+ Il contenimento degli agiti aggressivi e dell’agitazione psicomotoria in età evolutiva Parte 1 PG + Contenimento/Contenzione (Devoto-Oli) Contenimento Contenzione 1. Capacità di accogliere o comprendere all’interno. 1. Riduzione o contenimento entro certi limiti di spazio. 2. Limitazione, freno, arginamento. 2. Immobilizzazione; letto di c., su cui, con cinghie, venivano immobilizzati gli alienati o i detenuti in preda ad agitazione furiosa. + Contenimento/Holding Holding: capacità (della madre) di fungere da contenitore delle angosce (del bambino). Funzione di contenimento e sostegno fisico e psichico. (Winnicott) + Holding/Funzione alfa Funzione alfa: attività primaria di attribuzione di significato agli elementi emotivi bruti (elementi beta) che il bambino registra e trasmette per il tramite dell’identificazione proiettiva. Elementi beta: emozioni senza significato o cose in sé. (E. Gaburri, A. Ferro: Gli sviluppi kleiniani e Bion in A.A. Semi -Trattato di psicoanalisi) + Gli “strumenti” ed i “metodi”del contenimento Il contenimento verbale-relazionale Riuscire a contenere la rabbia, le esplosioni, l’agitazione motoria e psichica attraverso le risorse di holding “mentale”, riuscire ad elaborare gli elementi beta scagliati dal paziente attraverso la propria funzione alfa. Il contenimento farmacologico Ridurre l’agitazione della “fase critica” dell’aggressività con l’aiuto di una terapia farmacologica. E’ utile per permettere al paziente di recuperare uno stato di maggiore possibilità di accesso al dialogo. Il contenimento “fisico” Contenere, e proteggere, paziente, operatori e ambiente attraverso un contenimento dei movimenti volti ad aggredire, con una sorta di “holding” fisica, a volte stretta e forzata; esperienza molto grave; deve giungere al momento giusto, dopo aver tentato ogni altra possibile soluzione; ha il senso di aiutare il paziente ad assumere gradualmente il controllo di Sé. + Perchè contenere Permettere al paziente il controllo di Sé, con una graduale possibilità di accesso al colloquio e quindi alla possibilità di occuparsi del suo mal-essere di base. Evitare che il paziente faccia del male a sé stesso ed agli altri, mettendo in atto propositi di auto ed etero aggressività; Ridurre l’effetto post-crisi: sentimenti di vergogna per aver fatto qualcosa di grave, o di incredulità per essere stato protagonista di un comportamento ritenuto non ammissibile in altri momenti, possono portare ad una chiusura con conseguente difficoltà di accesso ad una cura successiva. + La valutazione del paziente aggressivo Overt Aggression Scale (OAS) Stuart Yudofsky, M.D., Jonathan Silver, M.D., Wynn Jackson, M.D., and Jean Endicott, Ph.D. Dati identificativi Nome del valutatore Nome del paziente Sesso del paziente: 1 maschio 2 femmina Data / / / mese/giorno/anno □ Nessun episodi(o) di aggressività (verbale o fisica) contro se stesso/a o altri o oggetti durante il turno Comportamento aggressivo Aggressione verbale Aggressione fisica verso sé stesso □ Fa molto rumore, urla rabbiosamente □ Si gratta la pelle, si picchia, tira i capelli □ Grida e insulta le persone (es.: “sei stupido”) (senza o con lievi lesioni) □ Bestemmia ripetutamente, usa un linguaggio □ Sbatte la testa, prende pugni agli oggetti, si volgare quando arrabbiato, fa minacce agli altri e butta per terra o contro gli oggetti (si fa male a sé stesso/a senza lesioni serie) □ Fa minacce chiare di violenza verso altri (ti □ Piccoli tagli, ferite, piccole bruciature. ucciderò) o a sé stesso, oppure richiede aiuto ad □ Si mutila, procura ferite profonde, si morde al auto controllarsi. sanguinamento, ferite interne,fratture, perdita di coscienza,perdita dei denti. Aggressione fisica verso oggetti Aggressione fisica verso altre persone + La valutazione del paziente aggressivo coscienza,perdita dei denti. Aggressione fisica verso oggetti Aggressione fisica verso altre persone □ Sbatte porte, butta i vestiti dappertutto, □ Fa gesti minacciosi si lancia sulle persone, rovescia/disordina gli oggetti tira i vestiti □ Lancia oggetti per terra □ Colpisce, calcia, spinge, tira i capelli (senza □ Danneggia oggetti, suppellettili ferire) □ Incendia , lancia oggetti pericolosi □ Attacca gli altri, causando ferite serie o moderate(contusioni, distorsioni, lividi) □ Attacca gi altri causando ferite fisiche serie (fratture ossa, lacerazioni profonde, ferite interne) Orario d’inizio incidente matt/pom/sera Durata ore/minuti I nterventi □ nessuno □ Medicazione immediata per □ contenzione meccanica □ comunicazione con il paziente □ medicazione immediata di via orale □ osservazione stretta □ Medicazione immediata per lesioni al soggetto □ contenzione fisica del paziente intramuscolo □ medicazione immediata di □ isolamento (da attività) lesioni procurate ad altre □ stanza di isolamento persone. Commenti + Crisi di aggressività e violenza Molto frequenti in adolescenza Adolescenti asociali aggressivi Delinquenti “socializzati” Violenza “reattiva” Violenza nell’ambito della famiglia o delle istituzioni (talvolta anche nell’ambito di “normale crisi evolutiva”) Violenza come sintomo di altre patologie psichiatriche o di patologie organiche con interessamento psichico + Paziente violento Pazienti: 1) con disturbo psichiatrico diagnosticabile. 2) con disturbo organico che conduca a violenza 3) intossicati o in astinenza da: S. E. Hyman. Manuale delle emergenze psichiatriche Mc Graw Hill, 1988 + Diagnosi-terapia-prognosi Benchè complesso il primo obiettivo da porsi, anche in situazioni di urgenza, è quello di fare diagnosi; dalla diagnosi vengono di conseguenza gli aspetti successivi di terapia e, quindi, di prognosi + Il problema della diagnosi in urgenza Non è sempre facile in situazione di urgenza psichiatrica formulare una diagnosi precisa. E’ utile prendere in considerazione: le condotte i comportamenti le reazioni In definitiva ciò che “appare” del paziente. + Il colloquio in situazione di emergenza Se è possibile effettuare un colloquio valutare: Stato mentale, difese, resistenze; Sentimenti relativi alla famiglia, alla scuola, alle autorità, al gruppo dei pari, a chi lo sta esaminando (dare ed avere sempre una via di “fuga”). Fare appello ai sentimenti narcisistici ed alla sua intelligenza per farlo desistere. + In situazioni di urgenza Errori: Drammatizzazione; Minimizzazione Di fronte all’urgenza bisognerebbe “obiettivarla”, sottraendosi all’atmosfera che solitamente pervade gli attori dell’urgenza e sottraendosi all’ansia di “fare” immediatamente qualcosa. + Anche in urgenza ... 1. Incontrare l’adolescente da solo, se possibile; 2. Incontrare i familiari o i tutori (o gli Educatori…). 3. Se possibile provvedere ad una eventuale ospedalizzazione. + RICOVERO Criteri di ammissione al ricovero Tutte quelle condizioni in cui il peggioramento della sintomatologia è chiaramente non gestibile al di fuori di un ambiente contenitivo-terapeutico. Ogni qual volta il paziente metta a rischio se stesso, altri o mostri comportamenti distruttivi Quando il paziente necessita di trattamenti farmacologici che richiedano un monitoraggio Quando il paziente necessita per almeno 24 ore di un ambiente contenitivo-terapeutico che permetta la stabilizzazione del suo stato alterato Tutte quelle volte che siano falliti gli altri interventi meno restrittivi, come l’intervento ambulatoriale intensivo, in Day Hospital, o residenziale + RICOVERO Criteri di ammissione al ricovero Tutte le condizioni in cui il comportamento aggressivo/dirompente si colloca in quadro psicopatologico più complesso che necessita di inquadramento e contenimento Il ricovero in ospedale può avere il senso di effettuare una diagnosi, anche per quanto riguarda gli aspetti prognostici, + Disturbi psicotici (DSM IV TR) Schizofrenia Disturbo schizofreniforme Disturbo psicotico breve Disturbo schizoaffettivo Disturbo delirante Follia a due Disturbo psicotico indotto da condizioni mediche generali o da abuso di sostanze (Disturbi dell’umore) + Crisi psicotiche acute Manifestazioni differenti ed in alcuni casi molto eterogenee Forme con: catatonia manifestazioni violente ed aggressive comportamenti bizzarri allucinazioni combinazioni dei precedenti segni e sintomi + Violenza ed aggressività nelle crisi psicotiche acute Cercare di determinare qual’ è la patologia di base. Nel colloquio cercare di determinare lo stato mentale, le difese, le resistenze, la presenza di idee deliranti che, se agite, sono pericolose per sé e per gli altri; concedere, e concedersi, una via di fuga. Il ricorso alla terapia farmacologica è più comune; meno comune, ma a volte utile, il ricorso al contenimento. + Esame clinico Il paziente sembra vivere in una dimensione tutta sua, può quindi non essere agganciabile Il linguaggio rappresenta a volte anch’esso una “rottura” rispetto al linguaggio abituale, sia che ci si trovi di fronte ad un paziente prevalentemente catatonico che ad un paziente produttivo; il liguaggio è quindi molto spesso bizzarro; possono eesere evidenti deliri strutturati. Il paziente può apparire confuso (dal suo stesso stato) o allucinato, e quindi inseguire immagini che non può condividere con l’esaminatore, o completamente chiuso nel suo mondo delirante; allucinazioni e delirio possono condurre ad agiti aggressivi: il paziente può “vivere” il suo delirio, aggredendo chi è incluso nel delirio o scambiandolo per un personaggio del suo delirio. + Diagnosi Episodio psicotico acuto: la diagnosi può essere posta solo dopo aver seguito nel tempo il paziente: l’episodio può non ripetersi e venire poco per volta integrato. Esordio di psicosi: anche in questo caso la discriminante è il tempo; spesso le psicosi hanno esordio in età giovanile, con un breakdown, e si strutturano nel tempo alternando momenti di acuzie a momenti di stato Crisi “micropsicotiche”, dal quale il paziente sembra riaversi in breve tempo, ma che possono essere parte di disturbi più gravi (borderline) Sindromi maniaco-depressive: al momento acuto si alternano fasi depressive, non meno gravi dell’acuzie Intossicazioni da stupefacenti o da alcool: non sempre in questi casi si hanno allucinazioni e a volte le allucinazioni non sono condivise + Crisi di agitazione in corso di altre condizioni mediche o in corso di intossicazioni da farmaci o sostanze chimiche ANAMNESI: a volte la soluzione al problema arriva nel corso di un colloquio in cui si allarga il tema del discorso Più difficile se la sostanza è assunta volontariamente (es.: sostanze psicotrope assunte a scopo ricreativo) + Intossicazioni acute da droghe o da alcool Sintomi differenti a seconda della sostanza utilizzata Marijuana: sintomi da aumento della frequenza cardiaca,; irrequietezza motoria, poi distacco e a volte catatonia; illusioni dei cinque sensi, a dosi elevate allucinazioni; mutamenti emotivi molto rapidi e perciò pericolosi perche spesso non prevedibili. Intossicazione da LSD o sostanze derivate: frequenti le illusioni/allucinazioni; marcata la componente emotiva (paure/terrori, sensazioni orribili ed orrorifiche); indispensabile la sedazione. Sindromi da astinenza da oppiacei: i segni fisici sono predominanti e portano con sé irrequietezza motoria, tremori, ansietà ed uno stato di ipervigilanza con insonnia + Diagnosi La diagnosi è essenzialmente clinica e legata ai sintomi fisici da intossicazione o da astinenza; gli aspetti psicologici sono connessi alla sintomatologia ed alla sensazione di non poter controllare il proprio corpo, i cui segnali sembrano marcatamente differenti dal consueto. Negli adolescenti non è trascurabile la sensazione di mancato controllo che, pur essendo ricercata con l’assunzione delle droghe, produce sentimenti di perdita del contatto con il sé che possono generare sensazioni di angoscia, che possono portare anche all’agito aggressivo. + Crisi di aggressività in corso di patologie depressive: un punto di vista psicodinamico Aggressività e depressione: l’aggressività può essere il risultato della scarsa autostima o di una ostilità diretta verso sé stessi e la propria impotenza, generando un comportamento rabbioso. La disapprovazione alimenta la bassa stima di sé e mantiene o rende più grave il ricorso all’aggressività. Questo meccanismo tende a nascondere il nucleo depressivo. Un comportamento aggressivo può andare verso tendenze autodistruttive ed autopunitive.