LA VOCE DEL DIRETTORE
Strategie per il trattamento dell’asma
di Gianni Balzano
V
Verso l’inizio degli anni Novanta molti
ebbero l’impressione che si fosse ad un
passo dalla possibilità di guarire l’asma.
Questo perché, in quel periodo, venivano
pubblicati i primi risultati riguardanti una
drastica riduzione e, in certi casi, la normalizzazione della responsività bronchiale
e delle manifestazioni cliniche dell’asma
mediante trattamenti prolungati con corticosteroidi per via inalatoria [1].
Sfortunatamente, tuttavia, si comprese ben
8 presto che tali effetti erano temporanei e,
in ogni caso, condizionati dalla continuazione del trattamento steroideo, per cui si
riprese a parlare di “controllo”, più che di
“guarigione” dell’asma.
A tal proposito, bisogna ricordare che si
sono, in seguito, rivelati deludenti anche
trattamenti rivolti verso alterazioni infiammatorie considerate di base nell’asma e nei
quali si riponevano molte speranze.
Mi riferisco, per esempio, al trattamento
con un anticorpo monoclonale ad attività
bloccante nei confronti dell’interleuchina5, che si è dimostrato capace di ridurre
marcatamente l’infiammazione eosinofila,
ma, sorprendentemente, non di ridurre la
risposta asmatica ritardata e l’iperresponsività bronchiale [2].
Se a tutto questo si aggiunge che, ove si
escluda la commercializzazione degli antileucotrieni, avvenuta verso la fine degli
anni Novanta, nessun nuovo farmaco per
l’asma (e tanto meno un farmaco capace di
“guarire” l’asma) è stato introdotto negli
ultimi 35 anni, si comprende come gli
sforzi dei ricercatori si siano rivolti, in que-
sti ultimi anni, al perfezionamento degli
schemi e delle strategie terapeutiche per
l’asma, basandosi sull’utilizzo dei farmaci
disponibili. Di modo che si può scegliere,
attualmente, fra almeno quattro diverse
strategie per il trattamento dell’asma.
La prima e, sicuramente, la più conosciuta
è quella contenuta nelle linee-guida [3].
Essa prevede, com’è noto, un trattamento
antiinfiammatorio di fondo a gradini,
basato, cioè, sul livello di gravità dell’asma, mentre ai broncodilatatori a breve
durata d’azione usati al bisogno viene
lasciato il compito di controllare il broncospasmo e i sintomi episodici. Il paziente
dovrebbe essere visitato, almeno nelle fasi
iniziali, ogni tre mesi, in maniera da poter
adeguare l’intensità del trattamento
(tipo e dosaggio dei farmaci) alla gravità
dell’asma, stabilita in base ai sintomi e alla
funzionalità delle vie aeree.
Riguardo alla seconda opzione, alcuni
studi hanno dimostrato che, se, in aggiunta
ai sintomi e alla funzione respiratoria,
viene utilizzato come guida al trattamento
un indice indiretto [4] o diretto [5] di
infiammazione delle vie aeree, il controllo
dell’asma migliora, soprattutto in termini
di riduzione delle riacutizzazioni, benché,
ovviamente, il monitoraggio richieda,
in tal caso, un maggiore impegno da parte
del medico e del paziente.
Più recentemente sono state proposte altre
due strategie di trattamento [6,7].
Nella prima, definita “a dosaggio adattabile”, vengono previsti rapidi aggiustamenti di dosaggio del trattamento di
fondo, autogestiti dal paziente sulla base
di istruzioni ricevute dal medico e guidati
dall’andamento dei sintomi e dal
consumo di broncodilatatore al bisogno:
più sintomi/più consumo di broncodilataLA VOCE DEL DIRETTORE
tore = aumento del trattamento; meno sintomi/meno consumo di broncodilatatore =
riduzione del trattamento [6].
Il trattamento di fondo utilizzato consiste
in un’associazione di un corticosteroide e
di un beta2-agonista a lunga durata d’azione, contenuti in un unico inalatore [6].
Nello studio, della durata di tre mesi, col
trattamento a dosaggio adattabile, un controllo efficace dell’asma viene ottenuto
mediante dosi di farmaci inferiori rispetto
al trattamento a dosaggio fisso, con conseguente riduzione dei costi [6], mentre in
uno studio simile, ma di maggiore durata
viene dimostrata anche una riduzione
delle riacutizzazioni [8].
In uno studio recente è stata, infine,
proposta una strategia di trattamento indirizzata al raggiungimento del “controllo
totale” dell’asma [7]. I parametri-guida
utilizzati per il controllo sono quelli che
nelle linee-guida vengono considerati come
obiettivi del trattamento (riduzione dei
sintomi diurni e notturni, del consumo di
broncodilatatori al bisogno, delle riacutizzazioni, delle visite d’emergenza e degli
effetti collaterali dei farmaci, miglioramento del PEF), con la differenza che,
mentre le linee-guida raccomandano genericamente di avvicinarsi “quanto più è
possibile” a tali obiettivi, la nuova strategia si propone il raggiungimento “totale”
degli obiettivi stessi [7]. Lo studio dimostra che il controllo totale come definito
nelle linee-guida è, in effetti, raggiungibile
nella pratica clinica in molti pazienti e in
pazienti con asma di qualunque gravità e,
ancora, che con un’associazione precostituita corticosteroide/beta2-agonista a
lunga durata d’azione contenuti in un
unico inalatore, rispetto al corticosteroide
in monoterapia, il controllo totale è ottenibile in un numero maggiore di pazienti, in
un tempo più breve e con una dose più
bassa di corticosteroide [7].
Fino a non molto tempo fa disponevamo,
per il trattamento dell’asma, di un’unica
strategia terapeutica, quella raccomandata
2°
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9
Si può
dare di più
al Paziente
Guida
onale
Educazi
dalle linee-guida. Recentemente, almeno
altre tre opzioni sono state proposte,
e tutte sembrano presentare vantaggi
rispetto alla strategia tradizionale.
Esse meriterebbero, pertanto, di essere
confrontate fra loro in studi controllati.
Per il momento, la scelta fra le varie
opzioni dipende dalle preferenze dei
medici, dalle aspettative dei pazienti
e dalla disponibilità locale di attrezzature
e risorse.
BIBLIOGRAFIA
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Tosse
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ere e tratt e cause
Riconosc
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n
o
c
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un proble
10
[1] Juniper EF, et al. Long-term effects of budesonide on airway responsiveness and clinical
asthma severity in inhaled steroid-dependent
asthmatics. Eur Respir J 1990; 3: 1122-7
[2] Leckie MJ, et al. Effects of an interleukin-5
blocking monoclonal antibody on eosinophils,
airway hyperresponsiveness, and the late asthmatic response. Lancet 2000; 356: 2144-8
[3] Global strategy for asthma management and
prevention. Global Initiative for Asthma (GINA).
No 02-3659. Bethesda, MD: National Institutes
for Health, National Heart, Lung, and Blood
Institute, 2002
[4] Sont JK, et al. Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway
hyperresponsiveness as an additional guide to
long-term treatment. Am J Respir Crit Care Med
1999; 159: 1043-51
[5] Green RH, et al. Asthma exacerbations and
sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 1715-21
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[6] Canonica GA, et al. The CAST (Control of
Asthma by Symbicort Turbohaler) Study.
Adjustable maintenance dosing with budesonide/formoterol in a single inhaler provides effective asthma symptom control at a lower dose
than fixed maintenance dosing. Pulm Pharmacol
Ther 2004; 17: 239-47
[7] Bateman ED, et al. Can guideline-defined
asthma control be achieved? The GOAL (Gaining
Optimal Asthma ControL) Study. Am J Respir
Crit Care Med 2004; 170: 836-44
[8] Stallberg B, et al. Budesonide/formoterol
adjustable maintenance dosing reduces asthma
exacerbations versus fixed dosing. Int J Clin Pract
2003; 57: 656-61
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