Supplemento al N. 4/2002 «ARCAINFORMA» - Periodico dell’Associazione Ricreativa Culturale e Sportiva Dipendenti ENEL - Sped. in A. P. 45% - Art. 2 Comma 20/b Legge 662/96 - Filiale di Roma
Supplemento al N. 4/2002 «ARCAINFORMA»
Periodico dell’Associazione Ricreativa Culturale
e Sportiva Dipendenti ENEL
Comitato di Redazione
Omero Conficconi, Alberto Franceschini
Giuseppe Musella, Roberto Botta, Ciro D’Alò
Giancarlo di Costanzo, Luigina Libretti
Direttore
Omero Conficconi
Direttore Responsabile
Massimo Manfregola
Redazione / Direzione / Amministrazione
00161 Roma - Via di Villa Patrizi, 2/B
Tel. 06 442 941
Aut. Trib. Roma 200/89 del 01/04/89
Fotocomposizione e stampa:
Lito sas • Via M. Fumaiolo, 24/28
Tel. 06 8718 1545
finito di stampare: novembre 2002
Il progetto di prevenzione oncologica promosso dal FISDE rappresenta un’esperienza unica nel
panorama italiano, ma anche in campo internazionale, nella lotta contro il cancro. Il FISDE, infatti, si è
proposto di realizzare a favore dei propri Soci una efficace prevenzione dei tumori più diffusi, attraverso
lo strumento della diagnosi precoce, avvalendosi di medici specialisti e di strutture sanitarie appositamente
selezionate. Le dimensioni della popolazione che può fruire dei benefici di questo intervento di prevenzione
sono molto vaste e grande è l’impegno assunto dal FISDE per la realizzazione del progetto.
La campagna di prevenzione oncologica riprenderà all’inizio del 2003, in collaborazione con la Lega
Italiana per la Lotta contro i tumori, e interesserà alcune delle province non coinvolte nella fase
precedente. E’ previsto un tempestivo monitoraggio dei risultati del programma di prevenzione e la loro
pronta circolazione tra la comunità scientifica, attivamente impegnata nella battaglia contro questa malattia.
❐ ❐ ❐
Poiché riteniamo che l’informazione sia uno strumento efficace nella lotta contro i tumori, abbiamo
invitato il Prof. Lopez, eminente oncologo, già nostro consulente, a compendiare in un linguaggio chiaro
e accessibile, ma rigoroso, i “fondamenti” della materia.
Presentiamo quindi ai nostri Soci questa pubblicazione che consente da un lato una maggiore
familiarizzazione di tutti con il fenomeno cancro e dall’altro la consapevolezza che i continui progressi
della scienza aumentano notevolmente le probabilità di sconfitta di questa patologia. Nel testo si trovano
anche indicazioni per una migliore gestione del nostro vivere quotidiano che segnaliamo all’attenzione
dei lettori.
❐ ❐ ❐
Il FISDE, proseguendo il proprio impegno in questa come nelle altre attività, invia un cordiale saluti
ai propri Soci che, siamo sicuri, leggeranno con molta attenzione questa pubblicazione.
Sommario
Chiamiamo le cose per nome
Un problema di geni
.........................................................................................................
.......................................................................................................................
Il cancro: chi colpisce e quando
Armati contro il cancro
La terapia chirurgica
La radioterapia
.....................................................................................................
...................................................................................................................
.......................................................................................................................
...............................................................................................................................
La terapia con farmaci antiproliferativi
La terapia ormonale
.............................................................................................
.......................................................................................................................
Aiutiamo le nostre difese: l’immunoterapia
Prevenire, prevenire…
....................................................................................................................
La fortuna di essere donna
Dissolversi in fumo
.............................................................................................................
.........................................................................................................................
Attenti ai piaceri della tavola
Qualche chilo in più
......................................................................................
...........................................................................................................
........................................................................................................................
Colpiti da un raggio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’ambiente e il lavoro
Virus e batteri
.....................................................................................................................
.................................................................................................................................
Il cammino della ricerca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il FISDE contro il cancro
.................................................................................................................
Glossario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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neoplasia possono essere benigni o maligni. Invece, la parola cancro si riferisce sempre ad una malattia di natura
Chiamiamo le cose per nome
maligna.
In genere, tuttavia, i termini cancro, neoplasia, tumore e malattia maligna sono usati come sinonimi, sottoini dice che lo stesso Ippocrate abbia denominato la ma- tendendo il concetto di malignità anche per le parole tulattia nota come cancro da karkìnos, parola greca che more e neoplasia. Quando si vuole specificare la natura besignifica granchio, forse perché alcuni cancri della nigna della proliferazione, si aggiunge l’aggettivo “benigno”.
mammella hanno un aspetto simile al granchio. Fu, poi, Aulo
Alcuni ritengono che il termine “cancro” non doCornelio Celso che tradusvrebbe essere usato perse la parola karkìnos nel
ché non di rado è assolatino cancer (granchio) e
ciato all’idea di sofferenza
introdusse il termine di care di morte. In realtà, non
cinoma derivante dal greco
è più così. Il dolore non è
karkinòma.
una componente costanVari altri termini hante della malattia e, allorché
no una derivazione greca.
presente, può essere ogNeoplasia (néos = nuovo;
gi controllato nella quasi
plàsis = formazione) sta a
totalità dei casi. Inoltre, i
significare qualsiasi “nuoprogressi terapeutici regiva formazione” o proliferastrati negli ultimi decenni
zione di cellule. Oncologia
consentono di guarire i tu(ònkos = massa, gonfiore,
mori in più del 50% dei
tumore; lógos = discorso)
pazienti, una percentuale
che letteralmente è lo “stusuperiore a quella ottenidio delle masse”, indica
bile per altre malattie croquella branca della mediniche non neoplastiche.
cina che si occupa dello
Infine, grazie alla diffusiostudio, della diagnosi e
ne dei mezzi di comunidella terapia dei tumori. La
cazione, anche la gente
parola tumore (dal latino
comune ha acquisito magtumére = essere gonfio,
giore familiarità con la tergonfiarsi) letteralmente siminologia usata in oncognifica “gonfiore”, ma oglogia, privandola correttagi si riferisce quasi sempre
mente di quel significato
alle proliferazioni neoplanefasto un tempo ad esstiche. Un tumore o una
sa connesso.
Tavola naturalistica del 1806 raffigurante vari tipi di granchi
S
7
caratteristiche fondamentali del processo neoplastico e deriva da alterazioni (cioè, mutazioni) a carico del DNA (cioè,
Un problema di geni
dei geni) di una singola cellula. Il cancro, pertanto, è una
malattia genetica. Se questa cellula è di natura epiteliale
(per esempio, cellule della cute o delle mucose), i tumori
el processo di moltiplicazione cellulare, una cellula si che ne derivano sono detti carcinomi, mentre sono denodivide in due cellule figlie alle quali trasmette tutte le minati sarcomi quelli derivanti da cellule di natura meseninformazioni ereditarie attraverso il DNA, un lungo fi- chimale (per esempio, cellule dei muscoli o del grasso).
lamento con struttura a doppia elica. I geni sono tratti definiIl genoma umano è costituito da 30.000 – 40.000 geti di DNA che, insieme a certe proteine, formano dei corpi a ni ma, fortunatamente, non tutti questi geni sono coinvolti
forma di bacchetta, denominati cromosomi e situati nel nu- nel processo di cancerogenesi. Importanti sono solo due
cleo della cellula. Tutte le funzioni delle cellule sono sotto il classi di geni: gli oncogéni e i geni oncosoppressori. I procontrollo dei geni e, quindi, anche la moltiplicazione cellula- dotti di questi geni, infatti, svolgono una funzione particore. Nell’organismo umano, alcune cellule
lare nella regolazione della proliferazione
(per esempio, i neuroni) non hanno la cacellulare normale: quelli degli oncogéni
pacità di dividersi e, se vanno incontro a
trasmettono alla cellula segnali proliferatimorte, non possono essere sostituite. Altre
vi, mentre quelli dei geni oncosoppressocellule, come quelle del sangue, dopo aver
ri sono portatori di segnali inibitori. Le musvolto la loro funzione per un certo periodo
tazioni a carico di questi geni, responsadi tempo, esauriscono il loro ciclo vitale e
bili della alterata regolazione dell’attività
sono sostituite dall’attiva proliferazione di
proliferativa della cellula, possono avvenialtre cellule non differenziate (cioè, non
re a caso durante la sintesi del DNA in ocandate incontro a modificazioni finalizzate
casione della divisione cellulare, per effetto
allo svolgimento di funzioni specializzate),
dell’esposizione a sostanze cancerogene
denominate cellule staminali. Talora la
ambientali (virus, radiazioni, sostanze chimoltiplicazione cellulare può avere finalità
miche) oppure possono essere ereditarie.
riparative, come nel caso di escoriazioni o
Indipendentemente dall’origine delferite cutanee, in cui l’obiettivo è quello di
l’alterazione genetica, per diventare maliripristinare l’integrità dei tessuti, ma la
gna una cellula normale impiega vari andivisione delle cellule cessa non appena il
ni, in genere da 5 a 20, e deve acquisire
danno è stato riparato.
due o più mutazioni. Questo processo è
Normalmente, pertanto, esiste un
detto cancerogenesi a tappe multiple. La
controllo della moltiplicazione cellulare
prima tappa è denominata iniziazione e
deputato a mantenere l’equilibrio tra le
consiste in un’alterazione del DNA che
cellule che muoiono o vanno perdute e Replicazione del DNA. Ciascuno dei due può essere ereditata o causata da fattori
filamenti della molecola del DNA serve da
quelle che devono essere reintegrate. La stampo per la formazione di un nuovo cancerogeni di natura chimica, fisica o viperdita di questo controllo è una delle filamento complementare
rale. Dopo questa iniziale alterazione mo-
N
8
lecolare, la cellula iniziata entra nello stadio noto come promozione, che può durare molti anni ed è caratterizzato dalla suscettibilità a vari fattori promotori quali ormoni, processi infiammatori e sostanze contenute nel fumo di sigaretta e nella dieta. Le alterazioni molecolari e biochimiche
aumentano e possono costituire marcatori predittivi della
successiva evoluzione verso una neoplasia. Col tempo,
questa cellula trasformata può andare incontro a moltiplicazione e dare origine ad una lesione che, se evidenziabile istologicamente, costituisce una preneoplasia. Esempi di
lesioni precancerose sono la leucoplachia della cavità orale e la displasia della cervice uterina. Ulteriori alterazioni genetiche determinano la progressione verso una lesione
francamente maligna.
Nella fase iniziale, il tumore maligno, come nel caso
della cervice uterina, può essere localizzato al di sopra della membrana basale, che è quello strato sottile che divide
l’epitelio superficiale (dove avviene la trasformazione neoplastica) dal tessuto connettivo sottostante. Questo tumore, denominato carcinoma in situ, non ha ancora la possibilità di diffondersi poiché i vasi linfatici ed ematici si trovano al di sotto della membrana basale nel tessuto connettivo e può essere, quindi, facilmente guarito dall’asportazione chirurgica. Col tempo, però, le cellule tumorali, in
seguito ad ulteriori mutazioni, acquistano la capacità di invadere i tessuti circostanti e di disseminarsi a distanza per
produrre metastasi. Questa capacità di invasione locale e
di metastatizzare in sedi distanti costituisce il secondo elemento che caratterizza i tumori maligni e permette di distinguerli dai tumori benigni i quali hanno anch’essi perso
in parte il controllo della crescita, ma restano sempre processi morbosi locali.
In definitiva, nel processo di cancerogenesi una singola cellula acquista autonomia proliferativa e si espande
progressivamente selezionando una progenie di cellule che
accumula lesioni genetiche multiple con tendenza ad invadere i tessuti sia localmente che a distanza.
In genere, allorché viene fatta diagnosi clinica di tumore, questo ha le dimensioni di 1 cm e contiene 1 g di tessuto neoplastico corrispondente a 109 cellule tumorali. Per raggiungere tale numero sono, generalmente, necessarie circa
30 divisioni cellulari. Sono necessarie solo altre 10 divisioni
cellulari per giungere a 1012 cellule (1 kg), un numero in grado di portare a morte il paziente. Risulta, pertanto, evidente
quale sia l’importanza di una diagnosi precoce di neoplasia.
MEMBRANA
BASALE
TESSUTO
CONNETTIVO
VASI
CAPILLARI
EPITELIO
NORMALE
cromosoma: 5q
gene: APC
lesione: perdita
IPERPLASIA
12p
K-ras
attivazione
CARCINOMA
IN SITU
DIPLASIA
18q
DCC
perdita
17p
p53
perdita
INVASIONE
LOCALE
DIFFUSIONE
A DISTANZA
CARCINOMA
INVASIVO
CARCINOMA
METASTATICO
17q
MET
amplificazione
Modello schematico del processo di cancerogenesi a tappe multiple.
È illustrata la progressione verso il carcinoma della cervice uterina
9
Il cancro: chi colpisce e quando
l cancro rappresenta, dopo le malattie cardiovascolari, la
causa più frequente di morte ed è responsabile di più del
20% dei decessi di tutte le cause. Esso è caratterizzato
dal fatto che sia l’incidenza che la mortalità aumentano progressivamente con l’aumentare dell’età.
L’incremento è tale che più dell’80% dei cancri invasivi si verifica nei soggetti di età uguale o superiore a 55 anni
che rappresentano solo circa il 20% dell’intera popolazione.
l
10
Considerato il significativo aumento dell’aspettativa media
di vita registrato negli ultimi anni, si comprende come i
tumori siano destinati a costituire un problema sempre più
importante dell’età avanzata.
Ai tassi attuali, un cancro invasivo sarà riscontrato in circa 1:2 uomini e 1:3 donne nel corso della vita e in 2:3 famiglie.
La distribuzione dell’incidenza e della mortalità dei
tumori, in base alle stime dell’American Cancer Society,
evidenzia che il cancro del polmone è attualmente la causa più frequente di morte in entrambi i sessi, mentre il
carcinoma della prostata (negli uomini) e quello della
mammella (nelle donne) sono i tumori che hanno l’incidenza più elevata.
Tutti i tumori
Polmonare
600
Colon
60
40
■
▲
■
450
■
•
•
300
150
■
45
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■
▲
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20
15
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200
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■
•
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■
■
■
1985
▲
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•
•
6
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▲
6
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▲
▲
4
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▲
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▲
50
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▲
▲
▲
■
■
1980
▲
9
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•
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12
■
•
1975
▲
■
•
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12
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▲
■
•
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Stomaco
16
■
▲
0
1975
■
• •
▲
▲
10
Linfomi non-Hodgkin’s
150
▲
■
Mammella e Prostata
•
▲
▲
30
0
1975
▲
▲
▲
■
▲
▲
▲
30
0
100
▲
▲
▲
▲
▲
▲
3
▲
▲
▲
• •
■ ■
•
•
■
■
0
1975
•
•
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•■
•
■
■
•■
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1985
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0
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Retto
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1995
Melanoma
16
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1980
▲
▲
▲ ▲
12
▲
•
30
▲
•
•
▲
▲
•
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8
▲
8
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▲
4
▲
▲
▲
▲
0
▲
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▲
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Incidenza: ■ maschi;
•
1990
femmine;
1995
▲
entrambi i sessi
•
•
▲
0
1985
•
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•
•
E
•
•
•
•
•
•
•
•
C
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••
••
••
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••
••
E
C
0
1975
•
▲
10
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•
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1995
40
▲
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1975
1990
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▲ ▲
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1985
Endometrio (E) e Cervice (C)
16
▲
1975
1980
1985
1990
1995
1975
Mortalità: ■ maschi;
•
1980
femmine;
1985
1990
1995
▲ entrambi i sessi
Percentuale di incidenza e mortalità (numero di casi per 100.000 persone per anno) di tutti i tumori e di dieci tumori selezionati, nel corso degli ultimi 30 anni negli Stati Uniti
11
Di fatto, quattro neoplasie (polmone, mammella, prostata e colon-retto) costituiscono più del 50% di tutti i tumori e decessi per cancro in entrambi i sessi.
I tumori infantili rappresentano meno dell’1% di tutti i tumori, ma costituiscono più del 10% dei decessi nei
soggetti di età inferiore a 15 anni.
Sia l’incidenza che la mortalità dei tumori sono andate progressivamente aumentando nel corso del secolo XX quasi dappertutto nel mondo. Tuttavia, negli ultimi anni, un’inversione di tendenza è stata osservata sia
negli Stati Uniti che nell’Europa occidentale. La mortalità
per cancro è in via di diminuzione sia per tutti i tumori
combinati che per la maggior
parte delle singole neoplasie
e ciò fin dal 1991.
Più di 1/3 di tale decremento è in rapporto al solo
cancro del polmone e circa il
50% a tutte le neoplasie correlate al tabacco. La diminuzione della mortalità non
attribuibile al tabacco è, in gran
parte, da ascriversi ad una riduzione progressiva della mortalità per carcinoma gastrico in
entrambi i sessi e per cancro dell’utero (cervice e corpo)
nelle donne.
La prima è soprattutto dovuta all’introduzione della refrigerazione (che ha ridotto l’uso di cibi conservati sotto sale e affumicati e ha reso disponibili in maniera continuativa
frutta e vegetali freschi) e, probabilmente, alle migliorate
condizioni di vita che hanno ridotto l’infezione cronica da
Helicobacter nell’infanzia.
La diminuzione della mortalità per carcinoma della
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cervice uterina è soprattutto correlata alla diagnosi precoce mediante Pap-test. Infine, una parte della riduzione della mortalità è in rapporto a progressi in campo terapeutico.
Nel sesso maschile, l’aumento maggiore di incidenza è stato osservato per il cancro della prostata tra il 1989
e il 1992 in seguito all’introduzione del PSA nei programmi di screening, fatto che ha consentito di poter effettuare un maggior numero di diagnosi.
Nel sesso femminile, invece, è in continuo e progressivo
aumento il cancro del polmone
per un aumento dell’abitudine
al fumo di sigaretta.
Continuo e notevole in entrambi i sessi è l’incremento di
incidenza del melanoma, in
parte dovuto ad un maggior
numero di diagnosi precoci per
una migliore conoscenza della malattia, in parte in rapporto ad un reale aumento
probabilmente correlato al
maggior tempo dedicato ad attività ricreative ed all’esposizione al sole.
Tuttavia, le quattro neoplasie più importanti (polmone,
colon, mammella e prostata) e tutti i tumori combinati sono in via di diminuzione. Di fatto, l’incidenza di varie forme
di tumori, quali i tumori dello stomaco, della cervice uterina, dell’endometrio, del retto e della cavità orale, era già
in diminuzione durante gli anni ottanta.
Sebbene l’esatta interpretazione delle variazioni di incidenza e mortalità dei tumori non sempre sia facile e univoca,
la tendenza verso la diminuzione sembra ormai un fatto acquisito ed è verosimilmente destinata a continuare in futuro.
Armati contro il cancro
l cancro è una malattia antica ed è stato combattuto con
le armi di volta in volta disponibili. Inizialmente, si fece
ricorso su base empirica all’asportazione e cauterizzazione del tumore o all’applicazione di paste caustiche e di
sostanze derivate dal mondo vegetale. Ma è stata la chirurgia, applicata su base scientifica, a partire dalla
fine del settecento, a costituire la
procedura terapeutica più importante. Sono poi seguite la radioterapia,
negli anni venti, e la terapia medica,
a partire dagli anni quaranta.
Oggi è riconosciuto che il
cancro non è un unico processo
morboso, ma è costituito da almeno
100 malattie diverse, ognuna delle quali può essere variamente trattata con le singole modalità terapeutiche attualmente disponibili: chirurgia, radioterapia, chemioterapia,
terapia ormonale e immunoterapia. Obiettivo di queste
varie forme di trattamento è quello di distruggere tutte le
cellule tumorali, requisito ritenuto indispensabile per ottenere la guarigione della malattia. Nel corso degli ultimi anni,
tuttavia, si è sviluppato una nuova branca dell’oncologia,
denominata oncologia molecolare, che ha consentito di
individuare nuovi bersagli terapeutici, costituti da molecole aventi un ruolo importante nel processo di proliferazione cellulare. I farmaci che inibiscono l’azione di queste
molecole sono, pertanto, in grado di inibire anche la
moltiplicazione delle cellule maligne, ma, al contrario dei
tradizionali farmaci citotossici, agiscono come citostatici per
cui non inducono una regressione rapida del tumore. Si
può, quindi, ottenere il controllo funzionale di una neopla-
I
sia senza la necessità di un’eliminazione completa delle
cellule neoplastiche.
Considerata la disponibilità di varie forme di trattamenti
antitumorali, la terapia del cancro sta diventando via via più
complessa sicché nella maggior parte dei tumori solidi, anche in fase iniziale, è spesso usata più di una modalità
terapeutica. È sempre più frequente anche il ricorso a procedure di laboratorio in grado di fornire utili informazioni
per una migliore scelta e programmazione del trattamento. Questo approccio terapeutico
multidisciplinare costituisce uno dei
più importanti progressi nella strategia terapeutica contro il cancro. Le
probabilità di guarire una neoplasia
sono significativamente maggiori se
il primo approccio terapeutico è corretto. Ciò richiede il coinvolgimento
e il coordinamento di vari specialisti. La chirurgia si è andata evolvendo ed ha provveduto a ridefinire
vari interventi chirurgici per meglio inserirsi nei trattamenti
integrati. È nato, così, il chirurgo oncologo con un ruolo
importante sia nella clinica che nella ricerca. La radioterapia consente di eseguire trattamenti loco-regionali di
complessità crescente, ma più efficaci e meno tossici. Il
patologo è in grado di fornire informazioni dettagliate sugli
aspetti istologici e biologici dei tumori, di grande aiuto per
la scelta del trattamento. L’oncologo medico ha un ruolo
preminente nel trattamento del paziente non limitato alla
somministrazione e al monitoraggio di agenti chemioterapici, ormonali e biologici, ma esteso alla programmazione
della strategia terapeutica globale.
Anche se la definizione del piano di terapia è destinata
a divenire più complessa, è verosimile che sarà possibile
effettuare una maggiore individualizzazione del trattamento con maggiori benefici per il paziente ed anche con un
aumento delle percentuali di guarigione.
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La terapia chirurgica
a chirurgia è stata la prima forma efficace di trattamento dei tumori ed ancora oggi costituisce la più
frequente modalità terapeutica usata. Essa, tuttavia,
rappresenta una terapia locale non in grado di eradicare
completamente la neoplasia allorché questa si è già diffusa oltre i confini del campo operatorio. Si è, pertanto,
affermata la tendenza ad usare una chirurgia più limitata
che, in confronto alla chirurgia demolitiva, consente la conservazione degli organi e della funzione senza alterare il
L
risultato finale, grazie all’associazione di altre forme di
trattamento, quali la radioterapia e la chemioterapia. Un
esempio tipico è costituito dal carcinoma della mammella. Dalla mastectomia radicale, costituita dall’asportazione della mammella con i muscoli pettorali e i linfonodi
ascellari, si è passati alla quadrantectomia (asportazione
di un intero quadrante della mammella) e alla tumorectomia (asportazione della neoplasia unitamente ad una
quantità di tessuto normale sufficiente ad ottenere margini
di resezione microscopicamente liberi da malattia) che,
associati alla radioterapia, danno sopravvivenze equivalenti a quelle dell’intervento demolitivo con un risultato
cosmetico molto più accettabile. In pazienti selezionate
con cancro della mammella può essere anche possibile
A
B
C
C
Evoluzione della terapia chirurgica del carcinoma della mammella. Dalla mastectomia radicale (A), si è passati alla mastectomia radicale modificata (B)
con conservazione del muscolo pettorale e, quindi, agli attuali interventi conservativi (C) con risultati cosmetici eccellenti
14
limitare l’asportazione dei linfonodi ascellari identificando
il cosiddetto linfonodo sentinella, cioè il primo linfonodo
al quale giunge la linfa proveniente dall’area del tumore
primitivo.
Se esso è negativo, si ritiene che possa essere evitata l’asportazione completa dei linfonodi ascellari perché non
sono interessati dalla neoplasia.
La chirurgia può svolgere un ruolo in tutte le fasi della
evoluzione della malattia neoplastica.
La chirurgia preventiva trova indicazione in numerose
condizioni patologiche in grado di dare origine alla
formazione di tumori maligni, che possono essere previste
e costituire l’oggetto di interventi chirurgici profilattici. Esempi sono rappresentati dalla poliposi familiare congenita e
dai polipi adenomatosi che possono sfociare in un carcinoma del grosso intestino; dalla colite ulcerosa che si
associa ad un carcinoma del colonretto nel 40% dei casi;
dal criptorchidismo che può complicarsi con un carcinoma del testicolo. Interventi profilattici sono anche indicati
nelle displasie gravi della cervice uterina e dell’esofago o
in alcune leucoplachie del cavo orale.
La chirurgia diagnostica consente di fare la diagnosi di
tumore e di determinarne il tipo istologico mediante la biopsia.
Questa può essere effettuata in vario modo: aspirazione con
ago sottile, agobiopsia, biopsia incisionale (rimozione di una
porzione del tessuto neoplastico), biopsia escissionale
(rimozione di tutta la lesione neoplastica).
La chirurgia curativa ha l’obiettivo di guarire la neoplasia e consiste in un intervento accuratamente pianificato con
asportazione radicale del tumore primitivo. Un intervento chirurgico può essere effettuato con successo anche in pazienti
selezionati con recidive locali o metastasi a distanza.
Infine, la chirurgia palliativa si riferisce a quegli interventi
che non possiedono intenti radicali, ma sono destinati a migliorare la sintomatologia con ripercussioni positive sulla qualità della vita residua, eventualmente prolungandone la durata.
Considerato che l’obiettivo principale dell’intervento
Henri de Toulouse-Lautrec, «Il dottor Péan mentre opera»
chirurgico è la completa eradicazione del tumore locale e
regionale, si comprende come essa non trovi indicazione
in quelle neoplasie, quali i linfomi, che sono già diffusi al
momento della diagnosi. Di grande utilità, in questi casi,
possono essere le terapie mediche e radianti.
15
re la distribuzione spaziale della dose di radiazione alla esatta configurazione tridimensionale del tumore minimizzando,
La radioterapia
contemporaneamente, la dose ai tessuti normali circostanti.
Una forma avanzata di 3D-CRT, è la radioterapia con
modulazione dell’intensità della dose (IMRT), destinata
a radioterapia è, come la chirurgia, una modalità verosimilmente ad avere una più vasta applicazione nel
terapeutica locale che utilizza le radiazioni ionizzanti prossimo futuro.
(cioè in grado di produrre ioni che sono particelle
Il termine di radiochirurgia stereotassica si riferisce
aventi una carica elettrica positiva o negativa), quali i rag- usualmente alla somministrazione di dosi singole elevate di
gi X, gli elettroni accelerati e i neutroni. Gli
radiazioni somministrate a piccoli bersagli
ioni interagiscono con la materia vivente forintracranici localizzati mediante un sistema di
mando lesioni soprattutto al DNA con concoordinate tridimensionali. Ciò consente di
seguente morte della cellula.
eseguire il trattamento con elevata precisioLa radioterapia somministrata mene. L’uso di dosi singole elevate, tuttavia,
diante una sorgente al di fuori del corpo,
comporta un rischio inaccettabile di compliè detta teleterapia o radioterapia a fasci
cazioni nel caso di lesioni di dimensioni più
esterni. È, questo, il tipo di terapia radiante
grandi o vicine a strutture normali funzionalpiù frequentemente usato e viene, in gemente molto importanti. In questi casi, con
nere, effettuato con apparecchiature deappropriati accorgimenti tecnici, è oggi
nominate acceleratori lineari perché acpossibile eseguire anche una radioterapia
celerano gli elettroni, che sono particelle
stereotassica frazionata (cioè, la dose totale
Fotografia di un acceleratore lineare
elementari dotate di una carica elettrica
di radiazioni viene somministrata in più
negativa. Usualmente, la radioterapia è
sedute, come nella radioterapia convenziosomministrata in dosi frazionate, 180-200 cGy (centigray; nale) che consente la stessa precisione della radiochirurgia
1 centigray = 1 rad) al dì, cinque volte alla settimana per stereotassica con maggiore risparmio dei tessuti normali.
5-7 settimane.
In casi selezionati, la radioterapia può essere sommiLa radioterapia effettuata mediante sorgenti radioatti- nistrata durante un intervento chirurgico e viene denomive posizionate in prossimità del tumore, è denominata bra- nata IORT.
chiterapia. Le sorgenti radioattive possono essere poste
Allorché per eseguire la terapia radiante si usa un
all’interno di un organo cavo (terapia intracavitaria), come radioisotopo, cioè un elemento radioattivo, il trattamennel caso di utero ed esofago, o direttamente nel tumore to viene detto terapia radiometabolica, poiché la sostanza
(terapia interstiziale), come nel caso di tumori della lingua, somministrata entra nel metabolismo dell’organismo. Un
mammella e prostata.
esempio tipico è rappresentato dall’uso dello iodio
Con l’aiuto di tecniche molto sofisticate, è possibile radioattivo (131I) nella terapia dei carcinomi
eseguire la cosiddetta radioterapia tridimensionale confor- differenziati della tiroide. Questo tipo di
mazionale (3D-CRT). Questa può essere più efficace della terapia richiede l’isolamento del paziente a
radioterapia convenzionale poiché consente di conforma- fini di radioprotezione.
L
16
La terapia con farmaci
antiproliferativi
a chemioterapia viene effettuata attraverso la
somministrazione di farmaci antiproliferativi in genere citotossici, cioè tossici per le cellule. Questi farmaci interferiscono in vario modo con la moltiplicazione
cellulare e, siccome i tumori sono costituiti da una
popolazione di cellule in divisione (cioè, proliferanti), il
numero totale delle cellule va progressivamente
diminuendo per effetto della inibizione della produzione
di nuove cellule. Si potrebbe, quindi, immaginare di
continuare la somministrazione di farmaci citotossici per
un periodo di tempo sufficientemente lungo per distruggere tutte le cellule neoplastiche e guarire il paziente. Purtroppo, con poche eccezioni, ciò non è possibile. Due
sono i fattori che impediscono che la chemioterapia abbia
L
sempre successo: l’insorgenza di resistenza ai farmaci e
la tossicità di questi anche sulle cellule normali dell’organismo. I farmaci citotossici, infatti, non sono in grado di
distinguere le cellule tumorali da quelle normali per cui
agiscono anche su quelle cellule dell’organismo che
fisiologicamente si trovano in proliferazione per processi
di riparazione o di ricostituzione di elementi cellulari che
sono andati perduti o hanno terminato il loro ciclo vitale
(per esempio, globuli bianchi, globuli rossi, piastrine,
cellule della mucosa dell’apparato gastro-intestinale, ecc.).
Inizialmente, la chemioterapia è stata usata per curare tumori metastatici e resta ancora la terapia di scelta in
questa fase della malattia neoplastica. Nel corso degli anni,
tuttavia, l’evoluzione delle conoscenze sulla storia naturale dei tumori, ha consentito di estendere l’uso della
chemioterapia anche al trattamento di tumori apparentemente localizzati e asportabili chirurgicamente.
La chemioterapia eseguita dopo l’asportazione del
tumore primitivo è denominata chemioterapia adiuvante
ed ha l’obiettivo di eradicare un ipotetico residuo neo-
Campioni di terra di Puglia (a sinistra) prelevati nel 1957 a Castel del Monte vicino alla città di Andria, da cui fu isolato il microrganismo produttore
di una classe di antibiotici antitumorali, le antracicline, che hanno rivoluzionato la chemioterapia del cancro. Il più importante rappresentante,
l’adriamicina (a destra, struttura molecolare ottenuta al computer grafico), trae il suo nome dal Mare Adriatico distante solo pochi chilometri
dal luogo di raccolta dell’originario campione di terreno
17
plastico di piccole dimensioni (micrometastasi) che
dovrebbe essere più sensibile ai farmaci antitumorali,
essendo in genere l’attività di questi inversamente correlata
alla massa tumorale.
La chemioterapia primaria, detta anche neoadiuvante, è, come la chemioterapia adiuvante, rivolta contro le
eventuali micrometastasi in presenza di una neoplasia
apparentemente localizzata. Essa però viene somministrata prima dell’intervento chirurgico, cioè come trattamento
primario. In tal modo, può essere efficace anche nel ridurre la massa di un tumore di grandi dimensioni rendendo
operabile una neoplasia che inizialmente tale non era ed
aumentando il numero di interventi conservativi.
In genere, l’associazione di più farmaci antitumorali
(polichemioterapia) è più efficace degli agenti singoli
(monochemioterapia) i quali, con qualche rara eccezione,
non sono in grado di guarire il cancro.
La chemioterapia viene somministrata, più frequentemente per via endovenosa, a cicli e l’intervallo tra un ciclo
e l’altro serve per consentire all’organismo il recupero dagli
effetti collaterali. Questi, infatti, sono quasi sempre presenti
se si usano dosi adeguate di farmaci, ma sono di natura
diversa a seconda del regime chemioterapico usato. Sono
attualmente disponibili più di 50 farmaci diversi dotati di
meccanismo d’azione diverso, di effetti tossici differenti e
di attività diversa nelle varie neoplasie. Comuni effetti
collaterali sono quelli a carico del midollo osseo (leucopenia, piastrinopenia, anemia), dell’apparato gastrointestinale (nausea, vomito, stomatite, diarrea) e della cute (caduta
dei capelli, eruzioni cutanee). Alcuni farmaci presentano,
inoltre, una tossicità specifica per alcuni organi (per esempio, rene, cuore, sistema nervoso periferico).
Complessivamente, se ben effettuata, la chemioterapia
è in genere abbastanza ben tollerata, soprattutto in seguito
alla disponibilità di farmaci di supporto capaci di prevenire o
alleviare vari effetti collaterali comuni. Così, la nausea e il vomito possono essere prevenuti fin nell’80-90% dei casi con
18
i nuovi farmaci antiemetici (antagonisti dei recettori 5-HT3)
associati ad un preparato cortisonico. Gli effetti sul midollo
osseo possono essere alleviati con fattori di crescita emopoietici che stimolano specificamente la proliferazione dei
neutrofili o determinano un graduale aumento dell’emoglobina. La cardiotossicità può essere attenuata con l’uso di farmaci cardioprotettori (dexrazoxane). Altri effetti tossici (per
esempio, tossicità
renale, cistite emorragica) possono essere
prevenuti con antidoti
specifici o particolari
modalità di somministrazione dei farmaci.
Infine, quasi tutti gli
effetti collaterali sono
transitori e regrediscono senza reliquati
dopo il termine della
chemioterapia.
Molti farmaci antitumorali convenzionali esercitano la loro azione
interagendo col DNA di cui compromettono la funzione con conseguente
morte della cellula. Nella figura si vede come l’epirubicina, un farmaco molto attivo su vari tipi di tumore, ponendosi all’interno della
struttura elicoidale del DNA, ne blocca la funzione
Anche se la chemioterapia non è dotata di azione
selettiva sulle cellule tumorali, ha apportato un notevole
contributo alla terapia dei tumori, riuscendo in alcuni casi
a guarire neoplasie in fase avanzata, in altri a prolungare
significativamente la sopravvivenza dei pazienti, in altri
ancora a svolgere un importante ruolo palliativo migliorando la qualità di vita del paziente.
Essa è destinata ad estendere sempre più il suo ruolo
via via che si renderanno disponibili nuovi farmaci con
attività antitumorale più specifica.
Numerose ricerche sono attualmente in corso per
raggiungere tale obiettivo. Per poter svolgere la loro
funzione adeguandosi alle esigenze dell’organismo, le cellule devono poter comunicare tra di loro e con l’ambiente
extracellulare. Questa comunicazione si attua attraverso la
trasmissione di segnali iniziata da proteine extracellulari che
si legano a recettori specifici presenti sulla membrana della
cellula o dal contatto diretto tra cellula e cellula attraverso
l’interazione tra due proteine complementari situate sulle
membrane di entrambe le cellule. In ogni caso, l’effetto è
l’attivazione di un processo a cascata che comporta
l’attivazione successiva di varie proteine col risultato finale
di attivare o inibire geni bersaglio i quali, a loro volta,
aumentano o diminuiscono la sintesi di proteine specifiche
in grado di modificare il comportamento cellulare. Le cellule,
quindi, colloquiano tra di loro mediante molecole che
trasmettono i segnali percorrendo determinate vie, denominate vie di trasduzione dei segnali.
Usando farmaci appropriati è, pertanto, possibile
bloccare l’azione di singole molecole (terapia molecolare)
e, quindi, della moltiplicazione delle cellule se quella specifica molecola esercitava un effetto stimolante sulla proliferazione cellulare. Numerosissimi sono i nuovi bersagli
terapeutici molecolari ed enormi le possibilità di interferire
efficacemente a livello dei meccanismi cellulari implicati nella
crescita neoplastica. Probabilmente, nel prossimo futuro,
avremo nuove classificazioni dei tumori non più in base alla
sede di origine, ma in base ai bersagli molecolari da colpire
con la possibilità di effettuare terapie antitumorali su misura,
come abiti di sartoria.
VIE DI TRASDUZIONE DEI SEGNALI
19
effetti dell’ormone. Talora, queste proteine sono fattori di
crescita coinvolti nei processi di proliferazione cellulare.
La terapia ormonale
La correlazione tra ormoni e cellule normali o tumorali può esprimersi in vario modo. Allorché la sottrazione
dell’ormone specifico comporta la morte della cellula si parer esplicare un’azione coordinata, le cellule dell’or- la di ormonodipendenza, mentre si parla di ormonosensiganismo devono comunicare tra di loro. Il sistema bilità se essa rallenta o blocca il metabolismo della cellula
endocrino, insieme al sistema nervoso ed al sistema senza determinarne la morte. Nelle circostanze in cui la poimmunitario, costituisce un sistema di comunicazione tra polazione cellulare, invece, non risente dell’azione degli orle cellule e gli organi.
moni, si parla di ormonoautonomia.
Questa comunicazione avviene
Circa 1/3 di tutti i tumori umani
attraverso molecole specifiche, deè rappresentato da neoplasie correfinite ormoni, che, una volta prodotti
late agli ormoni.
dalle cellule endocrine, sono rilaTra le più importanti, sono il
sciati nel sangue e, quali messagcarcinoma della mammella e il cargeri chimici, evocano una risposta
cinoma della prostata. Il decorso di
funzionale in cellule di altri tessuti.
questi tumori, pertanto, può essere
La regolazione della produziosignificativamente influenzato dalla
ne degli ormoni è, fondamentalsomministrazione o sottrazione di
mente, determinata dagli effetti bioormoni.
logici che essi stessi determinano
La terapia ormonale, infatti, può
attraverso un meccanismo di feedessere effettuata in due modi: a)
back o retroregolazione. Schematiasportando gli organi che producocamente, gli ormoni trofici ipofisari
no determinati ormoni (per esempio,
(ACTH, TSH, FSH, LH) agiscono
ovariectomia, orchiectomia, surreRappresentazione
schematica
dei
meccanismi
di
consugli organi bersaglio i quali produnectomia, ipofisectomia); b) sommitrollo della regolazione della produzione di ormoni
cono ormoni (cortisolo, tiroxina, ornistrando agenti ormonali vari (per
moni sessuali) che, a loro volta, agiesempio, estrogeni, antiestrogeni,
scono sul sistema ipotalamo-ipofisario per regolare la androgeni, antiandrogeni, progestinici, ecc.).
produzione dell’ormone stesso.
La terapia medica ha oggi quasi completamente
Per poter svolgere la loro azione, gli ormoni devono sostituito l’endocrinochirurgia, grazie alla disponibilità di
penetrare nella cellula e legarsi a recettori specifici, cioè a numerosi agenti ormonali in grado di produrre risultati teraproteine con le quali devono interagire per formare un com- peutici equivalenti con minori effetti collaterali e minore
plesso ormone-recettore.
impatto psicologico sul paziente.
Questo complesso ha la capacità di legarsi a partiGeneralmente, al fine di prevedere la probabilità di
colari elementi del DNA attivando specifici geni col risul- risposta terapeutica alle manipolazioni ormonali, vengono
tato finale di sintetizzare nuove proteine che mediano gli determinati i recettori per gli estrogeni e per il progesterone.
P
20
Questi si sono rivelati di grande utilità soprattutto nelle pazienti
con carcinoma mammario poiché, quando sono positivi, sono
predittivi di un’elevata probabilità di risposta alla terapia ormonale e di un decorso più favorevole della malattia. Rare, invece, sono le risposte in pazienti con recettori ormonali negativi.
Gli agenti ormonali sono più spesso somministrati per
bocca e, rispetto alla chemioterapia, determinano minori
effetti collaterali.
Questi non sono frequenti e, più comunemente, sono
rappresentati da vampate di calore, amenorrea, aumento
del peso corporeo, diminuzione della libido, impotenza
transitoria, perdite ematiche vaginali, episodi trombotici.
TERAPIA ORMONALE DEI TUMORI
Tipo di terapia ormonale
TUMORE
ABLATIVA
ADDITIVA
INIBITORIA
COMPETITIVA
PROSTATA
Ovariectomia
Progestinici
Estrogeni
Agonisti LHRH
Antiandrogeni
MAMMELLA
Ovariectomia
Progestinici
Corticosteroidi
Androgeni
Inibitori della aromatasi
Antiestrogeni
Agonisti LHRH
ENDOMETRIO
–
Progestinici
–
–
OVAIO
–
Progestinici
–
–
TIROIDE
–
Ormone tirodeo
–
–
LEUCEMIE
–
Corticosteroidi
–
–
LINFOMI
–
Corticosteroidi
–
–
TIPI DI TERAPIA ORMONALE: ablativa, rimozione dell’organo che produce l’ormone
additiva, somministrazione di agenti ormonali vari
inibitoria, inibizione della sintesi degli ormoni steroidei
competitiva, competizione a livello del recettore con blocco dell’azione normale
21
aumentando le possibilità terapeutiche dell’immunoterapia,
oggi meglio detta terapia biologica o bioterapia.
Aiutiamo le nostre difese:
Il composto verso cui è indotta la risposta immunital’immunoterapia
ria acquisita è detto antigene. Tale risposta ha l’obiettivo
di eliminare l’antigene dopo averlo riconosciuto. Durante la
trasformazione neoplastica, le cellule possono acquisire
l termine immunità si riferisce a tutti i meccanismi usati dal- alcuni antigeni che, se sono specifici della cellula tumorale,
l’organismo per proteggersi dagli agenti che sono ad esso consentono al sistema immunitario di riconoscerla come
estranei (per esempio: batteri, sostanze chimiche, farmaci, estranea e di eliminarla. Purtroppo, ciò non si verifica di
polline, cellule tumorali).
frequente ed esistono vari
Esiste un’immunità natumeccanismi attraverso cui le
rale, innata, che agisce quale
cellule tumorali riescono a
prima linea di difesa ed è costisfuggire al controllo del sistetuita da elementi vari: lisozima,
ma immunitario continuando a
interferoni, granulociti, macromoltiplicarsi indefinitamente e
fagi e cellule NK. Questa forma
ad invadere l’organismo. Ciò
di immunità è piuttosto aspecinonostante, l’immunoterapia
fica, contrariamente all’immudel cancro può essere efficace
nità acquisita che è più speciain vari tumori, sia nella sua
lizzata e conferisce una difesa
forma attiva che passiva.
specifica nei confronti degli
L’immunoterapia attiva
agenti estranei contro cui si è
consiste nell’immunizzazione
sviluppata. Il contatto iniziale
dell’ospite (cioè, il paziente)
con l’agente estraneo (immucon prodotti in grado di
nizzazione) mette in moto una
stimolare una risposta immuUn
linfocita
T
citotossico
entra
in
contatto
con
una
cellula
tumorale
serie di eventi che attivano
nitaria capace di eliminare il
distruggendola. Si noti come la membrana esterna della cellula
determinate cellule, denomina- neoplastica sia stata perforata dalla cellula «killer»
tumore o rallentarne la crescite linfociti. Due sono i tipi di linfota. L’immunoterapia attiva
citi più importanti: i linfociti B che
aspecifica viene oggi effettuaproducono gli anticorpi (immunità umorale) e i linfociti T che ta essenzialmente con interferone e/o interleuchina-2.
agiscono direttamente senza produzione di anticorpi (immu- L’interferone stimola il sistema immunitario in maniera
nità cellulare).
aspecifica (cioè, non specificamente contro le cellule
Nel corso degli anni si è cercato in vario modo di tumorali) attraverso vari meccanismi e questo potenziapotenziare la risposta immunitaria dell’organismo contro i mento della risposta immunitaria può talora tradursi in un
tumori, ma solo in epoca relativamente recente, grazie alla beneficio per il paziente perché rivolto anche contro le
disponibilità di varie nuove molecole, si è avuta la possibilità cellule tumorali. L’interleuchina-2 agisce anch’essa in madi interferire efficacemente con i meccanismi immunitari niera aspecifica stimolando i linfociti T, che sono cellule
I
22
in grado di aggredire altre cellule distruggendole (linfociti T citotossici). Entrambe queste sostanze sono normalmente prodotte dall’organismo. A dosi terapeutiche si sono rilevate utili soprattutto nei pazienti con melanoma e
carcinoma renale.
L’immunoterapia attiva specifica si basa essenzialmente sull’uso dei vaccini, in genere costituiti da antigeni particolari somministrati per stimolare la risposta immunitaria.
Gli antigeni somministrati devono essere presenti
anche sulle cellule del tumore che si intende trattare, in
modo che la risposta immunitaria indotta dal vaccino
possa rivolgersi specificamente contro gli antigeni espressi dalla neoplasia. Esistono vari tipi di vaccini antitumorali (cellule tumorali modificate, vaccini sintetici, ecc.) in
corso di studio ma, finora, nessuno di essi è stato
approvato per il trattamento delle neoplasie umane.
L’immunoterapia passiva consiste nel trasferire
all’ospite sostanze o cellule capaci di mediare una risposta antitumorale. Talora si tratta di anticorpi monoclonali
(gli anticorpi sono proteine, dette immunoglobuline, in grado di reagire specificamente con gli antigeni) diretti contro
antigeni espressi dalle cellule tumorali. Alcuni di questi
anticorpi si sono già rivelati di utilità clinica, come nel caso
dell’Herceptin efficace nel trattamento di alcune pazienti con
carcinoma della mammella. In altri casi vengono iniettate
cellule immunitarie con proprietà antitumorali come le cellule
LAK o i TIL, costituiti da linfociti particolari.
La terapia biologica dei tumori è oggetto di intensa
ricerca ed è verosimile che sarà foriera di buoni risultati nei
prossimi anni.
TIPI DI IMMUNOTERAPIA
1. IMMUNOTERAPIA ATTIVA
2. IMMUNOTERAPIA PASSIVA
a. Aspecifica
Interferone
Interleuchina-2
b. Specifica
Vaccini
a. Anticorpi
Anticorpi monoclonali da soli
o coniugati con tossine,
farmaci o radioisotopi
b. Cellule
Cellule LAK, TIL
23
Prevenire, prevenire…
a prevenzione dei tumori rappresenta l’arma più
efficace per combattere l’insorgenza del cancro e
ridurre la mortalità ad esso dovuta. In tutti i paesi, però,
le risorse utilizzate nelle attività di prevenzione rappresentano purtroppo una quota limitata
rispetto alla spesa sanitaria destinata alla cura delle malattie neoplastiche, anche se negli ultimi anni l’attenzione nei confronti delle attività
preventive è cresciuta e si decide
sempre più frequentemente di destinare maggiore impegno e risorse
economiche alla prevenzione del
cancro, essendo ormai accertati i
vantaggi che si ottengono dalla realizzazione di programmi di screening antitumorali sia sul
livello di salute della popolazione in generale che su
particolari gruppi di persone.
La prevenzione in oncologia può essere considerata
a tre livelli fondamentali: primaria, secondaria e terziaria.
La prevenzione primaria è rivolta a soggetti asintomatici e consiste nell’eliminazione o riduzione dell’esposizione a
sostanze cancerogene note. Essa si basa sulla constatazione che, eccetto rarissime forme cancerose, la maggior parte
dei tumori è direttamente ed indirettamente correlata
all’esposizione che gli individui hanno durante la loro vita a
sostanze e situazioni ambientali (nel senso di esterne
all’organismo) che possono favorire l’insorgenza del cancro.
I fattori che mettono gli individui a rischio di cancro
sono moltissimi e diversissimi. Tutte le persone di qualsiasi latitudine e di qualsiasi condizione sociale, culturale e
lavorativa sono esposte (o si espongono volontariamente)
L
24
in maniera più o meno marcata ad uno o ad un altro di
questi fattori. Le situazioni quotidiane che ci mettono a
contatto con l’azione nociva di molti fattori di rischio per
cancro sono spesso legate alla nostra cosiddetta civiltà
moderna. Smog, inquinamento, sostanze chimiche o fisiche
presenti nell’ambiente di vita e di lavoro sono alcuni dei
rischi cancerogeni del nostro mondo ma non sono, come
si potrebbe ritenere, le più frequenti e pericolose. Sono
alcuni atteggiamenti, comportamenti o stili di vita attuali,
non propriamente sani, che ci espongono ai maggiori rischi di tumore.
Fumo, alcol, alimentazione errata
sono i primi nemici della nostra salute
ed i veri genitori del cancro nel
mondo moderno. Si calcola che circa
due tumori su tre siano direttamente o indirettamente correlati al fumo
e ad una dieta non corretta. Teoricamente l’abolizione del fumo, una
dieta più appropriata ed una vita più
sana in un ambiente meno inquinato potrebbero drasticamente ridurre l’incidenza del cancro.
Gli interventi necessari per raggiungere tale obiettivo
si scontrano, però, con una realtà quotidiana fatta di abitudini difficili da modificare, ma soprattutto con la potenza
subdola ma efficace della società dei consumi che tra di
noi diffonde e fa attecchire queste abitudini di vita presentandole come quelle più alla moda.
Bisognerebbe impegnarsi in iniziative di controinformazione che però sono allo stato attuale di difficile attuazione e
richiedono tempi di realizzazione molto lunghi. Esse si basano principalmente sull’educazione degli individui, dei giovani
in particolare, ad un nuovo concetto di benessere e di salute
basato sulla rinuncia a molti di quei modelli di vita che oggi crediamo essere, invece, i più moderni e gratificanti. Tuttavia, la
modifica radicale delle nostre abitudini ci trova spesso poco
disponibili. Pertanto abbiamo bisogno di utilizzare una secon-
da arma più operativa ed efficace: la prevenzione secondaria.
La prevenzione secondaria mira ad effettuare una diagnosi precoce in modo da poter intervenire prima che la
neoplasia si manifesti clinicamente. Essa può trovare un’applicazione costante ed è fatta di specifici esami clinici,
radiologici e di laboratorio spesso molto semplici. Questi
test sono in grado di accertare, con efficacia e rapidità,
l’assenza di condizioni di malattia o di situazioni pericolose dell’individuo nei riguardi dei tumori più frequenti per l’età
e per il sesso considerati. Ma anche nel caso in cui
dovessero riscontrarsi queste condizioni, la diagnosi
formulata in assenza di sintomi evidenti (al contrario di quanto comunemente avviene), cioè precoce, consente con un
trattamento poco traumatico, ma radicale, di bonificare il
proprio corpo dalla lesione pericolosa o dal piccolo tumore
che esso ospitava, garantendo all’individuo il recupero
pieno della propria salute.
Appare evidente che l’applicazione di una campagna
di prevenzione (screening) non può essere attuata
indiscriminatamente a tutti gli individui e avere come oggetto
la totalità dei tumori. Deve essere indirizzata ai tumori a più
elevata frequenza, la cui storia sia ben conosciuta e che
possono beneficiare di trattamenti efficaci.
Occorre poi individuare la soluzione organizzativa più
efficiente, tenendo conto della numerosità della popolazione cui l’intervento è indirizzato e delle differenti sensibilità
che i gruppi di persone hanno nei confronti delle azioni
preventive antitumorali. Devono essere definiti sia i costi diretti che quelli indiretti sostenuti dagli utenti o da chi organizza il progetto di prevenzione (per esempio: tempo di lavoro perso per sottoporsi all’intervento preventivo, costo
del viaggio). È infine necessario valutare anche i costi
intangibili, di difficile quantificazione, legati ai disagi fisici e
psicologici causati dal progetto preventivo.
Al termine della campagna di prevenzione, bisogna
essere pronti all’analisi dei risultati che è generalmente rappresentata dal numero di anni\vita guadagnati, dal numero di
decessi evitati (non dal numero di casi trovati, poiché lo scopo
dello screening è quello di salvare il maggior numero di vite) e
dalla valutazione della qualità di vita dei soggetti esaminati.
Col termine di prevenzione terziaria si fa riferimento alle
misure atte a ridurre la morbilità di una neoplasia in atto,
evitando lo sviluppo di complicazioni e secondi tumori o di
ricadute dopo il trattamento iniziale della malattia. Questo tipo
di intervento è destinato ad assumere una maggiore importanza via via che aumenta il numero dei tumori potenzialmente
guaribili. Un esempio è rappresentato dallo sviluppo di nuovi
trattamenti nella malattia di Hodgkin atti a ridurre le complicazioni tardive e l’incidenza di secondi tumori riscontrabili con
le terapie attuali. Un altro esempio è costituito dalla chemioprevenzione del cancro della mammella in pazienti che hanno
già avuto questa neoplasia.
La chemioprevenzione consiste nell’interruzione del
processo di cancerogenesi mediante composti chimici o
sostanze presenti nella dieta. Questa modalità ha la
possibilità di diventare una delle nuove forme più efficaci
di terapia del cancro, essendo possibile individuare composti in grado di agire ad ogni tappa del processo cancerogenetico. I potenziali agenti con attività chemiopreventiva sono numerosissimi e già oggetto di studio sono stati
soprattutto: retinoidi (acido 13-cis-retinoico, fenretinide),
antiossidanti (vitamina E, acido ascorbico, b-carotene,
N-acetil-cisteina) sostanze ormonali (tamoxifene, raloxifene, finasteride), anti-infiammatori non steroidei (sulindac).
Gli interventi di screening sono oggi limitati alle
neoplasie di seguito riportate che, però, nel loro insieme
rappresentano un’elevata percentuale dei tumori riscontrabili nella nostra popolazione.
Il tumore della mammella. Lo screening del cancro
della mammella è giustificato dal fatto che la sopravvivenza è strettamente correlata all’estensione della malattia alla diagnosi, essendo molto superiore allorché il tumore
primitivo è di piccole dimensioni rispetto ad una neoplasia
estesa in sede regionale o a distanza. L’esame più effica-
25
ce per la diagnosi precoce di cancro della mammella è la
mammografia, ma il programma completo di sorveglianza
deve prevedere anche l’esame clinico della mammella.
Con le moderne apparecchiature, la dose di radiazioni
somministrata per proiezione è di soli 1-2 milliGray (0.1-0.2
rad) ed è ritenuta responsabile di meno dell’1% dei cancri della mammella diagnosticati. L’effetto delle radiazioni, tuttavia,
è in rapporto all’età ed è trascurabile per esposizione dopo i
40 anni, cioè proprio allorché si consiglia di iniziare lo
screening mammografico. L’esecuzione della mammografia,
pertanto, può tradursi in enormi benefici con un rischio
praticamente quasi inesistente. La minor efficacia dello screening mammografico nelle donne più giovani è in rapporto alla
“densità” della ghiandola mammaria che rende più difficile la
valutazione radiografica della mammella. L’esame clinico delle
mammelle dovrebbe essere effettuato preferibilmente 8-10
giorni dopo l’inizio del ciclo mestruale. L’autopalpazione del
seno è di per sé di efficacia limitata poiché l’identificazione di
un nodulo mammario palpabile non rappresenta una diagnosi
veramente “precoce”. Tuttavia, essa è ritenuta utile nel ridurre
l’incidenza della percentuale di tumori in fase avanzata e di
decessi da cancro della mammella.
Il tumore della cervice uterina. Il Pap-test è il test
di screening più largamente usato in tutto il mondo ed è
riconosciuto efficace nel ridurre sia l’incidenza che la
mortalità per carcinoma della cervice uterina. I risultati sono
particolarmente positivi nell’ambito di programmi di screening organizzati, nei quali si ottiene una maggiore partecipazione di donne ad elevato rischio di sviluppare la
neoplasia. Il Pap-net applica la tecnologia dei computer per
identificare gli esami falsamente negativi nell’ambito di quelli interpretati come normali.
Il tumore del colon-retto. L’obiettivo dello screening
dei tumori colonrettali è sia la diagnosi di carcinomi in fase iniziale che la rimozione di polipi adenomatosi, riconosciuti come potenziali precursori del carcinoma del colon-retto. Mentre l’esplorazione rettale rientra nella valutazione medica di rou-
26
tine, ma non è ritenuta di grande efficacia nel ridurre la mortalità da cancro del retto, la ricerca del sangue occulto nelle feci
può, di fatto, salvare vite umane. Essa risulta positiva
nell’1-5% della popolazione non sottoposta precedentemente a screening; nel 2-10% di questi casi è indicativa della
presenza di un cancro, mentre nel 20-30% dei casi è espressione della presenza di adenomi. Naturalmente, i soggetti con
test positivo devono sottoporsi a colonscopia, un esame che
può procurare un certo disagio ma fornisce numerosi vantaggi, tra i quali la rimozione di lesioni precancerose.
Il tumore della prostata. L’esame più usato per la
diagnosi precoce di tumore della prostata è l’esplorazione
rettale. L’ecografia transrettale può essere di grande utilità in
casi selezionati. La determinazione nel sangue dei livelli di PSA
(Prostate Specific Antigen) è un esame facile e ben accetto,
in grado di aumentare il numero di diagnosi precoci di carcinoma prostatico in pazienti asintomatici. Complessivamente, esistono evidenze che lo screening del cancro della
prostata può migliorare la prognosi di questa malattia.
Checkup per tumori. Attualmente, il mezzo più efficace per ridurre il numero di morti causate da tumori è
costituito dalla diagnosi precoce. Pertanto, oltre a partecipare ai programmi di screening di provata efficacia è
importante considerare anche un checkup orientato in
senso oncologico. Incontri periodici con i medici sono di
sicura utilità per ricevere consigli su fumo, dieta, attività fisica e sostanze cancerogene ambientali ed occupazionali.
Nel corso di una visita medica, possono essere esaminati
tiroide, cavità orale, linfonodi, ovaie, testicoli e cute. Di questa può essere valutata la sensibilità ai raggi solari: più a
rischio sono i soggetti con carnagione chiara, capelli rossi
o biondi, occhi azzurri o grigi, che facilmente si scottano al
sole e difficilmente si abbronzano. Possono anche essere
evidenziate lesioni a rischio la cui rimozione chirurgica è
garanzia di un’efficace prevenzione nei confronti di tumori
cutanei invasivi. Queste misure sono in grado di ridurre la
mortalità per tumori cutanei e, soprattutto, per melanoma.
RACCOMANDAZIONI PER LA DIAGNOSI PRECOCE DI CANCRO IN SOGGETTI ASINTOMATICI
SEDE DEL TUMORE
POPOLAZIONE
TEST O PROCEDURA
FREQUENZA
Mammella
Donne, età 20+
Autoesame del seno
Esame clinico della mammella
Mammografia
Mensilmente, età 20+
Ogni 3 anni, età 20-39; annualmente, età 40+
Cervice uterina
Donne, età 18+
Pap-test e visita ginecologica
Tutte le donne che sono, o sono state, sessualmente attive
o che hanno raggiunto l’età di 18 anni, dovrebbero eseguire
un Pap-test ed una visita ginecologica ogni anno.
Dopo 3 esami annuali consecutivi normali,
il Pap-test può essere eseguito con frequenza minore
a discrezione del medico
Colon-retto
Uomini e donne,
età 50+
Ricerca del sangue occulto
nelle feci
Esplorazione rettale
Rettosigmoidoscopia
o colonscopia
Annualmente
In corso di visita medica
Ogni 3-5 anni
I soggetti ad alto rischio di carcinoma colonrettale,
dovrebbero iniziare lo screening più precocemente
e/o effettuarlo più frequentemente
Prostata
Uomini, età 50+
Esplorazione rettale e PSA
Annualmente. I soggetti ad alto rischio di carcinoma
prostatico dovrebbero iniziare lo screening più precocemente
Checkup per tumori
Uomini e donne,
età 20+
Esame ogni 3 anni, età 20-39;
annualmente, età 40+
Il checkup dovrebbe comprendere una visita medica orientata
verso la ricerca di tumori della cavità orale, della tiroide,
dei linfonodi, delle ovaie, dei testicoli e della cute,
nonché raccomandazioni su tabacco, esposizione solare, dieta,
fattori di rischio, pratiche sessuali
ed esposizione a fattori ambientali ed occupazionali.
27
AUTOPALPAZIONE DEL SENO
(immagini realizzate dall’Istituto Tumori di Genova)
Ponendosi in piedi dinanzi ad uno specchio inizialmente con le mani sui fianchi (A) e quindi, con le braccia sollevate in alto (B) osservare la simmetria delle mammelle e l’eventuale presenza di affossamenti o retrazione
della pelle o sporgenze irregolari o la deviazione di uno o entrambi i capezzoli.
Ponendo la mano destra dietro la testa, eseguire la palpazione del seno destro (C) con la mano sinistra
effettuando, con le dita unite, una leggera presione con i polpastrelli, compiendo movimenti circolari concentrici
dall’esterno verso il capezzolo (D).
A
B
C
D
F
G
Ripetere allo stesso modo l’esame del seno
sinistro utilizzando questa volta la mano
destra.
Eseguire quindi l’intera manovra in posizione supina (E,F). Potranno essere palpati
noduli o indurimenti della mammella.
Infine, ponendo il capezzolo tra il pollice e
l’indice ed esercitando una leggera pressione su di esso (G) verificare da entrambe
le parti l’eventuale fuoriuscita di secrezione
o sangue.
Ricordare che la presenza di uno o più di
questi segni non è sicuramente indicativa di
tumore; bisogna considerarli soltanto come
segnali che vanno verificati da una visita
medica.
E
28
Più che per gli uomini, i mutamenti del corpo segnano
tappe ben definite nella vita della donna. Lo sviluppo del seLa fortuna di essere donna
no e l’inizio delle mestruazioni, la menopausa e così via, sono
insieme fatti e passaggi socialmente e culturalmente connotati, anche se con intensità diversa da un periodo all’altro e
cambiamenti sociali, economici, culturali e demografici nei diversi gruppi sociali. Inoltre, gli organi interessati da tali
hanno inciso profondamente sul ruolo e la posizione del- cambiamenti, oltre ad essere quelli più frequentemente colpiti
la donna italiana. Alla maggiore consapevolezza della dai tumori nelle donne (utero e mammella in primo luogo),
tutela della propria salute si è unita l’assunzione di com- sono anche i più facilmente “esplorabili” per la loro sede anaportamenti e di stili di vita che
tomica. Ciò fa sì che il sessi rivelano in alcuni casi poco
so femminile benefìci più di
corretti nei riguardi del rischio
quello maschile delle metooncologico. In tutti i paesi
diche di prevenzione e diasviluppati, inclusa l’Italia, le
gnosi precoce dei tumori.
donne si ammalano più degli
Non solo, ma la conoscenuomini, ma vivono anche più a
za dei fattori di rischio e della
lungo. Sono state date diverstoria naturale dei tumori
se spiegazioni a questo appafemminili è in genere magrente paradosso, sia fisiologigiore rispetto a quanto si veche che culturali. Per quanto
rifica nell’uomo, con conseriguarda le seconde, due fattori
guente maggiore disponibisono stati considerati. Il primo
lità di trattamenti efficaci.
riguarda la maggiore attenzioQuesta situazione
ne ai segnali del corpo da parfavorevole ha fatto sì che,
te delle donne, anche a motianche nel nostro paese, pur
vo delle responsabilità loro afin assenza di una seria e
fidate storicamente per l’allegeneralizzata prevenzione
vamento dei figli e l’accudioncologica, la frequenza di
mento della famiglia. Ciò fa sì
diagnosi precoce di tumori
che esse siano in grado di
femminili sia oggettivamencogliere i primi segnali di mate migliorata. Lo dimostrano
lessere e si curino di più. Il sela diminuzione della mortacondo è in rapporto alla maglità, l’incremento della sogiore rilevanza che, a livello
pravvivenza, l’aumento delculturale e simbolico, è attrile guarigioni ed il migliorabuita al corpo per definire
mento della stessa qualità
Félix Valloton, «Donna con cappello nero», 1908
l’identità femminile.
di vita tra le donne.
I
29
Questi eventi fortunati non dovrebbero, però,
eccessivamente rassicurare né le donne né le organizzazioni che si preoccupano della loro salute. In Italia, per
esempio, pure a fronte di un generale miglioramento della
salute delle donne e di una maggiore offerta di servizi per
esse, permangono, soprattutto in ambito oncologico,
disuguaglianze apparentemente inspiegabili di atteggiamento e comportamento nei riguardi dei tumori femminili. Differenze notevolissime, infatti, si rilevano nei
comportamenti delle donne italiane in rapporto alla loro
età, al livello di istruzione, allo stato civile, alla posizione
professionale, all’area geografica di residenza, ecc.
Succede così che alcune donne adottino stili di vita
corretti e protettivi in termini di prevenzione oncologica
ed abbiano un accesso più facile ai servizi con conseguente maggiore precocità nella diagnosi dei tumori
prevenibili. Tuttavia, per la gran parte delle donne italiane, purtroppo, l’idea di prevenzione dei tumori rimane
ancora un tabù sotto il profilo individuale e, sotto l’aspetto
di offerta sanitaria, un miraggio.
Ancora poche sono le
donne che effettuano
l’autoesame del seno
ed in genere sono le
più giovani e con i
livelli di scolarità
più alti. Inoltre,
in più del 50%
dei casi, la
principale fonte di apprendimento dell’autoesame
è rappresentata dai media e ciò non
consente di
30
essere certi della correttezza della pratica.
Sono ancora meno le donne italiane che dichiarano
di aver effettuato almeno una mammografia nei tre anni precedenti alla domanda. Quelle che rispondono positivamente dichiarano di essersi sottoposte all’esame perché
avevano dei sintomi o perché avevano già precedentemente
avuto una diagnosi di una patologia mammaria o di un tumore maligno.
Non è rassicurante neanche ciò che le donne dichiarano per la stessa visita senologica. Questa, infatti, è
in genere associata ai periodici controlli ginecologici piuttosto che essere specificatamente richiesta, con la conseguenza che la frequenza e le scadenze proprie della
prevenzione del tumore della mammella sono correlate
erroneamente ai controlli ginecologici. Ciò comporta anche
una falsa convinzione di protezione nei riguardi del tumore
mammario che, invece, ha bisogno di esami e controlli
per esso specifici. Si sa, infatti, che persino le condizioni di rischio sono sensibilmente differenti a seconda che
si tratti di tumore della cervice uterina o della mammella.
Il primo, per esempio, colpisce donne con più figli, mentre
il secondo è più frequente in donne con scarsa o assente
fertilità.
Sicuramente più favorevole, anche se certamente non
ottimale, appare l’atteggiamento delle donne italiane nei
riguardi della prevenzione del tumore del collo dell’utero.
Si stima che nelle aree urbane del nord del paese, tre
donne su quattro eseguono l’esame più o meno regolarmente, anzi molte donne si sottopongono ad esso più
frequentemente di quanto non sia necessario. La situazione è, invece, drammaticamente diversa nelle altre aree
del paese. Sono ancora pochissime le donne residenti nel
centro-sud d’Italia, specie se di età più avanzata e con
livelli di scolarità non elevati, che si sottopongono volontariamente ed in pieno benessere ad una visita ginecologica con prelievo citologico. Spesso, il ricorso al Pap-test
appare per esse come mezzo inevitabile di diagnosi quan-
do si hanno disturbi. Un’indagine recente ha accertato più frequentemente dai media, specie quelli che si rivolgono
che gran parte delle donne che non aveva mai fatto il Pap- ad un pubblico femminile. I mezzi di comunicazioni fanno sitest, dichiarava di non averlo effettuato perché non ave- curamente un’opera meritoria, ma non sempre sono o posva mai lamentato disturbi a livello della sfera ginecologi- sono essere veicoli corretti di comportamenti.
Un problema di grande importanza, come quello dei
ca. Un’altra conferma deriva dal fatto che le strutture di
riferimento scelte dalle donne per l’effettuazione del Pap- tumori femminili, non può essere risolto su base indivitest sono gli ospedali, mentre ai consultori familiari sem- duale. La prevenzione oncologica femminile non può più
essere un optional culturale della singola donna, ma debra ricorrere non più di una donna su tre.
Tuttavia, le maggiori disuguaglianze riscontrabili og- ve tradursi in un impegno reale della collettività ed in interventi sanitari
gi in Italia non sofatti «di fatti».
no quelle relative
Le donne sono
alla volontà delle
più fortunate degli
donne di sottouomini nella posporsi a procedusibilità di sconfigre preventive,
gere il cancro. Biquanto quelle
sogna, però, che
correlate
alla
ad esse siano ofpossibilità di metferte le condizioni
terle in atto. La
appropriate per
vera disuguavincere questa
glianza consiste
battaglia. Queste
nella differenza
condizioni si chiaterritoriale di premano proposte
senza di strutture
preventive cosanitarie in grado
struite sull’efficadi svolgere in macia delle metodiniera soddisfache cliniche, supcente un’opera di
John Roddam Spencer-Stanhope, «Amore e la fanciulla»
portate dalla coprevenzione su
modità di accesgrandi numeri. In
alcune aree ancora non si riesce a soddisfare la doman- so alle prestazioni, consigliate dalla professionalità e senda sanitaria preventiva minima; in altre non si riesce ad sibilità degli operatori sanitari, basate su una organizzazioassicurare le metodiche di prevenzione dei tumori fem- ne efficiente finalizzata alla donna.
La importanza che le donne hanno avuto ed hanno
minili senza creare alle donne stress e disagio.
Non è confortante sapere che, mentre poco continua nella famiglia, nella società e nel lavoro, deve convincere
ad essere fatto nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, tutti che la vittoria sui tumori femminili non è un successo
le sollecitazioni a sottoporsi a misure preventive provengono per il singolo, ma una conquista per tutti.
31
Dissolversi in fumo
abacco e tumori: è guerra su tutti i fronti. Polmone,cavità orale, faringe, laringe, esofago, pancreas,
vescica, pelvi renale: sono questi gli organi più colpiti dal tumore collegato all’abuso del tabacco. E i danni
per i fumatori non si limitano alla possibilità di insorgenza
di cancro. Abbracciano anche altre patologie come infarto, bronchiti, enfisema, impotenza, infertilità. Al maggior rischio di malattie si
aggiunge il fatto
che chi fuma ha un
tasso di mortalità
tre volte più alto rispetto a quello dei
non fumatori. Uno
studio dell’Organizzazione Mondiale
della Sanità ha previsto
che le morti dovute al
fumo (causate non solo
da cancro) si triplicheranno nei prossimi 20 anni. Se
attualmente nel mondo si verificano oltre 3 milioni e mezzo di decessi all’anno dovuti al fumo, nel 2030 saliranno a
circa 10 milioni.
Secondo le statistiche il fumo è responsabile del 35%
di tutti i tumori, soprattutto di quello del polmone. Quest’ultimo è responsabile del 29% dei decessi dovuti a
patologie neoplastiche negli uomini e del 6% nelle donne.
Inoltre, nell’85% dei casi, l’origine della malattia è attribuibile al fumo. Una indagine condotta in Italia all’inizio degli
anni 90 ha dimostrato che il 37% degli uomini e il17% delle donne di età superiore ai 15 anni fumava abitualmente,
T
32
mentre solo il 14% si dichiarava ex fumatore.
Nel nostro paese, il fumo è responsabile del
97% dei tumori
polmonari. Ciò
significa che se
tutti smettessero di fumare,
quelli colpiti dal
tumore polmonare sarebbero poco più di 1000 ogni anno contro i circa
35.000 attuali. La popolazione maschile attualmente è la
più colpita perché i maschi, anche italiani, hanno cominciato a fumare prima e più delle donne. Ecco il motivo per
cui in Italia ogni anno sono colpiti circa 30.000 maschi e
“solo” 5000 donne.
Purtroppo, però, la
situazione sta radicalmente cambiando. Mentre sono
sempre di più i maschi, specialmente
giovani, che decidono di smettere (o di
non cominciare), le
donne che fino a
qualche decennio fa
apparivano estranee
a questa abitudine
oggi si avvicinano ad
essa in numero sempre maggiore. Se si
continuerà così, tra
pochissimi anni la
Pietro Saporetti
mortalità per tumore
«La donna emancipata»
polmonare nelle italiane sarà maggiore
di quella per carcinoma della mammella, così come è già avvenuto nella popolazione femminile americana.
La principale sostanza letale contenuta nelle sigarette è il catrame, che
è altamente cancerogeno e colpisce
non solo chi fuma, ma anche chi passivamente è costretto a farlo. È molto
difficile valutare la quantità e la durata
dell’esposizione involontaria al fumo
per poter poi calcolare il rischio di tumore, in particolare al polmone. Tuttavia, l’utilizzo di modelli matematici molto sofisticati ha appurato che tale
rischio è nell’ordine dell’uno per mille.
Nonostante si tratti di un valore nettamente inferiore a quello cui è esposto
il fumatore, è pur sempre elevato.
Risulta, infatti, addirittura superiore ai
rischi ambientali (per esempio, l’inquinamento) ritenuti accettabili nei paesi
sviluppati.
L’imperativo categorico nei riguardi della lotta ai tumori è, quindi, il controllo totale dell’abitudine al fumo.
Smettere di fumare diminuisce i rischi per la salute associati all’uso del
tabacco ed in particolare le possibilità
di essere colpiti dal cancro. I fumatori
che smettono prima dei 30 anni possono annullare quasi del tutto i rischi
L’importanza di adeguati interventi per il controllo dell’uso del tabacco è dimostrata dal fatto che nei paesi sviluppati, in cui
da anni sono stati adottati programmi integrati contro il fumo, la mortalità ad esso correlata è in declino nei maschi, nei quali da tempo si è osservata una diminuzione del consumo di tabacco. Il contrario, purtroppo, si è verificato nelle donne.
Nei paesi in via di sviluppo il consumo di tabacco è in aumento pressoché esponenziale. Ciò comporterà un notevole incremento della mortalità nel corso dei prossimi 25 anni, in confronto al molto minore aumento prevedibile nei paesi sviluppati.
33
di morte prematura. Sono stati accertati benefici persino
per coloro che smettono attorno ai 60 anni. Smettendo
di fumare per soli 20 minuti la pressione del sangue, il
battito cardiaco e la temperatura corporea diventano regolari. Dopo 8 ore dall’astinenza dalla sigaretta, i livelli di
monossido di carbonio e di ossigeno rientrano nella normalità. Dopo 1 anno, il rischio di malattie cardiovascolari si dimezza. Dopo 5 anni, diminuisce del 50% il rischio
del cancro al cavo orale, all’esofago e alla vescica, mentre la probabilità di ictus si abbassa al livello dei
non fumatori.
Dopo 10 anni, la possibilità di sviluppare un tumore al polmone si riduce del
40%-50%. Dopo 15 anni, il rischio di
malattie cardiovascolari è uguale a
quello di coloro che non fumano, così
come le probabilità di morte.
Ma qual è il miglior sistema per
smettere di fumare? Non avere mai
iniziato. È questa la frase ricorrente tra
i fumatori che non riescono in alcun
modo a porre fine all’abitudine al fumo.
La volontà non basta, dicono, e l’astinenza è difficile da superare. Anche dal punto di
vista fisico. La nicotina causa dipendenza. Il rito, la gestualità, l’abitudine pure. Come fare allora se si è arrivati
alla consapevolezza che il fumo fa male? Alcuni cercano di farcela da soli. I tentativi possono essere innumerevoli e molti portano a buon fine. Ma la ricaduta è sempre in agguato.
A parte, quindi, il caso di fortunati autodidatti, giova
sapere che oggi sono sempre più praticati metodi e tecniche per mettere al bando l’odiata sigaretta.
Ogni trattamento antifumo si basa principalmente sul
coinvolgimento e sulle motivazioni personali di chi vuole
smettere definitivamente. Rappresenta un’eccezione il
ricorso a prodotti sostitutivi della nicotina, la sostanza
34
responsabile della dipendenza, la cui mancanza procura
crisi di astinenza. La terapia nicotinica sostitutiva, che si
avvale di strumenti come le gomme da masticare e i cerotti,
aiuta il fumatore a resistere a sintomi come irritabilità,
avvilimento, mancanza di concentrazione e aumento
dell’appetito, offrendo così un valido sostegno per resistere alla voglia di fumare. Alcuni studi hanno dimostrato che
se si riesce a mantenere una completa astinenza per le
prime 48 ore, il successo a lungo termine è assicurato.
Sulla scia dei risultati positivi riscontrati negli Stati
Uniti, si sta sperimentando anche in Italia il
bupropione, un antidepressivo efficace
contro la dipendenza. Questo agente è
capace di stimolare, come la nicotina,
il neurotrasmettitore responsabile di un
senso di appagamento simile a quello che induce la sigaretta. In tal modo,
il bupropione riduce i sintomi di astinenza dal fumo, attenuando voglia di
fumare, ansia, irritabilità, senso di fame.
Il trattamento dura 7 settimane e prevede l’assunzione di una compressa al
giorno per circa 3 settimane e di due
compresse per il resto del ciclo terapeutico.
Come per le altre terapie, tuttavia, la cura farmacologica non può bastare.
È, comunque, necessario liberarsi anche delle motivazioni alla base dell’abitudine. In assenza di ciò, ogni terapia,
anche se originale ed innovativa (agopuntura, laser, ecc),
è destinata al fallimento.
Farsi aiutare da metodiche varie può essere utile ed
è giusto ricorrere a cerotti, compresse e perfino allo
psicologo ma è solo il convincimento che il fumo è un
vizio veramente “stupido”, poiché fa male a noi ed a chi
ci sta vicino, che induce veramente a non cominciare o
a smettere di fumare. Il risultato benefico è immediato ed
apprezzabile da tutti. Provare per credere.
ad aumentare la durata della vita media, ma nello stesso
tempo si è osservato un incremento delle malattie croniAttenti ai piaceri della tavola
che, tra cui il cancro. In realtà, pur esistendo ancora
carenze nutrizionali anche in alcuni gruppi di nazioni industrializzate (poveri, anziani, alcolizzati, ecc.), l’incremento
omunemente si ritiene che l’alimentazione possa es- delle malattie croniche può essere correlato a certi tipi di
sere implicata in circa un terzo di tutte le morti per dieta o all’uso di specifiche sostanze nutritive.
cancro nei paesi sviluppati, con oscillazioni tra il 20%
Lo studio del ruolo dell’alimentazione nell’etiologia del
ed il 50% in rapporto a differenze geografiche. Che la die- cancro è reso complesso da una serie di fattori che inteta abbia un sicuro ruolo nella geragiscono variamente sul rischio di
nesi dei tumori può, d’altra parte,
ogni tipo diverso di tumore.
essere dedotto da una semplice
La dieta, infatti, non è solosservazione.
tanto fonte di sostanze nutritive,
Nel corso dell’evoluzione
ma serve anche come veicolo di
umana, la dieta è andata incontro
varie altre sostanze che possono
a notevoli modificazioni. L’homo
avere un’azione favorevole o inisapiens, migliaia di anni fa, per
bente sul processo di cancerogenutrirsi doveva accontentarsi di ciò
nesi. Alcune di queste sono addiche aveva a portata di mano:
tivi, (coloranti, dolcificanti, conserutilizzava i cibi che la terra sponvanti) ed hanno un’importanza
taneamente produceva ed era
probabilmente minore rispetto a
dedito alla caccia. La dieta era
quanto si è portati ad immaginamolto naturale e le malattie nutrire in considerazione dell’eco che
zionali rare. Successivamente,
hanno avuto sulla stampa. Altre
coltivando le piante e allevando gli
sono contaminanti artificiali (pestianimali, l’uomo iniziò a produrre il
cidi, erbicidi, scarichi industriali),
cibo e, con l’introduzione dell’apotenzialmente cancerogeni.
gricoltura, la dieta umana divenne
Esistono, poi, sostanze canceromeno ricca di proteine e grassi e
gene naturali prodotte da piante o
più ricca di zuccheri. Inoltre, profunghi (per esempio, aflatossine) o
babilmente diminuì anche il congenerate durante il processo di
tenuto dietetico di calcio e vitamicottura dei cibi. Per contro, nei cibi
ne del gruppo B. Circa due secoli
sono state identificate anche
Un banchetto a palazzo Nani a Venezia
(XVIII
secolo)
fa, con l’inizio dell’era industriale,
sostanze naturali che non hanno
si è resa disponibile una grande
valore nutritivo, bensì proprietà
varietà di cibi desiderabili da un punto di vista nutrizionale anti-cancerogene che le rendono candidate per l’uso nei
o, se non tali, di certo graditi al palato. Ciò ha contribuito programmi di chemioprevenzione.
C
35
I nutrienti sono classificati in sei gruppi: proteine, zuccheri o carboidrati, grassi, vitamine, minerali e acqua. Solo
i primi tre forniscono energia, mentre le vitamine e i minerali possono essere componenti strutturali della materia
vivente o partecipare a vari processi metabolici vitali.
Nei rapporti tra dieta e cancro, un primo aspetto da
considerare è il bilancio energetico (rapporto tra entrate ed
uscite in termini di calorie). L’aumento del peso corporeo e l’obesità (bilancio calorico in favore delle entrate) sono stati associati ad almeno tre
tumori umani: il carcinoma dell’endometrio,
il cancro delle vie biliari e quello della mammella in post-menopausa.
A parte la quantità, altri aspetti da
considerare sono la composizione e il tipo
di alimenti consumati. La dieta occidentale
ha tipicamente un eccesso di proteine, soprattutto di origine animale. Il contenuto proteico della dieta, e soprattutto il consumo di carni
rosse, è stato messo in rapporto con un aumento dell’incidenza del carcinoma del colon.
Sui rapporti tra consumo di carboidrati e cancro non
esistono dati sufficienti, al contrario di quanto si verifica per
l’uso dei grassi. Una forte correlazione è riportata tra consumo di grassi e incidenza e mortalità per neoplasie in varie
sedi: intestino, mammella, utero, ovaio e prostata. Verosimilmente, ha anche importanza il tipo di grasso consumato. In Italia, infatti, nelle regioni del nord, dove i tumori della
mammella e del colon-retto sono molto più frequenti, si
usano soprattutto burro e altri grassi animali, mentre nelle
regioni meridionali è di uso comune l’olio d’oliva. In una
serie di studi epidemiologici italiani sui tumori della mammella, endometrio e ovaio, il rischio relativo rispetto alle
donne che riferivano minori consumi di grassi è risultato
superiore del 20% per consumi intermedi e di oltre il 50%
per consumi elevati.
Nel 1975, fu resa molto popolare l’ipotesi che una
36
scarsa introduzione di fibre con la dieta rappresentava un
fattore importante nel favorire l’insorgenza del cancro del
colon. Per fibre in genere si intendono i componenti
indigeribili di prodotti di origine vegetale, ma il termine potrebbe essere esteso anche a varie sostanze, ugualmente
indigeribili, di origine animale. Chimicamente, queste
sostanze sono molto complesse ed esercitano azioni fisiche
e chimiche molto disparate, che rendono difficile
l’individuazione di un preciso ruolo nella genesi
dei tumori. Molti studi condotti su popolazioni che consumavano diete simili relativamente al contenuto di grassi, ma con
contenuto di fibre diverso, hanno dato
risultati contrastanti. Tuttavia, l’opinione
prevalente è che i cibi ricchi di fibre
possono avere un ruolo protettivo, anche
se ogni tipo di fibra può modulare il processo di cancerogenesi con meccanismi diversi.
Per esempio, un recente studio ha evidenziato che
un supplemento dietetico quotidiano di 22.5 g di crusca è
stato in grado di ridurre significativamente il numero di polipi
adenomatosi (lesioni che possono trasformarsi in cancro)
colon-rettali in soggetti con poliposi familiare.
Una vasta letteratura scientifica esiste sulle relazioni tra consumo di frutta e verdura e rischio di varie
neoplasie. I risultati concordano nell’attribuire un ruolo
protettivo, nei confronti del rischio di cancro, ad elevati
consumi di frutta e verdura. Il consumo di carote e vegetali
verdi, è particolarmente protettivo per i tumori del polmone.
Le crucifere (per esempio, cavoli) e le carote hanno,
altresì, un effetto favorevole nel ridurre il rischio di tumori
dell’apparato gastro-intestinale. Il consumo di frutta
sembra ostacolare particolarmente l’insorgenza di tumori
del cavo orale, della laringe, dell’esofago e dello stomaco.
Complessivamente, si può dire che i maggiori consumatori di frutta e verdura sembrano avere un rischio di
tumore minore di circa il 50% rispetto ai soggetti che ne
consumano quantità inferiori.
Questa azione benefica generale di frutta e verdura appare del tutto comprensibile se si pensa, come ricordato all’inizio, che i nostri progenitori, nel corso di migliaia e migliaia
di anni, si sono adattati ad una alimentazione molto varia
costituita prevalentemente da prodotti di origine vegetale.
La frutta e la verdura costituiscono anche un importante veicolo di vitamine. Generalmente, un supplemento
di vitamine viene percepito come un fattore importante nella
prevenzione e nella terapia di varie malattie, compreso il
cancro. L’assunzione quotidiana di vitamine appare poco
costosa, semplice, relativamente priva di effetti collaterali
e non necessita di prescrizione medica. Inoltre, è diffusa
l’opinione che queste sostanze possono contrastare gli
effetti avversi della dieta o delle abitudini di vita che è più
difficile modificare. Le vitamine sono certamente indispensabili nella dieta, ma bisogna ricordare che le maggiori
organizzazioni scientifiche sottolineano l’importanza di
provvedere ad un appropriato apporto vitaminico attraverso il consumo di cibi ricchi di vitamine, piuttosto che con
l’uso di prodotti del commercio.
Il ruolo della vitamina A nella crescita e nello sviluppo
normale di tessuti epiteliali è noto da molti decenni. Di
recente, molti studi hanno suggerito che il consumo di cibi
ricchi di vitamina A (latte, vegetali verdi) ha un effetto
protettivo sull’insorgenza dei tumori. Tuttavia, non è ancora chiaro se un supplemento di tale vitamina nella dieta
conferisca un’ulteriore protezione. Lo stesso si può dire per
le vitamine D,E e per l’acido folico. Nell’ultimo decennio,
molte pubblicazioni hanno riguardato il ruolo della vitamina C nell’etiologia del cancro. Alcune hanno sottolineato la
capacità della vitamina di inibire la formazione di nitrosamine, implicate nella genesi del cancro dello stomaco. In
verità, non esistono prove certe che un consumo di vitamina C superiore a quello che può essere ottenuto con una
dieta ben bilanciata contenente frutta fresca e vegetali sia
utile nella prevenzione e nella terapia dal cancro.
Anche i minerali sono elementi essenziali della dieta.
Quelli necessari in grandi quantità (calcio, selenio, magnesio) sono chiamati macroelementi. Altri sono necessari in
tracce (zinco, selenio, fluoro, ferro, rame, iodio, manganese, molibdeno) e sono detti microelementi. Il loro ruolo nel
37
processo di cancerogenesi non è noto, per cui specifiche le bevande alcoliche “forti” siano quelle maggiormente
raccomandazioni per un’assunzione supplementare incriminate, le differenze tra i vari tipi di bevande tendono
dovrebbero essere evitate. Recenti studi suggeriscono che a scomparire allorché si considerano quantità simili di alcol.
Appare evidente, pertanto, che tre dei principali
il calcio può avere un ruolo protettivo nella trasformazione
neoplastica dell’epitelio del colon. Altri studi hanno ripor- determinanti del rischio di cancro (fumo di sigaretta, altato concentrazioni ematiche di selenio più basse nei cool, livello socio-economico) risultano strettamente corpazienti con cancro, ma complessivamente le evidenze relati alle abitudini dietetiche e possono, quindi, modificare l’associazione tra dieta e cancro. Appare, anche, evisembrano inconsistenti.
Complessivamente, la dieta è difficilmente standar- dente come la complessità delle inter-relazioni tra i vari
fattori esaminati renda difficidizzabile. Si possono avere
le, se non addirittura imposvariazioni tra le diverse classi
sibile, l’identificazione di una
sociali e possono con essa inspecifica dieta anti-cancro.
terferire tabacco e alcol. Un
Tuttavia, sulla base di quanelevato consumo di alcol è più
to sopra riportato, alcune lifrequente nelle classi sociali
nee-guida possono essere
inferiori e contribuisce all’aptracciate. Una dieta a rischio
porto calorico globale perché
per tumori è quella che oggi
esso stesso fornisce calorie.
viene tendenzialmente seguiSebbene l’alcol di per sé
ta nei paesi nord europei e
non sia cancerogeno nell’anord americani. Di consumo
nimale da esperimento,
eccessivo di carne, di grassi
esistono vari studi epidemioanimali (direttamente intrologici evidenzianti che il
dotti con gli alimenti o utilizconsumo di bevande alcolizati per la cottura) e di dolci,
che aumenta il rischio di
unitamente ad un elevato uso
tumori della cavità orale, deldi alcolici e superalcoloci, è
la faringe, della laringe e delprevalentemente costituita
l’esofago. Una consideraziol’alimentazione dei paesi che
ne importante è che il rischio
Ch.
J.
Travies,
«Caricatura
di
un
ubriaco»
i media ci propongono come
di tumori delle prime vie aei più avanzati.
reo-digestive aumenta noteQuesto modello alimentare, anche se errato, ci viene
volmente allorché all’alcol si associa il fumo. In realtà, l’alcol
non potenzia soltanto l’effetto cancerogeno del fumo, ma oggi proposto, sia pure indirettamente, in maniera così
anche quello di altri agenti cancerogeni che agiscono sulle forte e persuasiva che rischiamo di modificare la nostra
prime vie aereo-digestive e che sono contenuti nella dieta. alimentazione tradizionale attualmente riconosciuta come
Il rischio è soprattutto dovuto al contenuto di etanolo ed quella più efficace per contrastare i tumori: l’alimentazioaumenta con l’aumentare di questo. Pertanto, sebbene ne mediterranea.
38
Il concetto di dieta mediterranea non è nuovo. Già nel
XVII secolo, Giacomo Castelvetro pubblicò un libro che
descriveva i tratti salienti dell’alimentazione italiana, ricca di
frutta e verdura, alimenti che venivano consumati pochissimo in Inghilterra, paese dove si era rifugiato perché
perseguitato dalla Santa Inquisizione. Dopo aver vissuto per
alcuni anni in Inghilterra, Castelvetro cercò di convincere gli
inglesi a modificare le proprie abitudini alimentari, perché poco salutari e poco gradevoli dal punto di vista organolettico,
e di adottare il regime alimentare tipico italiano,
ricco di alimenti vegetali e
di prelibatezze culinarie.
Molto più recentemente la dieta mediterranea è stata utilizzata
come modello per stabilire un regime alimentare
che potesse prevenire le
più importanti malattie
cronico-degenerative,
dalle malattie cardiovascolari ai tumori. Nel
1993, la Conferenza
Internazionale di Boston
sulle Diete del Mediterraneo aveva evidenziato
alcune caratteristiche comuni degli abitanti del bacino del
mediterraneo: l’aspettativa di vita, che era una delle più alte al mondo e la bassa incidenza di alcune patologie croniche, come malattie cardiovascolari ed alcuni tumori.
La dieta mediterranea, così come era stata rilevata,
era caratterizzata da:
• consumo abbondante di alimenti di origine vegetale (frutta,
verdura, legumi, cereali e derivati, patate, noci e semi);
• utilizzo di olio di oliva come condimento e di alimenti
derivati dal latte (yogurt, formaggi freschi);
• consumo moderato di pesce, pollame e uova;
• consumo saltuario di carne rossa;
• consumo moderato di vino durante i pasti.
Attualmente, i risultati dei più importanti studi di epidemiologia nutrizionale, non solo in Italia, hanno evidenziato
come questo stile di vita alimentare rispecchi la maggior parte
delle indicazioni nutrizionali nel campo della prevenzione delle malattie cronico-degenerative, soprattutto dei tumori .
La caratteristica tipica di questa dieta è il basso contenuto
calorico determinato dall’assunzione prevalente di
alimenti poveri di calorie
(frutta e verdura) al posto
di alimenti ricchi di calorie.
Secondo il modello alimentare mediterraneo,
alla base dell’alimentazione di un individuo
sano dovrebbero essere
gli alimenti appartenenti
alla categoria dei cereali
e loro derivati (pane e pasta), dai quali deve provenire la quota maggiore
dell’apporto calorico
giornaliero. I cereali contengono vitamine, soprattutto del gruppo B, fibre e sali minerali. Accanto ai
cereali possiamo collocare gli altri alimenti di origine vegetale, quali frutta e verdura. Il loro apporto calorico e proteico, con l’eccezione dei legumi, è, però scarso e non consente di definire completa un’alimentazione a base di soli
cereali, soprattutto nel periodo della crescita. È necessario, quindi, l’apporto di proteine fornite dai prodotti di
origine animale. La sostituzione totale della carne non è un
buon consiglio nutrizionale specie nel caso di periodi
particolari come l’accrescimento. La carne rossa, però,
39
dovrebbe in gran parte essere sostituita con carni bianche
e con altri tipi di alimenti proteici, specie il pesce ma anche
le uova e i latticini.
La corretta alimentazione mediterranea comprende,
perciò, una varietà di alimenti molto ampia. Sulla nostra tavola non deve mancare alcuno degli alimenti più importanti,
compresi i grassi, e l’equilibrio alimentare deve basarsi anche su alimenti fino a poco tempo fa sotto accusa, quali la
carne o i formaggi. Eliminare totalmente una o l’altra delle
categorie alimentari, ad eccezione delle bevande alcoliche,
non può essere una indicazione corretta, anzi è diseducativa nei confronti delle generazioni più giovani.
Le indicazioni generali che si possono ricavare sono perciò molto semplici e facilmente riassumibili. Nella
dieta di tutti i giorni è preferibile compaiano prevalentemente cereali, frutta e verdura freschi, associati ad un
consumo moderato di alimenti di origine animale. Una particolare attenzione va posta nella scelta dei grassi utilizzati
come condimento.
Nella maggior parte degli studi, infatti, segno distintivo di una corretta alimentazione è l’uso dell’olio di oliva al
posto dei grassi di origine animale. Gli studi compiuti in
Grecia, in Spagna e in Italia hanno confermato il ruolo
favorevole svolto dai grassi di origine vegetale nella
prevenzione del tumore della mammella.
L’olio d’oliva, oltre a fornire quantità elevate di vitamine
A ed E, è fonte di sostanze antiossidanti e, quindi, detossificanti. Inoltre, nell’alimentazione di tipo mediterraneo, il consumo di olio d’oliva si associa al consumo di verdure cotte e
crude che rappresentano, a loro volta, un fattore di protezione
per varie neoplasie, quali i tumori del colon-retto, della
mammella e delle prime vie aereo-digestive.
Dati epidemiologici italiani suggeriscono complessivamente che l’associazione protettiva di frutta e verdura
per i tumori della mammella e dell’apparato digerente
potrebbe essere ulteriormente aumentata se rendessimo
con qualche vegetale in più la nostra dieta meno ipercalorica, cosa che attualmente avviene per la quantità eccessiva di pane e pasta da noi consumata. La diminuzione
dell’introito calorico può essere ottenuta sostituendo una
o più porzioni di pasta settimanali con altrettante porzioni
di verdura, raggiungendo così il duplice scopo di abbassare l’introito calorico ed aumentare l’assunzione di
vitamine, fibre e sostanze antiossidanti.
CONSIGLI DIETETICI
• Mantenere il peso nei limiti della norma
• Consumare ogni giorno almeno tre porzioni di verdura
e due di frutta. Prediligere la verdura cruda condita con
olio di oliva. La verdura non è solo un contorno. In
quantità abbondante (100-200 g) può sostituire il primo
o il secondo piatto, soprattutto se si hanno problemi
di sovrappeso
• Non eccedere nel consumo di pane e pasta e preferire
pane e pasta integrali;
• Preferire le carni magre ed il latte scremato. Sostituire
la carne con il pesce almeno 2 volte alla settimana;
40
• Sostituire il più possibile burro e margarina con olio
di oliva e di semi;
• Consumare poco zucchero e pochi dolci. Preferire la
frutta ai dolci, ai pasti e durante il giorno;
• Abituarsi a mangiare poco salato preferendo, per
insaporire, erbe e spezie;
• Se si desiderano bevande alcoliche, non consumare
più di 2 bicchieri di vino al giorno (circa 250 ml o il
doppio di birra).
Ricordare che le donne sono più vulnerabili ai danni
dell’alcol degli uomini.
Il sovrappeso e l’obesità sono stati correlati ad almeno
tre tipi di tumori: carcinoma della colecisti (e delle vie biliari),
Qualche chilo in più
carcinoma dell’endometrio e carcinoma della mammella in
post-menopausa. Nel caso dei tumori della colecisti e
dell’endometrio, il rischio relativo nei soggetti obesi è circa 5
osservazione che la quantità di alimenti consumati in volte più alto rispetto a quello dei soggetti normopeso, mentre
eccesso e, quindi, un aumento del peso corporeo, è solo 30-50% più alto per il carcinoma mammario.
comportino un maggior rischio di malattie letali risa- Considerate, però, l’incidenza e la mortalità per cancro della
le ad oltre 60 anni fa: roditori nutriti a volontà facevano mammella, le implicazioni in termini di salute pubblica di un
registrare una frequenza di tumori più alaumento delle percentuali di cancro della
ta rispetto a quelli sottoposti a restriziomammella nelle donne in sovrappeso sono
ne nella quantità di alimenti disponibili.
verosimilmente più importanti che per altre
Vari dati epidemiologici indicano che
neoplasie.
anche nella specie umana un’elevata
Esistono anche evidenze, ma meno
assunzione di calorie si associa ad un
certe, di una correlazione tra sovrappeso
incremento del rischio di numerose mae obesità e tumori del rene, della prostata
lattie cronico-degenerative, metaboliche
e del colon-retto.
e neoplastiche.
Negli Stati Uniti, è stato stimato che
Il sovrappeso e l’obesità sono, purcirca il 2% di tutte le morti per cancro è
troppo, condizioni frequenti nella nostra
dovuto al sovrappeso. Sebbene questa
popolazione. Complessivamente, la dieta
percentuale possa essere inferiore in
dovrebbe contenere una quantità di calorie
Europa, considerata la minore prevalentale da non favorire un aumento del peso
za di sovrappeso quivi esistente, è tuttacorporeo. Di fatto, i piaceri della tavola e la
via rilevante che, con adeguate misure
vita sempre più sedentaria tendono a far
preventive, potrebbero essere evitati
aumentare il peso corporeo, suggerendo
migliaia di decessi. In Italia, per esempio,
la necessità e l’importanza di definire
si calcola che circa 3000 soggetti muoiostrategie appropriate per controllare que- Statuetta azteca raffigurante un obeso
no ogni anno per tumori correlati all’ecsto importante fattore di rischio a livello di
cesso di peso.
popolazione.
Il peso corporeo è in qualche modo correlato all’attiUn’indagine condotta in Italia sull’andamento del so- vità fisica poiché questa contribuisce all’utilizzazione delle
vrappeso e dell’obesità dal 1983 al 1994 ha evidenziato che calorie introdotte.
il 12% degli italiani adulti era sottopeso, il 49.6% normopeDiversi studi indicano che l’esercizio fisico può, di fatto,
so, il 32.0% sovrappeso e il 6.4% francamente obeso. Sti- risultare protettivo per la maggior parte delle malattie cardiome non dissimili sono state riportate in altri paesi europei, con vascolari e tumorali. È noto, per esempio, che ballerine ed
una tendenza all’incremento del peso corporeo nel corso de- atlete, così come altre donne impegnate in attività fisiche di
gli anni, molto più evidente nella popolazione statunitense. elevata intensità nell’adolescenza, hanno un rischio ridotto di
L’
41
ammalarsi di cancro della mammella. Non vi è, tuttavia,
accordo su quale tipo di attività bisogna espletare per ottenere benefici significativi. Vi è chi raccomanda, come
l’American College of Sports Medicine, di svolgere almeno
30 minuti di attività moderata quotidianamente e chi, invece,
insiste sull’importanza di svolgere un esercizio fisico di
intensità sufficiente a produrre una considerevole accelerazione della frequenza cardiaca e respiratoria ed un aumento
della sudorazione. Probabilmente, sono di utilità entrambi i
tipi di esercizio fisico e non è necessario dedicare ad esso
tempo esclusivo, ma può essere pratico ricavarlo all’interno
delle attività quotidiane, per esempio parcheggiando l’auto a
qualche distanza dal luogo da raggiungere o salendo le scale a piedi invece di usare l’ascensore.
Molto utili appaiono anche le passeggiate. Vari anni
fa, un famoso cardiologo americano era solito dire: “Passeggia, e guarda correre gli altri”.
L’attività fisica sembra essere associata anche ad una
riduzione del rischio di tumore del colon e forse anche del
retto, verosimilmente a causa dell’aumento della motilità
intestinale da essa prodotta. È, inoltre, possibile che a causa di un’influenza sugli ormoni sessuali, vi siano correlazioni tra l’esercizio fisico e i tumori della mammella, della
prostata e dei genitali femminili.
Campagne di educazione sanitaria che insegnino alle
persone di ogni età a ridurre l’eccesso di peso sono oggi
non solo raccomandabili, ma anche prioritarie a livello di
sanità pubblica. Una riduzione delle calorie ingerite ed un
aumento dell’attività fisica sono obiettivi difficili da perseguire nell’attuale clima di stimolo ai consumi e all’automazione in tutti i settori. Tuttavia, essi appaiono altamente
desiderabili in considerazione dei numerosi effetti benefici
che ne possono derivare e della tendenza della popolazione italiana ad un aumento del peso corporeo.
SPIEGARE LA PREVENZIONE: L’ESERCIZIO FISICO
Che cosa pensereste di una ricetta che, contemporaneamente, potrebbe ridurre il vostro peso, abbassare la pressione ed il
colesterolo nel sangue, la probabilità di infarto, diabete e di vari tipi di tumore ed in più farvi sentire meglio?
Questa ricetta è svolgere con regolarità un’attività fisica, seppur moderata.
42
SCUSE
RISPOSTE
Non ho abbastanza energie
Anche un esercizio fisico moderato è meglio di niente. Cominciate gradatamente
Non ho tempo
Stabilite un orario per l’attività fisica, come per ogni altro impegno importante.
Inseritela anche nelle altre attività quotidiane (es. scale, percorsi a piedi, bicicletta)
L’attrezzatura è costosa
Preferite all’inizio gli sport che hanno bisogno di poco impegno (passeggiate,
jogging, nuoto o bicicletta se ne possedete una)
Non mi piace fare sport
Oltre a scegliere l’attività più gradita, è importante iniziare. Poi ci si prende gusto.
Gli sport sono troppo faticosi
Non c’è bisogno di strafare. Gli esperti suggeriscono almeno 20-30 minuti di attività
moderata (es. camminare a passo sostenuto) se non tutti i giorni, almeno 3-4 volte
alla settimana
Colpiti da un raggio
ambiente in cui viviamo è attraversato da vari tipi
di radiazione per cui il nostro corpo è quotidianamente colpito da una qualche forma di raggi. Si può,
inoltre, essere esposti alle radiazioni per motivi diagnostici (per esempio, radiografie), terapeutici
(per esempio, radioterapia), lavorativi o
anche semplicemente perché ci fa piacere (per esempio, i raggi ultravioletti). I vari
tipi di radiazione fanno parte dello spettro
elettromagnetico che è costituito da raggi
X, raggi ultravioletti (UV), luce visibile, raggi infrarossi, microonde, radiofrequenze e
campi magnetici di sistemi elettrici.
Ma quali sono le radiazioni veramente pericolose e cosa si può fare per
prevenire gli effetti dannosi? L’interazione
della materia con una sorgente elettromagnetica dipende dalla frequenza della
sorgente. A frequenze basse o molto basse, generalmente l’effetto biologico è dovuto alla produzione di calore e non si hanno prove certe che radiofrequenze e microonde possano causare tumori.
Invece, a frequenze molto elevate, caratteristiche di
una parte della radiazione UV e dei raggi X, l’energia è
tale da determinare la rottura di legami chimici
(ionizzazione) con potenziale danno biologico a molecole di grande importanza, quali il DNA. L’effetto cancerogeno di tali tipi di radiazioni, denominate radiazioni ionizzanti, è ormai noto da molto tempo. Si può essere esposti a radiazioni ionizzanti di natura non ultravioletta in
seguito all’uso di armi nucleari o di procedure diagnostiche e terapeutiche o per motivi professionali.
L’
Nella quotidianità, tuttavia, è di gran lunga più significativa l’esposizione alla radiazione solare, considerata il fattore cancerogeno più importante dell’ambiente in cui
viviamo e la causa principale dei tumori cutanei nell’uomo.
La pelle umana è la frontiera del nostro corpo, poiché
fa da tramite tra noi ed il mondo esterno. Come ogni frontiera, si comporta come barriera impedendo il passaggio
di sostanze estranee tra cui le radiazioni che arrivano sulla
terra dal sole con la luce visibile, come i raggi ultravioletti.
Il sole non è un nemico, ma un elemento indispensabile alla vita e, nel corso della nostra
esistenza, si dimostra un prezioso alleato
della salute. È l’uso irragionevole che ne possiamo fare a renderlo pericoloso. Le radiazioni provenienti dal sole, prima di raggiungere la superficie terrestre, devono
attraversare l’atmosfera; durante tale attraversamento una parte dei raggi solari viene
filtrata. Ed arrivano sulla terra solo i raggi
ultravioletti A e B. Sono solo questi ultimi
(UVB) ad avere un’azione cancerogena. La
filtrazione atmosferica avviene soprattutto
ad opera dello strato di ozono stratosferico,
che si trova ad un’altezza compresa tra i
25.000 ed i 35.000 metri sopra la superficie terrestre. Da
alcuni anni, a causa dell’inquinamento, assistiamo ad un
progressivo assottigliamento dello strato di ozono e, di conseguenza, una quantità maggiore di radiazioni solari nocive giunge sulla superficie terrestre.
L’effetto più immediato e visibile della esposizione della
pelle al sole, oggi da tutti desiderato, è l’abbronzatura. La
pelle esposta al sole determina, infatti, una maggior produzione di una sostanza di colore scuro (melanina) e tende
ad assumere quel colore sempre più bruno che oggi, specie in estate, va tanto di moda. Ogni persona, però, ha un
suo tipo di pelle che può essere più o meno sensibile (il
fototipo) e reagisce in modo diverso alle radiazioni solari.
43
Sappiamo benissimo che non tutti ci abbronziamo allo stesso modo e con gli stessi tempi, né raggiungiamo la
stessa intensità di colore. Per qualcuno, anzi, impegnarsi
in modo eccessivo per acquistare una carnagione scura
non solo è un’illusione, ma può diventare un pericolo. Volersi
abbronzare a qualunque costo può voler dire esporsi al
sole in maniera sconsiderata, con il rischio di gravi danni
alla pelle. I rischi non sono soltanto immediati (le comuni
scottature), ma possono manifestarsi anche a distanza di
tempo. I tumori della pelle sono
proprio frutto di questo comportamento non corretto. Essi si manifestano anche dopo anni dalla
esposizione al sole (specialmente
se questa è avvenuta in età infantile), quando magari il soggetto si
è completamente dimenticato di essersi per anni costantemente “scottato” al sole nel tentativo di assumere un
colore bruno “ da far invidia”.
I tumori della pelle sono molto frequenti negli individui
di razza bianca ed in genere compaiono dopo i 50 anni. In
Italia, si stima che circa 80.000 nuovi casi di cancro della
pelle vengano scoperti ogni anno. Essi sono generalmente basaliomi (o epiteliomi basocellulari) che sono i più frequenti ma fortunatamente quasi sempre localizzati nella sola
area della pelle dove sono insorti (non tendono a diffondersi). Vi sono poi gli spinaliomi (detti anche epiteliomi
spinocellulari o carcinomi squamosi), che sono almeno due
volte meno frequenti dei basaliomi e compaiono anch’essi
su zone del corpo che sono molto esposte al sole (fronte,
orecchio, mani). Al contrario del basalioma, lo spinalioma,
pur non essendo talora molto maligno, può diffondersi dando metastasi in altre parti del corpo.
Come si presentano questi tumori? Come possiamo
riconoscerli? Deve innanzitutto insospettirci una piccola
ferita sul viso, che si allarga e non guarisce con il passare
dei mesi. È buona norma, in ogni caso, quando ci si
44
accorge che qualcosa di
«nuovo» sulla nostra pelle
non guarisce, rivolgersi al
medico. La cura di questi tumori è, nella maggior parte
dei casi, l’asportazione chirurgica, in grado sovente di
guarire la neoplasia.
Esiste, però, un altro
tumore della pelle, il melanoma. È un tumore molto
maligno, che purtroppo si
osserva con crescente frequenza. In Italia si calcola
che ogni anno vi siano circa
6.000 casi di melanoma,
che provoca circa 2.000
morti l’anno. Il melanoma è
la conseguenza più grave
dell’esposizione intensa e
ripetuta al sole. Per esempio, i melanomi sono molto
frequenti in Australia, che è
un continente molto soleggiato, dove si è trasferita una
popolazione di origine anglosassone che ha costituzionalmente poche difese
nei confronti del sole.
Il melanoma deriva dai
melanociti, cioè dalle cellule
che producono melanina. Di
solito si manifesta nell’adulto e colpisce con maggiore
frequenza il dorso nell’uomo
e le gambe nella donna.
Diversamente, quindi, dagli
Vari aspetti del melanoma cutaneo
altri tumori della pelle, il melanoma non è più frequente sulle
zone del corpo più esposte al sole. Quale sono i fattori a
rischio? Accertato sembra essere il ruolo di esposizioni
acute, intense ed intermittenti al sole esitate in gravi scottature soprattutto durante l’infanzia. Il fattore critico sembra essere l’impatto violento dei raggi ultravioletti su di una
pelle sensibile e non adeguatamente preparata, come
accade quando si fa un uso sconsiderato del sole: è la
cosiddetta abbronzatura dell’impiegato o la tintarella da
week-end, ottenuta con un’esposizione solare intensa ed
intermittente, che impedisce alla pelle di mettere in moto
tutti i meccanismi protettivi. Vi sono altri fattori di rischio,
alcuni dei quali non del tutto noti. L’aver avuto in famiglia
casi di melanoma o avere molti nei o lentiggini sulla pelle
sono fattori di rischio. Non sembra, invece, che rappresenti
un rischio l’esposizione a sorgenti artificiali di raggi UV.
Queste, infatti, generano solo radiazioni A (UVA)
che sono considerate sicure, anche se due studi epidemiologici hanno messo in discussione l’innocenza delle
radiazioni UVA (il dato è, però, da confermare).
ESEMPI DI TUMORI RADIO-INDOTTI
Sorgenti di radiazioni
Tipo di esposizione
Tumori indotti
Sopravvissuti al bombardamento atomico
di Hiroshima e Nagasaki
Entro pochi anni: leucemia
Dopo 20-25 anni: mammella, tiroide, polmone,
stomaco, colon, esofago, ovaio, mieloma multiplo
Popolazioni esposte in seguito
ad esperimenti nell’atmosfera
Tiroide
Feti esposti nell’utero
Angiografie, esame vie biliari
Esame dei polmoni in pazienti con tubercolosi
Leucemia
Fegato
Mammella
Mastite post-partum
Spondilite anchilosante
Terapia di lesioni benigne
del distretto cervico-cefalico
Terapia del carcinoma della cervice uterina
Mammella
Leucemia, polmone, stomaco, esogafo
Tiroide, cute, SNC
Radio-224
Spondilite anchilosante, tubercolosi ossea
Sarcomi dell’osso
Esposizione professionale
Raggi X
Radon
Raggi X, raggi γ, neutroni
Radiologi
Uranio, minatori
Industria nucleare
Cute, leucemia
Polmone
Mieloma multiplo
Armi nucleari
Esplosione
Fallout
Procedure diagnostiche
Raggi X
Thorotrast
Fluoroscopia
Procedure terapeutiche
Raggi X
Cobalto-60
Leucemia. Stomaco, retto, vescica, vagina,
genitali femminili, polmone, cavità orale,
rinofaringe, esofago
45
Un altro fattore da considerare è il fototipo. Ognuno
di noi appartiene ad un particolare fototipo, in base al quale può prevedere la risposta della propria pelle alle radiazioni solari e derivarne un comportamento corretto:
• Fototipo 0: corrisponde agli albini. Devono assolutamente
evitare l’esposizione al sole, se non vogliono rischiare la
comparsa precoce di tumori della pelle.
• Fototipo 1: capelli rossi, occhi chiari, lentiggini, carnagione chiara. Non si abbronza mai e necessita sempre della
protezione massima.
• Fototipo 2: capelli biondi, occhi chiari, carnagione chiara. Si
abbronza con difficoltà ed è spesso soggetto a scottature.
• Fototipo 3: capelli biondi o castani, occhi chiari o marroni,
carnagione chiara o moderatamente scura. Si abbronza
gradualmente e può scottarsi.
• Fototipo 4: capelli castano scuri, occhi scuri, carnagione
piuttosto scura. Si scotta di rado e si abbronza con facilità.
• Fototipo 5: capelli bruni, occhi scuri, carnagione scura
olivastra. Si scotta molto raramente e si abbronza intensamente in tempi rapidi.
• Fototipo 6: capelli neri, occhi neri, carnagione nera. Non
si scotta mai. Si tratta di razza nera.
La maggior parte degli italiani appartiene ai fototipi III
e IV, espressione di una popolazione di tipo mediterraneo.
Ciò non significa, però, che non dobbiamo proteggerci o
proteggerci poco.
Poiché il melanoma è una lesione facilmente visibile,
una riduzione drastica della mortalità può ottenersi con una
diagnosi precoce. Questa si basa su frequenti autoesami
e su controlli medici annuali, soprattutto nei soggetti con
fattori di rischio noti. Ogni persona dovrebbe essere istruita sul metodo corretto per eseguire una sistematica ispezione dell’intera superficie cutanea con l’aiuto di specchi,
sedie o sgabelli, un asciugacapelli (per facilitare l’osservazione del cuoio capelluto), di un familiare o un amico e di
schemi raffiguranti la superficie corporea.
46
Per facilitare il riconoscimento di caratteristiche cliniche sospette, ricordare la sigla ABCD: Asimmetria, Bordi
irregolari, Colore variegato, Diametro > 6 mm. Sono raccomandati autoesami periodici (ogni 1-2 mesi), riferendo al
medico qualsiasi nuova lesione o qualsiasi cambiamento
di una lesione preesistente.
Ricordare che, allorché diagnosticato precocemente,
il melanoma è guaribile nella quasi totalità dei casi con una
semplice escissione chirurgica.
LE REGOLE DA RISPETTARE AL SOLE
1) Limitare la durata dell’esposizione al sole nelle prime giornate di vacanza. All’inizio è preferibile esporsi nelle prime
ore del mattino e nel tardo pomeriggio, quando i raggi UV
sono filtrati più efficacemente dall’atmosfera. Non esporsi
tra le 12 e le 16 (ora solare).
2) Ricorrere sempre agli antisolari scegliendo inizialmente un fattore di protezione molto alto, specie nel caso di fototipo I o II.
3) Proteggere sempre i bambini usando creme solari con la
protezione massima e riapplicando la crema ogni volta dopo
il bagno. Evitare l’applicazione di prodotti abbronzanti (farmaci e cosmetici). Idratare la pelle con crema doposole al
termine dell’esposizione.
4) Non stare troppo immobili al sole.
5) Attenzione alle superfici riflettenti: neve, ghiaccio e acqua
del mare riflettono la luce, aumentando la quantità di raggi
ultravioletti che colpiscono la pelle.
6) Non esporsi al sole in caso di assunzione di medicinali che
possono essere fotosensibilizzanti (aumentano gli effetti
della luce solare)
7) Nelle vacanze ai tropici, anche chi ha la carnagione scura
necessita di un fattore di protezione molto alto. Considerare
anche l’altitudine.
8) Proteggere sempre gli occhi con occhiali da sole e non esitare a ricorrere ad una T-shirt e ad un cappello quando è
necessario (nei bambini sempre dalle ore 11 alle 16)
L’ambiente e il lavoro
ebbene il cancro sia una malattia genetica, solo nel
5% dei casi è ereditario. Negli altri casi è in rapporto a fattori occupazionali ed ambientali, più frequentemente di natura chimica e fisica.
Le sostanze cancerogene di natura chimica sono
molto numerose, ma hanno
in comune la capacità di
legarsi strettamente alle proteine e al DNA, alterandone
la struttura e la funzione. Il
DNA può essere riparato da
sistemi specifici di riparazione presenti nella cellula, ma
se ciò non avviene, nel corso della divisione cellulare
possono verificarsi errori,
causa di mutazioni a carico
di geni importanti per la
crescita e la proliferazione
delle cellule, in grado di dare
l’avvio alla trasformazione
neoplastica.
Valutare la percentuale di morti da attribuire a carcinogeni occupazionali e
ambientali non è semplice, soprattutto quando si cerca di
quantificare il ruolo dell’inquinamento ambientale, i cui livelli
sono generalmente molto bassi anche se l’esposizione è
diffusa alla popolazione generale. Una stima effettuata sulle
generazioni più esposte negli anni cinquanta e sessanta,
attribuisce all’inquinamento ambientale fino al 5% dei tumori
polmonari e l’1% di tutte le morti per cancro.
S
Anche l’incidenza dei tumori professionali è oggettivamente bassa, inferiore all’1%, poiché relativamente
poche sono le lavorazioni e i processi industriali a rischio.
Tuttavia, l’interesse per questo tipo di tumori è notevole
sia perché la possibilità che un’occupazione possa favorire l’insorgenza di un tumore genera giustificati allarmi ed
ansia e sia perché, allorché un carcinogeno è individuato, è possibile modificare o eliminare l’esposizione col
risultato di abolire il rischio ad esso connesso.
L’esposizione agli idrocarburi aromatici policiclici
può derivare da: occupazione, fumo, dieta e aria. La
carne e il pesce arrostiti sul
carbone o affumicati contengono concentrazioni relativamente alte di benzene.
I tumori più frequentemente correlati all’esposizione lavorativa ad idrocarburi policiclici aromatici sono il carcinoma della cute
e quello del polmone. L’esposizione cutanea si verifica, in genere, per mezzo
di oli lubrificanti non raffinati
nei lavoratori dell’industria
tessile o che eseguono
lavorazioni a macchina. Nel
caso del cancro del polmone, l’esposizione avviene per
via inalatoria nel corso di varie attività lavorative: pavimentazioni, forni a carbone, produzione di alluminio, manifattura di acciaio e ferro. Tuttavia, esiste evidenza di
un rischio aumentato, in seguito ad inalazione, anche per
altri tumori, quali i carcinomi della vescica, del pancreas
e del tratto gastrointestinale.
Le amine aromatiche sono soprattutto chiamate in
47
causa nella genesi del carcinoma della vescica in lavoratori dell’industria di coloranti (naftilamina, benzidina, auramina, magenta).
L’esposizione al benzene (prodotti petroliferi, lavorazione della gomma con uso di solventi contenenti benzene) è, ormai da tempo, riconosciuta aumentare il rischio di
leucemia mieloide acuta.
Le aflatossine sono prodotte da alcuni miceti quali
Aspergillus flavus e A.paraciticus, che possono contaminare alcuni alimenti (grano, riso,
ecc.). Esse determinano un incremento del rischio di carcinoma
epatico, soprattutto nei soggetti
HBV-positivi.
Vari metalli sono correlati all’insorgenza di tumori. L’esposizione
all’arsenico inorganico comporta un
incremento del rischio di cancro del
polmone e della cute. Essa si verifica nei lavoratori in alcune miniere di
oro o addetti alla fusione del rame.
Può anche avvenire nel corso della
manifattura o dell’uso di pesticidi a
base di arsenico. Un aumento del rischio di tumore dei seni paranasali e
del polmone è riportato nei lavoratori delle raffinerie di nichel, mentre l’esposizione al cadmio (fusione, produzione di batterie, fumo di sigaretta) è stata correlata ad un incremento di tumori del polmone e della prostata. Anche l’esposizione a composti a base di cromo (produzione di
cromati, manifattura di pigmenti contenenti cromati, placcatura del cromo) comporta un aumentato rischio
di cancro del polmone.
48
L’esposizione a polveri di silicio (fonderie, lavoratori
della ceramica, miniere, cave) incrementa il rischio di cancro del polmone, mentre quella a polveri del legno (mobilifici, carpentieri, lavoratori del legno, boscaioli, lavoratori in
segherie, lavoratori della carta) aumenta il rischio di tumori delle cavità nasali e dei seni paranasali.
Di particolare importanza è l’esposizione all’asbesto,
in grado di aumentare il rischio di tumori del polmone, della pleura, del peritoneo, della laringe e del tratto gastrointestinale.
All’asbesto da solo viene
attribuito il 50% di tutte le morti per
cancro correlato all’attività lavorativa. Le proiezioni per il periodo
1995-2029 suggeriscono che il
numero degli uomini destinato a
morire per mesotelioma nell’Europa occidentale raddoppierà nei
prossimi 20 anni da più di 5000 nel
1989 ad almeno 10.000 intorno al
2018 per, poi, diminuire progressivamente. Complessivamente, le
morti procurate dall’asbesto
saranno circa 250.000 nei prossimi 35 anni. Il rischio più alto è per
gli uomini nati negli anni 19451950, dei quali 1:150 morirà di
mesotelioma. Nell’Europa occidentale l’uso dell’asbesto è rimasto alto fino a circa il 1980, ma
quantità significative sono ancora
usate in varie località europee.
Le considerazioni finora fatte
non dovrebbero, tuttavia, creare
allarmismi ingiustificati, poiché notevoli progressi sono stati fatti anche nel realizzare misure protezio-
nistiche sicuramente efficaci. L’obbligatorietà dell’uso di
queste misure di sicurezza è diventata legge in quasi tutti i paesi del mondo col risultato che i lavoratori delle industrie e delle lavorazioni a rischio dovrebbero essere sufficientemente sicuri della protezione loro assicurata. L’uso del condizionale sembra appropriato poiché la garanzia di innocuità di un processo industriale è subordinata
alla rigorosa adesione alle norme protezionistiche. I casi
di tumori di cui ogni tanto si sente parlare sono quasi sempre la conseguenza di una protezione scarsamente o per
nulla attuata nei decenni passati, allorché non si aveva
conoscenza del problema o lo si è colpevolmente sottovalutato pur conoscendolo.
sviluppo. In queste nazioni, per ragioni di indigenza e di
scarsa familiarità verso la cultura della salute lavorativa potrebbe sottostimarsi anche da parte degli stessi lavoratori
la pericolosità di esposizioni in senso oncogeno. In questo
contesto, potrebbe verificarsi il rischio che le industrie
ritengano come eccessive quelle attenzioni protezionistiche
che comunemente dedicano ai lavoratori dei paesi tradizionalmente industrializzati. Tuttavia, la pericolosità di alcune
lavorazioni, oltre ad imporre misure protezionistiche collettive, deve obbligare anche il singolo a comportamenti
individuali preventivi molto rigorosi. L’abitudine al fumo, per
esempio, che sappiamo già pericolosissima per tutti gli individui, lo è ancora di più in chi è esposto ad altri fattori di
rischio per ragioni occupazionali. Se siamo in grado, infatti, di ridurre o annullare le sostanze pericolose generate dai
processi industriali, poco possiamo fare per impedire i meccanismi cancerogenetici che potrebbero essere innescati
da una miscela cancerogena fatta da un composto chimico di origine lavorativa (anche poco pericoloso) e le centinaia di sostanze cancerogene contenute nel tabacco.
L’azione di stimolo delle organizzazioni lavorative non
dovrebbe comunque mai abbassare il livello di guardia e
ciò per due motivi. Il primo motivo trova ragion d’essere
nel fatto inconfutabile che la spinta giustamente rivendicativa dei lavoratori fa sì che le misure protezionistiche, anche le più sicure, possano essere ulteriormente migliorate.
Il secondo motivo risiede nel fatto che i processi di industrializzazione coinvolgono sempre di più i paesi in via di
49
no strettamente correlati al carcinoma del fegato, che è
il quinto tumore più comune nel mondo e costituisce il
Virus e batteri
5% dei tumori in entrambi i sessi. Il virus dell’epatite B
(HBV) è un virus a DNA contro il quale è possibile vaccinarsi e, di fatto, la vaccinazione è stata adottata in neonati
li agenti infettivi sono stati chiamati in causa ed adolescenti sia nell’Estremo Oriente che in alcuni paenell’etiologia del cancro da molti decenni, ma solo si europei, quali l’Italia, dove l’incidenza di epatocarcinoin tempi relativamente recenti si è avuta la dimo- ma è relativamente alta. Il virus dell’epatite C (HCV) è un
strazione che alcuni di essi sono realmente implicati nella virus a RNA ed è, oggi, possibile solo ricorrere alla
genesi di determinati tumori.
prevenzione primaria per
I virus sono parassiti incercare di evitare la malattia,
tracellulari obbligati poiché,
che è soprattutto una malatessendo costituiti soltanto da
tia post-trasfusionale.
acido nucleico (DNA o RNA)
Non esiste vaccinazione
circondato da una o più proneppure nei confronti dei
teine, hanno la necessità di
papillomavirus umani (HPV),
integrare il loro genoma nel
che sono DNA-virus sopratDNA della cellula ospite per
tutto correlati al carcinoma
potersi replicare.
della cervice uterina. Fattori
I virus a RNA, denomifavorenti la trasformazione
nati retrovirus, possono traneoplastica possono essere il
sformare le cellule infettate
fumo di sigaretta, infezioni da
inducendo la formazione di
Herpes virus e modificazioni
cellule maligne. Alcuni di quedella risposta immunitaria.
sti virus inducono tumori negli Immagine elaborata al computer di un virus a RNA. Al centro (in rosso Anche nei tumori cervicali
animali; altri agiscono nel- e bianco) si osserva il nucleo (costituito da una molecola di RNA), HPV-correlati, il Pap-test
protetto da un rivestimento proteico
l’uomo e sono noti come
costituisce una metodica
virus linfotropi umani. Per
insostituibile per una diagnoesempio, i virus dell’AIDS (HIV1 e HIV2) sembrano espli- si precoce, ma, come nel caso delle infezioni da HIV,
care la loro azione attraverso una grave soppressione del- importante è l’uso appropriato di barriere fisiche che
l’immunità cellulare dando origine a tumori quali il sarco- proteggano i rapporti sessuali a rischio. I virus HPV sono
ma di Kaposi ed alcuni linfomi non-Hodgkin di tipo B. stati anche correlati ai tumori della cavità orale, della
Virtualmente, ogni gruppo di virus a DNA è stato as- faringe e della laringe ed anche della cute, sebbene le
sociato a tumori animali ed alcuni di essi anche a tumo- evidenze non siano ancora certe.
ri umani.
Da ultimo, un altro virus correlato a neoplasie umane
La causa infettiva più importante di cancro nel mon- è il virus di Epstein-Barr (EBV), un virus a DNA causa della
do è rappresentata dai virus dell’epatite B e C, i quali so- mononucleosi infettiva, rappresentata da una proliferazio-
G
50
ne benigna di linfociti B infettati dal virus. La correlazione
tra virus EBV e linfoma di Burkitt, un tipo di linfoma
soprattutto diffuso nell’Africa equatoriale, è ormai riconosciuta da molti anni. Ma il tumore più importante associato all’EBV nel mondo è il carcinoma del rinofaringe, un
tumore endemico in Cina, Sud-Est asiatico, Alaska e
Groenlandia, Nord-Africa e bacino del Mediterraneo.
Nonostante le infezioni batteriche abbiano una
frequenza molto elevata, non è stato possibile in genere
stabilire una correlazione tra esse e l’insorgenza di tumori. Solo di recente è stata
riconosciuta l’importanza di Helicobacter
pylori (Hp), un germe spiraliforme che
colonizza con relativa frequenza la mucosa
gastrica ed è riscontrabile nel 50-60% di
soggetti normali asintomatici. Tuttavia,
l’infezione da H. pylori si riscontra nel
92% dei pazienti con linfoma gastrico
a basso grado, nel 97% di quelli affetti
da ulcera gastrica e nell’80% dei
pazienti con carcinoma dello stomaco.
Questo piccolo microrganismo è stato, così,
messo in rapporto alla genesi della gastrite cronica,
dell’ulcera peptica, del linfoma gastrico a basso grado di
malignità e del carcinoma gastrico.
Non sono ancora del tutto noti i meccanismi attraverso cui L’Hp determina un danno a carico della mucosa gastrica, ma è interessante il fatto che esso sia in grado di stimolare una risposta anticorpale sia locale che
sistemica. L’eventuale presenza dell’infezione può essere,
pertanto, accertata mediante test sierologico per questi
anticorpi.
Un altro fatto interessante è che l’infezione
può essere eradicata
mediante l’uso di un’appropriata terapia antibiotica
con la conseguente possibilità di
ridurre l’incidenza delle malattie ad
essa correlate. Esistono anche studi
indicanti che il linfoma gastrico a basso
grado Hp-correlato può essere efficacemente trattato, nella sua fase iniziale, con antibiotici. Questi possono
determinare una regressione completa della neoplasia eliminando la
necessità di trattamenti più complessi, comprendenti chirurgia, radioterapia e chemioterapia.
51
con la sopravvivenza della popolazione generale di uguale
età e sesso senza cancro.
Il cammino della ricerca
Con l’applicazione delle tecniche chirurgiche e radioterapiche iniziali, la sopravvivenza a 5 anni era del 25% negli
anni trenta e raggiunse il 33% negli anni cinquanta. Questo
on esiste tumore che possa essere trattato così be- miglioramento fu dovuto quasi del tutto al perfezionamenne da immaginare che non sia necessario alcun ul- to delle tecniche chirurgiche ed a progressi nella terapia di
teriore miglioramento terapeutico. La ricerca, per- supporto. La disponibilità di apparecchiature per la cobaltanto, è di estrema importanza.
toterapia nel 1953 e di acceleratori lineari nel 1957, offrì
In oncologia, essa è stata
l’opportunità di curare meglio
perseguita lungo due direttive prinalcune forme di tumori localizzati,
cipali: la ricerca di laboratorio o di
portando la sopravvivenza al 39%
base e la ricerca clinica. La prima,
verso la metà degli anni sessanta.
grazie anche all’impiego di appaTuttavia, dopo terapie locali quali
recchiature sofisticate ed automala chirurgia e la radioterapia, molti
tizzate, va avanti a passo veloce e,
pazienti andavano incontro a ricadi recente, ha consentito di individuta locale della neoplasia o sviduare numerosi nuovi obiettivi da
luppavano metastasi a distanza,
sviluppare nell’ambito della ricerca
né si riuscì a migliorare i risultati riclinica. Questa, invece, procede a
correndo ad interventi chirurgici più
passi molto lenti. Basti pensare
estesi, superradicali. Questa
che si calcola che ogni anno siaconstatazione, unitamente a nuono disponibili circa 40.000 nuove
ve informazioni sulla biologia dei
sostanze, di cui 10.000 vengono
tumori, indussero a ritenere che
sottoposte ad una prima valutaziomolti tumori costituivano, in realtà,
ne più approfondita, ma solo poche
una malattia sistemica fin dall’inisono riconosciute di potenziale utilità
zio, il cui controllo poteva meglio
clinica. Da quando un farmaco doessere ottenuto con una terapia
tato di attività clinica viene
sistemica, quale la chemioterapia.
inizialmente studiato a quando viene
Agli inizi degli anni cinquanta
registrato e posto in commercio,
si disponeva già di farmaci
passano in media circa 10 anni.
singolarmente attivi in varie neoLa via sacra
Eppure, negli ultimi decenni, i
plasie, ma il beneficio complessiprogressi nella terapia del cancro sono stati continui ed han- vo ottenibile era di scarso rilievo e non lasciava prevedere
no notevolmente aumentato le percentuali di sopravviven- che i tumori potessero essere guariti dalla chemioterapia.
za relativa a 5 anni, cioè le percentuali di sopravvivenza nei Fortunatamente, invece, con lo sviluppo della terapia
pazienti neoplastici a 5 anni dopo la diagnosi confrontate medica negli anni settanta, si poté influire efficacemente
N
52
SOPRAVVIVENZA RELATIVA (%)
sul decorso di varie neoplasie, tanto da registrare un netto
miglioramento della sopravvivenza a partire dai primi anni
settanta, raggiungendo il 50% nel 1980. Dal 1980 al 1990,
è stato possibile ottenere un ulteriore incremento della
sopravvivenza fino al 58%, corrispondente ad un miglioramento del 16% che suggerisce una diminuzione dei decessi
di circa 1.5% all’anno.
Sebbene questo miglioramento sia in parte dovuto ad
una diagnosi più precoce, esso può essere sostanzialmente
attribuito ad un ulteriore perfezionamento delle tecniche di
radioterapia ed alla rapida diffusione dell’uso della
chemioterapia da sola o associata alla chirurgia ed alla
radioterapia in trattamenti integrati. In particolare, il contributo della chemioterapia può essere evidenziato in ogni fase
della malattia neoplastica. La chemioterapia adiuvante si è
dimostrata efficace in varie neoplasie e la chemioterapia
primaria ha contribuito significativamente ad aumentare il
numero di interventi chirurgici conservativi preservando la
funzione degli organi. Oggi, sono guaribili con la sola
chemioterapia anche vari tumori già in fase avanzata al
momento della diagnosi. Complessivamente, questi tumo100
ri costituiscono circa il 15% di tutti i tumori. Il significato di
questa percentuale si apprezza ancora di più se si considera la giovane età media alla diagnosi dei pazienti che
maggiormente traggono beneficio dalla chemioterapia.
I progressi terapeutici non sono stati uguali per tutti
i tumori. Nell’Europa occidentale, per esempio, a partire
dalla fine degli anni sessanta o dagli inizi degli anni
settanta, la mortalità per malattia di Hodgkin è diminuita
del 60% e quella per leucemia del 35% in seguito all’uso di efficaci trattamenti chemioterapici. Anche per i tumori
dell’infanzia e per quelli del testicolo la mortalità è diminuita, in media del 50%. Per altre neoplasie, invece, quali
il carcinoma del polmone, dell’esofago e del pancreas, i
progressi stentano a verificarsi. Ma anche in questi casi,
le cose sono destinate a cambiare grazie all’uso di nuove tecnologie. Per esempio, l’impiego della TAC spirale
potrà rendere possibile la diagnosi precoce di cancro del
polmone, migliorando le possibilità terapeutiche. Lo
sviluppo dell’oncologia molecolare, sta rendendo realizzabile la terapia molecolare dei tumori, la quale consiste
nel disegnare e sviluppare farmaci in grado di interferire
Sopravvivenza relativa a 5 anni in pazienti affetti da tumori
nel corso degli ultimi decenni
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
’60-63
’70-73
’74-76
’77-78
’79-81
’89-91
53
con proteine particolari del tumore in modo da modificarne l’evoluzione a vantaggio del paziente. Molte speranze sono, infine, riposte nella terapia genica dei tumori che consiste nell’introduzione di nuovo materiale genetico nelle cellule con finalità terapeutiche e può essere
effettuata con varie modalità (per esempio, modificazione genetica della risposta immunitaria, modificazione dei
tumori con geni che hanno effetti antitumorali diretti, terapia genica antiangiogenetica).
Attualmente, tuttavia, la prevenzione primaria resta la
modalità più importante per ridurre drasticamente (fino al
40%) le morti per cancro e, in particolare, il bersaglio più
importante continua ad essere la diminuzione dell’abitudine al fumo. Lo screening e la diagnosi precoce continuano ad avere il loro valore insostituibile per i tumori della
cervice uterina, della mammella, della prostata, del colonretto e per il melanoma. È anche possibile che un contri-
buto nel ridurre la mortalità per cancro possa derivare da
un più vasto e appropriato uso della chemioprevenzione
(tamoxifene, retinoidi, ecc.).
Le prospettive della ricerca sembrano, comunque,
essere incoraggianti. La riduzione della mortalità per tumori
attualmente osservata, per entità e caratteristiche, non può
iniziare o terminare all’improvviso. Considerato il lungo
periodo necessario per indurre un tumore e la probabile
ridotta esposizione alle sostanze cancerogene negli ultimi 25 anni, è ragionevole aspettarsi che la mortalità
continuerà a diminuire almeno fino al 2010. Inoltre, nel
corso del XX secolo, il cancro è diventato uno dei problemi
di sanità pubblica più rilevanti, pur essendo partito da una
posizione di importanza minore. Nell’arco di 30-50 anni,
esso riacquisterà la posizione iniziale di scarso rilievo. Ciò
si è verificato per i più grandi flagelli del genere umano e
si verificherà anche per il cancro.
EFFICACIA DELLA CHEMIOTERAPIA ANTITUMORALE
A. Neoplasie guaribili con la chemioterapia
■ Leucemia linfatica acuta ■ Linfomi non-Hodgkin ad alto rischio ■ Leucemia mieloide acuta ■ Neoplasie del testicolo
■ Leucemia mieloide cronica ■ Rabdomiosarcoma embrionale ■ Sarcoma di Ewing ■ Corioncarcinoma
■ Tumore di Wilms ■ Malattia di Hodgkin ■ Carcinoma dell’ovaio ■ Carcinoma polmonare a piccole cellule
■ Leucemia a cellule capellute (probabile)
B. Neoplasie in cui la chemioterapia primaria si è dimostrata efficace
■ Carcinoma anale ■ Carcinoma dell’esofago ■ Carcinoma della vescica ■ Carcinoma dello stomaco (probabile)
■ Carcinoma della mammella ■ Carcinoma della cervice uterina ■ Carcinoma della laringe ■ Sarcomi dei tessuti molli
■ Osteosarcoma
C. Neoplasie in cui la chemioterapia adiuvante si è dimostrata efficace
■ Carcinoma della mammella ■ Carcinoma del colon-retto ■ Osteosarcoma ■ Tumore di Wilms
54
Il FISDE contro il cancro
egli ultimi 50 anni, la terapia dei tumori ha conseguito enormi risultati consentendo di prolungare significativamente la sopravvivenza dei pazienti, migliorandone nel contempo la qualità di vita. Abbiamo già
ricordato in precedenza che il cammino della ricerca in
oncologia è lento per cui, se è ipotizzabile che la terapia dei tumori continui a migliorare nel prossimo futuro,
è poco verosimile che ciò si verifichi in tempi brevi.
Molta attenzione, pertanto, deve essere rivolta all’altro mezzo di lotta ai tumori rappresentato dalla prevenzione che, come è facilmente intuibile, ha enormi potenzialità
nel ridurre l’incidenza e la mortalità per cancro.
Mettere in atto un’efficace prevenzione dei tumori,
tuttavia, non è cosa semplice e numerose sono le barriere
da superare. Se, allorché si è affetti da cancro, è facile
trovare forti motivazioni a consultare il medico ed a rivolgersi alle strutture sanitarie, è più difficile, per soggetti
apparentemente sani, modificare abitudini di vita ormai
inveterate o accettare di spendere del tempo, talora non
poco, per sottoporsi alle misure preventive miranti ad
effettuare una diagnosi precoce. Oltre queste barriere di
ordine individuale, ne esistono altre di ordine pubblico
correlate alla limitazione delle risorse disponibili e alle
difficoltà oggettive ad organizzare programmi di prevenzione che abbiano caratteristiche di efficienza e rapidità
di esecuzione. La lotta contro il cancro, per essere efficace,
deve affrontare ogni aspetto del problema, dalla prevenzione, che deve essere semplice e bene organizzata, alla
terapia che dovrà essere corretta, all’avanguardia ed
effettuata in tempi appropriati.
Si deve, quindi, disporre di una strategia globale
contro i tumori in cui l’individuo possa seguire percorsi
N
prestabiliti e validati in maniera efficiente e spedita.
Ciò è quanto il FISDE si è proposto con il programma di oncologia in favore dei propri soci. Un programma
che è unico nel suo genere, non solo in Italia, ma anche
a livello internazionale. L’impianto organizzativo e sanitario del progetto di prevenzione dei tumori promosso dal
FISDE ruota attorno ad un’idea centrale: il maggior numero dei soci, che sono persone sane e asintomatiche,
deve poter beneficiare di prestazioni diagnostiche di prevenzione oncologica efficaci, effettuate da specialisti qualificati, elargite in maniera comoda e confortevole, offerte
gratuitamente. Generalmente, i programmi di screening
in oncologia hanno privilegiato il sesso femminile. Nel caso del programma FISDE, invece, sono stati considerati
entrambi i sessi. Le visite specialistiche e gli esami diagnostici, pertanto, sono diversi a seconda dell’età e del
sesso e rispecchiano fedelmente i programmi di
prevenzione validi a livello internazionale e riportati in altro
capitolo (“Prevenire, prevenire…”).
Le dimensioni della popolazione che può fruire dei benefici dell’intervento di prevenzione sono molto vaste; tuttavia, il grande numero di soggetti inseriti nel progetto non
limita l’attenzione verso il singolo. Tralasciando di precisare le fasi procedurali – che potranno essere
opportunamente modificate in relazione anche alle esperienze che si accumuleranno nel tempo – osserviamo che
ogni tipo di attività nell’ambito del programma di oncologia è controllato a diversi livelli.
Le informazioni acquisite sono appropriatamente
conservate in modo da potere essere opportunamente
elaborate e valutate. Ciò consentirà di migliorare progressivamente il programma, consentendogli di avere quel
dinamismo e quella elasticità indispensabili per adeguarsi ai
progressi della ricerca ed alle legittime esigenze dei soci.
55
56
Glossario
Emoglobina
Acido nucleico
Proteina presente nei globuli rossi, deputata al trasporto dell’ossigeno.
Acido presente nelle cellule animali e vegetali costituito
da polimeri lineari di quattro differenti unità dette nucleotidi.
Esistono due forme di acido nucleico: DNA (acido deossiribonucleico) che contiene tutte le informazioni ereditarie della
cellula; RNA (acido ribonucleico), di cui esistono tre tipi aventi
funzioni diverse.
Genoma
Corredo completo dei geni di un individuo o di una
cellula.
Incidenza
Anemia
Diminuzione della concentrazione di emoglobina nel sangue.
Cellule LAK
Cellule derivate da colture di linfociti in presenza di interleuchina 2.
Sono in grado di lisare vari tipi di cellule neoplastiche, comprese
quelle insensibili all’attività citotossica mediata dalle cellule NK.
Cellule Natural Killer (NK)
Numero di nuovi casi di una
specifica malattia in un
determinato periodo di
tempo (in genere in un anno).
Interferoni
Famiglia di glicoproteine in grado di prevenire la moltiplicazione
dei virus nelle cellule.
Grandi linfociti granulari dotati di attività citotossica.
Interleuchina-2
Chemioprevenzione
Interruzione del processo di cancerogenesi mediante composti
chimici o sostanze presenti nella dieta.
Proteina prodotta dai linfociti T attivati capace di stimolare la
crescita e la moltiplicazione di altri linfociti T indipendentemente
dalla presenza dell’antigene.
Citostatico
LAK
Agente in grado di arrestare la crescita e la moltiplicazione
cellulare.
(cellule). Vedi cellule LAK.
Citotossico
Globulo bianco.
Agente dotato di citotossicità, cioè di tossicità per le cellule.
Leucocita
Leucopenia
Criptorchidismo
Diminuzione dei globuli bianchi nel sangue.
Difetto di sviluppo caratterizzato dalla mancata discesa dei
testicoli nello scroto.
Leucoplachia
Displasia
(leucoplasia). Ispessimento delle mucose in forma di placca
bianco-grigiastra.
Alterazione delle dimensioni, della forma e dell’organizzazione di
cellule adulte.
Linfocita
DNA
Tipo di globulo bianco. Si distinguono due classi principali di linfociti: linfociti B, responsabili della produzione di anticorpi; linfociti
T, responsabili della risposta immunitaria mediata da cellule.
Vedi acido nucleico.
57
Lisozima
RNA
Enzima contenuto nella saliva e in vari tessuti, importante per la
difesa antibatterica poiché in grado di agire sulla parete di vari
batteri determinandone la lisi.
Vedi acido nucleico.
Macrofagi
Cellule in grado di uccidere in maniera aspecifica le cellule
tumorali.
Neutrofilo
(granulocita neutrofilo). Tipo di globulo bianco responsabile della
risposta cellulare iniziale a processi infiammatori acuti.
NK
(cellule). Vedi cellule Natural Killer.
Piastrinopenia
Diminuzione delle piastrine nel sangue.
Prevalenza
Numero di casi (vecchi e nuovi) di una malattia presenti in un
popolazione in un determinato istante.
Prevenzione primaria
Eliminazione o riduzione dell’esposizione a sostanze cancerogene note.
Prevenzione secondaria
Diagnosi precoce di lesioni preneoplastiche o preinvasive. Spesso
è anche inclusa la diagnosi precoce di lesioni invasive iniziali.
Prevenzione terziaria
Riduzione della morbilità di una neoplasia in atto (prevenzione
delle ricadute della malattia e dell’insorgenza di secondi tumori).
Programma di screening
Intervento pianificato di prevenzione all’interno del quale, seguendo un dettagliato protocollo comportamentale, viene identificata la popolazione bersaglio della quale viene promossa e monitorata la partecipazione al programma (=compliance), viene garantita la somministrazione del/i test diagnostico/i in condizioni
ottimali di efficienza, accuratezza e sicurezza per i partecipanti,
e viene assicurato e controllato l’espletamento di tutto l’iter diagnostico ed eventualmente terapeutico nei soggetti positivi al/i
test di screening.
58
Screening
Applicazione sistematica di un test diagnostico tra persone che
non hanno richiesto prestazioni mediche a causa di sintomi legati ad una specifica malattia. Lo scopo è quello di identificare
quei soggetti che hanno un rischio di avere quella specifica malattia per dare loro i benefici di ulteriori valutazioni e cure più adeguate. (N.B. Sono due gli elementi cruciali di questa definizione:
a) lo screening non è un atto diagnostico, ma la selezione di individui che sono a rischio di malattia e necessitano di approfondimenti diagnostici; b) lo screening è diretto ad individui che non
si sono rivolti spontaneamente al medico in presenza di sintomi).
TIL
Linfociti che infiltrano i tumori solidi e possono essere indotti a
moltiplicarsi sotto l’influenza dell’interleuchina-2.
