Mola vescicolare

U.O .C . O s tetricia e G inecologia
O s pedale di C onegliano (TV)
CORSO TEORICO PRATICO DI ECOGRAFIA PER OSTETRICHE
10-12 g iug no 2010 Ops pedale di C oneg lano
Direttore del Corso Dott. Antonio Azzena
U.O .C . O s tetricia e G inecologia
O s pedale di C onegliano (TV)
Complicanze del I trimestre:
aborto, gravidanza extrauterina, mola vescicolare
C. Braghin
L’aborto
Definizione di aborto

Interruzione della gravidanza prima della
capacità di vita autonoma (23 settimane)

Spontaneo / provocato

Sporadico / ricorrente
Classificazione di aborto
 Spontaneo
 Minaccia d’aborto
 Provocato
 Aborto inevitabile
 Completo
 Aborto settico
 Incompleto
 Ricorrente
Ecografia del 1° trimestre
4 sett
6 sett
8 sett
11 sett
Eziologia dell’aborto spontaneo
 Anomalie congenite
 Altre cause






Malattie materne
Malformazioni uterine (utero setto)
Deficit di fase luteale
Infezioni
Malattie immunitarie
Tossici e teratogeni
Eziologia dell’aborto spontaneo: utero setto
Setto uterino
Aborto: complicanze
La mortalità materna dovuta a patologia abortiva è
bassissima per i casi di aborto spontaneo o provocato
in ambito ospedaliero. Solo eccezionalmente è legata ad
emorragia, complicanze settiche, anestesiologiche o
emboliche.
emboliche
Diagnosi differenziale

Cause diverse di emorragia genitale
(lesioni genitali, polipi cervicali)

Gravidanza ectopica

Mola vescicolare
Aborto: diagnosi ecografica
S acco vuoto (> 20 mm)
(g ravidanza anembrionica)
Embrione s enza
attività cardiaca
Aborto
C amera g es tazionale con echi embrionali privi di B C F.
Dis tacco coriale
Aborto
C amera g es tazionale dis morfica, oblung a con echi
embrionali privi di B C F.
aborto spontaneo: clinica

Metrorragia

(Dolori addominali)
aborto spontaneo
Camera gestazionale intrauterina con embrione non vitale
(BCF assente)
Aborto e minaccia d’aborto: trattamento
 Minaccia d’aborto (ecografia normale)
Riposo
 Aborto interno\incompleto
 Risoluzione: spontanea- emorragie - infezioni
 Giustificato un atteggiamento d’attesa nell’aborto
incompleto (soprattutto se all’ecografia i residui sono
di piccole dimensioni)
 Nell’aborto
interno
(soprattutto
se
la
camera
gestazionale è voluminosa) meglio raschiamento
uterino o terapia medica con farmaci uterotonici
La g ravidanza extrauterina
G EU
Gravidanza: impianto
Ecografia:
6° settimana
presente battito
cardiaco
Gravidanza extra-uterina
Impianto anomalo, extrauterino, dell'embrione
Costituisce un’urgenza ostetrica
in cui la diagnostica ecografica
assume la massima importanza:
mediante
una
scansione
endovaginale, associata al color
doppler, è possibile effettuare
una rapida e precisa diagnosi
Gravidanza extrauterina tubarica

0,5 –2,5 % delle gravidanze

Maggior incidenza nella razza nera fino al 5%

Tra le prime cause di morte (13-15%) durante il
primo trimestre di gravidanza

10% delle morti per gravidanza
Gravidanza extrauterina:
fattori di rischio
 Interventi chirurgici pelvici e /o addominali in
particolare a carico delle tube
 Endometriosi
 Salpingite
 Aderenze perisalpingee
 Malattia infiammatoria pelvica
 Dispositivi intrauterini
GEU: classificazione
• Tubarica (98-99%)
- Interstiziale
- Istmica
- Ampollare
• Ovarica (0.75%)
• Tubo-ovarica
• Addominale
- Primitiva (1.3%)
- Secondaria
Gravidanza extrauterina tubarica
Sede:
• Salpinge: 97 % delle sedi ectopiche
• Ovaio
• Utero (cervicale, angolare, interstiziale,
su cicatrici isterotomiche)
• Qualsiasi organo addominale
Situazioni atipiche:
• Gravidanza intra ed extrauterina
• Gravidanza extra-uterina bilaterale
Segni clinici di sospetto di GEU

Spesso ritardo mestruale

Perdite ematiche come in presenza di minaccia
d’aborto

Algie pelviche

Anamnesi positiva per fattori di rischio

Test di gravidanza positivo
Geu: evoluzione

Aborto

Rottura della tuba

Gravidanza addominale
secondaria

Proseguimento della
gravidanza (eccezionale)
(eccezionale
Gravidanza extrauterina tubarica





Entro le 7-8 settimane di gestazione
Dolore
addominale
(durata
e
intensità
variabile,
spesso
lateralizzato)
Possibile lipotimia
Perdita ematica dai genitali non
sempre presente
Emoperitoneo:
Addome Acuto
(se c’è
rottura tubarica):
 shock ipovolemico
 dolore addominale forte
 “a colpo di pugnale”
 segni
Quadri clinici della GEU tubarica
 Aborto tubarico: spesso asintomatico e se precoce
misconosciuto
 GEU
in
evoluzione:
monolaterali,
perdite
algie
pelviche
ematiche.
spesso
Necessario
intervenire
 Rottura di tuba gravida: dolore acuto con shock
ipovolemico
urgenza
per
emoperitoneo.
Intervento
in
Gravidanza extrauterina tubarica
Tubal Ring
La valutazione delle beta HCG
parametro più attendibile
Il valore raddoppia ogni 2 giorni nella 5° sg
e ogni 3 giorni nella 7°-8° sg
Sospetto di GEU in presenza di:
 Aumenti di Beta HCG non adeguati
 Endometrio inferiore a 8 mm in presenza di HCG positivo
 Dosaggio del progesterone < 17,5ng/ml
Gravidanza extrauterina tubarica
Gravidanza extrauterina tubarica:
il colordoppler
Tuba con sacco
gestazionale
Endometrio: non sacco in utero
Importanza della sede della GEU:
• Diagnosticare la sede della GEU prima dell’intervento
medico o chirurgico richiede notevole esperienza ed è
della
massima
importanza
perché
inquadrare la complessità dell’intervento
Gravidanza
angolare
permette
di
Trattamento della GEU
• Osservazione e attesa: pazienti con GEU in fase precoce e
non evolutiva
• Trattamento
medico
con
Methotrexate:
tumefazione
annessiale tra 2 e 6 cm, emoperitoneo < 100 cc, paziente
emodinamicamente stabile, HCG tra 1000 e 5000 UI/l.
Monitoraggio
ambulatoriale
clinico,
biochimico
ed
ecografico per 3-5 settimane
• Trattamento
chirurgico
conservativo
laparoscopico:
Salpingotomia lineare, Resezione tubarica segmentaria
• Trattamento chirurgico demolitivo: Salpingectomia totale
Trattamento chirurgico laparotomico
•
Diagnosi certa: ecografia transvaginale + dosaggio
sierico della ß-HCG ( sensibilità del 95-100% , specificità
del 96-99%)
Indicazioni assolute:
•
Rottura tubarica con emoperitoneo e paziente emodinamicamente
instabile (shock ipovolemico da emoperitoneo)
•
Gravidanza addominale tardiva (preceduta o meno da preparazione
medica)
•
Fallimento di metodiche conservative (mediche o chirurgiche) con
grave sanguinamento e anemizzazione
•
Mancanza di strumentazione o training in laparoscopia
La gravidanza extra-uterina
diagnosi biochimica-ecografica
ecografia
 segni di certezza
sacco visibile fuori dall’utero
 segni indiretti
assenza di sacco in utero con beta
HCG superiori a 1000mUI/ml.
In tal caso bisogna escludere un aborto spontaneo
completo
con
gravidanza
precedentemente
impiantata in utero
 In casi dubbi monitorare l’andamento della HCG e
ripetere l’ecografia dopo 3 giorni
Follow-up della GEU
 Valutazione clinica
ed ecografica
effettuata da personale con esperienza
relativa a questa patologia
 Dosaggio quantitativo della HCG con
risposta
tempestiva
(nella
stessa
giornata) e valutazione emocromo
GEU: Conclusioni

La fase diagnostica richiede attenzione e
pazienza: non sempre i quadri sono chiari
 La scelta del tipo di trattamento è uno dei
momenti più delicati
La mola ves cicolare
Mola vescicolare

Definizione: iperplasia del trofoblasto che
può evolvere verso una neoplasia maligna

Frequenza: 1:1600 gravidanze

Eziologia: eccesso di cromosomi paterni

Due varietà: completa e parziale
Patolog ia del trofoblas to:
la mola ves cicolare
sintomatologia
 perdite ematiche dai genitali esterni nel I trimestre
 aumento di volume utero superiore al periodo di
amenorrea
 incremento valori di ßHCG
 accentuati fenomeni neurovegetativi
 aumento di volume ovaie per cisti teco-luteiniche
 comparsa di segni di gestosi o di ipertiroidismo (13%)
La mola vescicolare
diagnosi
 ecografica
 dosaggio
radioimmunologico
hcg sierico e urinario
Diagnosi differenziale
 Minaccia d’aborto
 Gravidanza gemellare
 Polidramnios
La mola vescicolare
prognosi
 Emorragia
 Perforazione utero per
revisione cavitaria
 Infezioni
 Recidiva (5-15%)
 Trasformazione in
coriocarcinoma (1-3%)
Malattia trofoblastica gestazionale
• Patologie benigne
– Mola vescicolare (idatiforme) completa
– Mola vescicolare (idatiforme) parziale
Malattia trofoblastica gestazionale
• Neoplasie maligne
– Mola invasiva
– Coriocarcinoma
– Tumore del sito placentare
Mola vescicolare
Iperplas ia del trofoblas to
con deg enerazione
idropica (ves cicolare) dei
villi
Varietà di mola vescicolare
Embrione e/o cavità amniotica
C ompleta
Parziale
Iperplas ia trofoblas to e idrope
dei villi diffus a
Iperplasia trofoblasto e
idrope dei villi parziale
La mola vescicolare completa contiene soltanto
cromosomi paterni
duplicazione
23
Ovocita
vuoto
46 cromos omi
(di s olito 46,XX)
Interamente paterni
Origine della mola parziale
TR IPLOIDIA
Due s permatozoi
23
23
23
69
Clinica della mola vescicolare
completa

Metrorragia

Sintomi da eccessiva crescita trofoblastica:

Utero aumentato di volume

β-HCG elevato (>100,000 mIU/ml)

Cisti ovariche

Pre-eclampsia

Ipertiroidismo (β-HCG simile a TRH)
Clinica della mola vescicolare
parziale

In > 90% diagnosi istologica dopo aborto del
primo trimestre

In < 10%:
 Riscontro ecografico occasionale nel secondo
trimestre di una voluminosa placenta con
vescicole associata ad un feto polimalformato
 Raramente sintomi di crescita trofoblastica
eccessiva (utero voluminoso, cisti ovariche)
Mola vescicolare
trofoblasto ispessito con vescicole
embrione
Mola completa
Mola parziale
Trattamento della mola vescicolare:
completa e parziale

Evacuazione: isterosuzione

Esclusione di neoplasia persistente (20% dei casi di
mola completa, 5% dei casi di mola parziale):
 Ricerca di metastasi (eco epatica, Rx torace)
 Controlli seriati β-hCG fino alla scomparsa
(1/sett fino a scomparsa per 2 settimane poi
1/mese per 12 mesi)
 Contraccezione
grazie