AZIENDA USL ROMA H
Borgo Garibaldi,12 00041 Albano Laziale (Roma)
Tel. 06 93.27.1 – Fax 06 93.27.38.66
FARMACIA POLO H3
PRESIDIO OSPEDALIERO “P. COLOMBO” VELLETRI
RICHIESTA di METOTRESSATO
□ Trattamento della gravidanza ectopica off label normato dalla Legge 648
Data. …………………U.O…………………Pz………………… c/c …………
Dosaggio…………………………………Posologia……………………………
Durata trattamento…………………
Si dichiara che il consenso informato è stato inserito in cartella clinica
LEGGE 648/96
INDICAZIONI
Trattamento della gravidanza
ectopica
G.U. n. 17 del 21/01/08
CRITERI DI INCLUSIONE
CRITERI DI ESCLUSIONE
Tutti i seguenti:
- Assenza di rottura tubarica
(assenza di falda fluida all'ecografia
transvaginale, o minima falda fluida
in pazienti emodinamicamente
stabili)
- Valori plasmatici di beta-hCG
inferiori a 3000 mUI/ml
- Massa annessiale inferiore a 3,5
cm
Almeno 1 dei seguenti:
- Presenza di attivita cardiaca
embrionale
- Rottura tubarica
- emoperitoneo > 100 ml
- diametro ecografico della GEU > o =
3,5 cm
- dolore persistente per oltre 24 h
- necessita di conferma
laparoscopica della diagnosi
- malattie epatiche o renali, discrasie
ematiche, malattie polmonari attive,
ulcera peptica, alcolismo,
immunodeficienza, allattamento
(devono essere tutti presenti)
(anche un solo criterio presente)
……………………………
Timbro e firma del medico
Si consegna in data ………...... n°…......... fl/cpr
.................................
Firma per ricevuta
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