare la diagnosi di asma
Rimuovere i potenziali fattori di rischio
Valutare e gestire le comorbidità
GINA 2015, Box 2-4 (3/5)
Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un
elenco specifico per ogni device e correggere gli
errori.
Se la funzionalità respiratoria rimane normale
durante la fase sintomatica, considerare il
dimezzamento della dose di ICS e ripetere le PFR
dopo 2-3 settimane
Valutare la presenza di fattori di rischio come fumo,
beta-bloccanti, FANS, l’esposizione ad allergeni.
Verificare la presenza di comorbidità come riniti,
obesità MRGE, depressione/ansia
© Global Initiative for Asthma
come distinguere l’asma non
controllato dall’asma grave
Osservare come il paziente usa l’inalatore.
Discutere riguardo l’aderenza terapeutica e
gli ostacoli nell’uso
Confermare la diagnosi di asma
Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un
elenco specifico per ogni device e correggere gli
errori.
Se la funzionalità respiratoria rimane normale
durante la fase sintomatica, considerare il
dimezzamento della dose di ICS e ripetere le PFR
dopo 2-3 settimane
Rimuovere i potenziali fattori di rischio
Valutare e gestire le comorbidità
Valutare la presenza di fattori di rischio come fumo,
beta-bloccanti, FANS, l’esposizione ad allergeni.
Verificare la presenza di comorbidità come riniti,
obesità MRGE, depressione/ansia
Considerare un trattamento di tipo stepup
Considerare uno step-up al livello successivo di
trattamento.
Usare un processo decisionale condiviso
bilanciando i potenziali rischi con i benefici
Refer to a specialist or
severe asthma clinic
GINA 2015, Box 2-4 (4/5)
© Global Initiative for Asthma
come distinguere l’asma non
controllato dall’asma grave
Osservare come il paziente usa l’inalatore.
Discutere riguardo l’aderenza terapeutica e
gli ostacoli nell’uso
Confermare la diagnosi di asma
GINA 2015, Box 2-4 (5/5)
Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un
elenco specifico per ogni device e correggere gli
errori.
Se la funzionalità respiratoria rimane normale
durante la fase sintomatica, considerare il
dimezzamento della dose di ICS e ripetere le PFR
dopo 2-3 settimane
Rimuovere i potenziali fattori di rischio
Valutare e gestire le comorbidità
Valutare la presenza di fattori di rischio come fumo,
beta-bloccanti, FANS, l’esposizione ad allergeni.
Verificare la presenza di comorbidità come riniti,
obesità MRGE, depressione/ansia
Considerare un trattamento di tipo stepup
Considerare uno step-up al livello successivo di
trattamento.
Usare un processo decisionale condiviso
bilanciando i potenziali rischi con i benefici
Rivolgersi ad uno specialista o ad una
clinica per asma grave
Se l’asma non è ancora controllata dopo 3-6 mesi di
trattamento allo step 4 rivolgersi ad uno specialista.
Rivolgersi prima dei 6 mesi se l’asma ha una sintomatologia
grave o se ci sono dubbi sulla diagnosi
© Global Initiative for Asthma
comorbidità
aderenza
FENOTIPO
ASMA GRAVE
Asma e comorbidità
Asma e comorbidità: associazione statistica e
fisiopatologia
 Le comorbidità influiscono sul controllo
dell’asma
 Le comorbidità condizionano il grado di
severità dell’asma
 Le comorbidità condizionano la
percezione dell’asma
 La gestione dell’asma non può prescindere
dalla valutazione delle eventuali
comorbidità e dal loro trattamento
RINITE E RINOSINUSITE
naso e bronchi: le basi per la reciproca
interazione
– Continuità anatomica > Propagazione dell’infiammazione
– Ricircolo di stimoli e messaggeri neurologici
Global Atlas of Asthma, EAACI 2014
rinite e asma: dati epidemiologici
Prevalenza di asma nei rinitici allergici in Italia
Antonicelli et al ERJ
2004
rinite e asma: la più comune delle comorbidità
La presenza di rinite, in particolare se allergica, aumenta il rischio di sviluppare asma
Shaaban et al. Lancet 2008
naso e bronchi: non solo rinite allergica
% di comorbidità
Tipologia delle patologie associate in rapporto alla severità dell’asma.
Antonicelli et al ERJ
2004
naso e bronchi: le riniti fungine
– infezione cronica non invasiva in pazienti immunocompetenti non atopici
spesso asintomatici o paucisintomatici.
– colonizzazione di un seno da parte di un fungo simbiontico (spesso per
sovrainfezione di una sinusite cronica preesistente).
– unico seno, calcificazioni marcate, spesso sferoidali.
– Le calcificazioni nella sinusite fungina originano dai depositi metabolici di
calcio all’interno della massa miceliale.
Bresciani M et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:7380.
LA DISFUNZIONE DELLE CORDE VOCALI
disfunzione delle corde vocali
Leonardo Antonicelli, M. Chiara
Braschi
disfunzione delle corde vocali: dati epidemiologici
95 pazienti con diagnosi di ASMA SEVERO
–53 affetti da VCD ed asma bronchiale
–42 affetti solamente da VCD:
–28% era stato intubato ed assumeva farmaci
per asma severo
–34% assumeva corticosteroidi sistemici
Newman et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:13821386.
disfunzione delle corde vocali: reperti obiettivi
paziente sintomatico
aspetto a “diamante” alla rinolaringofibroscopia
disfunzione delle corde vocali:
reperti funzionali rilevabili alla spirometria
scarsa riproducibilità
induzione
–esercizio fisico - iperventilazione
–istamina - metacolina
–irritanti specifici
in paz. asintomatico, a volte,
curva F/V normale
caratteri contemporanei di
VCD e di ASMA
disfunzione delle corde vocali: ostruzione delle vie aeree
extra toraciche
IMMUNOLOGY & Allergy
Clinics
Vocal Cord Dysfunction
Flavia C.L. Hoyte
39
ANN. ALLEGRI ASTHMA
IMMUNOL
Vocal Cord Dysfunction: an update
Leslie M. Gimenez, Heidi Zafra
40
REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO
reflusso gastro esofageo: comorbidità e
diagnosi differenziale
 spesso associato a tosse persistente in
particolare in posizione clinostatica.
 trigger infiammatorio che può esacerbare o
“simulare” l’asma.
 riscontrato spesso in prima istanza in sede di
visita ORL.
 occorre considerare non solo il reflusso gastro
esofageo, ma in generale l’alterazione del Ph,
acida o basica, dello stesso tratto: utile PHmetria.
Newman et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:13821386.
Reflusso gastro esofageo: GERD segni
indiretti
Eritema
Edema interaritenoideo
ASMA E INFEZIONI
le infezioni come fattore favorente l’asma
infezioni ricorrenti delle vie aeree aumentano il rischio di sviluppare e/o
riacutizzare rinite e asma bronchiale, in particolare se allergiche.
l’asma come fattore favorente le infezioni
nei soggetti asmatici è dimostrato un difetto di risposta con interferone
nelle infezioni da rinovirus e da altri virus.
l’epitelio bronchiale dei soggetti asmatici dimostra un difetto di
produzione di IFN-beta in risposta alle infezioni da rinovirus.
è dimostrata una ridotta produzione di INF-alfa da parte dei PBMCs e
dei macrofagi dei soggetti asmatci.
J Allergy Clin Immunol 2008;122:67182.
l’asma come fattore favorente le infezioni
nei soggetti asmatici il difetto di risposta antivirale è responsabile di
manifestazioni cliniche più gravi e determina una persistenza
dell’infiammazione.
J Allergy Clin Immunol 2008;122:67182.
ASMA E INFEZIONI: UN SINERGISMO DANNOSO
•Infezioni respiratorie ed esposizione allergenica
determinano infiammazione bronchiale neutrofila
mediata da linfociti Th-17.
•Sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad
allergeni inducono riacutizzazioni e ne determinano la
gravità.
•I virus inducono rilascio di IL-8 e TNF-alfa dalle cellule
epiteliali, che reclutano i neutrofili e gli allergeni
inducono produzione di
IL-23 dalle cellule
dendritiche, che favorisce
reclutamento e
differenziazione di linfociti
Th17che amplificano
la flogosi neutrofila.
J. Allergy Clin Immunol 119, 5 2007, 10551062
asma e infezioni: un sinergismo potenziato dalla presenza di atopia
ASMA E OBESITÀ
asma e obesità
Kanneganti et al, Nat Immunol
2012
ASMA E ALLERGIA ALIMENTARE
Asma e allergia alimentare: non solo
anafilassi
 allergia alimentare e asma coesistono in
molto pazienti di età pediatrica.
 l’allergia alimentare ha una prevalenza
più alta nella popolazione asmatica.
 la morbidità dell’asma è aumentata se
coesiste allergia alimentare.
comorbidità
aderenza
ASMA
GRAVE
FENOTIPO
aderenza
l’aderenza terapeutica dei pazienti è scarsa
 i pazienti in genere prendono solo il 2535% delle dosi del farmaco di controllo
prescritto
 i pazienti spesso esitano nella richiesta di
cure per paura di essere sottoposti a
terapia con OCS
obiettivi della gestione dell’asma
 Gli obiettivi a lungo termine nella gestione dell’asma sono:
1. Il controllo dei sintomi: per ottenere un buon controllo
dei sintomi e mantenere i normali livelli di attività
2. La riduzione del rischio: per ridurre al minimo il rischio
di riacutizzazioni, di limitazione fissa al flusso aereo e
degli effetti avversi dei farmaci
 Il raggiungimento di questi obiettivi richiede una buona
collaborazione tra paziente e personale sanitario
 chiedere al paziente quali sono i suoi obiettivi
 sono essenziali buone strategie di comunicazione
 si deve anche tenere in considerazione il sistema
sanitario, la disponibilità di farmaci, le preferenze
culturali e personali e le conoscenze sanitarie del
paziente
GINA 2015
strategie chiave per una buona comunicazione
 migliorare le capacità comunicative
 approccio amichevole
 lasciare che il paziente esprima i suoi obiettivi e le
proprie convinzioni o preoccupazioni
 empatia e rassicurazione
 incoraggiamento ed elogi
 fornire informazioni appropriate (personalizzata)
 analizzare i feedback e le revisioni
 i vantaggi includono:
 Aumento della soddisfazione del paziente
 Migliori outcomes in termini di salute
 Riduzione dell’uso delle risorse del sistema sanitario
GINA 2015, Box 3-1
ridurre l’impatto di una scarsa cultura medica
 la cultura medica influenza gli outcomes, compresi
quelli nell’asma
 ‘‘la cultura medica è il grado con cui gli individui hanno la
capacità di ottenere, elaborare e comprendere servizi e
informazioni mediche per prendere decisioni sanitarie
appropriate'’ (Rosas-Salazar, JACI 2012)
 strategie per ridurre l’impatto di una cultura medica
scarsa
 riferire informazioni in base alla priorità (dalle più
importanti alle meno importanti)
 parlare lentamente, evitare linguaggio medico,
semplificare i concetti
 uso di aneddoti, disegni, immagini, tabelle e grafici
 uso del metodo 'teach-back' - chiedere ai pazienti di
ripetere le istruzioni
 chiedere a una seconda persona di ripetere i messaggi
principali
 prestare attenzione alla comunicazione non verbale
GINA 2015, Box 3-1
piano terapeutico scritto per asma
 tutti i pazienti dovrebbero avere un piano terapeutico scritto
 lo scopo è di mostrare al paziente come riconoscere e affrontare i
peggioramenti dell’asma
 deve essere personalizzato in base alla terapia del paziente, il suo
livello di controllo dell’asma e le sue cultura medica
 basato sui sintomi e/o sul pef (nei bambini: solo sui sintomi)
 il piano terapeutico dovrebbe includere:
 i farmaci che il paziente usa di norma
 quando e come aumentare il farmaco al bisogno o quello di
controllo oppure iniziare ocs
 come accedere alle cure mediche se i sintomi non migliorano
nonostante il trattamento
 perché?
 perchè se associato ad auto-monitoraggio ed a controlli medici
periodici, il piano terapeutico è molto efficace nel ridurre la
morbilità e la mortalità dell’asma
GINA 2015
piano terapeutico scritto per
asma: opzioni terapeutiche
• aumento del farmaco al bisogno
– aumentare la frequenza quanto necessario
– aggiungere spacer per pmdi può essere utile
• aumento rapido e precoce del farmaco di controllo inalatorio
– fino ad un max.mo di 2000 mcg BDP/die per ICS
– la scelta di un opzione terapeutica dipende da che tipo di farmaco
di controllo viene usato e dal tipo di LABA
• aggiungere corticosteroidi orali
– adulti: prednisolone 1 mg/kg/die fino ad un massimo di 50 mg,
per circa 5-7 giorni
– bambini: 1-2 mg/kg/die fino ad un max.mo di 40 mg, per circa 3-5
giorni
– si preferisce la somministrazione mattutina per ridurre gli effetti
avversi
– non necessario riduzione graduale della dose se il farmaco viene
somministrato per meno di 2 settimane
GINA 2015, Box 4-2 (2/2)
piano terapeutico scritto per
asma
un’ efficace educazione alla gestione autonoma dell’asma richiede:
• automonitoraggio dei sintomi e/o della funzione respiratoria
• piano terapeutico scritto
• visite mediche regolari
se PEF o FEV1
<60% del migliorvalore personale
misurato o nn migliora
dopo 48 ore
TUTTI I PAZIENTI
continuare la terapia al bisogno
aumentare farmaci al bisogno
continuare la terapia
di mantenimento
immediato incremento dei
farmaci di mantenimento
valutazione delle risposta
alla terapia
PRECOCE O LIEVE
GINA 2015, Box 4-2 (1/2)
aggiungere il prednisolone
40-50 mg/giorno
Chiamare il medico
TARDIVA O SEVERA
razionale per il cambiamento della raccomandazioni
sulla terapia di controllo dell’asma
Negli ultimi 10 anni, la maggior parte delle linee guida hanno
raccomandano di trattare il peggioramento dell’asma con solo
SABA fino ad utilizzare OCS quando necessario, ma…..:
 la maggior parte delle riacutizzazioni sono caratterizzate
dall’aumento dell’infiammazione,
 la maggior parte delle evidenze sul trattamento autogestito
prevedeva di raddoppiare la dose di ICS.
 si sono sempre rilevati outcomes migliori se il piano
terapeutico scritto prevedeva l’aumento sia di ics che
di ocs
 la gravità delle riacutizzazioni si riduce con l’utilizzo di terapia a
breve termine con:
 DOSE QUADRUPLICATA DI ICS,
 DOSE QUADRUPLICATA DI
BUDESONIDE/FORMOTEROLO,
 LIEVE E PRECOCE AUMENTO DI ICS/FORMOTEROLO
(sia come terapia di controllo che come terapia al bisogno).
GINA 2015
ciclo di gestione dell’asma basato sul controllo
gestire l'asma attraverso un ciclo continuo:
Diagnosi
Controllo dei sintomi e fattori di rischio
(incluso la funzionalità respiratoria)
Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica
Preferenze del paziente
Sintomi
Riacutizzazioni
Effetti collaterali
Soddisfazione del
paziente
Funzionalità respiratoria
Farmaci per asma
Strategie non farmacologiche
Trattamento dei fattori di rischio modificabili
GINA 2015, Box 3-2
fenotipizzazione
Early/childhood onset phenotypes
Late/adult onset phenotypes
Wenzel S, Lancet 2006
May 2012
May 2012
Schematic representation of the umbrella term ‘asthma’
AJRCCM 2011
2009
Haldar et al, AJRCCM 2008
AJRCCM 2010
Severe Asthma Research Program 2009
Asthma Phenotyping using Cluster Analysis
Mild
Early onset
Atopic
Normal pb FEV1
≤ medications
Mild-Moderate
Early onset
Atopic
Normal pb FEV1
Late onset,
Non atopic
Older
Obese
Female
Lower pb FEV1
Exacerbations
More medications
Early onset
Long duration
Atopic
Very low pb FEV1
Reversible
Eosinophilic
Severe Asthma
Moore WC et al AJRCCM 2010
Late onset
Less atopic
More women
Very low pb FEV1
Poor reversible
Neutrophilic
Potential phenotypes of severe asthma
Chung et al, ERJ 2014
Potential phenotypes of severe asthma
Chung et al, ERJ 2014
Potential phenotypes of severe asthma
Chung et al, ERJ 2014
terapia
gestione graduale
Diagnosi
Controllo dei sintomi e fattori di rischio
(incluso la funzionalità respiratoria)
Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica
Preferenze del paziente
Sintomi
Riacutizzazioni
Effetti collaterali
Soddisfazione del
paziente
- farmaci per asma
-strategie
non farmacologiche
-trattamento dei fattori
di rischio modificabili
STEP 5
Funzionalità respiratoria
STEP 4
FARMACI DI
CONTROLLO DI
PRIMA SCELTA
Altre opzioni
di controllo
FARMACI AL
BISOGNO
STEP 1
considerare
bassa dose
di ICA
STEP 2
bassa dose di ics
Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA)
Bassa dose di teofillina
SABA secondo necessità
STEP 3
bassa dose
ics/laba
Dose medio-alta di ICS
Bassa dose di
ICS+LTRA (o +
teofillina)
dose
medio/alta
ICS/LABA
aggiungere
tiotropio o altra
dose di ics + ltra
(o + teofillina)
rrcorrere ad
un
trattamento
aggiuntivo
per es:
anti-IgE
Aggiungere
tiotropio e/o
bassa dose
OCS
SABA secondo necessità o bassa dose
di ICS/Formoterolo**
RICORDARSI DI…
GINA 2015, Box 3-5 (1/8)
. Fornire una educazione guidata di auto gestione (auto monitoraggio + piano d’azione scritto + controllo regolare).
. Trattare i fattori di rischio modificabili e comorbidità, per es.: fumo, obesità, ansia.
. Informare sulle terapie non farmacologiche e le strategie per es.: attività fisiche, perdita di peso, evitare
sensibilizzanti quando possibile.
. Considerare terapia “step-up” se… sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le diagnosi, la
tecnica inalatoria, e l’aderenza.
. Considerare la terapia “step-down” se… i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per iacutizzazioni. La
cessazione di ICS non è consigliata.
*Nei bambini da 6 a
11 anni non è
raccomandata la
teofillina e il farmaco
di prima scelta allo
«step 3» è la dose
media di ICS
** Nei pazienti in
terapia di controllo
con
budesonide/formoter
olo o beclometasone
formoterolo è
raccomandato come
farmaco al bisogno
ICS/formoterolo a
basso dosaggio.
Tiotropio
somministrato con
inalatore soft-mist, è
raccomandato come
trattamento
aggiuntivo nei
pazienti adulti con
storia di
riacutizzazioni.
© Global Initiative for Asthma
Gestione graduale– componenti addizionali
RICORDARSI DI…
•Fornire una educazione guidata di auto gestione (auto monitoraggio + piano d’azione
scritto + controllo regolare).Trattare i fattori di rischio modificabili e comorbidità, per
esempio: fumo, obesità, ansia.
•Informare sulle terapie non farmacologiche e le strategie per esempio: attività fisiche,
perdita di peso, evitare sensibilizzanti quando possibile.
•Considerare terapia “step-up” se… sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma
prima controllare le diagnosi, la tecnica inalatoria, e l’aderenza.
•Considerare la terapia “step-down” se… i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso
rischio per riacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata.
GINA 2015, Box 3-5 (lower part)
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step 4 * due o più farmaci di controllo
+ farmaci inalatori al bisogno
 prima di considerare uno step-up terapeutico
 controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza
terapeutica
 adulti/adolescenti: prima linea è combinazione di ICS a
basse dosi/formoterolo come farmaco di controllo e
farmaci al bisogno, oppure una combinazione di ICS a
dosi medie/LABA associate a SABA al bisogno
 bambini 6–11 anni: e’ preferibile rivolgersi ad un esperto
 altre opzioni(adulti/adolescenti)
 tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, può
essere usato come trattamento aggiuntivo nei pazienti
adulti con storia di riacutizzazioni
 trial di alte dosi di ICS/LABA, ma i benefici sono minimi a
discapito di un aumento del rischio di effetti avversi
 aumentare la frequenza del dosaggio (in caso di uso di
inalatori con budesonide)
 aggiungere LTRA o basse dosi di teofillina
*approvato solo per basse dosi di beclometasone/formoterolo e basse dosi di budesonide/formoterolo
GINA 2015
step 5 * cure di livello superiore
e/o terapie aggiuntive
 PRIMA LINEA: se non si controllano i sintomi oppure
persistono le riacutizzazioni nonostante lo STEP 4:
controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica,
Omalizumab (anti-IgE) è consigliabile in pazienti con asma
allergico
moderato o grave fuori controllo con lo step 4 di
trattamento
 ALTRI TRATTAMENTI AGGIUNTIVI di STEP 5 includono:
 Tiotropio soft/mist nei pazienti adulti con storia di
riacutizzazioni,
 trattamento basato dell’escreato: riduce le
riacutizzazioni e/o le dosi di steroidi,
 aggiungere steroidi orali a basse dosi (≤ 7.5 mg/die di
un equivalente del prednisone): (N.B.: considerevoli
effetti avversi sistemici e rischio di osteoporosi
GINA 2015
ASTHMA TREATMENT: open points
• Mild asthma:
– Regular low-dose ICS vs «as-needed» therapy
– Low-dose ICS vs LRTA
• Moderate asthma:
– Regular low-medium dose ICS/LABA vs SMART therapy
• Severe asthma:
–
–
–
–
Anticholinergics drugs
Omalizumab: efficacy and safety
New biologics
Bronchial Thermoplasty
2012
2010
The control of sputum eosinophilia is associated
with a reduction in asthma exacerbations,
but only for eosinophilic exacerbations
Green et al, Lancet 2002
Jayaram et al, ERJ 2006
CONCLUDENDO:
evolution in asthma severe guideline:
«asthma as a heterogeneous disease»
• Identification of different phenotypes
– According to etiology
– According to pathogenesis
– According to severity
• Implication for treatment («target therapy»)
–
–
–
–
With current drugs
With biologic drugs
With allergen-immunotherapy
With thermoplasty
• «tailoring» asthma approach