1467920-10_allegato-1
annuncio pubblicitario
Supplemento al N. 4/2002 «ARCAINFORMA» - Periodico dell’Associazione Ricreativa Culturale e Sportiva Dipendenti ENEL - Sped. in A. P. 45% - Art. 2 Comma 20/b Legge 662/96 - Filiale di Roma Supplemento al N. 4/2002 «ARCAINFORMA» Periodico dell’Associazione Ricreativa Culturale e Sportiva Dipendenti ENEL Comitato di Redazione Omero Conficconi, Alberto Franceschini Giuseppe Musella, Roberto Botta, Ciro D’Alò Giancarlo di Costanzo, Luigina Libretti Direttore Omero Conficconi Direttore Responsabile Massimo Manfregola Redazione / Direzione / Amministrazione 00161 Roma - Via di Villa Patrizi, 2/B Tel. 06 442 941 Aut. Trib. Roma 200/89 del 01/04/89 Fotocomposizione e stampa: Lito sas • Via M. Fumaiolo, 24/28 Tel. 06 8718 1545 finito di stampare: novembre 2002 Il progetto di prevenzione oncologica promosso dal FISDE rappresenta un’esperienza unica nel panorama italiano, ma anche in campo internazionale, nella lotta contro il cancro. Il FISDE, infatti, si è proposto di realizzare a favore dei propri Soci una efficace prevenzione dei tumori più diffusi, attraverso lo strumento della diagnosi precoce, avvalendosi di medici specialisti e di strutture sanitarie appositamente selezionate. Le dimensioni della popolazione che può fruire dei benefici di questo intervento di prevenzione sono molto vaste e grande è l’impegno assunto dal FISDE per la realizzazione del progetto. La campagna di prevenzione oncologica riprenderà all’inizio del 2003, in collaborazione con la Lega Italiana per la Lotta contro i tumori, e interesserà alcune delle province non coinvolte nella fase precedente. E’ previsto un tempestivo monitoraggio dei risultati del programma di prevenzione e la loro pronta circolazione tra la comunità scientifica, attivamente impegnata nella battaglia contro questa malattia. ❐ ❐ ❐ Poiché riteniamo che l’informazione sia uno strumento efficace nella lotta contro i tumori, abbiamo invitato il Prof. Lopez, eminente oncologo, già nostro consulente, a compendiare in un linguaggio chiaro e accessibile, ma rigoroso, i “fondamenti” della materia. Presentiamo quindi ai nostri Soci questa pubblicazione che consente da un lato una maggiore familiarizzazione di tutti con il fenomeno cancro e dall’altro la consapevolezza che i continui progressi della scienza aumentano notevolmente le probabilità di sconfitta di questa patologia. Nel testo si trovano anche indicazioni per una migliore gestione del nostro vivere quotidiano che segnaliamo all’attenzione dei lettori. ❐ ❐ ❐ Il FISDE, proseguendo il proprio impegno in questa come nelle altre attività, invia un cordiale saluti ai propri Soci che, siamo sicuri, leggeranno con molta attenzione questa pubblicazione. Sommario Chiamiamo le cose per nome Un problema di geni ......................................................................................................... ....................................................................................................................... Il cancro: chi colpisce e quando Armati contro il cancro La terapia chirurgica La radioterapia ..................................................................................................... ................................................................................................................... ....................................................................................................................... ............................................................................................................................... La terapia con farmaci antiproliferativi La terapia ormonale ............................................................................................. ....................................................................................................................... Aiutiamo le nostre difese: l’immunoterapia Prevenire, prevenire… .................................................................................................................... La fortuna di essere donna Dissolversi in fumo ............................................................................................................. ......................................................................................................................... Attenti ai piaceri della tavola Qualche chilo in più ...................................................................................... ........................................................................................................... ........................................................................................................................ Colpiti da un raggio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’ambiente e il lavoro Virus e batteri ..................................................................................................................... ................................................................................................................................. Il cammino della ricerca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il FISDE contro il cancro ................................................................................................................. Glossario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 7 ” 8 ” 10 ” 13 ” 14 ” 16 ” 17 ” 20 ” 22 ” 24 ” 29 ” 32 ” 35 ” 41 ” 43 ” 47 ” 50 ” 52 ” 55 ” 57 neoplasia possono essere benigni o maligni. Invece, la parola cancro si riferisce sempre ad una malattia di natura Chiamiamo le cose per nome maligna. In genere, tuttavia, i termini cancro, neoplasia, tumore e malattia maligna sono usati come sinonimi, sottoini dice che lo stesso Ippocrate abbia denominato la ma- tendendo il concetto di malignità anche per le parole tulattia nota come cancro da karkìnos, parola greca che more e neoplasia. Quando si vuole specificare la natura besignifica granchio, forse perché alcuni cancri della nigna della proliferazione, si aggiunge l’aggettivo “benigno”. mammella hanno un aspetto simile al granchio. Fu, poi, Aulo Alcuni ritengono che il termine “cancro” non doCornelio Celso che tradusvrebbe essere usato perse la parola karkìnos nel ché non di rado è assolatino cancer (granchio) e ciato all’idea di sofferenza introdusse il termine di care di morte. In realtà, non cinoma derivante dal greco è più così. Il dolore non è karkinòma. una componente costanVari altri termini hante della malattia e, allorché no una derivazione greca. presente, può essere ogNeoplasia (néos = nuovo; gi controllato nella quasi plàsis = formazione) sta a totalità dei casi. Inoltre, i significare qualsiasi “nuoprogressi terapeutici regiva formazione” o proliferastrati negli ultimi decenni zione di cellule. Oncologia consentono di guarire i tu(ònkos = massa, gonfiore, mori in più del 50% dei tumore; lógos = discorso) pazienti, una percentuale che letteralmente è lo “stusuperiore a quella ottenidio delle masse”, indica bile per altre malattie croquella branca della mediniche non neoplastiche. cina che si occupa dello Infine, grazie alla diffusiostudio, della diagnosi e ne dei mezzi di comunidella terapia dei tumori. La cazione, anche la gente parola tumore (dal latino comune ha acquisito magtumére = essere gonfio, giore familiarità con la tergonfiarsi) letteralmente siminologia usata in oncognifica “gonfiore”, ma oglogia, privandola correttagi si riferisce quasi sempre mente di quel significato alle proliferazioni neoplanefasto un tempo ad esstiche. Un tumore o una sa connesso. Tavola naturalistica del 1806 raffigurante vari tipi di granchi S 7 caratteristiche fondamentali del processo neoplastico e deriva da alterazioni (cioè, mutazioni) a carico del DNA (cioè, Un problema di geni dei geni) di una singola cellula. Il cancro, pertanto, è una malattia genetica. Se questa cellula è di natura epiteliale (per esempio, cellule della cute o delle mucose), i tumori el processo di moltiplicazione cellulare, una cellula si che ne derivano sono detti carcinomi, mentre sono denodivide in due cellule figlie alle quali trasmette tutte le minati sarcomi quelli derivanti da cellule di natura meseninformazioni ereditarie attraverso il DNA, un lungo fi- chimale (per esempio, cellule dei muscoli o del grasso). lamento con struttura a doppia elica. I geni sono tratti definiIl genoma umano è costituito da 30.000 – 40.000 geti di DNA che, insieme a certe proteine, formano dei corpi a ni ma, fortunatamente, non tutti questi geni sono coinvolti forma di bacchetta, denominati cromosomi e situati nel nu- nel processo di cancerogenesi. Importanti sono solo due cleo della cellula. Tutte le funzioni delle cellule sono sotto il classi di geni: gli oncogéni e i geni oncosoppressori. I procontrollo dei geni e, quindi, anche la moltiplicazione cellula- dotti di questi geni, infatti, svolgono una funzione particore. Nell’organismo umano, alcune cellule lare nella regolazione della proliferazione (per esempio, i neuroni) non hanno la cacellulare normale: quelli degli oncogéni pacità di dividersi e, se vanno incontro a trasmettono alla cellula segnali proliferatimorte, non possono essere sostituite. Altre vi, mentre quelli dei geni oncosoppressocellule, come quelle del sangue, dopo aver ri sono portatori di segnali inibitori. Le musvolto la loro funzione per un certo periodo tazioni a carico di questi geni, responsadi tempo, esauriscono il loro ciclo vitale e bili della alterata regolazione dell’attività sono sostituite dall’attiva proliferazione di proliferativa della cellula, possono avvenialtre cellule non differenziate (cioè, non re a caso durante la sintesi del DNA in ocandate incontro a modificazioni finalizzate casione della divisione cellulare, per effetto allo svolgimento di funzioni specializzate), dell’esposizione a sostanze cancerogene denominate cellule staminali. Talora la ambientali (virus, radiazioni, sostanze chimoltiplicazione cellulare può avere finalità miche) oppure possono essere ereditarie. riparative, come nel caso di escoriazioni o Indipendentemente dall’origine delferite cutanee, in cui l’obiettivo è quello di l’alterazione genetica, per diventare maliripristinare l’integrità dei tessuti, ma la gna una cellula normale impiega vari andivisione delle cellule cessa non appena il ni, in genere da 5 a 20, e deve acquisire danno è stato riparato. due o più mutazioni. Questo processo è Normalmente, pertanto, esiste un detto cancerogenesi a tappe multiple. La controllo della moltiplicazione cellulare prima tappa è denominata iniziazione e deputato a mantenere l’equilibrio tra le consiste in un’alterazione del DNA che cellule che muoiono o vanno perdute e Replicazione del DNA. Ciascuno dei due può essere ereditata o causata da fattori filamenti della molecola del DNA serve da quelle che devono essere reintegrate. La stampo per la formazione di un nuovo cancerogeni di natura chimica, fisica o viperdita di questo controllo è una delle filamento complementare rale. Dopo questa iniziale alterazione mo- N 8 lecolare, la cellula iniziata entra nello stadio noto come promozione, che può durare molti anni ed è caratterizzato dalla suscettibilità a vari fattori promotori quali ormoni, processi infiammatori e sostanze contenute nel fumo di sigaretta e nella dieta. Le alterazioni molecolari e biochimiche aumentano e possono costituire marcatori predittivi della successiva evoluzione verso una neoplasia. Col tempo, questa cellula trasformata può andare incontro a moltiplicazione e dare origine ad una lesione che, se evidenziabile istologicamente, costituisce una preneoplasia. Esempi di lesioni precancerose sono la leucoplachia della cavità orale e la displasia della cervice uterina. Ulteriori alterazioni genetiche determinano la progressione verso una lesione francamente maligna. Nella fase iniziale, il tumore maligno, come nel caso della cervice uterina, può essere localizzato al di sopra della membrana basale, che è quello strato sottile che divide l’epitelio superficiale (dove avviene la trasformazione neoplastica) dal tessuto connettivo sottostante. Questo tumore, denominato carcinoma in situ, non ha ancora la possibilità di diffondersi poiché i vasi linfatici ed ematici si trovano al di sotto della membrana basale nel tessuto connettivo e può essere, quindi, facilmente guarito dall’asportazione chirurgica. Col tempo, però, le cellule tumorali, in seguito ad ulteriori mutazioni, acquistano la capacità di invadere i tessuti circostanti e di disseminarsi a distanza per produrre metastasi. Questa capacità di invasione locale e di metastatizzare in sedi distanti costituisce il secondo elemento che caratterizza i tumori maligni e permette di distinguerli dai tumori benigni i quali hanno anch’essi perso in parte il controllo della crescita, ma restano sempre processi morbosi locali. In definitiva, nel processo di cancerogenesi una singola cellula acquista autonomia proliferativa e si espande progressivamente selezionando una progenie di cellule che accumula lesioni genetiche multiple con tendenza ad invadere i tessuti sia localmente che a distanza. In genere, allorché viene fatta diagnosi clinica di tumore, questo ha le dimensioni di 1 cm e contiene 1 g di tessuto neoplastico corrispondente a 109 cellule tumorali. Per raggiungere tale numero sono, generalmente, necessarie circa 30 divisioni cellulari. Sono necessarie solo altre 10 divisioni cellulari per giungere a 1012 cellule (1 kg), un numero in grado di portare a morte il paziente. Risulta, pertanto, evidente quale sia l’importanza di una diagnosi precoce di neoplasia. MEMBRANA BASALE TESSUTO CONNETTIVO VASI CAPILLARI EPITELIO NORMALE cromosoma: 5q gene: APC lesione: perdita IPERPLASIA 12p K-ras attivazione CARCINOMA IN SITU DIPLASIA 18q DCC perdita 17p p53 perdita INVASIONE LOCALE DIFFUSIONE A DISTANZA CARCINOMA INVASIVO CARCINOMA METASTATICO 17q MET amplificazione Modello schematico del processo di cancerogenesi a tappe multiple. È illustrata la progressione verso il carcinoma della cervice uterina 9 Il cancro: chi colpisce e quando l cancro rappresenta, dopo le malattie cardiovascolari, la causa più frequente di morte ed è responsabile di più del 20% dei decessi di tutte le cause. Esso è caratterizzato dal fatto che sia l’incidenza che la mortalità aumentano progressivamente con l’aumentare dell’età. L’incremento è tale che più dell’80% dei cancri invasivi si verifica nei soggetti di età uguale o superiore a 55 anni che rappresentano solo circa il 20% dell’intera popolazione. l 10 Considerato il significativo aumento dell’aspettativa media di vita registrato negli ultimi anni, si comprende come i tumori siano destinati a costituire un problema sempre più importante dell’età avanzata. Ai tassi attuali, un cancro invasivo sarà riscontrato in circa 1:2 uomini e 1:3 donne nel corso della vita e in 2:3 famiglie. La distribuzione dell’incidenza e della mortalità dei tumori, in base alle stime dell’American Cancer Society, evidenzia che il cancro del polmone è attualmente la causa più frequente di morte in entrambi i sessi, mentre il carcinoma della prostata (negli uomini) e quello della mammella (nelle donne) sono i tumori che hanno l’incidenza più elevata. Tutti i tumori Polmonare 600 Colon 60 40 ■ ▲ ■ 450 ■ • • 300 150 ■ 45 ■ ■ ▲ ■ ▲ ■ ▲ ■ ▲ ▲ • ■ ■ ■ ▲ ▲ ▲ • ▲ ▲ ▲ • ▲ • • • ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ■ ■ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ • • ▲ • • ▲ • • • • • ■ ■ 1980 1985 1990 20 15 1995 200 1980 1985 1990 1995 ■ • ■ ■ ■ ■ 1985 ▲ ▲ ▲ • • 6 ▲ ▲ 6 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ 4 1995 ▲ ▲ ▲ 50 1990 ▲ ▲ ▲ ■ ■ 1980 ▲ 9 ▲ ■ • ▲ ▲ ▲ 12 ■ • 1975 ▲ ■ • ▲ 12 ▲ ▲ ■ • ▲ Stomaco 16 ■ ▲ 0 1975 ■ • • ▲ ▲ 10 Linfomi non-Hodgkin’s 150 ▲ ■ Mammella e Prostata • ▲ ▲ 30 0 1975 ▲ ▲ ▲ ■ ▲ ▲ ▲ 30 0 100 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ 3 ▲ ▲ ▲ • • ■ ■ • • ■ ■ 0 1975 • • ■ 1980 •■ • ■ ■ •■ 0 1985 1990 1995 0 1975 Retto 1980 1985 1990 1995 Melanoma 16 ▲ 1980 ▲ ▲ ▲ ▲ 12 ▲ • 30 ▲ • • ▲ ▲ • ▲ 8 ▲ 8 ▲ ▲ 4 ▲ ▲ ▲ ▲ 0 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ Incidenza: ■ maschi; • 1990 femmine; 1995 ▲ entrambi i sessi • • ▲ 0 1985 • • • • E • • • • • • • • C • •• •• •• •• •• •• •• E C 0 1975 • ▲ 10 ▲ • 20 4 1980 1995 40 ▲ 12 1975 1990 ▲ ▲ ▲ ▲ 1985 Endometrio (E) e Cervice (C) 16 ▲ 1975 1980 1985 1990 1995 1975 Mortalità: ■ maschi; • 1980 femmine; 1985 1990 1995 ▲ entrambi i sessi Percentuale di incidenza e mortalità (numero di casi per 100.000 persone per anno) di tutti i tumori e di dieci tumori selezionati, nel corso degli ultimi 30 anni negli Stati Uniti 11 Di fatto, quattro neoplasie (polmone, mammella, prostata e colon-retto) costituiscono più del 50% di tutti i tumori e decessi per cancro in entrambi i sessi. I tumori infantili rappresentano meno dell’1% di tutti i tumori, ma costituiscono più del 10% dei decessi nei soggetti di età inferiore a 15 anni. Sia l’incidenza che la mortalità dei tumori sono andate progressivamente aumentando nel corso del secolo XX quasi dappertutto nel mondo. Tuttavia, negli ultimi anni, un’inversione di tendenza è stata osservata sia negli Stati Uniti che nell’Europa occidentale. La mortalità per cancro è in via di diminuzione sia per tutti i tumori combinati che per la maggior parte delle singole neoplasie e ciò fin dal 1991. Più di 1/3 di tale decremento è in rapporto al solo cancro del polmone e circa il 50% a tutte le neoplasie correlate al tabacco. La diminuzione della mortalità non attribuibile al tabacco è, in gran parte, da ascriversi ad una riduzione progressiva della mortalità per carcinoma gastrico in entrambi i sessi e per cancro dell’utero (cervice e corpo) nelle donne. La prima è soprattutto dovuta all’introduzione della refrigerazione (che ha ridotto l’uso di cibi conservati sotto sale e affumicati e ha reso disponibili in maniera continuativa frutta e vegetali freschi) e, probabilmente, alle migliorate condizioni di vita che hanno ridotto l’infezione cronica da Helicobacter nell’infanzia. La diminuzione della mortalità per carcinoma della 12 cervice uterina è soprattutto correlata alla diagnosi precoce mediante Pap-test. Infine, una parte della riduzione della mortalità è in rapporto a progressi in campo terapeutico. Nel sesso maschile, l’aumento maggiore di incidenza è stato osservato per il cancro della prostata tra il 1989 e il 1992 in seguito all’introduzione del PSA nei programmi di screening, fatto che ha consentito di poter effettuare un maggior numero di diagnosi. Nel sesso femminile, invece, è in continuo e progressivo aumento il cancro del polmone per un aumento dell’abitudine al fumo di sigaretta. Continuo e notevole in entrambi i sessi è l’incremento di incidenza del melanoma, in parte dovuto ad un maggior numero di diagnosi precoci per una migliore conoscenza della malattia, in parte in rapporto ad un reale aumento probabilmente correlato al maggior tempo dedicato ad attività ricreative ed all’esposizione al sole. Tuttavia, le quattro neoplasie più importanti (polmone, colon, mammella e prostata) e tutti i tumori combinati sono in via di diminuzione. Di fatto, l’incidenza di varie forme di tumori, quali i tumori dello stomaco, della cervice uterina, dell’endometrio, del retto e della cavità orale, era già in diminuzione durante gli anni ottanta. Sebbene l’esatta interpretazione delle variazioni di incidenza e mortalità dei tumori non sempre sia facile e univoca, la tendenza verso la diminuzione sembra ormai un fatto acquisito ed è verosimilmente destinata a continuare in futuro. Armati contro il cancro l cancro è una malattia antica ed è stato combattuto con le armi di volta in volta disponibili. Inizialmente, si fece ricorso su base empirica all’asportazione e cauterizzazione del tumore o all’applicazione di paste caustiche e di sostanze derivate dal mondo vegetale. Ma è stata la chirurgia, applicata su base scientifica, a partire dalla fine del settecento, a costituire la procedura terapeutica più importante. Sono poi seguite la radioterapia, negli anni venti, e la terapia medica, a partire dagli anni quaranta. Oggi è riconosciuto che il cancro non è un unico processo morboso, ma è costituito da almeno 100 malattie diverse, ognuna delle quali può essere variamente trattata con le singole modalità terapeutiche attualmente disponibili: chirurgia, radioterapia, chemioterapia, terapia ormonale e immunoterapia. Obiettivo di queste varie forme di trattamento è quello di distruggere tutte le cellule tumorali, requisito ritenuto indispensabile per ottenere la guarigione della malattia. Nel corso degli ultimi anni, tuttavia, si è sviluppato una nuova branca dell’oncologia, denominata oncologia molecolare, che ha consentito di individuare nuovi bersagli terapeutici, costituti da molecole aventi un ruolo importante nel processo di proliferazione cellulare. I farmaci che inibiscono l’azione di queste molecole sono, pertanto, in grado di inibire anche la moltiplicazione delle cellule maligne, ma, al contrario dei tradizionali farmaci citotossici, agiscono come citostatici per cui non inducono una regressione rapida del tumore. Si può, quindi, ottenere il controllo funzionale di una neopla- I sia senza la necessità di un’eliminazione completa delle cellule neoplastiche. Considerata la disponibilità di varie forme di trattamenti antitumorali, la terapia del cancro sta diventando via via più complessa sicché nella maggior parte dei tumori solidi, anche in fase iniziale, è spesso usata più di una modalità terapeutica. È sempre più frequente anche il ricorso a procedure di laboratorio in grado di fornire utili informazioni per una migliore scelta e programmazione del trattamento. Questo approccio terapeutico multidisciplinare costituisce uno dei più importanti progressi nella strategia terapeutica contro il cancro. Le probabilità di guarire una neoplasia sono significativamente maggiori se il primo approccio terapeutico è corretto. Ciò richiede il coinvolgimento e il coordinamento di vari specialisti. La chirurgia si è andata evolvendo ed ha provveduto a ridefinire vari interventi chirurgici per meglio inserirsi nei trattamenti integrati. È nato, così, il chirurgo oncologo con un ruolo importante sia nella clinica che nella ricerca. La radioterapia consente di eseguire trattamenti loco-regionali di complessità crescente, ma più efficaci e meno tossici. Il patologo è in grado di fornire informazioni dettagliate sugli aspetti istologici e biologici dei tumori, di grande aiuto per la scelta del trattamento. L’oncologo medico ha un ruolo preminente nel trattamento del paziente non limitato alla somministrazione e al monitoraggio di agenti chemioterapici, ormonali e biologici, ma esteso alla programmazione della strategia terapeutica globale. Anche se la definizione del piano di terapia è destinata a divenire più complessa, è verosimile che sarà possibile effettuare una maggiore individualizzazione del trattamento con maggiori benefici per il paziente ed anche con un aumento delle percentuali di guarigione. 13 La terapia chirurgica a chirurgia è stata la prima forma efficace di trattamento dei tumori ed ancora oggi costituisce la più frequente modalità terapeutica usata. Essa, tuttavia, rappresenta una terapia locale non in grado di eradicare completamente la neoplasia allorché questa si è già diffusa oltre i confini del campo operatorio. Si è, pertanto, affermata la tendenza ad usare una chirurgia più limitata che, in confronto alla chirurgia demolitiva, consente la conservazione degli organi e della funzione senza alterare il L risultato finale, grazie all’associazione di altre forme di trattamento, quali la radioterapia e la chemioterapia. Un esempio tipico è costituito dal carcinoma della mammella. Dalla mastectomia radicale, costituita dall’asportazione della mammella con i muscoli pettorali e i linfonodi ascellari, si è passati alla quadrantectomia (asportazione di un intero quadrante della mammella) e alla tumorectomia (asportazione della neoplasia unitamente ad una quantità di tessuto normale sufficiente ad ottenere margini di resezione microscopicamente liberi da malattia) che, associati alla radioterapia, danno sopravvivenze equivalenti a quelle dell’intervento demolitivo con un risultato cosmetico molto più accettabile. In pazienti selezionate con cancro della mammella può essere anche possibile A B C C Evoluzione della terapia chirurgica del carcinoma della mammella. Dalla mastectomia radicale (A), si è passati alla mastectomia radicale modificata (B) con conservazione del muscolo pettorale e, quindi, agli attuali interventi conservativi (C) con risultati cosmetici eccellenti 14 limitare l’asportazione dei linfonodi ascellari identificando il cosiddetto linfonodo sentinella, cioè il primo linfonodo al quale giunge la linfa proveniente dall’area del tumore primitivo. Se esso è negativo, si ritiene che possa essere evitata l’asportazione completa dei linfonodi ascellari perché non sono interessati dalla neoplasia. La chirurgia può svolgere un ruolo in tutte le fasi della evoluzione della malattia neoplastica. La chirurgia preventiva trova indicazione in numerose condizioni patologiche in grado di dare origine alla formazione di tumori maligni, che possono essere previste e costituire l’oggetto di interventi chirurgici profilattici. Esempi sono rappresentati dalla poliposi familiare congenita e dai polipi adenomatosi che possono sfociare in un carcinoma del grosso intestino; dalla colite ulcerosa che si associa ad un carcinoma del colonretto nel 40% dei casi; dal criptorchidismo che può complicarsi con un carcinoma del testicolo. Interventi profilattici sono anche indicati nelle displasie gravi della cervice uterina e dell’esofago o in alcune leucoplachie del cavo orale. La chirurgia diagnostica consente di fare la diagnosi di tumore e di determinarne il tipo istologico mediante la biopsia. Questa può essere effettuata in vario modo: aspirazione con ago sottile, agobiopsia, biopsia incisionale (rimozione di una porzione del tessuto neoplastico), biopsia escissionale (rimozione di tutta la lesione neoplastica). La chirurgia curativa ha l’obiettivo di guarire la neoplasia e consiste in un intervento accuratamente pianificato con asportazione radicale del tumore primitivo. Un intervento chirurgico può essere effettuato con successo anche in pazienti selezionati con recidive locali o metastasi a distanza. Infine, la chirurgia palliativa si riferisce a quegli interventi che non possiedono intenti radicali, ma sono destinati a migliorare la sintomatologia con ripercussioni positive sulla qualità della vita residua, eventualmente prolungandone la durata. Considerato che l’obiettivo principale dell’intervento Henri de Toulouse-Lautrec, «Il dottor Péan mentre opera» chirurgico è la completa eradicazione del tumore locale e regionale, si comprende come essa non trovi indicazione in quelle neoplasie, quali i linfomi, che sono già diffusi al momento della diagnosi. Di grande utilità, in questi casi, possono essere le terapie mediche e radianti. 15 re la distribuzione spaziale della dose di radiazione alla esatta configurazione tridimensionale del tumore minimizzando, La radioterapia contemporaneamente, la dose ai tessuti normali circostanti. Una forma avanzata di 3D-CRT, è la radioterapia con modulazione dell’intensità della dose (IMRT), destinata a radioterapia è, come la chirurgia, una modalità verosimilmente ad avere una più vasta applicazione nel terapeutica locale che utilizza le radiazioni ionizzanti prossimo futuro. (cioè in grado di produrre ioni che sono particelle Il termine di radiochirurgia stereotassica si riferisce aventi una carica elettrica positiva o negativa), quali i rag- usualmente alla somministrazione di dosi singole elevate di gi X, gli elettroni accelerati e i neutroni. Gli radiazioni somministrate a piccoli bersagli ioni interagiscono con la materia vivente forintracranici localizzati mediante un sistema di mando lesioni soprattutto al DNA con concoordinate tridimensionali. Ciò consente di seguente morte della cellula. eseguire il trattamento con elevata precisioLa radioterapia somministrata mene. L’uso di dosi singole elevate, tuttavia, diante una sorgente al di fuori del corpo, comporta un rischio inaccettabile di compliè detta teleterapia o radioterapia a fasci cazioni nel caso di lesioni di dimensioni più esterni. È, questo, il tipo di terapia radiante grandi o vicine a strutture normali funzionalpiù frequentemente usato e viene, in gemente molto importanti. In questi casi, con nere, effettuato con apparecchiature deappropriati accorgimenti tecnici, è oggi nominate acceleratori lineari perché acpossibile eseguire anche una radioterapia celerano gli elettroni, che sono particelle stereotassica frazionata (cioè, la dose totale Fotografia di un acceleratore lineare elementari dotate di una carica elettrica di radiazioni viene somministrata in più negativa. Usualmente, la radioterapia è sedute, come nella radioterapia convenziosomministrata in dosi frazionate, 180-200 cGy (centigray; nale) che consente la stessa precisione della radiochirurgia 1 centigray = 1 rad) al dì, cinque volte alla settimana per stereotassica con maggiore risparmio dei tessuti normali. 5-7 settimane. In casi selezionati, la radioterapia può essere sommiLa radioterapia effettuata mediante sorgenti radioatti- nistrata durante un intervento chirurgico e viene denomive posizionate in prossimità del tumore, è denominata bra- nata IORT. chiterapia. Le sorgenti radioattive possono essere poste Allorché per eseguire la terapia radiante si usa un all’interno di un organo cavo (terapia intracavitaria), come radioisotopo, cioè un elemento radioattivo, il trattamennel caso di utero ed esofago, o direttamente nel tumore to viene detto terapia radiometabolica, poiché la sostanza (terapia interstiziale), come nel caso di tumori della lingua, somministrata entra nel metabolismo dell’organismo. Un mammella e prostata. esempio tipico è rappresentato dall’uso dello iodio Con l’aiuto di tecniche molto sofisticate, è possibile radioattivo (131I) nella terapia dei carcinomi eseguire la cosiddetta radioterapia tridimensionale confor- differenziati della tiroide. Questo tipo di mazionale (3D-CRT). Questa può essere più efficace della terapia richiede l’isolamento del paziente a radioterapia convenzionale poiché consente di conforma- fini di radioprotezione. L 16 La terapia con farmaci antiproliferativi a chemioterapia viene effettuata attraverso la somministrazione di farmaci antiproliferativi in genere citotossici, cioè tossici per le cellule. Questi farmaci interferiscono in vario modo con la moltiplicazione cellulare e, siccome i tumori sono costituiti da una popolazione di cellule in divisione (cioè, proliferanti), il numero totale delle cellule va progressivamente diminuendo per effetto della inibizione della produzione di nuove cellule. Si potrebbe, quindi, immaginare di continuare la somministrazione di farmaci citotossici per un periodo di tempo sufficientemente lungo per distruggere tutte le cellule neoplastiche e guarire il paziente. Purtroppo, con poche eccezioni, ciò non è possibile. Due sono i fattori che impediscono che la chemioterapia abbia L sempre successo: l’insorgenza di resistenza ai farmaci e la tossicità di questi anche sulle cellule normali dell’organismo. I farmaci citotossici, infatti, non sono in grado di distinguere le cellule tumorali da quelle normali per cui agiscono anche su quelle cellule dell’organismo che fisiologicamente si trovano in proliferazione per processi di riparazione o di ricostituzione di elementi cellulari che sono andati perduti o hanno terminato il loro ciclo vitale (per esempio, globuli bianchi, globuli rossi, piastrine, cellule della mucosa dell’apparato gastro-intestinale, ecc.). Inizialmente, la chemioterapia è stata usata per curare tumori metastatici e resta ancora la terapia di scelta in questa fase della malattia neoplastica. Nel corso degli anni, tuttavia, l’evoluzione delle conoscenze sulla storia naturale dei tumori, ha consentito di estendere l’uso della chemioterapia anche al trattamento di tumori apparentemente localizzati e asportabili chirurgicamente. La chemioterapia eseguita dopo l’asportazione del tumore primitivo è denominata chemioterapia adiuvante ed ha l’obiettivo di eradicare un ipotetico residuo neo- Campioni di terra di Puglia (a sinistra) prelevati nel 1957 a Castel del Monte vicino alla città di Andria, da cui fu isolato il microrganismo produttore di una classe di antibiotici antitumorali, le antracicline, che hanno rivoluzionato la chemioterapia del cancro. Il più importante rappresentante, l’adriamicina (a destra, struttura molecolare ottenuta al computer grafico), trae il suo nome dal Mare Adriatico distante solo pochi chilometri dal luogo di raccolta dell’originario campione di terreno 17 plastico di piccole dimensioni (micrometastasi) che dovrebbe essere più sensibile ai farmaci antitumorali, essendo in genere l’attività di questi inversamente correlata alla massa tumorale. La chemioterapia primaria, detta anche neoadiuvante, è, come la chemioterapia adiuvante, rivolta contro le eventuali micrometastasi in presenza di una neoplasia apparentemente localizzata. Essa però viene somministrata prima dell’intervento chirurgico, cioè come trattamento primario. In tal modo, può essere efficace anche nel ridurre la massa di un tumore di grandi dimensioni rendendo operabile una neoplasia che inizialmente tale non era ed aumentando il numero di interventi conservativi. In genere, l’associazione di più farmaci antitumorali (polichemioterapia) è più efficace degli agenti singoli (monochemioterapia) i quali, con qualche rara eccezione, non sono in grado di guarire il cancro. La chemioterapia viene somministrata, più frequentemente per via endovenosa, a cicli e l’intervallo tra un ciclo e l’altro serve per consentire all’organismo il recupero dagli effetti collaterali. Questi, infatti, sono quasi sempre presenti se si usano dosi adeguate di farmaci, ma sono di natura diversa a seconda del regime chemioterapico usato. Sono attualmente disponibili più di 50 farmaci diversi dotati di meccanismo d’azione diverso, di effetti tossici differenti e di attività diversa nelle varie neoplasie. Comuni effetti collaterali sono quelli a carico del midollo osseo (leucopenia, piastrinopenia, anemia), dell’apparato gastrointestinale (nausea, vomito, stomatite, diarrea) e della cute (caduta dei capelli, eruzioni cutanee). Alcuni farmaci presentano, inoltre, una tossicità specifica per alcuni organi (per esempio, rene, cuore, sistema nervoso periferico). Complessivamente, se ben effettuata, la chemioterapia è in genere abbastanza ben tollerata, soprattutto in seguito alla disponibilità di farmaci di supporto capaci di prevenire o alleviare vari effetti collaterali comuni. Così, la nausea e il vomito possono essere prevenuti fin nell’80-90% dei casi con 18 i nuovi farmaci antiemetici (antagonisti dei recettori 5-HT3) associati ad un preparato cortisonico. Gli effetti sul midollo osseo possono essere alleviati con fattori di crescita emopoietici che stimolano specificamente la proliferazione dei neutrofili o determinano un graduale aumento dell’emoglobina. La cardiotossicità può essere attenuata con l’uso di farmaci cardioprotettori (dexrazoxane). Altri effetti tossici (per esempio, tossicità renale, cistite emorragica) possono essere prevenuti con antidoti specifici o particolari modalità di somministrazione dei farmaci. Infine, quasi tutti gli effetti collaterali sono transitori e regrediscono senza reliquati dopo il termine della chemioterapia. Molti farmaci antitumorali convenzionali esercitano la loro azione interagendo col DNA di cui compromettono la funzione con conseguente morte della cellula. Nella figura si vede come l’epirubicina, un farmaco molto attivo su vari tipi di tumore, ponendosi all’interno della struttura elicoidale del DNA, ne blocca la funzione Anche se la chemioterapia non è dotata di azione selettiva sulle cellule tumorali, ha apportato un notevole contributo alla terapia dei tumori, riuscendo in alcuni casi a guarire neoplasie in fase avanzata, in altri a prolungare significativamente la sopravvivenza dei pazienti, in altri ancora a svolgere un importante ruolo palliativo migliorando la qualità di vita del paziente. Essa è destinata ad estendere sempre più il suo ruolo via via che si renderanno disponibili nuovi farmaci con attività antitumorale più specifica. Numerose ricerche sono attualmente in corso per raggiungere tale obiettivo. Per poter svolgere la loro funzione adeguandosi alle esigenze dell’organismo, le cellule devono poter comunicare tra di loro e con l’ambiente extracellulare. Questa comunicazione si attua attraverso la trasmissione di segnali iniziata da proteine extracellulari che si legano a recettori specifici presenti sulla membrana della cellula o dal contatto diretto tra cellula e cellula attraverso l’interazione tra due proteine complementari situate sulle membrane di entrambe le cellule. In ogni caso, l’effetto è l’attivazione di un processo a cascata che comporta l’attivazione successiva di varie proteine col risultato finale di attivare o inibire geni bersaglio i quali, a loro volta, aumentano o diminuiscono la sintesi di proteine specifiche in grado di modificare il comportamento cellulare. Le cellule, quindi, colloquiano tra di loro mediante molecole che trasmettono i segnali percorrendo determinate vie, denominate vie di trasduzione dei segnali. Usando farmaci appropriati è, pertanto, possibile bloccare l’azione di singole molecole (terapia molecolare) e, quindi, della moltiplicazione delle cellule se quella specifica molecola esercitava un effetto stimolante sulla proliferazione cellulare. Numerosissimi sono i nuovi bersagli terapeutici molecolari ed enormi le possibilità di interferire efficacemente a livello dei meccanismi cellulari implicati nella crescita neoplastica. Probabilmente, nel prossimo futuro, avremo nuove classificazioni dei tumori non più in base alla sede di origine, ma in base ai bersagli molecolari da colpire con la possibilità di effettuare terapie antitumorali su misura, come abiti di sartoria. VIE DI TRASDUZIONE DEI SEGNALI 19 effetti dell’ormone. Talora, queste proteine sono fattori di crescita coinvolti nei processi di proliferazione cellulare. La terapia ormonale La correlazione tra ormoni e cellule normali o tumorali può esprimersi in vario modo. Allorché la sottrazione dell’ormone specifico comporta la morte della cellula si parer esplicare un’azione coordinata, le cellule dell’or- la di ormonodipendenza, mentre si parla di ormonosensiganismo devono comunicare tra di loro. Il sistema bilità se essa rallenta o blocca il metabolismo della cellula endocrino, insieme al sistema nervoso ed al sistema senza determinarne la morte. Nelle circostanze in cui la poimmunitario, costituisce un sistema di comunicazione tra polazione cellulare, invece, non risente dell’azione degli orle cellule e gli organi. moni, si parla di ormonoautonomia. Questa comunicazione avviene Circa 1/3 di tutti i tumori umani attraverso molecole specifiche, deè rappresentato da neoplasie correfinite ormoni, che, una volta prodotti late agli ormoni. dalle cellule endocrine, sono rilaTra le più importanti, sono il sciati nel sangue e, quali messagcarcinoma della mammella e il cargeri chimici, evocano una risposta cinoma della prostata. Il decorso di funzionale in cellule di altri tessuti. questi tumori, pertanto, può essere La regolazione della produziosignificativamente influenzato dalla ne degli ormoni è, fondamentalsomministrazione o sottrazione di mente, determinata dagli effetti bioormoni. logici che essi stessi determinano La terapia ormonale, infatti, può attraverso un meccanismo di feedessere effettuata in due modi: a) back o retroregolazione. Schematiasportando gli organi che producocamente, gli ormoni trofici ipofisari no determinati ormoni (per esempio, (ACTH, TSH, FSH, LH) agiscono ovariectomia, orchiectomia, surreRappresentazione schematica dei meccanismi di consugli organi bersaglio i quali produnectomia, ipofisectomia); b) sommitrollo della regolazione della produzione di ormoni cono ormoni (cortisolo, tiroxina, ornistrando agenti ormonali vari (per moni sessuali) che, a loro volta, agiesempio, estrogeni, antiestrogeni, scono sul sistema ipotalamo-ipofisario per regolare la androgeni, antiandrogeni, progestinici, ecc.). produzione dell’ormone stesso. La terapia medica ha oggi quasi completamente Per poter svolgere la loro azione, gli ormoni devono sostituito l’endocrinochirurgia, grazie alla disponibilità di penetrare nella cellula e legarsi a recettori specifici, cioè a numerosi agenti ormonali in grado di produrre risultati teraproteine con le quali devono interagire per formare un com- peutici equivalenti con minori effetti collaterali e minore plesso ormone-recettore. impatto psicologico sul paziente. Questo complesso ha la capacità di legarsi a partiGeneralmente, al fine di prevedere la probabilità di colari elementi del DNA attivando specifici geni col risul- risposta terapeutica alle manipolazioni ormonali, vengono tato finale di sintetizzare nuove proteine che mediano gli determinati i recettori per gli estrogeni e per il progesterone. P 20 Questi si sono rivelati di grande utilità soprattutto nelle pazienti con carcinoma mammario poiché, quando sono positivi, sono predittivi di un’elevata probabilità di risposta alla terapia ormonale e di un decorso più favorevole della malattia. Rare, invece, sono le risposte in pazienti con recettori ormonali negativi. Gli agenti ormonali sono più spesso somministrati per bocca e, rispetto alla chemioterapia, determinano minori effetti collaterali. Questi non sono frequenti e, più comunemente, sono rappresentati da vampate di calore, amenorrea, aumento del peso corporeo, diminuzione della libido, impotenza transitoria, perdite ematiche vaginali, episodi trombotici. TERAPIA ORMONALE DEI TUMORI Tipo di terapia ormonale TUMORE ABLATIVA ADDITIVA INIBITORIA COMPETITIVA PROSTATA Ovariectomia Progestinici Estrogeni Agonisti LHRH Antiandrogeni MAMMELLA Ovariectomia Progestinici Corticosteroidi Androgeni Inibitori della aromatasi Antiestrogeni Agonisti LHRH ENDOMETRIO – Progestinici – – OVAIO – Progestinici – – TIROIDE – Ormone tirodeo – – LEUCEMIE – Corticosteroidi – – LINFOMI – Corticosteroidi – – TIPI DI TERAPIA ORMONALE: ablativa, rimozione dell’organo che produce l’ormone additiva, somministrazione di agenti ormonali vari inibitoria, inibizione della sintesi degli ormoni steroidei competitiva, competizione a livello del recettore con blocco dell’azione normale 21 aumentando le possibilità terapeutiche dell’immunoterapia, oggi meglio detta terapia biologica o bioterapia. Aiutiamo le nostre difese: Il composto verso cui è indotta la risposta immunital’immunoterapia ria acquisita è detto antigene. Tale risposta ha l’obiettivo di eliminare l’antigene dopo averlo riconosciuto. Durante la trasformazione neoplastica, le cellule possono acquisire l termine immunità si riferisce a tutti i meccanismi usati dal- alcuni antigeni che, se sono specifici della cellula tumorale, l’organismo per proteggersi dagli agenti che sono ad esso consentono al sistema immunitario di riconoscerla come estranei (per esempio: batteri, sostanze chimiche, farmaci, estranea e di eliminarla. Purtroppo, ciò non si verifica di polline, cellule tumorali). frequente ed esistono vari Esiste un’immunità natumeccanismi attraverso cui le rale, innata, che agisce quale cellule tumorali riescono a prima linea di difesa ed è costisfuggire al controllo del sistetuita da elementi vari: lisozima, ma immunitario continuando a interferoni, granulociti, macromoltiplicarsi indefinitamente e fagi e cellule NK. Questa forma ad invadere l’organismo. Ciò di immunità è piuttosto aspecinonostante, l’immunoterapia fica, contrariamente all’immudel cancro può essere efficace nità acquisita che è più speciain vari tumori, sia nella sua lizzata e conferisce una difesa forma attiva che passiva. specifica nei confronti degli L’immunoterapia attiva agenti estranei contro cui si è consiste nell’immunizzazione sviluppata. Il contatto iniziale dell’ospite (cioè, il paziente) con l’agente estraneo (immucon prodotti in grado di nizzazione) mette in moto una stimolare una risposta immuUn linfocita T citotossico entra in contatto con una cellula tumorale serie di eventi che attivano nitaria capace di eliminare il distruggendola. Si noti come la membrana esterna della cellula determinate cellule, denomina- neoplastica sia stata perforata dalla cellula «killer» tumore o rallentarne la crescite linfociti. Due sono i tipi di linfota. L’immunoterapia attiva citi più importanti: i linfociti B che aspecifica viene oggi effettuaproducono gli anticorpi (immunità umorale) e i linfociti T che ta essenzialmente con interferone e/o interleuchina-2. agiscono direttamente senza produzione di anticorpi (immu- L’interferone stimola il sistema immunitario in maniera nità cellulare). aspecifica (cioè, non specificamente contro le cellule Nel corso degli anni si è cercato in vario modo di tumorali) attraverso vari meccanismi e questo potenziapotenziare la risposta immunitaria dell’organismo contro i mento della risposta immunitaria può talora tradursi in un tumori, ma solo in epoca relativamente recente, grazie alla beneficio per il paziente perché rivolto anche contro le disponibilità di varie nuove molecole, si è avuta la possibilità cellule tumorali. L’interleuchina-2 agisce anch’essa in madi interferire efficacemente con i meccanismi immunitari niera aspecifica stimolando i linfociti T, che sono cellule I 22 in grado di aggredire altre cellule distruggendole (linfociti T citotossici). Entrambe queste sostanze sono normalmente prodotte dall’organismo. A dosi terapeutiche si sono rilevate utili soprattutto nei pazienti con melanoma e carcinoma renale. L’immunoterapia attiva specifica si basa essenzialmente sull’uso dei vaccini, in genere costituiti da antigeni particolari somministrati per stimolare la risposta immunitaria. Gli antigeni somministrati devono essere presenti anche sulle cellule del tumore che si intende trattare, in modo che la risposta immunitaria indotta dal vaccino possa rivolgersi specificamente contro gli antigeni espressi dalla neoplasia. Esistono vari tipi di vaccini antitumorali (cellule tumorali modificate, vaccini sintetici, ecc.) in corso di studio ma, finora, nessuno di essi è stato approvato per il trattamento delle neoplasie umane. L’immunoterapia passiva consiste nel trasferire all’ospite sostanze o cellule capaci di mediare una risposta antitumorale. Talora si tratta di anticorpi monoclonali (gli anticorpi sono proteine, dette immunoglobuline, in grado di reagire specificamente con gli antigeni) diretti contro antigeni espressi dalle cellule tumorali. Alcuni di questi anticorpi si sono già rivelati di utilità clinica, come nel caso dell’Herceptin efficace nel trattamento di alcune pazienti con carcinoma della mammella. In altri casi vengono iniettate cellule immunitarie con proprietà antitumorali come le cellule LAK o i TIL, costituiti da linfociti particolari. La terapia biologica dei tumori è oggetto di intensa ricerca ed è verosimile che sarà foriera di buoni risultati nei prossimi anni. TIPI DI IMMUNOTERAPIA 1. IMMUNOTERAPIA ATTIVA 2. IMMUNOTERAPIA PASSIVA a. Aspecifica Interferone Interleuchina-2 b. Specifica Vaccini a. Anticorpi Anticorpi monoclonali da soli o coniugati con tossine, farmaci o radioisotopi b. Cellule Cellule LAK, TIL 23 Prevenire, prevenire… a prevenzione dei tumori rappresenta l’arma più efficace per combattere l’insorgenza del cancro e ridurre la mortalità ad esso dovuta. In tutti i paesi, però, le risorse utilizzate nelle attività di prevenzione rappresentano purtroppo una quota limitata rispetto alla spesa sanitaria destinata alla cura delle malattie neoplastiche, anche se negli ultimi anni l’attenzione nei confronti delle attività preventive è cresciuta e si decide sempre più frequentemente di destinare maggiore impegno e risorse economiche alla prevenzione del cancro, essendo ormai accertati i vantaggi che si ottengono dalla realizzazione di programmi di screening antitumorali sia sul livello di salute della popolazione in generale che su particolari gruppi di persone. La prevenzione in oncologia può essere considerata a tre livelli fondamentali: primaria, secondaria e terziaria. La prevenzione primaria è rivolta a soggetti asintomatici e consiste nell’eliminazione o riduzione dell’esposizione a sostanze cancerogene note. Essa si basa sulla constatazione che, eccetto rarissime forme cancerose, la maggior parte dei tumori è direttamente ed indirettamente correlata all’esposizione che gli individui hanno durante la loro vita a sostanze e situazioni ambientali (nel senso di esterne all’organismo) che possono favorire l’insorgenza del cancro. I fattori che mettono gli individui a rischio di cancro sono moltissimi e diversissimi. Tutte le persone di qualsiasi latitudine e di qualsiasi condizione sociale, culturale e lavorativa sono esposte (o si espongono volontariamente) L 24 in maniera più o meno marcata ad uno o ad un altro di questi fattori. Le situazioni quotidiane che ci mettono a contatto con l’azione nociva di molti fattori di rischio per cancro sono spesso legate alla nostra cosiddetta civiltà moderna. Smog, inquinamento, sostanze chimiche o fisiche presenti nell’ambiente di vita e di lavoro sono alcuni dei rischi cancerogeni del nostro mondo ma non sono, come si potrebbe ritenere, le più frequenti e pericolose. Sono alcuni atteggiamenti, comportamenti o stili di vita attuali, non propriamente sani, che ci espongono ai maggiori rischi di tumore. Fumo, alcol, alimentazione errata sono i primi nemici della nostra salute ed i veri genitori del cancro nel mondo moderno. Si calcola che circa due tumori su tre siano direttamente o indirettamente correlati al fumo e ad una dieta non corretta. Teoricamente l’abolizione del fumo, una dieta più appropriata ed una vita più sana in un ambiente meno inquinato potrebbero drasticamente ridurre l’incidenza del cancro. Gli interventi necessari per raggiungere tale obiettivo si scontrano, però, con una realtà quotidiana fatta di abitudini difficili da modificare, ma soprattutto con la potenza subdola ma efficace della società dei consumi che tra di noi diffonde e fa attecchire queste abitudini di vita presentandole come quelle più alla moda. Bisognerebbe impegnarsi in iniziative di controinformazione che però sono allo stato attuale di difficile attuazione e richiedono tempi di realizzazione molto lunghi. Esse si basano principalmente sull’educazione degli individui, dei giovani in particolare, ad un nuovo concetto di benessere e di salute basato sulla rinuncia a molti di quei modelli di vita che oggi crediamo essere, invece, i più moderni e gratificanti. Tuttavia, la modifica radicale delle nostre abitudini ci trova spesso poco disponibili. Pertanto abbiamo bisogno di utilizzare una secon- da arma più operativa ed efficace: la prevenzione secondaria. La prevenzione secondaria mira ad effettuare una diagnosi precoce in modo da poter intervenire prima che la neoplasia si manifesti clinicamente. Essa può trovare un’applicazione costante ed è fatta di specifici esami clinici, radiologici e di laboratorio spesso molto semplici. Questi test sono in grado di accertare, con efficacia e rapidità, l’assenza di condizioni di malattia o di situazioni pericolose dell’individuo nei riguardi dei tumori più frequenti per l’età e per il sesso considerati. Ma anche nel caso in cui dovessero riscontrarsi queste condizioni, la diagnosi formulata in assenza di sintomi evidenti (al contrario di quanto comunemente avviene), cioè precoce, consente con un trattamento poco traumatico, ma radicale, di bonificare il proprio corpo dalla lesione pericolosa o dal piccolo tumore che esso ospitava, garantendo all’individuo il recupero pieno della propria salute. Appare evidente che l’applicazione di una campagna di prevenzione (screening) non può essere attuata indiscriminatamente a tutti gli individui e avere come oggetto la totalità dei tumori. Deve essere indirizzata ai tumori a più elevata frequenza, la cui storia sia ben conosciuta e che possono beneficiare di trattamenti efficaci. Occorre poi individuare la soluzione organizzativa più efficiente, tenendo conto della numerosità della popolazione cui l’intervento è indirizzato e delle differenti sensibilità che i gruppi di persone hanno nei confronti delle azioni preventive antitumorali. Devono essere definiti sia i costi diretti che quelli indiretti sostenuti dagli utenti o da chi organizza il progetto di prevenzione (per esempio: tempo di lavoro perso per sottoporsi all’intervento preventivo, costo del viaggio). È infine necessario valutare anche i costi intangibili, di difficile quantificazione, legati ai disagi fisici e psicologici causati dal progetto preventivo. Al termine della campagna di prevenzione, bisogna essere pronti all’analisi dei risultati che è generalmente rappresentata dal numero di anni\vita guadagnati, dal numero di decessi evitati (non dal numero di casi trovati, poiché lo scopo dello screening è quello di salvare il maggior numero di vite) e dalla valutazione della qualità di vita dei soggetti esaminati. Col termine di prevenzione terziaria si fa riferimento alle misure atte a ridurre la morbilità di una neoplasia in atto, evitando lo sviluppo di complicazioni e secondi tumori o di ricadute dopo il trattamento iniziale della malattia. Questo tipo di intervento è destinato ad assumere una maggiore importanza via via che aumenta il numero dei tumori potenzialmente guaribili. Un esempio è rappresentato dallo sviluppo di nuovi trattamenti nella malattia di Hodgkin atti a ridurre le complicazioni tardive e l’incidenza di secondi tumori riscontrabili con le terapie attuali. Un altro esempio è costituito dalla chemioprevenzione del cancro della mammella in pazienti che hanno già avuto questa neoplasia. La chemioprevenzione consiste nell’interruzione del processo di cancerogenesi mediante composti chimici o sostanze presenti nella dieta. Questa modalità ha la possibilità di diventare una delle nuove forme più efficaci di terapia del cancro, essendo possibile individuare composti in grado di agire ad ogni tappa del processo cancerogenetico. I potenziali agenti con attività chemiopreventiva sono numerosissimi e già oggetto di studio sono stati soprattutto: retinoidi (acido 13-cis-retinoico, fenretinide), antiossidanti (vitamina E, acido ascorbico, b-carotene, N-acetil-cisteina) sostanze ormonali (tamoxifene, raloxifene, finasteride), anti-infiammatori non steroidei (sulindac). Gli interventi di screening sono oggi limitati alle neoplasie di seguito riportate che, però, nel loro insieme rappresentano un’elevata percentuale dei tumori riscontrabili nella nostra popolazione. Il tumore della mammella. Lo screening del cancro della mammella è giustificato dal fatto che la sopravvivenza è strettamente correlata all’estensione della malattia alla diagnosi, essendo molto superiore allorché il tumore primitivo è di piccole dimensioni rispetto ad una neoplasia estesa in sede regionale o a distanza. L’esame più effica- 25 ce per la diagnosi precoce di cancro della mammella è la mammografia, ma il programma completo di sorveglianza deve prevedere anche l’esame clinico della mammella. Con le moderne apparecchiature, la dose di radiazioni somministrata per proiezione è di soli 1-2 milliGray (0.1-0.2 rad) ed è ritenuta responsabile di meno dell’1% dei cancri della mammella diagnosticati. L’effetto delle radiazioni, tuttavia, è in rapporto all’età ed è trascurabile per esposizione dopo i 40 anni, cioè proprio allorché si consiglia di iniziare lo screening mammografico. L’esecuzione della mammografia, pertanto, può tradursi in enormi benefici con un rischio praticamente quasi inesistente. La minor efficacia dello screening mammografico nelle donne più giovani è in rapporto alla “densità” della ghiandola mammaria che rende più difficile la valutazione radiografica della mammella. L’esame clinico delle mammelle dovrebbe essere effettuato preferibilmente 8-10 giorni dopo l’inizio del ciclo mestruale. L’autopalpazione del seno è di per sé di efficacia limitata poiché l’identificazione di un nodulo mammario palpabile non rappresenta una diagnosi veramente “precoce”. Tuttavia, essa è ritenuta utile nel ridurre l’incidenza della percentuale di tumori in fase avanzata e di decessi da cancro della mammella. Il tumore della cervice uterina. Il Pap-test è il test di screening più largamente usato in tutto il mondo ed è riconosciuto efficace nel ridurre sia l’incidenza che la mortalità per carcinoma della cervice uterina. I risultati sono particolarmente positivi nell’ambito di programmi di screening organizzati, nei quali si ottiene una maggiore partecipazione di donne ad elevato rischio di sviluppare la neoplasia. Il Pap-net applica la tecnologia dei computer per identificare gli esami falsamente negativi nell’ambito di quelli interpretati come normali. Il tumore del colon-retto. L’obiettivo dello screening dei tumori colonrettali è sia la diagnosi di carcinomi in fase iniziale che la rimozione di polipi adenomatosi, riconosciuti come potenziali precursori del carcinoma del colon-retto. Mentre l’esplorazione rettale rientra nella valutazione medica di rou- 26 tine, ma non è ritenuta di grande efficacia nel ridurre la mortalità da cancro del retto, la ricerca del sangue occulto nelle feci può, di fatto, salvare vite umane. Essa risulta positiva nell’1-5% della popolazione non sottoposta precedentemente a screening; nel 2-10% di questi casi è indicativa della presenza di un cancro, mentre nel 20-30% dei casi è espressione della presenza di adenomi. Naturalmente, i soggetti con test positivo devono sottoporsi a colonscopia, un esame che può procurare un certo disagio ma fornisce numerosi vantaggi, tra i quali la rimozione di lesioni precancerose. Il tumore della prostata. L’esame più usato per la diagnosi precoce di tumore della prostata è l’esplorazione rettale. L’ecografia transrettale può essere di grande utilità in casi selezionati. La determinazione nel sangue dei livelli di PSA (Prostate Specific Antigen) è un esame facile e ben accetto, in grado di aumentare il numero di diagnosi precoci di carcinoma prostatico in pazienti asintomatici. Complessivamente, esistono evidenze che lo screening del cancro della prostata può migliorare la prognosi di questa malattia. Checkup per tumori. Attualmente, il mezzo più efficace per ridurre il numero di morti causate da tumori è costituito dalla diagnosi precoce. Pertanto, oltre a partecipare ai programmi di screening di provata efficacia è importante considerare anche un checkup orientato in senso oncologico. Incontri periodici con i medici sono di sicura utilità per ricevere consigli su fumo, dieta, attività fisica e sostanze cancerogene ambientali ed occupazionali. Nel corso di una visita medica, possono essere esaminati tiroide, cavità orale, linfonodi, ovaie, testicoli e cute. Di questa può essere valutata la sensibilità ai raggi solari: più a rischio sono i soggetti con carnagione chiara, capelli rossi o biondi, occhi azzurri o grigi, che facilmente si scottano al sole e difficilmente si abbronzano. Possono anche essere evidenziate lesioni a rischio la cui rimozione chirurgica è garanzia di un’efficace prevenzione nei confronti di tumori cutanei invasivi. Queste misure sono in grado di ridurre la mortalità per tumori cutanei e, soprattutto, per melanoma. RACCOMANDAZIONI PER LA DIAGNOSI PRECOCE DI CANCRO IN SOGGETTI ASINTOMATICI SEDE DEL TUMORE POPOLAZIONE TEST O PROCEDURA FREQUENZA Mammella Donne, età 20+ Autoesame del seno Esame clinico della mammella Mammografia Mensilmente, età 20+ Ogni 3 anni, età 20-39; annualmente, età 40+ Cervice uterina Donne, età 18+ Pap-test e visita ginecologica Tutte le donne che sono, o sono state, sessualmente attive o che hanno raggiunto l’età di 18 anni, dovrebbero eseguire un Pap-test ed una visita ginecologica ogni anno. Dopo 3 esami annuali consecutivi normali, il Pap-test può essere eseguito con frequenza minore a discrezione del medico Colon-retto Uomini e donne, età 50+ Ricerca del sangue occulto nelle feci Esplorazione rettale Rettosigmoidoscopia o colonscopia Annualmente In corso di visita medica Ogni 3-5 anni I soggetti ad alto rischio di carcinoma colonrettale, dovrebbero iniziare lo screening più precocemente e/o effettuarlo più frequentemente Prostata Uomini, età 50+ Esplorazione rettale e PSA Annualmente. I soggetti ad alto rischio di carcinoma prostatico dovrebbero iniziare lo screening più precocemente Checkup per tumori Uomini e donne, età 20+ Esame ogni 3 anni, età 20-39; annualmente, età 40+ Il checkup dovrebbe comprendere una visita medica orientata verso la ricerca di tumori della cavità orale, della tiroide, dei linfonodi, delle ovaie, dei testicoli e della cute, nonché raccomandazioni su tabacco, esposizione solare, dieta, fattori di rischio, pratiche sessuali ed esposizione a fattori ambientali ed occupazionali. 27 AUTOPALPAZIONE DEL SENO (immagini realizzate dall’Istituto Tumori di Genova) Ponendosi in piedi dinanzi ad uno specchio inizialmente con le mani sui fianchi (A) e quindi, con le braccia sollevate in alto (B) osservare la simmetria delle mammelle e l’eventuale presenza di affossamenti o retrazione della pelle o sporgenze irregolari o la deviazione di uno o entrambi i capezzoli. Ponendo la mano destra dietro la testa, eseguire la palpazione del seno destro (C) con la mano sinistra effettuando, con le dita unite, una leggera presione con i polpastrelli, compiendo movimenti circolari concentrici dall’esterno verso il capezzolo (D). A B C D F G Ripetere allo stesso modo l’esame del seno sinistro utilizzando questa volta la mano destra. Eseguire quindi l’intera manovra in posizione supina (E,F). Potranno essere palpati noduli o indurimenti della mammella. Infine, ponendo il capezzolo tra il pollice e l’indice ed esercitando una leggera pressione su di esso (G) verificare da entrambe le parti l’eventuale fuoriuscita di secrezione o sangue. Ricordare che la presenza di uno o più di questi segni non è sicuramente indicativa di tumore; bisogna considerarli soltanto come segnali che vanno verificati da una visita medica. E 28 Più che per gli uomini, i mutamenti del corpo segnano tappe ben definite nella vita della donna. Lo sviluppo del seLa fortuna di essere donna no e l’inizio delle mestruazioni, la menopausa e così via, sono insieme fatti e passaggi socialmente e culturalmente connotati, anche se con intensità diversa da un periodo all’altro e cambiamenti sociali, economici, culturali e demografici nei diversi gruppi sociali. Inoltre, gli organi interessati da tali hanno inciso profondamente sul ruolo e la posizione del- cambiamenti, oltre ad essere quelli più frequentemente colpiti la donna italiana. Alla maggiore consapevolezza della dai tumori nelle donne (utero e mammella in primo luogo), tutela della propria salute si è unita l’assunzione di com- sono anche i più facilmente “esplorabili” per la loro sede anaportamenti e di stili di vita che tomica. Ciò fa sì che il sessi rivelano in alcuni casi poco so femminile benefìci più di corretti nei riguardi del rischio quello maschile delle metooncologico. In tutti i paesi diche di prevenzione e diasviluppati, inclusa l’Italia, le gnosi precoce dei tumori. donne si ammalano più degli Non solo, ma la conoscenuomini, ma vivono anche più a za dei fattori di rischio e della lungo. Sono state date diverstoria naturale dei tumori se spiegazioni a questo appafemminili è in genere magrente paradosso, sia fisiologigiore rispetto a quanto si veche che culturali. Per quanto rifica nell’uomo, con conseriguarda le seconde, due fattori guente maggiore disponibisono stati considerati. Il primo lità di trattamenti efficaci. riguarda la maggiore attenzioQuesta situazione ne ai segnali del corpo da parfavorevole ha fatto sì che, te delle donne, anche a motianche nel nostro paese, pur vo delle responsabilità loro afin assenza di una seria e fidate storicamente per l’allegeneralizzata prevenzione vamento dei figli e l’accudioncologica, la frequenza di mento della famiglia. Ciò fa sì diagnosi precoce di tumori che esse siano in grado di femminili sia oggettivamencogliere i primi segnali di mate migliorata. Lo dimostrano lessere e si curino di più. Il sela diminuzione della mortacondo è in rapporto alla maglità, l’incremento della sogiore rilevanza che, a livello pravvivenza, l’aumento delculturale e simbolico, è attrile guarigioni ed il migliorabuita al corpo per definire mento della stessa qualità Félix Valloton, «Donna con cappello nero», 1908 l’identità femminile. di vita tra le donne. I 29 Questi eventi fortunati non dovrebbero, però, eccessivamente rassicurare né le donne né le organizzazioni che si preoccupano della loro salute. In Italia, per esempio, pure a fronte di un generale miglioramento della salute delle donne e di una maggiore offerta di servizi per esse, permangono, soprattutto in ambito oncologico, disuguaglianze apparentemente inspiegabili di atteggiamento e comportamento nei riguardi dei tumori femminili. Differenze notevolissime, infatti, si rilevano nei comportamenti delle donne italiane in rapporto alla loro età, al livello di istruzione, allo stato civile, alla posizione professionale, all’area geografica di residenza, ecc. Succede così che alcune donne adottino stili di vita corretti e protettivi in termini di prevenzione oncologica ed abbiano un accesso più facile ai servizi con conseguente maggiore precocità nella diagnosi dei tumori prevenibili. Tuttavia, per la gran parte delle donne italiane, purtroppo, l’idea di prevenzione dei tumori rimane ancora un tabù sotto il profilo individuale e, sotto l’aspetto di offerta sanitaria, un miraggio. Ancora poche sono le donne che effettuano l’autoesame del seno ed in genere sono le più giovani e con i livelli di scolarità più alti. Inoltre, in più del 50% dei casi, la principale fonte di apprendimento dell’autoesame è rappresentata dai media e ciò non consente di 30 essere certi della correttezza della pratica. Sono ancora meno le donne italiane che dichiarano di aver effettuato almeno una mammografia nei tre anni precedenti alla domanda. Quelle che rispondono positivamente dichiarano di essersi sottoposte all’esame perché avevano dei sintomi o perché avevano già precedentemente avuto una diagnosi di una patologia mammaria o di un tumore maligno. Non è rassicurante neanche ciò che le donne dichiarano per la stessa visita senologica. Questa, infatti, è in genere associata ai periodici controlli ginecologici piuttosto che essere specificatamente richiesta, con la conseguenza che la frequenza e le scadenze proprie della prevenzione del tumore della mammella sono correlate erroneamente ai controlli ginecologici. Ciò comporta anche una falsa convinzione di protezione nei riguardi del tumore mammario che, invece, ha bisogno di esami e controlli per esso specifici. Si sa, infatti, che persino le condizioni di rischio sono sensibilmente differenti a seconda che si tratti di tumore della cervice uterina o della mammella. Il primo, per esempio, colpisce donne con più figli, mentre il secondo è più frequente in donne con scarsa o assente fertilità. Sicuramente più favorevole, anche se certamente non ottimale, appare l’atteggiamento delle donne italiane nei riguardi della prevenzione del tumore del collo dell’utero. Si stima che nelle aree urbane del nord del paese, tre donne su quattro eseguono l’esame più o meno regolarmente, anzi molte donne si sottopongono ad esso più frequentemente di quanto non sia necessario. La situazione è, invece, drammaticamente diversa nelle altre aree del paese. Sono ancora pochissime le donne residenti nel centro-sud d’Italia, specie se di età più avanzata e con livelli di scolarità non elevati, che si sottopongono volontariamente ed in pieno benessere ad una visita ginecologica con prelievo citologico. Spesso, il ricorso al Pap-test appare per esse come mezzo inevitabile di diagnosi quan- do si hanno disturbi. Un’indagine recente ha accertato più frequentemente dai media, specie quelli che si rivolgono che gran parte delle donne che non aveva mai fatto il Pap- ad un pubblico femminile. I mezzi di comunicazioni fanno sitest, dichiarava di non averlo effettuato perché non ave- curamente un’opera meritoria, ma non sempre sono o posva mai lamentato disturbi a livello della sfera ginecologi- sono essere veicoli corretti di comportamenti. Un problema di grande importanza, come quello dei ca. Un’altra conferma deriva dal fatto che le strutture di riferimento scelte dalle donne per l’effettuazione del Pap- tumori femminili, non può essere risolto su base indivitest sono gli ospedali, mentre ai consultori familiari sem- duale. La prevenzione oncologica femminile non può più essere un optional culturale della singola donna, ma debra ricorrere non più di una donna su tre. Tuttavia, le maggiori disuguaglianze riscontrabili og- ve tradursi in un impegno reale della collettività ed in interventi sanitari gi in Italia non sofatti «di fatti». no quelle relative Le donne sono alla volontà delle più fortunate degli donne di sottouomini nella posporsi a procedusibilità di sconfigre preventive, gere il cancro. Biquanto quelle sogna, però, che correlate alla ad esse siano ofpossibilità di metferte le condizioni terle in atto. La appropriate per vera disuguavincere questa glianza consiste battaglia. Queste nella differenza condizioni si chiaterritoriale di premano proposte senza di strutture preventive cosanitarie in grado struite sull’efficadi svolgere in macia delle metodiniera soddisfache cliniche, supcente un’opera di John Roddam Spencer-Stanhope, «Amore e la fanciulla» portate dalla coprevenzione su modità di accesgrandi numeri. In alcune aree ancora non si riesce a soddisfare la doman- so alle prestazioni, consigliate dalla professionalità e senda sanitaria preventiva minima; in altre non si riesce ad sibilità degli operatori sanitari, basate su una organizzazioassicurare le metodiche di prevenzione dei tumori fem- ne efficiente finalizzata alla donna. La importanza che le donne hanno avuto ed hanno minili senza creare alle donne stress e disagio. Non è confortante sapere che, mentre poco continua nella famiglia, nella società e nel lavoro, deve convincere ad essere fatto nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, tutti che la vittoria sui tumori femminili non è un successo le sollecitazioni a sottoporsi a misure preventive provengono per il singolo, ma una conquista per tutti. 31 Dissolversi in fumo abacco e tumori: è guerra su tutti i fronti. Polmone,cavità orale, faringe, laringe, esofago, pancreas, vescica, pelvi renale: sono questi gli organi più colpiti dal tumore collegato all’abuso del tabacco. E i danni per i fumatori non si limitano alla possibilità di insorgenza di cancro. Abbracciano anche altre patologie come infarto, bronchiti, enfisema, impotenza, infertilità. Al maggior rischio di malattie si aggiunge il fatto che chi fuma ha un tasso di mortalità tre volte più alto rispetto a quello dei non fumatori. Uno studio dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ha previsto che le morti dovute al fumo (causate non solo da cancro) si triplicheranno nei prossimi 20 anni. Se attualmente nel mondo si verificano oltre 3 milioni e mezzo di decessi all’anno dovuti al fumo, nel 2030 saliranno a circa 10 milioni. Secondo le statistiche il fumo è responsabile del 35% di tutti i tumori, soprattutto di quello del polmone. Quest’ultimo è responsabile del 29% dei decessi dovuti a patologie neoplastiche negli uomini e del 6% nelle donne. Inoltre, nell’85% dei casi, l’origine della malattia è attribuibile al fumo. Una indagine condotta in Italia all’inizio degli anni 90 ha dimostrato che il 37% degli uomini e il17% delle donne di età superiore ai 15 anni fumava abitualmente, T 32 mentre solo il 14% si dichiarava ex fumatore. Nel nostro paese, il fumo è responsabile del 97% dei tumori polmonari. Ciò significa che se tutti smettessero di fumare, quelli colpiti dal tumore polmonare sarebbero poco più di 1000 ogni anno contro i circa 35.000 attuali. La popolazione maschile attualmente è la più colpita perché i maschi, anche italiani, hanno cominciato a fumare prima e più delle donne. Ecco il motivo per cui in Italia ogni anno sono colpiti circa 30.000 maschi e “solo” 5000 donne. Purtroppo, però, la situazione sta radicalmente cambiando. Mentre sono sempre di più i maschi, specialmente giovani, che decidono di smettere (o di non cominciare), le donne che fino a qualche decennio fa apparivano estranee a questa abitudine oggi si avvicinano ad essa in numero sempre maggiore. Se si continuerà così, tra pochissimi anni la Pietro Saporetti mortalità per tumore «La donna emancipata» polmonare nelle italiane sarà maggiore di quella per carcinoma della mammella, così come è già avvenuto nella popolazione femminile americana. La principale sostanza letale contenuta nelle sigarette è il catrame, che è altamente cancerogeno e colpisce non solo chi fuma, ma anche chi passivamente è costretto a farlo. È molto difficile valutare la quantità e la durata dell’esposizione involontaria al fumo per poter poi calcolare il rischio di tumore, in particolare al polmone. Tuttavia, l’utilizzo di modelli matematici molto sofisticati ha appurato che tale rischio è nell’ordine dell’uno per mille. Nonostante si tratti di un valore nettamente inferiore a quello cui è esposto il fumatore, è pur sempre elevato. Risulta, infatti, addirittura superiore ai rischi ambientali (per esempio, l’inquinamento) ritenuti accettabili nei paesi sviluppati. L’imperativo categorico nei riguardi della lotta ai tumori è, quindi, il controllo totale dell’abitudine al fumo. Smettere di fumare diminuisce i rischi per la salute associati all’uso del tabacco ed in particolare le possibilità di essere colpiti dal cancro. I fumatori che smettono prima dei 30 anni possono annullare quasi del tutto i rischi L’importanza di adeguati interventi per il controllo dell’uso del tabacco è dimostrata dal fatto che nei paesi sviluppati, in cui da anni sono stati adottati programmi integrati contro il fumo, la mortalità ad esso correlata è in declino nei maschi, nei quali da tempo si è osservata una diminuzione del consumo di tabacco. Il contrario, purtroppo, si è verificato nelle donne. Nei paesi in via di sviluppo il consumo di tabacco è in aumento pressoché esponenziale. Ciò comporterà un notevole incremento della mortalità nel corso dei prossimi 25 anni, in confronto al molto minore aumento prevedibile nei paesi sviluppati. 33 di morte prematura. Sono stati accertati benefici persino per coloro che smettono attorno ai 60 anni. Smettendo di fumare per soli 20 minuti la pressione del sangue, il battito cardiaco e la temperatura corporea diventano regolari. Dopo 8 ore dall’astinenza dalla sigaretta, i livelli di monossido di carbonio e di ossigeno rientrano nella normalità. Dopo 1 anno, il rischio di malattie cardiovascolari si dimezza. Dopo 5 anni, diminuisce del 50% il rischio del cancro al cavo orale, all’esofago e alla vescica, mentre la probabilità di ictus si abbassa al livello dei non fumatori. Dopo 10 anni, la possibilità di sviluppare un tumore al polmone si riduce del 40%-50%. Dopo 15 anni, il rischio di malattie cardiovascolari è uguale a quello di coloro che non fumano, così come le probabilità di morte. Ma qual è il miglior sistema per smettere di fumare? Non avere mai iniziato. È questa la frase ricorrente tra i fumatori che non riescono in alcun modo a porre fine all’abitudine al fumo. La volontà non basta, dicono, e l’astinenza è difficile da superare. Anche dal punto di vista fisico. La nicotina causa dipendenza. Il rito, la gestualità, l’abitudine pure. Come fare allora se si è arrivati alla consapevolezza che il fumo fa male? Alcuni cercano di farcela da soli. I tentativi possono essere innumerevoli e molti portano a buon fine. Ma la ricaduta è sempre in agguato. A parte, quindi, il caso di fortunati autodidatti, giova sapere che oggi sono sempre più praticati metodi e tecniche per mettere al bando l’odiata sigaretta. Ogni trattamento antifumo si basa principalmente sul coinvolgimento e sulle motivazioni personali di chi vuole smettere definitivamente. Rappresenta un’eccezione il ricorso a prodotti sostitutivi della nicotina, la sostanza 34 responsabile della dipendenza, la cui mancanza procura crisi di astinenza. La terapia nicotinica sostitutiva, che si avvale di strumenti come le gomme da masticare e i cerotti, aiuta il fumatore a resistere a sintomi come irritabilità, avvilimento, mancanza di concentrazione e aumento dell’appetito, offrendo così un valido sostegno per resistere alla voglia di fumare. Alcuni studi hanno dimostrato che se si riesce a mantenere una completa astinenza per le prime 48 ore, il successo a lungo termine è assicurato. Sulla scia dei risultati positivi riscontrati negli Stati Uniti, si sta sperimentando anche in Italia il bupropione, un antidepressivo efficace contro la dipendenza. Questo agente è capace di stimolare, come la nicotina, il neurotrasmettitore responsabile di un senso di appagamento simile a quello che induce la sigaretta. In tal modo, il bupropione riduce i sintomi di astinenza dal fumo, attenuando voglia di fumare, ansia, irritabilità, senso di fame. Il trattamento dura 7 settimane e prevede l’assunzione di una compressa al giorno per circa 3 settimane e di due compresse per il resto del ciclo terapeutico. Come per le altre terapie, tuttavia, la cura farmacologica non può bastare. È, comunque, necessario liberarsi anche delle motivazioni alla base dell’abitudine. In assenza di ciò, ogni terapia, anche se originale ed innovativa (agopuntura, laser, ecc), è destinata al fallimento. Farsi aiutare da metodiche varie può essere utile ed è giusto ricorrere a cerotti, compresse e perfino allo psicologo ma è solo il convincimento che il fumo è un vizio veramente “stupido”, poiché fa male a noi ed a chi ci sta vicino, che induce veramente a non cominciare o a smettere di fumare. Il risultato benefico è immediato ed apprezzabile da tutti. Provare per credere. ad aumentare la durata della vita media, ma nello stesso tempo si è osservato un incremento delle malattie croniAttenti ai piaceri della tavola che, tra cui il cancro. In realtà, pur esistendo ancora carenze nutrizionali anche in alcuni gruppi di nazioni industrializzate (poveri, anziani, alcolizzati, ecc.), l’incremento omunemente si ritiene che l’alimentazione possa es- delle malattie croniche può essere correlato a certi tipi di sere implicata in circa un terzo di tutte le morti per dieta o all’uso di specifiche sostanze nutritive. cancro nei paesi sviluppati, con oscillazioni tra il 20% Lo studio del ruolo dell’alimentazione nell’etiologia del ed il 50% in rapporto a differenze geografiche. Che la die- cancro è reso complesso da una serie di fattori che inteta abbia un sicuro ruolo nella geragiscono variamente sul rischio di nesi dei tumori può, d’altra parte, ogni tipo diverso di tumore. essere dedotto da una semplice La dieta, infatti, non è solosservazione. tanto fonte di sostanze nutritive, Nel corso dell’evoluzione ma serve anche come veicolo di umana, la dieta è andata incontro varie altre sostanze che possono a notevoli modificazioni. L’homo avere un’azione favorevole o inisapiens, migliaia di anni fa, per bente sul processo di cancerogenutrirsi doveva accontentarsi di ciò nesi. Alcune di queste sono addiche aveva a portata di mano: tivi, (coloranti, dolcificanti, conserutilizzava i cibi che la terra sponvanti) ed hanno un’importanza taneamente produceva ed era probabilmente minore rispetto a dedito alla caccia. La dieta era quanto si è portati ad immaginamolto naturale e le malattie nutrire in considerazione dell’eco che zionali rare. Successivamente, hanno avuto sulla stampa. Altre coltivando le piante e allevando gli sono contaminanti artificiali (pestianimali, l’uomo iniziò a produrre il cidi, erbicidi, scarichi industriali), cibo e, con l’introduzione dell’apotenzialmente cancerogeni. gricoltura, la dieta umana divenne Esistono, poi, sostanze canceromeno ricca di proteine e grassi e gene naturali prodotte da piante o più ricca di zuccheri. Inoltre, profunghi (per esempio, aflatossine) o babilmente diminuì anche il congenerate durante il processo di tenuto dietetico di calcio e vitamicottura dei cibi. Per contro, nei cibi ne del gruppo B. Circa due secoli sono state identificate anche Un banchetto a palazzo Nani a Venezia (XVIII secolo) fa, con l’inizio dell’era industriale, sostanze naturali che non hanno si è resa disponibile una grande valore nutritivo, bensì proprietà varietà di cibi desiderabili da un punto di vista nutrizionale anti-cancerogene che le rendono candidate per l’uso nei o, se non tali, di certo graditi al palato. Ciò ha contribuito programmi di chemioprevenzione. C 35 I nutrienti sono classificati in sei gruppi: proteine, zuccheri o carboidrati, grassi, vitamine, minerali e acqua. Solo i primi tre forniscono energia, mentre le vitamine e i minerali possono essere componenti strutturali della materia vivente o partecipare a vari processi metabolici vitali. Nei rapporti tra dieta e cancro, un primo aspetto da considerare è il bilancio energetico (rapporto tra entrate ed uscite in termini di calorie). L’aumento del peso corporeo e l’obesità (bilancio calorico in favore delle entrate) sono stati associati ad almeno tre tumori umani: il carcinoma dell’endometrio, il cancro delle vie biliari e quello della mammella in post-menopausa. A parte la quantità, altri aspetti da considerare sono la composizione e il tipo di alimenti consumati. La dieta occidentale ha tipicamente un eccesso di proteine, soprattutto di origine animale. Il contenuto proteico della dieta, e soprattutto il consumo di carni rosse, è stato messo in rapporto con un aumento dell’incidenza del carcinoma del colon. Sui rapporti tra consumo di carboidrati e cancro non esistono dati sufficienti, al contrario di quanto si verifica per l’uso dei grassi. Una forte correlazione è riportata tra consumo di grassi e incidenza e mortalità per neoplasie in varie sedi: intestino, mammella, utero, ovaio e prostata. Verosimilmente, ha anche importanza il tipo di grasso consumato. In Italia, infatti, nelle regioni del nord, dove i tumori della mammella e del colon-retto sono molto più frequenti, si usano soprattutto burro e altri grassi animali, mentre nelle regioni meridionali è di uso comune l’olio d’oliva. In una serie di studi epidemiologici italiani sui tumori della mammella, endometrio e ovaio, il rischio relativo rispetto alle donne che riferivano minori consumi di grassi è risultato superiore del 20% per consumi intermedi e di oltre il 50% per consumi elevati. Nel 1975, fu resa molto popolare l’ipotesi che una 36 scarsa introduzione di fibre con la dieta rappresentava un fattore importante nel favorire l’insorgenza del cancro del colon. Per fibre in genere si intendono i componenti indigeribili di prodotti di origine vegetale, ma il termine potrebbe essere esteso anche a varie sostanze, ugualmente indigeribili, di origine animale. Chimicamente, queste sostanze sono molto complesse ed esercitano azioni fisiche e chimiche molto disparate, che rendono difficile l’individuazione di un preciso ruolo nella genesi dei tumori. Molti studi condotti su popolazioni che consumavano diete simili relativamente al contenuto di grassi, ma con contenuto di fibre diverso, hanno dato risultati contrastanti. Tuttavia, l’opinione prevalente è che i cibi ricchi di fibre possono avere un ruolo protettivo, anche se ogni tipo di fibra può modulare il processo di cancerogenesi con meccanismi diversi. Per esempio, un recente studio ha evidenziato che un supplemento dietetico quotidiano di 22.5 g di crusca è stato in grado di ridurre significativamente il numero di polipi adenomatosi (lesioni che possono trasformarsi in cancro) colon-rettali in soggetti con poliposi familiare. Una vasta letteratura scientifica esiste sulle relazioni tra consumo di frutta e verdura e rischio di varie neoplasie. I risultati concordano nell’attribuire un ruolo protettivo, nei confronti del rischio di cancro, ad elevati consumi di frutta e verdura. Il consumo di carote e vegetali verdi, è particolarmente protettivo per i tumori del polmone. Le crucifere (per esempio, cavoli) e le carote hanno, altresì, un effetto favorevole nel ridurre il rischio di tumori dell’apparato gastro-intestinale. Il consumo di frutta sembra ostacolare particolarmente l’insorgenza di tumori del cavo orale, della laringe, dell’esofago e dello stomaco. Complessivamente, si può dire che i maggiori consumatori di frutta e verdura sembrano avere un rischio di tumore minore di circa il 50% rispetto ai soggetti che ne consumano quantità inferiori. Questa azione benefica generale di frutta e verdura appare del tutto comprensibile se si pensa, come ricordato all’inizio, che i nostri progenitori, nel corso di migliaia e migliaia di anni, si sono adattati ad una alimentazione molto varia costituita prevalentemente da prodotti di origine vegetale. La frutta e la verdura costituiscono anche un importante veicolo di vitamine. Generalmente, un supplemento di vitamine viene percepito come un fattore importante nella prevenzione e nella terapia di varie malattie, compreso il cancro. L’assunzione quotidiana di vitamine appare poco costosa, semplice, relativamente priva di effetti collaterali e non necessita di prescrizione medica. Inoltre, è diffusa l’opinione che queste sostanze possono contrastare gli effetti avversi della dieta o delle abitudini di vita che è più difficile modificare. Le vitamine sono certamente indispensabili nella dieta, ma bisogna ricordare che le maggiori organizzazioni scientifiche sottolineano l’importanza di provvedere ad un appropriato apporto vitaminico attraverso il consumo di cibi ricchi di vitamine, piuttosto che con l’uso di prodotti del commercio. Il ruolo della vitamina A nella crescita e nello sviluppo normale di tessuti epiteliali è noto da molti decenni. Di recente, molti studi hanno suggerito che il consumo di cibi ricchi di vitamina A (latte, vegetali verdi) ha un effetto protettivo sull’insorgenza dei tumori. Tuttavia, non è ancora chiaro se un supplemento di tale vitamina nella dieta conferisca un’ulteriore protezione. Lo stesso si può dire per le vitamine D,E e per l’acido folico. Nell’ultimo decennio, molte pubblicazioni hanno riguardato il ruolo della vitamina C nell’etiologia del cancro. Alcune hanno sottolineato la capacità della vitamina di inibire la formazione di nitrosamine, implicate nella genesi del cancro dello stomaco. In verità, non esistono prove certe che un consumo di vitamina C superiore a quello che può essere ottenuto con una dieta ben bilanciata contenente frutta fresca e vegetali sia utile nella prevenzione e nella terapia dal cancro. Anche i minerali sono elementi essenziali della dieta. Quelli necessari in grandi quantità (calcio, selenio, magnesio) sono chiamati macroelementi. Altri sono necessari in tracce (zinco, selenio, fluoro, ferro, rame, iodio, manganese, molibdeno) e sono detti microelementi. Il loro ruolo nel 37 processo di cancerogenesi non è noto, per cui specifiche le bevande alcoliche “forti” siano quelle maggiormente raccomandazioni per un’assunzione supplementare incriminate, le differenze tra i vari tipi di bevande tendono dovrebbero essere evitate. Recenti studi suggeriscono che a scomparire allorché si considerano quantità simili di alcol. Appare evidente, pertanto, che tre dei principali il calcio può avere un ruolo protettivo nella trasformazione neoplastica dell’epitelio del colon. Altri studi hanno ripor- determinanti del rischio di cancro (fumo di sigaretta, altato concentrazioni ematiche di selenio più basse nei cool, livello socio-economico) risultano strettamente corpazienti con cancro, ma complessivamente le evidenze relati alle abitudini dietetiche e possono, quindi, modificare l’associazione tra dieta e cancro. Appare, anche, evisembrano inconsistenti. Complessivamente, la dieta è difficilmente standar- dente come la complessità delle inter-relazioni tra i vari fattori esaminati renda difficidizzabile. Si possono avere le, se non addirittura imposvariazioni tra le diverse classi sibile, l’identificazione di una sociali e possono con essa inspecifica dieta anti-cancro. terferire tabacco e alcol. Un Tuttavia, sulla base di quanelevato consumo di alcol è più to sopra riportato, alcune lifrequente nelle classi sociali nee-guida possono essere inferiori e contribuisce all’aptracciate. Una dieta a rischio porto calorico globale perché per tumori è quella che oggi esso stesso fornisce calorie. viene tendenzialmente seguiSebbene l’alcol di per sé ta nei paesi nord europei e non sia cancerogeno nell’anord americani. Di consumo nimale da esperimento, eccessivo di carne, di grassi esistono vari studi epidemioanimali (direttamente intrologici evidenzianti che il dotti con gli alimenti o utilizconsumo di bevande alcolizati per la cottura) e di dolci, che aumenta il rischio di unitamente ad un elevato uso tumori della cavità orale, deldi alcolici e superalcoloci, è la faringe, della laringe e delprevalentemente costituita l’esofago. Una consideraziol’alimentazione dei paesi che ne importante è che il rischio Ch. J. Travies, «Caricatura di un ubriaco» i media ci propongono come di tumori delle prime vie aei più avanzati. reo-digestive aumenta noteQuesto modello alimentare, anche se errato, ci viene volmente allorché all’alcol si associa il fumo. In realtà, l’alcol non potenzia soltanto l’effetto cancerogeno del fumo, ma oggi proposto, sia pure indirettamente, in maniera così anche quello di altri agenti cancerogeni che agiscono sulle forte e persuasiva che rischiamo di modificare la nostra prime vie aereo-digestive e che sono contenuti nella dieta. alimentazione tradizionale attualmente riconosciuta come Il rischio è soprattutto dovuto al contenuto di etanolo ed quella più efficace per contrastare i tumori: l’alimentazioaumenta con l’aumentare di questo. Pertanto, sebbene ne mediterranea. 38 Il concetto di dieta mediterranea non è nuovo. Già nel XVII secolo, Giacomo Castelvetro pubblicò un libro che descriveva i tratti salienti dell’alimentazione italiana, ricca di frutta e verdura, alimenti che venivano consumati pochissimo in Inghilterra, paese dove si era rifugiato perché perseguitato dalla Santa Inquisizione. Dopo aver vissuto per alcuni anni in Inghilterra, Castelvetro cercò di convincere gli inglesi a modificare le proprie abitudini alimentari, perché poco salutari e poco gradevoli dal punto di vista organolettico, e di adottare il regime alimentare tipico italiano, ricco di alimenti vegetali e di prelibatezze culinarie. Molto più recentemente la dieta mediterranea è stata utilizzata come modello per stabilire un regime alimentare che potesse prevenire le più importanti malattie cronico-degenerative, dalle malattie cardiovascolari ai tumori. Nel 1993, la Conferenza Internazionale di Boston sulle Diete del Mediterraneo aveva evidenziato alcune caratteristiche comuni degli abitanti del bacino del mediterraneo: l’aspettativa di vita, che era una delle più alte al mondo e la bassa incidenza di alcune patologie croniche, come malattie cardiovascolari ed alcuni tumori. La dieta mediterranea, così come era stata rilevata, era caratterizzata da: • consumo abbondante di alimenti di origine vegetale (frutta, verdura, legumi, cereali e derivati, patate, noci e semi); • utilizzo di olio di oliva come condimento e di alimenti derivati dal latte (yogurt, formaggi freschi); • consumo moderato di pesce, pollame e uova; • consumo saltuario di carne rossa; • consumo moderato di vino durante i pasti. Attualmente, i risultati dei più importanti studi di epidemiologia nutrizionale, non solo in Italia, hanno evidenziato come questo stile di vita alimentare rispecchi la maggior parte delle indicazioni nutrizionali nel campo della prevenzione delle malattie cronico-degenerative, soprattutto dei tumori . La caratteristica tipica di questa dieta è il basso contenuto calorico determinato dall’assunzione prevalente di alimenti poveri di calorie (frutta e verdura) al posto di alimenti ricchi di calorie. Secondo il modello alimentare mediterraneo, alla base dell’alimentazione di un individuo sano dovrebbero essere gli alimenti appartenenti alla categoria dei cereali e loro derivati (pane e pasta), dai quali deve provenire la quota maggiore dell’apporto calorico giornaliero. I cereali contengono vitamine, soprattutto del gruppo B, fibre e sali minerali. Accanto ai cereali possiamo collocare gli altri alimenti di origine vegetale, quali frutta e verdura. Il loro apporto calorico e proteico, con l’eccezione dei legumi, è, però scarso e non consente di definire completa un’alimentazione a base di soli cereali, soprattutto nel periodo della crescita. È necessario, quindi, l’apporto di proteine fornite dai prodotti di origine animale. La sostituzione totale della carne non è un buon consiglio nutrizionale specie nel caso di periodi particolari come l’accrescimento. La carne rossa, però, 39 dovrebbe in gran parte essere sostituita con carni bianche e con altri tipi di alimenti proteici, specie il pesce ma anche le uova e i latticini. La corretta alimentazione mediterranea comprende, perciò, una varietà di alimenti molto ampia. Sulla nostra tavola non deve mancare alcuno degli alimenti più importanti, compresi i grassi, e l’equilibrio alimentare deve basarsi anche su alimenti fino a poco tempo fa sotto accusa, quali la carne o i formaggi. Eliminare totalmente una o l’altra delle categorie alimentari, ad eccezione delle bevande alcoliche, non può essere una indicazione corretta, anzi è diseducativa nei confronti delle generazioni più giovani. Le indicazioni generali che si possono ricavare sono perciò molto semplici e facilmente riassumibili. Nella dieta di tutti i giorni è preferibile compaiano prevalentemente cereali, frutta e verdura freschi, associati ad un consumo moderato di alimenti di origine animale. Una particolare attenzione va posta nella scelta dei grassi utilizzati come condimento. Nella maggior parte degli studi, infatti, segno distintivo di una corretta alimentazione è l’uso dell’olio di oliva al posto dei grassi di origine animale. Gli studi compiuti in Grecia, in Spagna e in Italia hanno confermato il ruolo favorevole svolto dai grassi di origine vegetale nella prevenzione del tumore della mammella. L’olio d’oliva, oltre a fornire quantità elevate di vitamine A ed E, è fonte di sostanze antiossidanti e, quindi, detossificanti. Inoltre, nell’alimentazione di tipo mediterraneo, il consumo di olio d’oliva si associa al consumo di verdure cotte e crude che rappresentano, a loro volta, un fattore di protezione per varie neoplasie, quali i tumori del colon-retto, della mammella e delle prime vie aereo-digestive. Dati epidemiologici italiani suggeriscono complessivamente che l’associazione protettiva di frutta e verdura per i tumori della mammella e dell’apparato digerente potrebbe essere ulteriormente aumentata se rendessimo con qualche vegetale in più la nostra dieta meno ipercalorica, cosa che attualmente avviene per la quantità eccessiva di pane e pasta da noi consumata. La diminuzione dell’introito calorico può essere ottenuta sostituendo una o più porzioni di pasta settimanali con altrettante porzioni di verdura, raggiungendo così il duplice scopo di abbassare l’introito calorico ed aumentare l’assunzione di vitamine, fibre e sostanze antiossidanti. CONSIGLI DIETETICI • Mantenere il peso nei limiti della norma • Consumare ogni giorno almeno tre porzioni di verdura e due di frutta. Prediligere la verdura cruda condita con olio di oliva. La verdura non è solo un contorno. In quantità abbondante (100-200 g) può sostituire il primo o il secondo piatto, soprattutto se si hanno problemi di sovrappeso • Non eccedere nel consumo di pane e pasta e preferire pane e pasta integrali; • Preferire le carni magre ed il latte scremato. Sostituire la carne con il pesce almeno 2 volte alla settimana; 40 • Sostituire il più possibile burro e margarina con olio di oliva e di semi; • Consumare poco zucchero e pochi dolci. Preferire la frutta ai dolci, ai pasti e durante il giorno; • Abituarsi a mangiare poco salato preferendo, per insaporire, erbe e spezie; • Se si desiderano bevande alcoliche, non consumare più di 2 bicchieri di vino al giorno (circa 250 ml o il doppio di birra). Ricordare che le donne sono più vulnerabili ai danni dell’alcol degli uomini. Il sovrappeso e l’obesità sono stati correlati ad almeno tre tipi di tumori: carcinoma della colecisti (e delle vie biliari), Qualche chilo in più carcinoma dell’endometrio e carcinoma della mammella in post-menopausa. Nel caso dei tumori della colecisti e dell’endometrio, il rischio relativo nei soggetti obesi è circa 5 osservazione che la quantità di alimenti consumati in volte più alto rispetto a quello dei soggetti normopeso, mentre eccesso e, quindi, un aumento del peso corporeo, è solo 30-50% più alto per il carcinoma mammario. comportino un maggior rischio di malattie letali risa- Considerate, però, l’incidenza e la mortalità per cancro della le ad oltre 60 anni fa: roditori nutriti a volontà facevano mammella, le implicazioni in termini di salute pubblica di un registrare una frequenza di tumori più alaumento delle percentuali di cancro della ta rispetto a quelli sottoposti a restriziomammella nelle donne in sovrappeso sono ne nella quantità di alimenti disponibili. verosimilmente più importanti che per altre Vari dati epidemiologici indicano che neoplasie. anche nella specie umana un’elevata Esistono anche evidenze, ma meno assunzione di calorie si associa ad un certe, di una correlazione tra sovrappeso incremento del rischio di numerose mae obesità e tumori del rene, della prostata lattie cronico-degenerative, metaboliche e del colon-retto. e neoplastiche. Negli Stati Uniti, è stato stimato che Il sovrappeso e l’obesità sono, purcirca il 2% di tutte le morti per cancro è troppo, condizioni frequenti nella nostra dovuto al sovrappeso. Sebbene questa popolazione. Complessivamente, la dieta percentuale possa essere inferiore in dovrebbe contenere una quantità di calorie Europa, considerata la minore prevalentale da non favorire un aumento del peso za di sovrappeso quivi esistente, è tuttacorporeo. Di fatto, i piaceri della tavola e la via rilevante che, con adeguate misure vita sempre più sedentaria tendono a far preventive, potrebbero essere evitati aumentare il peso corporeo, suggerendo migliaia di decessi. In Italia, per esempio, la necessità e l’importanza di definire si calcola che circa 3000 soggetti muoiostrategie appropriate per controllare que- Statuetta azteca raffigurante un obeso no ogni anno per tumori correlati all’ecsto importante fattore di rischio a livello di cesso di peso. popolazione. Il peso corporeo è in qualche modo correlato all’attiUn’indagine condotta in Italia sull’andamento del so- vità fisica poiché questa contribuisce all’utilizzazione delle vrappeso e dell’obesità dal 1983 al 1994 ha evidenziato che calorie introdotte. il 12% degli italiani adulti era sottopeso, il 49.6% normopeDiversi studi indicano che l’esercizio fisico può, di fatto, so, il 32.0% sovrappeso e il 6.4% francamente obeso. Sti- risultare protettivo per la maggior parte delle malattie cardiome non dissimili sono state riportate in altri paesi europei, con vascolari e tumorali. È noto, per esempio, che ballerine ed una tendenza all’incremento del peso corporeo nel corso de- atlete, così come altre donne impegnate in attività fisiche di gli anni, molto più evidente nella popolazione statunitense. elevata intensità nell’adolescenza, hanno un rischio ridotto di L’ 41 ammalarsi di cancro della mammella. Non vi è, tuttavia, accordo su quale tipo di attività bisogna espletare per ottenere benefici significativi. Vi è chi raccomanda, come l’American College of Sports Medicine, di svolgere almeno 30 minuti di attività moderata quotidianamente e chi, invece, insiste sull’importanza di svolgere un esercizio fisico di intensità sufficiente a produrre una considerevole accelerazione della frequenza cardiaca e respiratoria ed un aumento della sudorazione. Probabilmente, sono di utilità entrambi i tipi di esercizio fisico e non è necessario dedicare ad esso tempo esclusivo, ma può essere pratico ricavarlo all’interno delle attività quotidiane, per esempio parcheggiando l’auto a qualche distanza dal luogo da raggiungere o salendo le scale a piedi invece di usare l’ascensore. Molto utili appaiono anche le passeggiate. Vari anni fa, un famoso cardiologo americano era solito dire: “Passeggia, e guarda correre gli altri”. L’attività fisica sembra essere associata anche ad una riduzione del rischio di tumore del colon e forse anche del retto, verosimilmente a causa dell’aumento della motilità intestinale da essa prodotta. È, inoltre, possibile che a causa di un’influenza sugli ormoni sessuali, vi siano correlazioni tra l’esercizio fisico e i tumori della mammella, della prostata e dei genitali femminili. Campagne di educazione sanitaria che insegnino alle persone di ogni età a ridurre l’eccesso di peso sono oggi non solo raccomandabili, ma anche prioritarie a livello di sanità pubblica. Una riduzione delle calorie ingerite ed un aumento dell’attività fisica sono obiettivi difficili da perseguire nell’attuale clima di stimolo ai consumi e all’automazione in tutti i settori. Tuttavia, essi appaiono altamente desiderabili in considerazione dei numerosi effetti benefici che ne possono derivare e della tendenza della popolazione italiana ad un aumento del peso corporeo. SPIEGARE LA PREVENZIONE: L’ESERCIZIO FISICO Che cosa pensereste di una ricetta che, contemporaneamente, potrebbe ridurre il vostro peso, abbassare la pressione ed il colesterolo nel sangue, la probabilità di infarto, diabete e di vari tipi di tumore ed in più farvi sentire meglio? Questa ricetta è svolgere con regolarità un’attività fisica, seppur moderata. 42 SCUSE RISPOSTE Non ho abbastanza energie Anche un esercizio fisico moderato è meglio di niente. Cominciate gradatamente Non ho tempo Stabilite un orario per l’attività fisica, come per ogni altro impegno importante. Inseritela anche nelle altre attività quotidiane (es. scale, percorsi a piedi, bicicletta) L’attrezzatura è costosa Preferite all’inizio gli sport che hanno bisogno di poco impegno (passeggiate, jogging, nuoto o bicicletta se ne possedete una) Non mi piace fare sport Oltre a scegliere l’attività più gradita, è importante iniziare. Poi ci si prende gusto. Gli sport sono troppo faticosi Non c’è bisogno di strafare. Gli esperti suggeriscono almeno 20-30 minuti di attività moderata (es. camminare a passo sostenuto) se non tutti i giorni, almeno 3-4 volte alla settimana Colpiti da un raggio ambiente in cui viviamo è attraversato da vari tipi di radiazione per cui il nostro corpo è quotidianamente colpito da una qualche forma di raggi. Si può, inoltre, essere esposti alle radiazioni per motivi diagnostici (per esempio, radiografie), terapeutici (per esempio, radioterapia), lavorativi o anche semplicemente perché ci fa piacere (per esempio, i raggi ultravioletti). I vari tipi di radiazione fanno parte dello spettro elettromagnetico che è costituito da raggi X, raggi ultravioletti (UV), luce visibile, raggi infrarossi, microonde, radiofrequenze e campi magnetici di sistemi elettrici. Ma quali sono le radiazioni veramente pericolose e cosa si può fare per prevenire gli effetti dannosi? L’interazione della materia con una sorgente elettromagnetica dipende dalla frequenza della sorgente. A frequenze basse o molto basse, generalmente l’effetto biologico è dovuto alla produzione di calore e non si hanno prove certe che radiofrequenze e microonde possano causare tumori. Invece, a frequenze molto elevate, caratteristiche di una parte della radiazione UV e dei raggi X, l’energia è tale da determinare la rottura di legami chimici (ionizzazione) con potenziale danno biologico a molecole di grande importanza, quali il DNA. L’effetto cancerogeno di tali tipi di radiazioni, denominate radiazioni ionizzanti, è ormai noto da molto tempo. Si può essere esposti a radiazioni ionizzanti di natura non ultravioletta in seguito all’uso di armi nucleari o di procedure diagnostiche e terapeutiche o per motivi professionali. L’ Nella quotidianità, tuttavia, è di gran lunga più significativa l’esposizione alla radiazione solare, considerata il fattore cancerogeno più importante dell’ambiente in cui viviamo e la causa principale dei tumori cutanei nell’uomo. La pelle umana è la frontiera del nostro corpo, poiché fa da tramite tra noi ed il mondo esterno. Come ogni frontiera, si comporta come barriera impedendo il passaggio di sostanze estranee tra cui le radiazioni che arrivano sulla terra dal sole con la luce visibile, come i raggi ultravioletti. Il sole non è un nemico, ma un elemento indispensabile alla vita e, nel corso della nostra esistenza, si dimostra un prezioso alleato della salute. È l’uso irragionevole che ne possiamo fare a renderlo pericoloso. Le radiazioni provenienti dal sole, prima di raggiungere la superficie terrestre, devono attraversare l’atmosfera; durante tale attraversamento una parte dei raggi solari viene filtrata. Ed arrivano sulla terra solo i raggi ultravioletti A e B. Sono solo questi ultimi (UVB) ad avere un’azione cancerogena. La filtrazione atmosferica avviene soprattutto ad opera dello strato di ozono stratosferico, che si trova ad un’altezza compresa tra i 25.000 ed i 35.000 metri sopra la superficie terrestre. Da alcuni anni, a causa dell’inquinamento, assistiamo ad un progressivo assottigliamento dello strato di ozono e, di conseguenza, una quantità maggiore di radiazioni solari nocive giunge sulla superficie terrestre. L’effetto più immediato e visibile della esposizione della pelle al sole, oggi da tutti desiderato, è l’abbronzatura. La pelle esposta al sole determina, infatti, una maggior produzione di una sostanza di colore scuro (melanina) e tende ad assumere quel colore sempre più bruno che oggi, specie in estate, va tanto di moda. Ogni persona, però, ha un suo tipo di pelle che può essere più o meno sensibile (il fototipo) e reagisce in modo diverso alle radiazioni solari. 43 Sappiamo benissimo che non tutti ci abbronziamo allo stesso modo e con gli stessi tempi, né raggiungiamo la stessa intensità di colore. Per qualcuno, anzi, impegnarsi in modo eccessivo per acquistare una carnagione scura non solo è un’illusione, ma può diventare un pericolo. Volersi abbronzare a qualunque costo può voler dire esporsi al sole in maniera sconsiderata, con il rischio di gravi danni alla pelle. I rischi non sono soltanto immediati (le comuni scottature), ma possono manifestarsi anche a distanza di tempo. I tumori della pelle sono proprio frutto di questo comportamento non corretto. Essi si manifestano anche dopo anni dalla esposizione al sole (specialmente se questa è avvenuta in età infantile), quando magari il soggetto si è completamente dimenticato di essersi per anni costantemente “scottato” al sole nel tentativo di assumere un colore bruno “ da far invidia”. I tumori della pelle sono molto frequenti negli individui di razza bianca ed in genere compaiono dopo i 50 anni. In Italia, si stima che circa 80.000 nuovi casi di cancro della pelle vengano scoperti ogni anno. Essi sono generalmente basaliomi (o epiteliomi basocellulari) che sono i più frequenti ma fortunatamente quasi sempre localizzati nella sola area della pelle dove sono insorti (non tendono a diffondersi). Vi sono poi gli spinaliomi (detti anche epiteliomi spinocellulari o carcinomi squamosi), che sono almeno due volte meno frequenti dei basaliomi e compaiono anch’essi su zone del corpo che sono molto esposte al sole (fronte, orecchio, mani). Al contrario del basalioma, lo spinalioma, pur non essendo talora molto maligno, può diffondersi dando metastasi in altre parti del corpo. Come si presentano questi tumori? Come possiamo riconoscerli? Deve innanzitutto insospettirci una piccola ferita sul viso, che si allarga e non guarisce con il passare dei mesi. È buona norma, in ogni caso, quando ci si 44 accorge che qualcosa di «nuovo» sulla nostra pelle non guarisce, rivolgersi al medico. La cura di questi tumori è, nella maggior parte dei casi, l’asportazione chirurgica, in grado sovente di guarire la neoplasia. Esiste, però, un altro tumore della pelle, il melanoma. È un tumore molto maligno, che purtroppo si osserva con crescente frequenza. In Italia si calcola che ogni anno vi siano circa 6.000 casi di melanoma, che provoca circa 2.000 morti l’anno. Il melanoma è la conseguenza più grave dell’esposizione intensa e ripetuta al sole. Per esempio, i melanomi sono molto frequenti in Australia, che è un continente molto soleggiato, dove si è trasferita una popolazione di origine anglosassone che ha costituzionalmente poche difese nei confronti del sole. Il melanoma deriva dai melanociti, cioè dalle cellule che producono melanina. Di solito si manifesta nell’adulto e colpisce con maggiore frequenza il dorso nell’uomo e le gambe nella donna. Diversamente, quindi, dagli Vari aspetti del melanoma cutaneo altri tumori della pelle, il melanoma non è più frequente sulle zone del corpo più esposte al sole. Quale sono i fattori a rischio? Accertato sembra essere il ruolo di esposizioni acute, intense ed intermittenti al sole esitate in gravi scottature soprattutto durante l’infanzia. Il fattore critico sembra essere l’impatto violento dei raggi ultravioletti su di una pelle sensibile e non adeguatamente preparata, come accade quando si fa un uso sconsiderato del sole: è la cosiddetta abbronzatura dell’impiegato o la tintarella da week-end, ottenuta con un’esposizione solare intensa ed intermittente, che impedisce alla pelle di mettere in moto tutti i meccanismi protettivi. Vi sono altri fattori di rischio, alcuni dei quali non del tutto noti. L’aver avuto in famiglia casi di melanoma o avere molti nei o lentiggini sulla pelle sono fattori di rischio. Non sembra, invece, che rappresenti un rischio l’esposizione a sorgenti artificiali di raggi UV. Queste, infatti, generano solo radiazioni A (UVA) che sono considerate sicure, anche se due studi epidemiologici hanno messo in discussione l’innocenza delle radiazioni UVA (il dato è, però, da confermare). ESEMPI DI TUMORI RADIO-INDOTTI Sorgenti di radiazioni Tipo di esposizione Tumori indotti Sopravvissuti al bombardamento atomico di Hiroshima e Nagasaki Entro pochi anni: leucemia Dopo 20-25 anni: mammella, tiroide, polmone, stomaco, colon, esofago, ovaio, mieloma multiplo Popolazioni esposte in seguito ad esperimenti nell’atmosfera Tiroide Feti esposti nell’utero Angiografie, esame vie biliari Esame dei polmoni in pazienti con tubercolosi Leucemia Fegato Mammella Mastite post-partum Spondilite anchilosante Terapia di lesioni benigne del distretto cervico-cefalico Terapia del carcinoma della cervice uterina Mammella Leucemia, polmone, stomaco, esogafo Tiroide, cute, SNC Radio-224 Spondilite anchilosante, tubercolosi ossea Sarcomi dell’osso Esposizione professionale Raggi X Radon Raggi X, raggi γ, neutroni Radiologi Uranio, minatori Industria nucleare Cute, leucemia Polmone Mieloma multiplo Armi nucleari Esplosione Fallout Procedure diagnostiche Raggi X Thorotrast Fluoroscopia Procedure terapeutiche Raggi X Cobalto-60 Leucemia. Stomaco, retto, vescica, vagina, genitali femminili, polmone, cavità orale, rinofaringe, esofago 45 Un altro fattore da considerare è il fototipo. Ognuno di noi appartiene ad un particolare fototipo, in base al quale può prevedere la risposta della propria pelle alle radiazioni solari e derivarne un comportamento corretto: • Fototipo 0: corrisponde agli albini. Devono assolutamente evitare l’esposizione al sole, se non vogliono rischiare la comparsa precoce di tumori della pelle. • Fototipo 1: capelli rossi, occhi chiari, lentiggini, carnagione chiara. Non si abbronza mai e necessita sempre della protezione massima. • Fototipo 2: capelli biondi, occhi chiari, carnagione chiara. Si abbronza con difficoltà ed è spesso soggetto a scottature. • Fototipo 3: capelli biondi o castani, occhi chiari o marroni, carnagione chiara o moderatamente scura. Si abbronza gradualmente e può scottarsi. • Fototipo 4: capelli castano scuri, occhi scuri, carnagione piuttosto scura. Si scotta di rado e si abbronza con facilità. • Fototipo 5: capelli bruni, occhi scuri, carnagione scura olivastra. Si scotta molto raramente e si abbronza intensamente in tempi rapidi. • Fototipo 6: capelli neri, occhi neri, carnagione nera. Non si scotta mai. Si tratta di razza nera. La maggior parte degli italiani appartiene ai fototipi III e IV, espressione di una popolazione di tipo mediterraneo. Ciò non significa, però, che non dobbiamo proteggerci o proteggerci poco. Poiché il melanoma è una lesione facilmente visibile, una riduzione drastica della mortalità può ottenersi con una diagnosi precoce. Questa si basa su frequenti autoesami e su controlli medici annuali, soprattutto nei soggetti con fattori di rischio noti. Ogni persona dovrebbe essere istruita sul metodo corretto per eseguire una sistematica ispezione dell’intera superficie cutanea con l’aiuto di specchi, sedie o sgabelli, un asciugacapelli (per facilitare l’osservazione del cuoio capelluto), di un familiare o un amico e di schemi raffiguranti la superficie corporea. 46 Per facilitare il riconoscimento di caratteristiche cliniche sospette, ricordare la sigla ABCD: Asimmetria, Bordi irregolari, Colore variegato, Diametro > 6 mm. Sono raccomandati autoesami periodici (ogni 1-2 mesi), riferendo al medico qualsiasi nuova lesione o qualsiasi cambiamento di una lesione preesistente. Ricordare che, allorché diagnosticato precocemente, il melanoma è guaribile nella quasi totalità dei casi con una semplice escissione chirurgica. LE REGOLE DA RISPETTARE AL SOLE 1) Limitare la durata dell’esposizione al sole nelle prime giornate di vacanza. All’inizio è preferibile esporsi nelle prime ore del mattino e nel tardo pomeriggio, quando i raggi UV sono filtrati più efficacemente dall’atmosfera. Non esporsi tra le 12 e le 16 (ora solare). 2) Ricorrere sempre agli antisolari scegliendo inizialmente un fattore di protezione molto alto, specie nel caso di fototipo I o II. 3) Proteggere sempre i bambini usando creme solari con la protezione massima e riapplicando la crema ogni volta dopo il bagno. Evitare l’applicazione di prodotti abbronzanti (farmaci e cosmetici). Idratare la pelle con crema doposole al termine dell’esposizione. 4) Non stare troppo immobili al sole. 5) Attenzione alle superfici riflettenti: neve, ghiaccio e acqua del mare riflettono la luce, aumentando la quantità di raggi ultravioletti che colpiscono la pelle. 6) Non esporsi al sole in caso di assunzione di medicinali che possono essere fotosensibilizzanti (aumentano gli effetti della luce solare) 7) Nelle vacanze ai tropici, anche chi ha la carnagione scura necessita di un fattore di protezione molto alto. Considerare anche l’altitudine. 8) Proteggere sempre gli occhi con occhiali da sole e non esitare a ricorrere ad una T-shirt e ad un cappello quando è necessario (nei bambini sempre dalle ore 11 alle 16) L’ambiente e il lavoro ebbene il cancro sia una malattia genetica, solo nel 5% dei casi è ereditario. Negli altri casi è in rapporto a fattori occupazionali ed ambientali, più frequentemente di natura chimica e fisica. Le sostanze cancerogene di natura chimica sono molto numerose, ma hanno in comune la capacità di legarsi strettamente alle proteine e al DNA, alterandone la struttura e la funzione. Il DNA può essere riparato da sistemi specifici di riparazione presenti nella cellula, ma se ciò non avviene, nel corso della divisione cellulare possono verificarsi errori, causa di mutazioni a carico di geni importanti per la crescita e la proliferazione delle cellule, in grado di dare l’avvio alla trasformazione neoplastica. Valutare la percentuale di morti da attribuire a carcinogeni occupazionali e ambientali non è semplice, soprattutto quando si cerca di quantificare il ruolo dell’inquinamento ambientale, i cui livelli sono generalmente molto bassi anche se l’esposizione è diffusa alla popolazione generale. Una stima effettuata sulle generazioni più esposte negli anni cinquanta e sessanta, attribuisce all’inquinamento ambientale fino al 5% dei tumori polmonari e l’1% di tutte le morti per cancro. S Anche l’incidenza dei tumori professionali è oggettivamente bassa, inferiore all’1%, poiché relativamente poche sono le lavorazioni e i processi industriali a rischio. Tuttavia, l’interesse per questo tipo di tumori è notevole sia perché la possibilità che un’occupazione possa favorire l’insorgenza di un tumore genera giustificati allarmi ed ansia e sia perché, allorché un carcinogeno è individuato, è possibile modificare o eliminare l’esposizione col risultato di abolire il rischio ad esso connesso. L’esposizione agli idrocarburi aromatici policiclici può derivare da: occupazione, fumo, dieta e aria. La carne e il pesce arrostiti sul carbone o affumicati contengono concentrazioni relativamente alte di benzene. I tumori più frequentemente correlati all’esposizione lavorativa ad idrocarburi policiclici aromatici sono il carcinoma della cute e quello del polmone. L’esposizione cutanea si verifica, in genere, per mezzo di oli lubrificanti non raffinati nei lavoratori dell’industria tessile o che eseguono lavorazioni a macchina. Nel caso del cancro del polmone, l’esposizione avviene per via inalatoria nel corso di varie attività lavorative: pavimentazioni, forni a carbone, produzione di alluminio, manifattura di acciaio e ferro. Tuttavia, esiste evidenza di un rischio aumentato, in seguito ad inalazione, anche per altri tumori, quali i carcinomi della vescica, del pancreas e del tratto gastrointestinale. Le amine aromatiche sono soprattutto chiamate in 47 causa nella genesi del carcinoma della vescica in lavoratori dell’industria di coloranti (naftilamina, benzidina, auramina, magenta). L’esposizione al benzene (prodotti petroliferi, lavorazione della gomma con uso di solventi contenenti benzene) è, ormai da tempo, riconosciuta aumentare il rischio di leucemia mieloide acuta. Le aflatossine sono prodotte da alcuni miceti quali Aspergillus flavus e A.paraciticus, che possono contaminare alcuni alimenti (grano, riso, ecc.). Esse determinano un incremento del rischio di carcinoma epatico, soprattutto nei soggetti HBV-positivi. Vari metalli sono correlati all’insorgenza di tumori. L’esposizione all’arsenico inorganico comporta un incremento del rischio di cancro del polmone e della cute. Essa si verifica nei lavoratori in alcune miniere di oro o addetti alla fusione del rame. Può anche avvenire nel corso della manifattura o dell’uso di pesticidi a base di arsenico. Un aumento del rischio di tumore dei seni paranasali e del polmone è riportato nei lavoratori delle raffinerie di nichel, mentre l’esposizione al cadmio (fusione, produzione di batterie, fumo di sigaretta) è stata correlata ad un incremento di tumori del polmone e della prostata. Anche l’esposizione a composti a base di cromo (produzione di cromati, manifattura di pigmenti contenenti cromati, placcatura del cromo) comporta un aumentato rischio di cancro del polmone. 48 L’esposizione a polveri di silicio (fonderie, lavoratori della ceramica, miniere, cave) incrementa il rischio di cancro del polmone, mentre quella a polveri del legno (mobilifici, carpentieri, lavoratori del legno, boscaioli, lavoratori in segherie, lavoratori della carta) aumenta il rischio di tumori delle cavità nasali e dei seni paranasali. Di particolare importanza è l’esposizione all’asbesto, in grado di aumentare il rischio di tumori del polmone, della pleura, del peritoneo, della laringe e del tratto gastrointestinale. All’asbesto da solo viene attribuito il 50% di tutte le morti per cancro correlato all’attività lavorativa. Le proiezioni per il periodo 1995-2029 suggeriscono che il numero degli uomini destinato a morire per mesotelioma nell’Europa occidentale raddoppierà nei prossimi 20 anni da più di 5000 nel 1989 ad almeno 10.000 intorno al 2018 per, poi, diminuire progressivamente. Complessivamente, le morti procurate dall’asbesto saranno circa 250.000 nei prossimi 35 anni. Il rischio più alto è per gli uomini nati negli anni 19451950, dei quali 1:150 morirà di mesotelioma. Nell’Europa occidentale l’uso dell’asbesto è rimasto alto fino a circa il 1980, ma quantità significative sono ancora usate in varie località europee. Le considerazioni finora fatte non dovrebbero, tuttavia, creare allarmismi ingiustificati, poiché notevoli progressi sono stati fatti anche nel realizzare misure protezio- nistiche sicuramente efficaci. L’obbligatorietà dell’uso di queste misure di sicurezza è diventata legge in quasi tutti i paesi del mondo col risultato che i lavoratori delle industrie e delle lavorazioni a rischio dovrebbero essere sufficientemente sicuri della protezione loro assicurata. L’uso del condizionale sembra appropriato poiché la garanzia di innocuità di un processo industriale è subordinata alla rigorosa adesione alle norme protezionistiche. I casi di tumori di cui ogni tanto si sente parlare sono quasi sempre la conseguenza di una protezione scarsamente o per nulla attuata nei decenni passati, allorché non si aveva conoscenza del problema o lo si è colpevolmente sottovalutato pur conoscendolo. sviluppo. In queste nazioni, per ragioni di indigenza e di scarsa familiarità verso la cultura della salute lavorativa potrebbe sottostimarsi anche da parte degli stessi lavoratori la pericolosità di esposizioni in senso oncogeno. In questo contesto, potrebbe verificarsi il rischio che le industrie ritengano come eccessive quelle attenzioni protezionistiche che comunemente dedicano ai lavoratori dei paesi tradizionalmente industrializzati. Tuttavia, la pericolosità di alcune lavorazioni, oltre ad imporre misure protezionistiche collettive, deve obbligare anche il singolo a comportamenti individuali preventivi molto rigorosi. L’abitudine al fumo, per esempio, che sappiamo già pericolosissima per tutti gli individui, lo è ancora di più in chi è esposto ad altri fattori di rischio per ragioni occupazionali. Se siamo in grado, infatti, di ridurre o annullare le sostanze pericolose generate dai processi industriali, poco possiamo fare per impedire i meccanismi cancerogenetici che potrebbero essere innescati da una miscela cancerogena fatta da un composto chimico di origine lavorativa (anche poco pericoloso) e le centinaia di sostanze cancerogene contenute nel tabacco. L’azione di stimolo delle organizzazioni lavorative non dovrebbe comunque mai abbassare il livello di guardia e ciò per due motivi. Il primo motivo trova ragion d’essere nel fatto inconfutabile che la spinta giustamente rivendicativa dei lavoratori fa sì che le misure protezionistiche, anche le più sicure, possano essere ulteriormente migliorate. Il secondo motivo risiede nel fatto che i processi di industrializzazione coinvolgono sempre di più i paesi in via di 49 no strettamente correlati al carcinoma del fegato, che è il quinto tumore più comune nel mondo e costituisce il Virus e batteri 5% dei tumori in entrambi i sessi. Il virus dell’epatite B (HBV) è un virus a DNA contro il quale è possibile vaccinarsi e, di fatto, la vaccinazione è stata adottata in neonati li agenti infettivi sono stati chiamati in causa ed adolescenti sia nell’Estremo Oriente che in alcuni paenell’etiologia del cancro da molti decenni, ma solo si europei, quali l’Italia, dove l’incidenza di epatocarcinoin tempi relativamente recenti si è avuta la dimo- ma è relativamente alta. Il virus dell’epatite C (HCV) è un strazione che alcuni di essi sono realmente implicati nella virus a RNA ed è, oggi, possibile solo ricorrere alla genesi di determinati tumori. prevenzione primaria per I virus sono parassiti incercare di evitare la malattia, tracellulari obbligati poiché, che è soprattutto una malatessendo costituiti soltanto da tia post-trasfusionale. acido nucleico (DNA o RNA) Non esiste vaccinazione circondato da una o più proneppure nei confronti dei teine, hanno la necessità di papillomavirus umani (HPV), integrare il loro genoma nel che sono DNA-virus sopratDNA della cellula ospite per tutto correlati al carcinoma potersi replicare. della cervice uterina. Fattori I virus a RNA, denomifavorenti la trasformazione nati retrovirus, possono traneoplastica possono essere il sformare le cellule infettate fumo di sigaretta, infezioni da inducendo la formazione di Herpes virus e modificazioni cellule maligne. Alcuni di quedella risposta immunitaria. sti virus inducono tumori negli Immagine elaborata al computer di un virus a RNA. Al centro (in rosso Anche nei tumori cervicali animali; altri agiscono nel- e bianco) si osserva il nucleo (costituito da una molecola di RNA), HPV-correlati, il Pap-test protetto da un rivestimento proteico l’uomo e sono noti come costituisce una metodica virus linfotropi umani. Per insostituibile per una diagnoesempio, i virus dell’AIDS (HIV1 e HIV2) sembrano espli- si precoce, ma, come nel caso delle infezioni da HIV, care la loro azione attraverso una grave soppressione del- importante è l’uso appropriato di barriere fisiche che l’immunità cellulare dando origine a tumori quali il sarco- proteggano i rapporti sessuali a rischio. I virus HPV sono ma di Kaposi ed alcuni linfomi non-Hodgkin di tipo B. stati anche correlati ai tumori della cavità orale, della Virtualmente, ogni gruppo di virus a DNA è stato as- faringe e della laringe ed anche della cute, sebbene le sociato a tumori animali ed alcuni di essi anche a tumo- evidenze non siano ancora certe. ri umani. Da ultimo, un altro virus correlato a neoplasie umane La causa infettiva più importante di cancro nel mon- è il virus di Epstein-Barr (EBV), un virus a DNA causa della do è rappresentata dai virus dell’epatite B e C, i quali so- mononucleosi infettiva, rappresentata da una proliferazio- G 50 ne benigna di linfociti B infettati dal virus. La correlazione tra virus EBV e linfoma di Burkitt, un tipo di linfoma soprattutto diffuso nell’Africa equatoriale, è ormai riconosciuta da molti anni. Ma il tumore più importante associato all’EBV nel mondo è il carcinoma del rinofaringe, un tumore endemico in Cina, Sud-Est asiatico, Alaska e Groenlandia, Nord-Africa e bacino del Mediterraneo. Nonostante le infezioni batteriche abbiano una frequenza molto elevata, non è stato possibile in genere stabilire una correlazione tra esse e l’insorgenza di tumori. Solo di recente è stata riconosciuta l’importanza di Helicobacter pylori (Hp), un germe spiraliforme che colonizza con relativa frequenza la mucosa gastrica ed è riscontrabile nel 50-60% di soggetti normali asintomatici. Tuttavia, l’infezione da H. pylori si riscontra nel 92% dei pazienti con linfoma gastrico a basso grado, nel 97% di quelli affetti da ulcera gastrica e nell’80% dei pazienti con carcinoma dello stomaco. Questo piccolo microrganismo è stato, così, messo in rapporto alla genesi della gastrite cronica, dell’ulcera peptica, del linfoma gastrico a basso grado di malignità e del carcinoma gastrico. Non sono ancora del tutto noti i meccanismi attraverso cui L’Hp determina un danno a carico della mucosa gastrica, ma è interessante il fatto che esso sia in grado di stimolare una risposta anticorpale sia locale che sistemica. L’eventuale presenza dell’infezione può essere, pertanto, accertata mediante test sierologico per questi anticorpi. Un altro fatto interessante è che l’infezione può essere eradicata mediante l’uso di un’appropriata terapia antibiotica con la conseguente possibilità di ridurre l’incidenza delle malattie ad essa correlate. Esistono anche studi indicanti che il linfoma gastrico a basso grado Hp-correlato può essere efficacemente trattato, nella sua fase iniziale, con antibiotici. Questi possono determinare una regressione completa della neoplasia eliminando la necessità di trattamenti più complessi, comprendenti chirurgia, radioterapia e chemioterapia. 51 con la sopravvivenza della popolazione generale di uguale età e sesso senza cancro. Il cammino della ricerca Con l’applicazione delle tecniche chirurgiche e radioterapiche iniziali, la sopravvivenza a 5 anni era del 25% negli anni trenta e raggiunse il 33% negli anni cinquanta. Questo on esiste tumore che possa essere trattato così be- miglioramento fu dovuto quasi del tutto al perfezionamenne da immaginare che non sia necessario alcun ul- to delle tecniche chirurgiche ed a progressi nella terapia di teriore miglioramento terapeutico. La ricerca, per- supporto. La disponibilità di apparecchiature per la cobaltanto, è di estrema importanza. toterapia nel 1953 e di acceleratori lineari nel 1957, offrì In oncologia, essa è stata l’opportunità di curare meglio perseguita lungo due direttive prinalcune forme di tumori localizzati, cipali: la ricerca di laboratorio o di portando la sopravvivenza al 39% base e la ricerca clinica. La prima, verso la metà degli anni sessanta. grazie anche all’impiego di appaTuttavia, dopo terapie locali quali recchiature sofisticate ed automala chirurgia e la radioterapia, molti tizzate, va avanti a passo veloce e, pazienti andavano incontro a ricadi recente, ha consentito di individuta locale della neoplasia o sviduare numerosi nuovi obiettivi da luppavano metastasi a distanza, sviluppare nell’ambito della ricerca né si riuscì a migliorare i risultati riclinica. Questa, invece, procede a correndo ad interventi chirurgici più passi molto lenti. Basti pensare estesi, superradicali. Questa che si calcola che ogni anno siaconstatazione, unitamente a nuono disponibili circa 40.000 nuove ve informazioni sulla biologia dei sostanze, di cui 10.000 vengono tumori, indussero a ritenere che sottoposte ad una prima valutaziomolti tumori costituivano, in realtà, ne più approfondita, ma solo poche una malattia sistemica fin dall’inisono riconosciute di potenziale utilità zio, il cui controllo poteva meglio clinica. Da quando un farmaco doessere ottenuto con una terapia tato di attività clinica viene sistemica, quale la chemioterapia. inizialmente studiato a quando viene Agli inizi degli anni cinquanta registrato e posto in commercio, si disponeva già di farmaci passano in media circa 10 anni. singolarmente attivi in varie neoLa via sacra Eppure, negli ultimi decenni, i plasie, ma il beneficio complessiprogressi nella terapia del cancro sono stati continui ed han- vo ottenibile era di scarso rilievo e non lasciava prevedere no notevolmente aumentato le percentuali di sopravviven- che i tumori potessero essere guariti dalla chemioterapia. za relativa a 5 anni, cioè le percentuali di sopravvivenza nei Fortunatamente, invece, con lo sviluppo della terapia pazienti neoplastici a 5 anni dopo la diagnosi confrontate medica negli anni settanta, si poté influire efficacemente N 52 SOPRAVVIVENZA RELATIVA (%) sul decorso di varie neoplasie, tanto da registrare un netto miglioramento della sopravvivenza a partire dai primi anni settanta, raggiungendo il 50% nel 1980. Dal 1980 al 1990, è stato possibile ottenere un ulteriore incremento della sopravvivenza fino al 58%, corrispondente ad un miglioramento del 16% che suggerisce una diminuzione dei decessi di circa 1.5% all’anno. Sebbene questo miglioramento sia in parte dovuto ad una diagnosi più precoce, esso può essere sostanzialmente attribuito ad un ulteriore perfezionamento delle tecniche di radioterapia ed alla rapida diffusione dell’uso della chemioterapia da sola o associata alla chirurgia ed alla radioterapia in trattamenti integrati. In particolare, il contributo della chemioterapia può essere evidenziato in ogni fase della malattia neoplastica. La chemioterapia adiuvante si è dimostrata efficace in varie neoplasie e la chemioterapia primaria ha contribuito significativamente ad aumentare il numero di interventi chirurgici conservativi preservando la funzione degli organi. Oggi, sono guaribili con la sola chemioterapia anche vari tumori già in fase avanzata al momento della diagnosi. Complessivamente, questi tumo100 ri costituiscono circa il 15% di tutti i tumori. Il significato di questa percentuale si apprezza ancora di più se si considera la giovane età media alla diagnosi dei pazienti che maggiormente traggono beneficio dalla chemioterapia. I progressi terapeutici non sono stati uguali per tutti i tumori. Nell’Europa occidentale, per esempio, a partire dalla fine degli anni sessanta o dagli inizi degli anni settanta, la mortalità per malattia di Hodgkin è diminuita del 60% e quella per leucemia del 35% in seguito all’uso di efficaci trattamenti chemioterapici. Anche per i tumori dell’infanzia e per quelli del testicolo la mortalità è diminuita, in media del 50%. Per altre neoplasie, invece, quali il carcinoma del polmone, dell’esofago e del pancreas, i progressi stentano a verificarsi. Ma anche in questi casi, le cose sono destinate a cambiare grazie all’uso di nuove tecnologie. Per esempio, l’impiego della TAC spirale potrà rendere possibile la diagnosi precoce di cancro del polmone, migliorando le possibilità terapeutiche. Lo sviluppo dell’oncologia molecolare, sta rendendo realizzabile la terapia molecolare dei tumori, la quale consiste nel disegnare e sviluppare farmaci in grado di interferire Sopravvivenza relativa a 5 anni in pazienti affetti da tumori nel corso degli ultimi decenni 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ’60-63 ’70-73 ’74-76 ’77-78 ’79-81 ’89-91 53 con proteine particolari del tumore in modo da modificarne l’evoluzione a vantaggio del paziente. Molte speranze sono, infine, riposte nella terapia genica dei tumori che consiste nell’introduzione di nuovo materiale genetico nelle cellule con finalità terapeutiche e può essere effettuata con varie modalità (per esempio, modificazione genetica della risposta immunitaria, modificazione dei tumori con geni che hanno effetti antitumorali diretti, terapia genica antiangiogenetica). Attualmente, tuttavia, la prevenzione primaria resta la modalità più importante per ridurre drasticamente (fino al 40%) le morti per cancro e, in particolare, il bersaglio più importante continua ad essere la diminuzione dell’abitudine al fumo. Lo screening e la diagnosi precoce continuano ad avere il loro valore insostituibile per i tumori della cervice uterina, della mammella, della prostata, del colonretto e per il melanoma. È anche possibile che un contri- buto nel ridurre la mortalità per cancro possa derivare da un più vasto e appropriato uso della chemioprevenzione (tamoxifene, retinoidi, ecc.). Le prospettive della ricerca sembrano, comunque, essere incoraggianti. La riduzione della mortalità per tumori attualmente osservata, per entità e caratteristiche, non può iniziare o terminare all’improvviso. Considerato il lungo periodo necessario per indurre un tumore e la probabile ridotta esposizione alle sostanze cancerogene negli ultimi 25 anni, è ragionevole aspettarsi che la mortalità continuerà a diminuire almeno fino al 2010. Inoltre, nel corso del XX secolo, il cancro è diventato uno dei problemi di sanità pubblica più rilevanti, pur essendo partito da una posizione di importanza minore. Nell’arco di 30-50 anni, esso riacquisterà la posizione iniziale di scarso rilievo. Ciò si è verificato per i più grandi flagelli del genere umano e si verificherà anche per il cancro. EFFICACIA DELLA CHEMIOTERAPIA ANTITUMORALE A. Neoplasie guaribili con la chemioterapia ■ Leucemia linfatica acuta ■ Linfomi non-Hodgkin ad alto rischio ■ Leucemia mieloide acuta ■ Neoplasie del testicolo ■ Leucemia mieloide cronica ■ Rabdomiosarcoma embrionale ■ Sarcoma di Ewing ■ Corioncarcinoma ■ Tumore di Wilms ■ Malattia di Hodgkin ■ Carcinoma dell’ovaio ■ Carcinoma polmonare a piccole cellule ■ Leucemia a cellule capellute (probabile) B. Neoplasie in cui la chemioterapia primaria si è dimostrata efficace ■ Carcinoma anale ■ Carcinoma dell’esofago ■ Carcinoma della vescica ■ Carcinoma dello stomaco (probabile) ■ Carcinoma della mammella ■ Carcinoma della cervice uterina ■ Carcinoma della laringe ■ Sarcomi dei tessuti molli ■ Osteosarcoma C. Neoplasie in cui la chemioterapia adiuvante si è dimostrata efficace ■ Carcinoma della mammella ■ Carcinoma del colon-retto ■ Osteosarcoma ■ Tumore di Wilms 54 Il FISDE contro il cancro egli ultimi 50 anni, la terapia dei tumori ha conseguito enormi risultati consentendo di prolungare significativamente la sopravvivenza dei pazienti, migliorandone nel contempo la qualità di vita. Abbiamo già ricordato in precedenza che il cammino della ricerca in oncologia è lento per cui, se è ipotizzabile che la terapia dei tumori continui a migliorare nel prossimo futuro, è poco verosimile che ciò si verifichi in tempi brevi. Molta attenzione, pertanto, deve essere rivolta all’altro mezzo di lotta ai tumori rappresentato dalla prevenzione che, come è facilmente intuibile, ha enormi potenzialità nel ridurre l’incidenza e la mortalità per cancro. Mettere in atto un’efficace prevenzione dei tumori, tuttavia, non è cosa semplice e numerose sono le barriere da superare. Se, allorché si è affetti da cancro, è facile trovare forti motivazioni a consultare il medico ed a rivolgersi alle strutture sanitarie, è più difficile, per soggetti apparentemente sani, modificare abitudini di vita ormai inveterate o accettare di spendere del tempo, talora non poco, per sottoporsi alle misure preventive miranti ad effettuare una diagnosi precoce. Oltre queste barriere di ordine individuale, ne esistono altre di ordine pubblico correlate alla limitazione delle risorse disponibili e alle difficoltà oggettive ad organizzare programmi di prevenzione che abbiano caratteristiche di efficienza e rapidità di esecuzione. La lotta contro il cancro, per essere efficace, deve affrontare ogni aspetto del problema, dalla prevenzione, che deve essere semplice e bene organizzata, alla terapia che dovrà essere corretta, all’avanguardia ed effettuata in tempi appropriati. Si deve, quindi, disporre di una strategia globale contro i tumori in cui l’individuo possa seguire percorsi N prestabiliti e validati in maniera efficiente e spedita. Ciò è quanto il FISDE si è proposto con il programma di oncologia in favore dei propri soci. Un programma che è unico nel suo genere, non solo in Italia, ma anche a livello internazionale. L’impianto organizzativo e sanitario del progetto di prevenzione dei tumori promosso dal FISDE ruota attorno ad un’idea centrale: il maggior numero dei soci, che sono persone sane e asintomatiche, deve poter beneficiare di prestazioni diagnostiche di prevenzione oncologica efficaci, effettuate da specialisti qualificati, elargite in maniera comoda e confortevole, offerte gratuitamente. Generalmente, i programmi di screening in oncologia hanno privilegiato il sesso femminile. Nel caso del programma FISDE, invece, sono stati considerati entrambi i sessi. Le visite specialistiche e gli esami diagnostici, pertanto, sono diversi a seconda dell’età e del sesso e rispecchiano fedelmente i programmi di prevenzione validi a livello internazionale e riportati in altro capitolo (“Prevenire, prevenire…”). Le dimensioni della popolazione che può fruire dei benefici dell’intervento di prevenzione sono molto vaste; tuttavia, il grande numero di soggetti inseriti nel progetto non limita l’attenzione verso il singolo. Tralasciando di precisare le fasi procedurali – che potranno essere opportunamente modificate in relazione anche alle esperienze che si accumuleranno nel tempo – osserviamo che ogni tipo di attività nell’ambito del programma di oncologia è controllato a diversi livelli. Le informazioni acquisite sono appropriatamente conservate in modo da potere essere opportunamente elaborate e valutate. Ciò consentirà di migliorare progressivamente il programma, consentendogli di avere quel dinamismo e quella elasticità indispensabili per adeguarsi ai progressi della ricerca ed alle legittime esigenze dei soci. 55 56 Glossario Emoglobina Acido nucleico Proteina presente nei globuli rossi, deputata al trasporto dell’ossigeno. Acido presente nelle cellule animali e vegetali costituito da polimeri lineari di quattro differenti unità dette nucleotidi. Esistono due forme di acido nucleico: DNA (acido deossiribonucleico) che contiene tutte le informazioni ereditarie della cellula; RNA (acido ribonucleico), di cui esistono tre tipi aventi funzioni diverse. Genoma Corredo completo dei geni di un individuo o di una cellula. Incidenza Anemia Diminuzione della concentrazione di emoglobina nel sangue. Cellule LAK Cellule derivate da colture di linfociti in presenza di interleuchina 2. Sono in grado di lisare vari tipi di cellule neoplastiche, comprese quelle insensibili all’attività citotossica mediata dalle cellule NK. Cellule Natural Killer (NK) Numero di nuovi casi di una specifica malattia in un determinato periodo di tempo (in genere in un anno). Interferoni Famiglia di glicoproteine in grado di prevenire la moltiplicazione dei virus nelle cellule. Grandi linfociti granulari dotati di attività citotossica. Interleuchina-2 Chemioprevenzione Interruzione del processo di cancerogenesi mediante composti chimici o sostanze presenti nella dieta. Proteina prodotta dai linfociti T attivati capace di stimolare la crescita e la moltiplicazione di altri linfociti T indipendentemente dalla presenza dell’antigene. Citostatico LAK Agente in grado di arrestare la crescita e la moltiplicazione cellulare. (cellule). Vedi cellule LAK. Citotossico Globulo bianco. Agente dotato di citotossicità, cioè di tossicità per le cellule. Leucocita Leucopenia Criptorchidismo Diminuzione dei globuli bianchi nel sangue. Difetto di sviluppo caratterizzato dalla mancata discesa dei testicoli nello scroto. Leucoplachia Displasia (leucoplasia). Ispessimento delle mucose in forma di placca bianco-grigiastra. Alterazione delle dimensioni, della forma e dell’organizzazione di cellule adulte. Linfocita DNA Tipo di globulo bianco. Si distinguono due classi principali di linfociti: linfociti B, responsabili della produzione di anticorpi; linfociti T, responsabili della risposta immunitaria mediata da cellule. Vedi acido nucleico. 57 Lisozima RNA Enzima contenuto nella saliva e in vari tessuti, importante per la difesa antibatterica poiché in grado di agire sulla parete di vari batteri determinandone la lisi. Vedi acido nucleico. Macrofagi Cellule in grado di uccidere in maniera aspecifica le cellule tumorali. Neutrofilo (granulocita neutrofilo). Tipo di globulo bianco responsabile della risposta cellulare iniziale a processi infiammatori acuti. NK (cellule). Vedi cellule Natural Killer. Piastrinopenia Diminuzione delle piastrine nel sangue. Prevalenza Numero di casi (vecchi e nuovi) di una malattia presenti in un popolazione in un determinato istante. Prevenzione primaria Eliminazione o riduzione dell’esposizione a sostanze cancerogene note. Prevenzione secondaria Diagnosi precoce di lesioni preneoplastiche o preinvasive. Spesso è anche inclusa la diagnosi precoce di lesioni invasive iniziali. Prevenzione terziaria Riduzione della morbilità di una neoplasia in atto (prevenzione delle ricadute della malattia e dell’insorgenza di secondi tumori). Programma di screening Intervento pianificato di prevenzione all’interno del quale, seguendo un dettagliato protocollo comportamentale, viene identificata la popolazione bersaglio della quale viene promossa e monitorata la partecipazione al programma (=compliance), viene garantita la somministrazione del/i test diagnostico/i in condizioni ottimali di efficienza, accuratezza e sicurezza per i partecipanti, e viene assicurato e controllato l’espletamento di tutto l’iter diagnostico ed eventualmente terapeutico nei soggetti positivi al/i test di screening. 58 Screening Applicazione sistematica di un test diagnostico tra persone che non hanno richiesto prestazioni mediche a causa di sintomi legati ad una specifica malattia. Lo scopo è quello di identificare quei soggetti che hanno un rischio di avere quella specifica malattia per dare loro i benefici di ulteriori valutazioni e cure più adeguate. (N.B. Sono due gli elementi cruciali di questa definizione: a) lo screening non è un atto diagnostico, ma la selezione di individui che sono a rischio di malattia e necessitano di approfondimenti diagnostici; b) lo screening è diretto ad individui che non si sono rivolti spontaneamente al medico in presenza di sintomi). TIL Linfociti che infiltrano i tumori solidi e possono essere indotti a moltiplicarsi sotto l’influenza dell’interleuchina-2.
