Atti del congresso

CORSO PRECONGRESSUALE XXIX CONGRESSO INTERNAZIONALE AIOP, Bologna 18/11/2010
Dott. Odt Frank Spear
DIAGNOSI, PIANO DI TRATTAMENTO E TERAPIA ESTETICA E FUNZIONALE
DEI PAZIENTI CON GRAVI ED ESTESE USURE DENTALI
L’argomento che tratterò è uno dei più confusi e difficili per i dentisti degli Stati Uniti, ma anche uno dei più
attuali, infatti grazie alle politiche di prevenzione il numero di pazienti con patologie cariose è in declino,
mentre quello di pazienti con usure dentali di vario grado è in aumento.
DENTI USURATI=DIMINUZIONE DELLA DIMENSIONE VERTICALE?
La sfida delle usure gravi è che l’usura viene frequentemente compensata dallo spostamento (eruzione) dei
denti, e che dunque una parte fondamentale del trattamento quando ci troviamo di fronte a casi che a
motivo dell’usura non hanno più spazio occlusale per il materiale da restauro, è la comprensione della
opportunità o meno di aumentare la dimensione verticale di occlusione (DVO) piuttosto che di
aumentare la dimensione occluso- gengivale dei denti (per esempio tramite allungamenti di corona
clinica); fondamentalmente dobbiamo capire se e quando i denti usurandosi sono anche migrati
occlusalmente, mantenendo quindi una dimensione verticale adeguata e dunque determinando la
necessità di allungare la corona clinica dei denti per ricreare denti normali, mente in caso contrario (ovvero
quando i denti non siano erotti man mano che si usuravano) è indicato l’allungamento protesico degli stessi
e l’incremento delle verticale. Ogni paziente è diverso , alcuni necessitano di ortodonzia, altri di
cambiamenti della DVO, altri di allungamento di corona clinica. I parametri di riferimento nell’impostazione
dei casi che abitualmente usiamo nei pazienti normali, in questi pazienti con gravi usure non sono più
utilizzabili perché non possiamo più usare come riferimento il margine gengivale o essere sicuri che la
dimensione verticale sia corretta, quindi quello che vorrei fare è dividere il giorno in due sezioni:
individuazione delle cause di usura e impostazione del trattamento delle usure dentali gravi.
SEZIONE 1: INDIVIDUAZIONE DELLE CAUSE DELL’ USURA
La predicibilità del nostro trattamento è legata alla completa comprensione delle cause di usura. Per
esempio in molti casi le usure sono asimmetriche, dunque il piano di trattamento per essere predicibile
non può prescindere dall’individuazione del “pattern” di usura, e delle dinamiche che hanno portato
alla asimmetria.
Noi possiamo trattare solo quello che vediamo, ma noi vediamo solo quello che conosciamo e per
vedere dobbiamo guardare con occhi diversi alla bocca dei pazienti.
Individuare il pattern di usura: chiave del successo
Cosa rende difficile il trattamento delle dentature usurate?
- paura del fallimento
- numero di denti che necessitano di trattamento
- complessità del trattamento : non sapere come impostare il caso
- inadeguata struttura dentale dei denti da restaurare
- mancanza di spazio per il materiale da restauro
- necessità di alterare la dimensione verticale
Quali sono le paure maggiori?
- Frattura della porcellana (è la complicazione più comune)
- Frattura dei denti
- Frattura degli impianti
- Frattura della saldatura
- Unknown….l’ignoto…
I pazienti con usure sono impredicibili, ma il vero fattore di rischio per le fratture è l’attrito (digrignamento),
dunque il vero goal diagnostico è comprendere se c’è usura per attrito dei denti tra loro o meno. In assenza
di digrignamento il trattamento è molto più prevedibile, ed i rischi di fallimento sono gli stessi degli altri
pazienti.
EZIOLOGIA DELL’USURA DENTALE
Cause FISICHE: ATTRITO (usura derivata dall’attrito tra denti antagonisti durante i movimenti mandibolari)
ABRASIONE (usura derivata dalla frizione di agenti abrasivi). In questi casi è riconoscibile la forma
dell’agente usurante (nel caso di attrito le faccette di usura saranno speculari su denti antagonisti)
Cause CHIMICHE: EROSIONE (usura da corrosione per esposizione a sostanze acide) e PERIMOLISI
(demineralizzazione seguita da abrasione)
CAUSE DELL’ATTRITO: perché i denti sfregano tra loro durante i movimenti? Vi sono diverse teorie:
1- EZIOLOGIA FUNZIONALE: l’usura avviene durante la funzione normale, durante i normali
movimenti funzionali. Vi sono evidenze di questo? I denti contattano durante la funzione? Lo
studio più classico in merito al movimento mandibolare durante la funzione è quello di Lundeen e
Gibbs (1), che hanno messo in evidenza l’esistenza di un AMBITO FUNZIONALE, inteso come il
perimetro “libero” da contatti occlusali necessario alla mandibola per esplicare i movimenti
funzionali. Se tale perimetro, che è individuale per ogni paziente, è occupato dalla morfologia dei
denti di parla di AMBITO FUNZIONALE RISTRETTO, e la mandibola si trova ad essere impedita nei
movimenti funzionali.
Lo studio di Lundeen e Gibbs è stato fondamentale per la conoscenza dei movimenti durante la
funzione e per determinare l’individualità degli stessi, mostrando che i movimenti funzionali in
masticazione variano a seconda dei pazienti: nei pazienti con pattern masticatorio di tipo
“chopping” (verticale) i denti non arrivano in contatto durante la masticazione, diversamente dai
pazienti con modello masticatorio di tipo “grinding” (orizzontale) che mostrano invece contatti
dentali importanti durante la funzione ed hanno gravi usure dentali. Ma rimane un dubbio: è il
modello masticatorio ad aver provocato l’usura o il paziente ha assunto movimenti orizzontali in
seguito all’usura dentale? La risposta è sconosciuta, certamente i lavori che hanno studiato o
modelli funzionali hanno confermato la correlazione tra pattern di masticazione orizzontali
(grinding pattern) ed usura dentale maggiore dei pazienti con pattern verticale (chopping pattern)
(2)
2- EZIOLOGIA OCCLUSALE: L’usura avviene perché i pazienti trovano degli ostacoli alla chiusura
mandibolare completa con i condili in posizione corretta (interferenze in occlusione), e tale
ostacolo agisce da TRIGGER (grilletto) scatenando il comportamento usurante.
Per studiare la veridicità di tale teoria una strada è quella di introdurre delle interferenze artificiali e
monitorare i pazienti, oppure prendere pazienti che digrignano e rimuovere le interferenze e
vedere se cessano il digrignamento. La prima possibilità è stata valutata in una revisione della
letteratura in merito effettuata da Clark (3), che conclude che le interferenze occlusali sperimentali
in massima intercuspidazione hanno un effetto deleterio sui tessuti pulpari e parodontali dei denti
coinvolti, mentre le interferenze in lateralità sono più raramente dannose per la funzione
masticatoria, ma che non ci sono evidenze che le interferenze occlusali possano scatenare il
bruxismo.
Gli studi condotti rimuovendo le interferenze sulle persone che digrignano mostrano che la
rimozione delle interferenze riduce il digrignamento nel 45% dei casi, quindi: l’introduzione di
interferenze non scatena il digrignamento, ma la loro rimozione in pazienti bruxisti lo riduce.
3- EZIOLOGIA NEUROLOGICA: il sistema nervoso centrale scatena il bruxismo che porta all’usura.
Come riconoscere un paziente che digrigna per cause funzionali da uno che lo fa per cause
neurologiche? NON SI PUO’. Possiamo ridurre le interferenze, idealizzare l’occlusione e se il
digrignamento non diminuisce vuol dire che la causa è esclusivamente il sistema nervoso centrale.
COSA DICONO LE RICERCHE SUL BRUXISMO? Dipende dagli anni di ricerca. Negli anni ‘70 si pensava che le
interferenze occlusali fossero responsabili del 100% del bruxismo, ma in 40 anni la letteratura è cambiata
drammaticamente, come dimostrato dal lavoro di Lobbezoo del 2008 (4): una revisione della letteratura dal
1966 al 2007 sul management del bruxismo. Il 40- 60 % dei lavori correla l’occlusione alla funzione, ma la
percentuale cambia con gli anni, dal 60 al 10% e soprattutto dal 1997 al 2007 più del 40% degli articoli
tratta del trattamento farmacologico del bruxismo, mentre prima del 1996 solo il 5% degli articoli ne
parlava. Tale cambiamento è significativo dell’aumento di conoscenze sulle relazioni tra sistema nervoso
centrale e parafunzioni.
IL PUNTO DELLA RICERCA SUL BRUXISMO:. Quello che a noi interessa maggiormente è la possibilità di
capire chi è il paziente, le sue potenzialità di rompere le nostre porcellane e se possiamo o no farlo
smettere di bruxare.
Lavigne può essere considerato il padre della moderna ricerca sul bruxismo, ha pubblicato più articoli di
qualunque altro , ed in un lavoro del 2008 (5) ha riassunto 25 anni di ricerche ad uso dei clinici:
- digrignano di giorno il 20% degli adulti, non sappiamo perché ma stress ed ansia vengono considerati
fattori di rischio. I night guard per questi pazienti sono inutili.
- che percentuale di popolazione è affetta da digrignamento notturno scatenato dal sistema nervoso
centrale? Quelli realmente diagnosticati sono 8%, e queste sono le persone che distruggeranno qualsiasi
cosa facciamo perché non c’è nulla che possiamo fare a livello occlusale per ridurre il bruxismo, possiamo
solo costruire un’occlusione che tolleri i carichi da esso derivati.
- il bruxismo notturno è stato recentemente classificato come un disordine del sonno
- c’è pochissima evidenza dell’influenza dei fattori occlusali nel bruxismo notturno.
- le ricerche correnti indicano che il bruxismo notturno è secondario a micro risvegli (che possono essere
innescati da apnea notturna, reflusso, ansia e stress). Uno dei fattori che sembrano concorrere è la
diminuzione della saturazione dell’ossigeno dovuta all’apnea notturna che scatena i movimenti masticatori
ritmici (RMMA) nel tentativo di aprire la bocca per aumentare l’afflusso di aria. Però sappiamo che ci sono
bruxisti che non hanno nè apnea nè reflusso. Una della peculiarità dei bruxisti è l’attivazione
contemporanea dei muscoli di apertura e di chiusura, detta co-attivazione. Ma sebbene il 60% delle
persone normali abbiamo almeno un episodio di microrisvegli, solo 8-10% realmente bruxa, e ciò ha poco a
che vedere con l’occlusione, dunque come dentisti possiamo e dobbiamo costruire occlusioni che possano
tollerare le forze sviluppate dal bruxismo.
FORZE SVILUPPATE DURANTE IL BRUXISMO, la maggior parte di dentisti credono che siano maggiori dei
quelle funzionali, ma in realtà la coattivazione dei muscoli sopraioidei (di apertura mandibolare) e dei
muscoli elevatori determina che la forza sia circa la metà di quella sviluppata durante il massimo
serramento volontario. Va però notato che i pazienti bruxisti hanno mediamente una forza maggiore dei
pazienti normali, dunque quando un paziente normale serra può sviluppare fino a 200 pounds sul secondo
molare, il bruxista quando serra può applicare 800-100 pounds, quindi anche se di notte sviluppa la metà
della forza massima sarà comunque sempre distruttiva.
CHE TRATTAMENTO PER IL BRUXISMO? Huynh e Lavigne nel 2007 (6) in uno studio sui trattamenti più
efficaci, ovvero dispositivi di avanzamento mandibolare(MAD), clonidina e splint occlusali, concludono che:
- la clonidina riduce del 65% il bruxismo ma induce ipotensione
- anche i dispositivi di avanzamento hanno effetti collaterali, quindi la prima scelta è uno splint occlusale
per proteggere denti e ridurre l’usura, soprattutto in considerazione che il bruxista severo ha 19-20 episodi
l’ora, quindi è prioritario proteggere i denti.
4- EZIOLOGIA CHIMICA: erosione=corrosione
Come differenziare erosione da attrito? Dalla specularità della faccette di usura su denti antagonisti e dal
fatto che l’attrito produce faccette piatte con margini acuti, mai faccette a “coppa”. Le faccette arrotondate
hanno un’altra eziologia, ed anche quando vi siano abrasione ed erosione associate lo smalto non avrà
bordi arrotondati.
Per differenziare è importante individuare: - natura delle faccette di usura – locazione dell’usura.
Ogni usura in locazione diversa dai contatti occlusali viene da erosione, abrasione o abfrazione.
ABFRAZIONE: lesione alla giunzione cemento smalto, dibattito acceso sulla causa, due le teorie: quella di
Grippo (7) che imputa al sovraccarico occlusale l’inizio di microfratture che associate a fattori chimici
producono le tipiche lesioni cervicali a cuneo. Una visione opposta a Grippo è quella di Abrahmsson (8) che
crede che l’abfrazione non esista, che le notch (lesioni a cuneo) siano lesioni abrasive da spazzolino
associato a dentifrici. Certo è ancora una questione molto controversa.
Le aree di attrito dunque sono piatte, lucide e a margini netti, se si associa erosione la dentina (che viene
erosa 8-10 volte più rapidamente dello smalto) potrà avere un aspetto a coppa, e l’abrasione accelera
l’erosione della dentina. Le aree di erosione pura invece sono a forma di coppa, con superficie non lucida e
bordi arrotondati.
TIPI DI EROSIONE:
ESTRINSECA (acidi ingeriti con bevande e cibi). Erosione sulle superfici buccali e occlusali, che per gravità
sono di consueto maggiori nell’arcata inferiore.
INTRINSECA (rigurgito o vomito). Erosione sulle superfici linguali e occlusali, può essere asimmetrica in
relazione alla posizione durante il sonno o il vomito.
Cause comuni di erosione chimica in Nord America: reflusso-bulima-bevande acide-agrumi-abitudini viziate.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO (GERD): ( in Nord America nel 2007 la diagnosi di GERD è aumentata del
70%). Caratteristiche del reflusso sono:
- erosione su superfici linguali di tutti i denti mascellari, sulle superfici occlusali dei molari inferiori
- anteriori superiori e inferiori hanno la stessa usura (a differenza della bulimia)
- l’usura può essere asimmetrica per la posizione durante il sonno
- il reflusso induce potenzialmente una usura molto maggiore nei denti posteriori, che provoca eruzione
(overeruption) dei molari, che non possono essere restaurati aprendo la verticale, anche perché l’usura è
facilmente di 2-3 mm, e recuperare uno spazio tale a livello posteriore significa aprire 6-9 mm
anteriormente e ciò non è possibile per ragioni estetiche e funzionali.
BULIMIA: caratteristica della bulimia è l’erosione sulle superfici linguali di tutti i denti superiori anteriori, a
partire dal primo premolare, i denti superiori sono significativamente più usura di quelli inferiori.
CONSUMO DI BEVANDE ACIDE:
- tipologia “swishers”, le bevono e le tengono nel vestibolo prima di deglutire, erosione buccale
generalizzata sui denti anteriori, isole di dentina esposta sulle superfici cervicali buccali.
- tipologia “poolers”, le bevande vengono mantenute sul pavimento linguale prima di deglutire, usura sulle
superfici linguali degli inferiori, maggiormente sui primi molari, potenzialmente alto livello di carie. Se si è
verificata in dentizione mista può essere localizzata ai primi molari.
Liquidi che possono causare erosione: coca cola, energy drinks, gatorade, the freddi; l’elevata frequenza di
assunzione può essere più dannosa della quantità assunta. La cosa peggiore che si può fare dopo aver
bevuto sostanze acide è spazzolare i denti, almeno per 30 minuti meglio evitare. L’applicazione periodica
di adesivo rinforzato per composito (ogni 6 mesi) riduce moltissimo la velocità di erosione.
CONSUMATORI DI AGRUMI: succhiatori e masticatori hanno usure differenti, i primi hanno denti anteriori
”a cacciavite”, come lame per erosione sia facciale che linguale, in più hanno open bite. I masticatori hanno
un’usura simile a quella del reflusso ma è prevalente sulle superfici occlusali superiori ed inferiori.
PATTERN INUSUALI DI USURA
Abitudini: l’usura può essere estremamente localizzata e non corrispondere a nessuno dei modelli esposti
in precedenza, apparendo di natura erosiva, come per esempio accade in chi assume farmaci acidi (es:
aspirina) e li mantiene in bocca nella stessa posizione, oppure caramelle acide.
Trauma: faccette che non corrispondono ad alcuno schema occlusale, sono asimmetriche e non
corrispondono agli antagonisti
Abrasione: sembra molto simile all’attrito, le faccette però non corrispondono a contatti occlusali, non
hanno aspetto di erosione, sono in area funzionale senza contatti, è importante identificare l’agente
traumatico.
Come riconoscere l’attrito in un paziente che ha anche altri agenti eziologici?
Guardando natura, forma, locazione delle faccette, la corrispondenza occlusale e lo stato dei restauri
presenti (che in presenza di erosione non si consumano), l’eventuale esposizione di aree di dentina
vestibolari.
I pazienti con erosione hanno una buona prognosi, le difficoltà del piano di trattamento sono relative
all’estetica ed alla struttura (numero, struttura dei denti, spazio, eventuale necessità di modifica delle
dimensione verticale)
SEZIONE 2: COME CORRELARE L’EZIOLOGIA DELL’USURA AL PIANO DI TRATTAMENTO
Utilizzare i pattern di usura come aiuto per la diagnosi dell’eziologia e per delineare il piano di
trattamento.
4 criteri:
1. Pattern di usura più anteriore che posteriore, le cause possibili sono:
- bruxismo in protrusione o bordo contro bordo
- articolazione con eminenza estremamente ripida, appena il paziente apre i denti posteriori si
separano ed entrano in contatto gli anteriori
- bulimia o cause anteriori di erosione
Errore comune nel piano di trattamento: credere che sia necessario aumentare la dimensione verticale.
Nelle usure segmentali quasi mai si è avuta una grande perdita di dimensione verticale. È più probabile
che i denti erosi siano erotti per mantenere l’occlusione, bisogna stabilire come recuperare la
lunghezza coronale giusta, valutando se intrudere ortodonticamente o con chirurgia maxillo facciale
(sezione di blocco), allungare chirurgicamente o aumentare la dimensione verticale ma solo dopo aver
studiato attentamente i rapporti tra denti, margini gengivali e viso per evitare un eccesso di scopertura
dei denti, un gummy smile. Non possiamo assumere come riferimento il livello della gengiva per
misurare la corona clinica, perché la gengiva è erotta insieme al dente. Intrudendo i denti estrusi si
potrà restaurare solo il settore usurato senza toccare gli altri.
2. Pattern di usura più posteriore che anteriore, cause possibili:
- reflusso gastrico
- consumo di agrumi
- bruxismo associato ad open bite anteriore
- eminenze articolari particolarmente piatte
Anche in questo caso errore comune è credere che sia necessario un aumento di dimensione verticale,
mentre i denti sono erotti per mantenere l’occlusione e il trattamento corretto è il loro riposizionamento.
Aumentare la dimensione verticale può provocare un allungamento eccessivo dei denti anteriori .
3. Pattern di usura anteriore e posteriore
Sono i pazienti nei quali è più probabile dover aumentare la verticale, o quanto meno è possibile per
facilitare la terapia, ma quanto aumentarla? L’aumento di dimensione verticale dipende dalla relazione dei
denti anteriori con le strutture facciali, la faccia è un “mezzo” per definire il piano di trattamento secondo
criteri estetici e fonetici.
4. Pattern di usura asimmetrico (dx vs sx). Cosa accade quando abbiamo più usura da un lato?
Abbiamo lo stesso problema di quando è asimmetrica anteriore vs posteriore, il lato usurato
potrebbe essere erotto, allora quale lato restaurare? Aprire la dimensione verticale significa
restaurare anche i denti non erotti e non usurati, quindi bisogna riposizionare i denti che sono
erotti. Possibili cause di usura asimmetrica: bruxismo unilaterale, reglusso gastroesofageo con
sonno da un lato, abitudini erosive localizzate, perdita di altezza dell’articolazione unilaterale per
processi degenerativi o fratture condilari.
5. Pattern di usura asimmetrico (tra arcate antagoniste, superiore vs inferiore). Possibili eziologie:
trauma , abitudini o erosione. Bulimia, bevande acide abitudini abrasive o erosive localizzate,
traumi. A seconda dell’eziologie ed entità di eruzione secondaria i denti potrebbero necessitare di
intrusione ortodontica o di allungamento di corona. Nel valutare la natura e la severità delle
faccette sempre valutare il dente opposto, perché se l’antagonista è un dente in porcellana è una
usura da abrasione e non da attrito. Per valutare esattamente l’usura dei denti (e l’attrito per
capire il comportamento del paziente) si dovrebbero sempre osservare denti naturali antagonisti.
FGTP: FACIALLY GENERATED TREATMENT PLANNING: piano di trattamento che parte dall’esterno della
bocca, utilizzando la faccia per determinare dove i denti debbano essere posizionati ed in seguito definire
il resto del piano di trattamento attorno alla posizione dentale determinata dalla faccia.
In odontoiatria ogni trattamento deve obbedire a quattro dettami: estetica, funzione, struttura, biologia.
Ovviamente la biologia è la più importante, la seconda è la struttura, occlusione (quindi funzione) è la
successiva, e infine l’estetica. In realtà nei piani di trattamento dei pazienti con usure gravi noi cominciamo
proprio dall’estetica, perché è quella che determina la posizione dei denti, i livelli gengivali, ed il contorno,
parametri in base ai quali definiamo l’andamento dell’arcata superiore e l’occlusione. Prima i denti in
posizione giusta e poi tutto il resto.
La cosa importante è distinguere il piano di trattamento dalla sequenza di trattamento…è il piano di
trattamento che definisce gli obiettivi, poi la sequenza ovviamente vede il trattamento degli aspetti
biologici, strutturali, funzionali ed infine estetici nella sequenza corretta.
Tutti abbiamo imparato questa sequenza imparando a fare la protesi totale, dove i denti di riferimento
sono proprio gli incisivi centrali superiori, senza i quali non è possibile pianificare alcuna occlusione, poi si
definisce il piano superiore, poi gli incisivi inferiori con le prove fonetiche e a questo punto abbiamo la
dimensione verticale.
Anche in casi apparentemente limitati la successione da seguire è:
-
Stabilire la posizione dei denti superiori secondo parametri estetici
Stabilire i livelli gengivali superiori per correggere la dimensione dei denti
Se l’occlusione risulta inadeguata a questo punto bisogna alterare gli incisivi inferiori
PASSAGGI DELLA PIANIFICAZIONE
1. Incisivo centrale rispetto alla faccia, perché ci dirà dove metter gli altri. Come localizzare la
posizione giusta? I denti superiori dovrebbe ro essere visibili 1,5- 2 mm dal labbro a riposo,
sapendo ciò si decide quanto aumentarli, valutandoli rispetto al sorriso
2. Inclinazione dell’incisivo centrale: si stabilisce l’overjet in base all’estetica e alla funzione, e ne
deriva la dimensione verticale necessaria per costruire i denti posteriori
3. Piano occlusale superiore: Per livellare il piano occlusale possiamo: modificare gli anteriori –
modificare i posteriori, si deciderà in base ai criteri estetici e funzionali secondo le labbra e il viso
4. Determinare i livelli gengivali ideali: proporzioni corrette- esposizione accettabile- simmetria. Nei
pazienti con usura i punti di contatto anteriori sono spesso migrati assieme ai denti e sono quindi
più lunghi.
5. Incisivo centrale inferiore in relazione alla faccia: valutare se l’esposizione è accettabile o meno,
perché possono essere usurati ma erotti, quindi la visibilità è corretta e non serve allungarli
incisalmente.
Una volta stabiliti i parametri estetici essi vanno trasferiti in articolatore per sviluppare una occlusione
valida. In articolatore cominciamo sempre con i modelli montati con in condili in posizione corretta. Negli
ultimi 40 anni la relazione centrica è stata oggetto di grandi dibattiti, è importante sapere che la relazione
centrica è conveniente da utilizzare perché è la posizione più ripetibile, anche se il più delle volte non è
quella che viene usata dal paziente, ma è l’unica che possiamo reperire e riprodurre.
Cos’è la relazione centrica? Anche se è un termine che non mi piace molto lo userò perché e quello con il
quale siamo tutti familiari, e vi descriverò la posizione che cerco di registrare e che intendo come r.c.: La
posizione dei condili quando i muscoli pterigoidei laterali sono rilassati ed i muscoli elevatori contratti, con
il disco allineato correttamente. Quando i muscoli elevatori si contraggono, quello è il momento in cui i
denti vanno in contatto ed è per questo che per me è importante questo concetto: che i muscoli elevatori
siano contratti al momento della registrazione. Analizzando i vettori di forza dei muscoli elevatori vediamo
che i masseteri superficiali e gli pterigoidei interni portano la mandibola avanti ed in alto, i masseteri
profondi ed i temporali in alto. La risultante delle forse ci dice che quando questi muscoli sono contratti il
condilo tende ad essere spinto in alto e in direzione dell’eminenza, l’unico muscolo che può portare il
condilo fuori dalla sua posizione è lo pterigoideo laterale.
Per questo quando vedo ancora registrare la relazione centrica spingendo la mandibola mi chiedo perché
non lasciare che i muscoli portino la mandibola nella posizione fisiologia.
Come fare per rilassare lo pterigoideo laterale: i denti posteriori programmano l’attività del muscolo quindi
bisogna eliminarne la programmazione, e si può fare in molti modi:- manipolazione bilaterale -leaf gauge
(tecnica degli spessori) – jig di Lucia – dispositivi occlusali.
In pratica io uso un “leaf gauge” nel 99%, chiedendo al paziente di stringere sul leaf gauge con la mandibola
protrusa, di scivolare con la mandibola in avanti , in modo da contrarre lo pterigoideo laterale, ed infine
chiedo di rilasciare la mandibola in modo da rilassare il muscolo riportandola indietro e quindi di stringere
in modo da contrarre gli elevatori, aggiustando il numero di foglietti in modo da avere 1,5 mm di spessore
per il silicone da registrazione. Faccio registrazioni multiple per poterle confrontare.
E’ verosimile che i modelli montati in relazione centrica siano in posizione leggermente diversa
dall’occlusione abituale, e le due ragioni per le quali il paziente potrebbe non esser in conforto con i condili
in posizione di relazione centrica sono: che il condilo sia dislocato per una errata registrazione, oppure che
nella ricostruzione si crei un “muro” che intrappola i denti (e la mandibola)senza dare libertà di movimento.
Se ho dei dubbi inserisco un bite plane privo dei contatti posteriori per un paio di settimane per verificare
se il condilo cerca un’altra posizione. Poi faccio venire il paziente al mattino con il night guard indossato
dalla sera precedente ed esamino l’occlusione, se necessario adeguo la posizione con un’equilibratura e la
testo con dei provvisori o con ricostruzioni provvisorie in composito, comunque in plastica.
La relazione del dott. Spear procede ora con alcuni casi clinici esplicativi dei concetti esposti. Le immagini
dei casi mostrati, con le relative didascalie e la bibliografia completa, sono pubblicate sul sillabo
preparato dal relatore.
Una volta definita la posizione dei denti anteriori si passa alla realizzazione dell’occlusione in articolatore,
tenendo presente che le posizioni mandibolari alle quali armonizzare l’anatomia occlusale sono: massima
intercuspidazione, bordo contro bordo e tutte le posizioni intermedie tra le due. Una delle cose importante
è non invadere lo spazio che il paziente ha usurato nel realizzare il tragitto di guida delle escursioni, il
contatto degli incisivi inferiori dovrebbe essere sul cingolo dei superiori in modo che abbiamo un tragitto di
guida non ripido con uno spazio anteriore libero (concetto di long centric).
OPZIONI PER CORREGGERE IL PERCORSO DELLA GUIDA ANTERIORE, quando dopo aver cerato i denti
superiori alla dimensione dettata dall’estetica il tragitto di guida risulti troppo accentuato.
- accorciare e rimodellare gli incisivi inferiori (allungamento di corona e protesi)
- aumentare la DVO
Step per l’aumento di dimensione verticale
1.
2.
3.
4.
Modellare i denti superiori in modo ideale
Modellare i denti inferiori secondo i parametri estetici
Chiudere l’articolatore e valutare i contatti di centrica e le escursioni
Modificare il versante palatale dei superiori, vestibolare degli inferiori, la dimensione verticale o
tutti i fattori citati per correggere i contatti di centrica e le escursioni
5. Ristabilire una posizione di intercuspidazione ripristinando il contatto sui posteriori
Spesso approcci diversi risultano dare risultati ugualmente buoni, ma la quantità di terapia necessaria può
essere significativamente diversa.
LINEE GUIDA OPERATIVE: Definizione delle linee estetiche- Definizione dell’occlusione-Definizione dei
contorni gengivali
I provvisori superiori vengono realizzati per primi in modo da stabilire la posizione corretta dei margini
incisali e definire le linee per gli allungamenti di corona e la chirurgia parodontale (dal bordo incisale
all’osso interprossimale creiamo uno spazio di circa 11 mm per avere la papilla), i provvisori mandibolari
consentono di sperimentare la correttezza della relazione occlusale.
Nei rialzi di dimensione verticale ci può essere una recidiva (relapse), ma se c’è è nei primi sei mesi, ed è
anche per questo che manteniamo i provvisori sei mesi prima di procedere alle registrazioni definitive.
PROGETTARE L’OCCLUSIONE PER I PAZIENTI CON DIGRIGNAMENTO
Costruire l’occlusione in pazienti bruxisti è come fare il bagno in acquie molto pericolose…sappiamo che
potenzialmente il paziente fratturerà quanto da noi costruito. L’attrito si verifica quando la mandibola si
muove, dunque i percorsi escursivi e la posizione testa a testa sono critici per il successo.
La guida occlusale nei pazienti con parafunzioni
La guida inizia quando la mandibola muove dalla intercuspidazione massima a qualsiasi altra posizione,
anche in retrusione. E’ necessario scegliere quali denti far toccare durante i movimenti.
1. COMPLETAMENTE BILANCIATA (Mc Collum, Stuart 1955)
- Disegnata per distribuire i carichi
- Estremamente difficile da realizzare
- Richiede strumentazione occlusale completamente aggiustabile
- Può avere un impatto meno positivo sui muscoli perché stimola una maggiore attività
muscolare
2. FUNZIONE DI GRUPPO (Pankey ,Mann 1960)
- Distribuisce i carichi
- Difficile da ottenere ed aggiustare
- Articolatore semiaggiustabile
- Può avere un impatto meno desiderabile sui muscoli
3. GUIDA CANINA (D’Amico 1961)
Quale percentuale di ventenni ha una guida canina naturale? Il 50-60%. E a 50 anni? 1-2%.
- Facile da realizzare
- Riduce l’attività muscolare
- Strumentazione semplice
- Distribuzione di forze? (solo due denti in contatto)
SCEGLIERE QUALE SCHEMA DI GUIDA È APPROPRIATO SIGNIFICA TROVARE UN BILANCIAMENTO TRA
ATTIVITÀ MUSCOLARE E DISTRIBUZIONE DEI CARICHI.
Nei primi anni di attività ho praticato la guida canina, ed ho avuto molte fratture della porcellana, poi sono
passato alla funzione di gruppo, ed ho continuato ad avere chipping e fratture sui canini. Vediamo la
letteratura cosa ci dice a proposito dell’attività muscolare registrata elettromiograficamente in base ai
contatti occlusali. In uno studio di Belser nel 1985 (9), realizzando una guida canina artificiale si ottiene una
significativa riduzione dell’attività muscolare in lateralità, che suggerisce una possibile diminuzione delle
parafunzioni, così come invece le interferenza non lavoranti alterano significativamente lo schema di
attivazione muscolare con possibili effetti dannosi a carico della ATM.
Razionale per la guida anteriore/canina: riduce la attività muscolare
Punto debole: concentrazione di carichi
Razionale per la funzione gruppo: distribuisce le forze
Punto debole: induce maggiore attività muscolare
Come è possibile sapere se il pattern di movimento si modifica cambiando l’occlusione? Alterando
l’occlusione con tecniche provvisorie (terapia di prova) ed identificare le posizioni di digrignamento:
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Usura in retrusiva: si osserva usura maggiore sui molari, costruire l’occlusione in RC con guide
appropriate.
Usura in protrusiva:pattern da ambito funzionale ristretto, si osservano faccette di usura
anteriori di tipo verticale. Usare i versanti distali dei canini e dei primi premolari superiori per
una guida protrusiva con funzione di gruppo.
Usura in lateralità: costruire una funzione di gruppo sui canini e sui premolari nelle lateralità.
Usura in posizione di testa a testa: costruire i bordi incisali evitando le concentrazioni di stress,
ampliando le superfici di contatto in protrusiva.
E’ fondamentale la TERAPIA DI PROVA dello schema occlusale scelto, modificando eventualmente le guide
se si osservano usure. Nell’equilibratura è importante controllare tutte le escursioni, anche al di là del testa
a testa, rimuovendo tutte le interferenze posteriori.
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