Trombosi della vena profonda della gamba

Trombosi della vena profonda
della gamba
Clinica, accertamenti e terapia
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1. Definizione e rilevanza medica
La trombosi venosa profonda (TVP) è una manifestazione della tromboembolia venosa (TEV), che include le trombosi nel sistema venoso profondo e superficiale e l‘embolia arteriosa polmonare („embolia polmonare“). Ogni evento tromboembolico venoso è potenzialmente letale e
influisce per tutta la vita sui futuri accertamenti, come pure sulle misure
di profilassi e terapeutiche per il paziente che ne è stato colpito.
2. Anamnesi e clinica
2.1. Anamnesi
∙∙
∙∙
∙∙
Fig. 1: Trombosi venosa profonda a sinistra
Gonfiore acuto monolaterale della gamba
Spesso solo senso di tensione
Dolori (tipici in caso di trombosi venose al muscolo del polpaccio)
2.2. Clinica
∙∙
Gonfiore della gamba (quasi esclusivamente in caso di trombosi
prossimali)
∙∙
Dolenzia alla pressione (tipicamente circoscritta in caso di trombosi
venose al muscolo del polpaccio)
∙∙
∙∙
∙∙
Ipertermia
Buona visibilità superficiale delle vene (collaterali)
Colorazione bluastra in presenza di trombosi estese
Data la loro scarsa sensibilità e specificità, anamnesi e clinica da sole non
sono sufficienti, ma sono comunque necessarie per valutare la probabilità pre-test (o probabilità a priori).
Con probabilità pre-test si intende la probabilità clinica prima
dell‘esecuzione di ulteriori esami diagnostici. La probabilità pre-test può
essere determinata in base allo score di Wells1.
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2.3. Lo score di Wells – Criteri clinici per la probabilità di
trombosi
Caratteristiche cliniche
Score
Tumore grave
1
Paralisi o breve immobilizzazione delle gambe
1
Riposo a letto (> 3 giorni), grande intervento chirurgico (< 12 settimane)
1
Dolore / indurimento lungo le vene profonde
1
Gonfiore di tutta la gamba
1
Nel tratto tra il ginocchio e il piede, gonfiore > 3 cm rispetto alla gamba asintomatica
1
Edema plastico alla gamba sintomatica
1
Vene collaterali
1
Precedente TVP documentata
1
Diagnosi alternativa probabile almeno tanto quanto la trombosi venosa profonda
-2
Score ≥ 2
Score < 2
Elevata probabilità di TVP
Bassa probabilità di TVP
3. Ulteriori esami diagnostici
3.1. Test del D-dimero
I D-dimeri sono prodotti di degradazione della fibrina che si formano con
la decomposizione del trombo di fibrina. La concentrazione di D-dimeri nel
sangue dipende dall‘età e dall‘estensione della trombosi.
Specificità del test del D-dimero
La specificità è la probabilità con cui un test diagnostico classifica un individuo
sano come tale. In molte situazioni cliniche (operazioni, traumi, infezioni, età)
i D-dimeri sono elevati. Pertanto, indipendentemente dal tipo di test, il test
del D-dimero non è abbastanza specifico per poter emettere, in caso di esito
positivo, una diagnosi di trombosi della vena profonda della gamba.
Sensibilità del test del D-dimero
La sensibilità è la probabilità con cui un test diagnostico classifica un individuo
malato come tale. Con il test del D-dimero la sensibilità è molto elevata.
Fattori che influenzano
negativamente la sensibilità
del test del D-dimero:
Età del trombo
Scarsa sensibilità se il trombo ha
un‘età < 1 giorno o > 10 giorni
Grandezza del trombo
Scarsa sensibilità se il trombo è
di piccola massa, p. es. trombosi
venosa isolata del polpaccio
Tipo di test del D-dimero
Sarebbe opportuno scegliere un
test di laboratorio in studio con
sensibilità equiparabile a quella
di un test eseguito in un grande
laboratorio2.
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Indicazione utile per l‘esecuzione del test del D-dimero
Score di Wells < 2
Score di Wells ≥ 2
Bassa probabilità clinica
di una TVP
Elevata probabilità clinica
di una TVP
Il test del D-dimero deve essere eseguito solo in caso di una bassa
probabilità clinica (score di Wells < 2).
Se la probabilità pre-test è elevata
(score di Wells ≥ 2), un esito
negativo del test del D-dimero
non esclude con certezza una TVP.
In questo caso, quindi, è
opportuno non eseguire il test del
D-dimero.
Test del D-dimero negativo
Test del D-dimero positivo
Test del D-dimero non eseguito
Considerata l‘elevata sensibilità
del test del D-dimero, in caso di
bassa probabilità pre-test e di esito negativo del test del D-dimero
si può escludere una trombosi
venosa profonda (TVP) con un
ampio margine di sicurezza.
Data la sua insufficiente specificità, un esito positivo del test
del D-dimero non consente una
diagnosi definitiva di TVP.
Serve anche un accertamento mediante diagnostica per immagini.
Fig. 2: Test del D-dimero negativo
Nell‘esempio, test del D-dimero con
sistema cobas h 232 Cardiac.
Cut-off a 0.5 µg/ml.
-
I test del D-dimero, grazie al loro elevato valore predittivo negativo,
sono solo utilizzati per escludere la trombosi della vena profonda della
gamba. Il valore predittivo negativo è la probabilità con cui, in caso di un
risultato negativo del test, la persona esaminata è davvero sana.
In presenza di una bassa probabilità clinica (ad es. score di Wells <2) e di
esito negativo del test del D-dimero, non sono necessari ulteriori esami
diagnostici per la trombosi venosa, perché la TVP può essere esclusa con
un ampio margine di sicurezza.
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3.2. Diagnostica per immagini
Ogni evento tromboembolico venoso influisce per tutta la vita sui futuri
accertamenti, come pure sulle misure di profilassi e terapeutiche per il paziente che ne è stato colpito ed eventualmente anche per i suoi familiari.
Pertanto è indispensabile eseguire un accertamento rapido e chiaro di diagnostica per immagini, preferibilmente di tipo ecografico, eventualmente una flebografia, da eseguire lo stesso giorno. Se ciò non è possibile, in
presenza di un elevato sospetto clinico e in mancanza di controindicazioni è opportuno iniziare la somministrazione di anticoagulanti in range
terapeutico3.
Fig. 3: Trombosi venosa profonda inguinale, destra.
Ecografia compressiva in caso
di TVP:
visualizzazione dell‘arteria e
della vena, A. e V. femorale
comune in sezione, con e senza
compressione. Nonostante
si eserciti una compressione
sufficiente – l‘arteria viene
leggermente compressa – la vena
con trombo visibile nel lume è
comprimibile solo scarsamente.
4. Terapia
4.1. Trattamento iniziale - Fase acuta
Anticoagulanti
La somministrazione di anticoagulanti in dosaggio terapeutico impedisce
la crescita della trombosi e riduce drasticamente il rischio di embolie polmonari4. La durata della somministrazione dipende dall‘estensione della
trombosi e dalla situazione clinica.
Compressione
La compressione mediante l‘utilizzo di fasce compressive o di calze
terapeutiche compressive riduce il dolore e il gonfiore della gamba. In
genere è sufficiente applicare la compressione nel tratto della gamba
compreso fra il ginocchio e il piede. Solo in caso di gonfiore anche nella
zona della coscia è consigliabile la terapia compressiva anche in tale
parte della gamba.
Di norma il trattamento può essere eseguito ambulatorialmente.
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Obiettivi del trattamento
iniziale:
Ridurre il rischio di embolie
polmonari potenzialmente letali
Impedire la crescita della trombosi
della vena profonda della gamba:
più piccola è la trombosi, minore
è il rischio di danni conseguenti
Riduzione del dolore tramite
anticoagulazione e compressione
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4.2. Trattamento a lungo termine
Obiettivi del trattamento a
lungo termine:
Evitare trombosi recidive
Evitare la sindrome posttrombotica come danno
conseguente: dolori cronici alle
gambe, gonfiori alle gambe,
lesioni cutanee gravi fino all‘ulcera
varicosa
Anticoagulanti
A seconda dell‘estensione della trombosi e della situazione clinica,
terapia anticoagulante orale a tempo indeterminato o passaggio
all‘anticoagulante solo in situazioni di rischio per eventi tromboembolici.
Situazioni di rischio per eventi tromboembolici:
∙∙
∙∙
∙∙
∙∙
Immobilizzazione a seguito di malattia o infortunio
∙∙
∙∙
Qualsiasi intervento chirurgico
Riposo a letto per più di 24 ore
Viaggi aerei o in automobile di durata superiore a 3 ore
Immobilizzazione importante di una gamba che coinvolga
anche le articolazioni
Gravidanza e fase post partum
Da evitare:
Fig. 4: Terapia compressiva applicata al
tratto della gamba dal ginocchio al piede
∙∙
Contraccettivi ormonali combinati di cui è noto un elevato
rischio di tromboembolie venose
∙∙
Terapia ormonale sostitutiva post menopausa
Compressione
La compressione alla gamba interessata riduce di circa la metà5,6,7
l‘incidenza della sindrome post-trombotica. In assenza di edemi
prossimali, è sufficiente utilizzare un gambaletto. Solitamente una calza
compressiva di classe 2 con compressione 23 - 32 mmHg è sufficiente.
Se utilizzando questo tipo di calza si rileva una tendenza al gonfiore,
occorre passare alla classe di compressione immediatamente superiore.
Visita di controllo
Prima della sospensione programmata della terapia anticoagulante è
necessario eseguire un controllo flebologico. Il controllo serve a stabilire
se proseguire o sospendere la terapia anticoagulante nonché a chiarire
la necessità di continuare la terapia compressiva e la sua durata. Il
controllo rileva anche lo status quo del sistema venoso profondo ed è
quindi utile ai fini di un‘eventuale successiva valutazione ecografica di
trombosi recidiva.
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Algoritmo diagnostico in caso di sospetta
trombosi venosa profonda*
Sospetta trombosi venosa (TVP)
PCPa
bassa
elevatab
trattare
positiva
negativa
D-dimero
non trattare
positiva
Ecografia compressiva completa
negativa
non trattare
non chiara
trattare
positiva
Flebografia (immediatamente)
o
Ecografia compressiva completa
(dopo 2-3 giorni)
negativa
non trattare
a.
PCP = Probabilità clinica (pre-test) o score di Wells
b.
In caso di elevata probabilità clinica sarebbe opportuno iniziare immediatamente il trattamento, ancora prima
di avere i risultati dei test diagnostici.
c.
Ecografia compressiva delle vene distali e prossimali delle gambe
* Conformemente alla linea guida interdisciplinare S2 del 2010 sulla diagnostica e la terapia della trombosi venosa
e dell‘embolia polmonare (Interdisziplinäre S2 Leitlinie von 2010: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose
und der Lungenembolie3)
Bibliografia
1. Wells PS et al: Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;
349: 1227-1235.
2. Righini M et al: D-Dimer for venous thrombo-embolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008; 6:
1059-1071.
3. Hach-Wunderle V et al. Interdisziplinäre S2-Leitlinie. Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der
Lungenembolie. Vasa 2010; Volume 39, S/78, 1-79.
4. Barritt DW, Jordan SC: Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet
1960 Jun 18;1(7138):1309–12.
5. Brandjes DP et al: Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein
thrombosis. Lancet 1997; 349: 759-762.
6. Prandoni P et al: Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a
randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 249-256.
7. Aschwanden M et al: Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic
sequelae: A randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;47:1015-21.
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Nota
Questo opuscolo è un riassunto di conoscenze generali e consolidate tratte dalla medicina, dall‘attuale stato degli studi e
dall‘esperienza pratica. Esso non ha alcuna pretesa di esaustività del proprio contenuto né di rilevanza conclusiva per tutti i casi di
TVP, che devono comunque essere verificati caso per caso dal medico.
Tutte le informazioni qui contenute sono da intendersi come raccomandazioni e non come direttive obbligatorie. Esse servono a
supporto della decisione relativa alla diagnosi e alla terapia. La responsabilità della scelta dei mezzi diagnostici e della terapia è in
capo al medico curante.
Ringraziamenti
Desideriamo ringraziare di cuore il Dott. Stefan Küpfer, specialista FMH di medicina interna e angiologia (Venenzentrum di Bad
Ragaz), per la consulenza specialistica nell‘ambito dello sviluppo di questo opuscolo.
Ringraziamo inoltre di cuore Roche Diagnostics International AG (Rotkreuz) per avere messo a disposizione le immagini in suo
possesso.
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Foto del titolo: Grumo di fibre avviluppate su un filo di elastan doppiamente avvolto in poliammide testurizzato. Alexander Hahn,
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