Una Consensus Statement sulla vitamina D nella salute della

GUIDELINES: WHAT IS THE BEST
FOR CLINICAL PRACTICE
a cura di
Teresa Capriati
Una Consensus Statement
sulla vitamina D nella salute
della popolazione europea
A Consensus Statement about vitamin D in healthy
European pediatric population
Teresa Capriati (foto)
Unità Operativa Semplice di
Nutrizione Artificiale, Ospedale
Pediatrico “Bambino Gesù”, Roma
Key words
Vitamin D • Metabolism of calcium
and phosphorus • Milk derivatives
Abstract
In this position paper the ESPGHAN summarize the published
data on vitamin D intake, prevalence of vitamin deficiency in the
European paediatric population and provide
recommendations for the prevention of vitamin D deficiency in this population. The serum
concentration > 50 nmol/L (> 20 ng/mL) indicate sufficiency and a serum concentration
< 25 nmol/L (< 10 ng/mL) indicate severe deficiency. Infants should receive an oral supplementation of 400 IU/day of vitamin D and should
be encouraged to follow a healthy lifestyle
associated with a normal body mass index, including a varied diet with vitamin D – containing
foods (fish, eggs, dairy products) and adequate
outdoor activities with associated sun exposure.
Indirizzo per la corrispondenza
Teresa Capriati
Unità Operativa Semplice di Nutrizione Artificiale,
Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”
piazza S. Onofrio 4, 00165 Roma
E-mail: [email protected]
178
Le raccomandazioni
La Consensus statement 1 della Società di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione (ESPGHAN) riassume le conoscenze relative al metabolismo e agli effetti sulla salute della vitamina D e i dati relativi alla
assunzione della vitamina D e alla prevalenza di carenza di vitamina D nella popolazione pediatrica europea. Al termine della Consensus vengono riportate
le raccomandazioni per la prevenzione della carenza
di vitamina D nella popolazione sana; vengono esclusi da queste raccomandazioni i bambini con malattie
croniche e i neonati prematuri, per i quali sono state
pubblicate dall’ESPGHAN raccomandazioni a parte 2.
La Consensus è stata realizzata andando a identificare
le pubblicazioni rilevanti uscite fino a novembre 2012
tratte dai database di PubMed, ISI Web of Science, e
dalla Cochrane Library.
La vitamina D è un nutriente, ma può anche essere sintetizzata nella pelle umana attraverso l’esposizione alla
luce solare. Alcuni studi sottolineano che l’esposizione
solare è il fattore più importante nel determinare il livello sierico di vitamina D. La principale funzione della
vitamina D è di regolare il metabolismo calcio-fosforo
ed è quindi essenziale per il mantenimento della salute
delle ossa. Sono stati studiati tuttavia nei bambini e
negli adolescenti tanti altri effetti della vitamina D ed in
particolare la prevenzione di malattie immuno-correlate (asma, diabete mellito tipo 1), di malattie infettive
(infezioni respiratorie, influenza), e delle malattie cardiovascolari. Negli adulti, inoltre, la vitamina D avrebbe
un ruolo nel corretto funzionamento neurofisiologico e
nella prevenzione del cancro.
Nella Tabella I sono riassunti i momenti fondamentali
del metabolismo della vitamina D e nella Tabella II gli
effetti principali della vitamina D sulla salute di lattanti,
bambini e adolescenti secondo quanto riportato dalla
Consensus.
Per scopi scientifici e clinici, il Committee of Nutrition dell’ESPGHAN raccomanda l’uso pragmatico di una concentrazione sierica di 25 (OH) vitamina D > 50 nmol/L (> 20 ng/mL) per indicare la sufficienza
e una concentrazione sierica < 25 nmol/L (< 10 ng/mL)
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2016;VIII:178-186; doi: 10.19208/2282-2453-139
GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICE
Una Consensus Statement sulla vitamina D nella salute della popolazione europea
TABELLA I.
Fonti, assorbimento, metabolismo e conservazione della vitamina D (calciferolo).
FONTI
Fonti alimentari
Pesci grassi (salmone, sgombro, sardine)
Tuorlo d’uovo e alcune specifiche qualità di funghi (in minore quantità)
Alimenti fortificati con vitamina D come latte, derivati del latte, margarina, cereali e succhi di frutta (in certi paesi europei)
NB: Il contenuto di vitamina D nei latti formulati deve essere da 40 a 100 UI/100 kcal e da 40 a 120 UI/100 kcal nei latti di
proseguimento (Direttiva 2006/141/EC Commissione europea) 3
Fonti solari
La pelle umana produce vitamina D con l’esposizione al sole (UVB con lunghezza d’onda 280-315 nm), per conversione del
naturale 7-deidrocolesterolo (presente in alte concentrazioni nella pelle umana) in vitamina D3. Tuttavia, la quantità di sole può
variare notevolmente da persona a persona.
La produzione di vitamina D dipende dalla quantità di UVB e quindi da:
• pigmentazione della pelle;
• uso di creme solari: la produzione cutanea di vitamina D può essere completamente abolita quando ci si attiene alla quantità
di crema solare e fattore di protezione solare (SPF) raccomandato dalla OMS;
• tipo di abbigliamento;
• stagione dell’anno;
• latitudine geografica.
L’esposizione al sole non può portare a concentrazioni di vitamina D tossiche.
METABOLISMO
Le 2 forme principali sono la vitamina D2 (ergocalciferolo) e la vitamina D3 (colecalciferolo).
Le vitamine D2 e D3 derivanti da fonti nutrizionali vengono assorbite nel piccolo intestino. L’assorbimento è dipendente dalla
presenza dei grassi, in quanto questi stimolano la produzione di lipasi pancreatica e di acidi biliari.
Le vitamine D2 e D3 sono entrambi pro-ormoni inattivi che si legano alla vitamina D-binding protein per essere trasportati al
fegato, dove vengono convertiti in 25-idrossivitamina D (25-(OH)-D) grazie all’enzima 25-idrossilasi. La 25-(OH)-D subisce ulteriore
idrossilazione da parte dell’enzima 1a-idrossilasi nel rene e diventa il metabolita attivo 1,25-diidrossivitamina D (1,25-(OH)-D).
Questo secondo step di idrossilazione è regolato da calcio e fosfato e le concentrazioni dall’ormone paratiroideo (PTH).
L’escrezione di metaboliti della vitamina D avviene principalmente attraverso la bile, e, in misura molto minore, attraverso l’urina.
DEPOSITO
La vitamina D si deposita e viene mobilizzata dal tessuto adiposo con meccanismi ancora sconosciuti. Bambini, adolescenti e
adulti obesi hanno una concentrazione sierica di 25-(OH)-D, inferiore rispetto ai soggetti con BMI normale probabilmente a causa
della sequestro della vitamina D da parte del tessuto adiposo in eccesso. Attualmente, tuttavia, non ci sono prove che la carenza
di vitamina D associata ad aumento del grasso corporeo abbia conseguenze negative sulla densità minerale ossea e sulla salute
delle ossa in età pediatrica.
per indicare la grave carenza. Il dosaggio della 1,25 (OH) vitamina D,
invece, non è utilizzabile per i suddetti scopi, in quanto ha una breve
emivita sierica e il suo livello non
è regolato solo dalla assunzione di
vitamina D, ma anche da altri fattori quali il paratormone (PTH).
Nella Tabella III sono riportate le
definizioni di sufficienza e carenza
di vitamina D secondo l’ESPGHAN
e i gruppi a rischio per lo sviluppo
di carenza di vitamina D. A completamento dei dati riportati nella
Consensus nella Tabella IV vengono riportati gli intake di vitamina D
confrontati con la prevalenza nella
popolazione pediatrica del deficit
di vitamina D e i dati relativi alla
tossicità della vitamina D. Nella
Tabella V riportiamo infine le raccomandazioni per la prevenzione
del deficit di vitamina D nella popolazione europea pediatrica.
179
T. Capriati
TABELLA II.
Conclusioni dell’ESPGHAN sugli effetti principali della vitamina D sulla salute di lattanti, bambini e adolescenti.
Salute dell’osso
L’importanza della vitamina D per la salute ossea in neonati e bambini è ben nota (in base a studi epidemiologici infatti la
supplementazione di vitamina D durante l’infanzia impedisce il rachitismo e l’osteomalacia). L’integrazione con vitamina D nei
bambini < 1 anno di vita con deficit può determinare un aumento della densità minerale ossea, mentre non ci sono prove a
sostegno della supplementazione nei bambini con > 1 anno di vita e negli adolescenti con vitamina D. Non vi sono prove sufficienti
per sostenere o rifiutare la supplementazione di routine di vitamina D oltre l’anno di vita.
Forza muscolare
I neonati e bambini con grave carenza di vitamina D e rachitismo possono presentarsi con sviluppo motorio ritardato, ipotonia
muscolare, e debolezza (associati o no a ipocalcemia). Nonostante questa associazione ben nota (carenza di vitamina D e funzione
muscolare alterata), il Committee of Nutrition ESPGHAN non ha potuto identificare rilevanti evidenze di un effetto benefico della
supplementazione di vitamina D sulla funzione muscolare in neonati sani, bambini e adolescenti.
Prevenzione delle malattie infettive
Diversi studi suggeriscono che le malattie infettive hanno una maggiore prevalenza tra i neonati e i bambini con carenza di
vitamina D e alcuni studi suggeriscono che la supplementazione di vitamina D possa essere associata a un ridotto rischio di
infezioni respiratorie. In realtà su questo argomento ci sono dati contrastanti per cui il Committee of Nutrition dell’ESPGHAN
conclude che “i dati attuali non sono sufficienti per raccomandare la supplementazione di vitamina D allo scopo di prevenire le
malattie infettive nei neonati e nei bambini europei in buona salute”.
Prevenzione delle malattie allergiche
Un trial clinico randomizzato (RCT) ha suggerito una riduzione degli attacchi di asma (outcome secondario dello studio) in chi
assumeva vitamina D. Uno studio osservazionale, tuttavia, ha riportato un’associazione tra supplementazione di vitamina D durante
l’infanzia e aumento del rischio di malattie allergiche in seguito nella vita. Il Committee of Nutrition ESPGHAN conclude che “le
evidenze disponibili sono insufficienti per sostenere la relazione tra supplementazione di vitamina D nei neonati e nei bambini e la
prevenzione di malattie allergiche”.
Prevenzione del diabete mellito tipo 1
Prove fornite da 5 studi osservazionali, 1 revisione sistematica e una meta analisi suggeriscono che la supplementazione
di vitamina D può ridurre il rischio di diabete mellito tipo 1 durante l’infanzia e l’adolescenza. Nessun RCT ha mai affrontato la
questione. Il Committee of Nutrition ESPGHAN conclude che i dati attualmente sono insufficienti per provare o confutare una
relazione tra supplementazione con vitamina D e il rischio di diabete tipo 1.
Prevenzione delle malattie cardiovascolari
Ci sono alcune evidenze relative alla supplementazione di vitamina D come marker surrogato di rischio cardiovascolare; tuttavia,
il Committee of Nutrition ESPGHAN conclude che sono necessari ulteriori studi prima di affermare l’effetto della supplementazione
di vitamina D sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari.
TABELLA III.
Definizioni di carenza di vitamina D secondo il Committee of Nutrition ESPGHAN e categorie a rischio per lo
sviluppo di tale carenza.
In base a concentrazioni sieriche di
25-(OH)-D
Categorie a rischio di insufficienza di
vitamina D
180
Grave carenza
Carenza
Sufficienza
< 25 nmol/L
(= < 10 ng/mL)
< 50 nmol / L
(= < 20 ng/mL)
> 50 nmol /L
(= > 20 ng/mL)
Pelle scura;
Insufficiente esposizione solare (uso eccessivo di filtri solari, stare in casa molto tempo, abiti
che coprono la maggior parte della cute, vivere a latitudini nordiche durante l’inverno);
Obesità;
Malattie croniche (epatiche, intestinali, renali);
Uso di farmaci: antiepilettici (fenitoina e carbamazepina) e glucocorticoidi sistemici.
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Una Consensus Statement sulla vitamina D nella salute della popolazione europea
TABELLA IV.
Intake e livelli di vitamina D nella popolazione pediatrica europea e dati sulla tossicità della vitamina D.
Intake di vitamina D in Europa
% bambini con assunzioni < a
200 UI (raccomandate da OMS)
Media di assunzioni
Germania
80% tra 1 e 12 anni
76 UI/die (bambini)
100 UI (adolescenti)
Finlandia
/
100-200 UI/die (inclusi integratori)
Spagna
86,9%
113,2-130,8 UI/die
Livelli di assunzione massima tollerabili (UL)
EFSA 4
IOM
1000 UI/die per i bambini da 0 a 12 mesi;
2000 UI/die per bambini da 1 a 10 anni;
4000 UI/die per bambini da 11 a 17 anni (e adulti).
1000 UI/die per i bambini età da 0 a 6 mesi;
1500 UI/die per lattanti dai 7 ai 12 mesi;
2500 UI/die per bambini da 1 a 3 anni;
3000 UI/die per i bambini dai 4 a 8 anni;
4000 UI/die per i bambini e gli adolescenti età 9 a 18 anni (e adulti).
Legenda
OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità
UL: tolerable upper intake level ossia livelli di assunzione massima tollerabili
EFSA: European Food Safety Authority
IOM: Institute of Medicine
TABELLA V.
Raccomandazioni ESPGHAN relative alla carenza di vitamina D.
Una concentrazione sierica di 25 (OH) vitamina D > 50 nmol/L (> 20 ng/mL) indica una condizione di sufficienza di vitamina D
mentre una concentrazione sierica < 25 nmol/L (< 10ng/mL) indica una grave carenza.
Tutti i lattanti fino a 1 anno di età dovrebbero ricevere una supplementazione orale di 400 UI/die di vitamina D. Tale somministrazione
va fatta sotto la supervisione di pediatri o altri operatori sanitari.
In accordo con l’Autorità europea per la sicurezza alimentare, il limite superiore di sicurezza per la supplementazione di vitamina D
è fissato a 1000 UI/die per lattanti fino a 1 anno, 2000 UI/die per bambini dai 1 a 10 anni, e 4000 UI/die per bambini e adolescenti
dagli 11 ai 17 anni.
I bambini sani e gli adolescenti dovrebbero essere incoraggiati a seguire uno stile di vita sano (che si associa a un BMI normale),
una dieta sana con alimenti contenenti vitamina D (ad esempio, pesce, uova, latticini) e a effettuare attività all’aria aperta con
un’adeguata esposizione solare.
Per bambini appartenenti a gruppi a rischio, deve essere considerata la supplementazione orale di vitamina D anche al di là di 1
anno di età.
Le autorità nazionali dovrebbero adottare politiche volte a migliorare lo stato della vitamina D utilizzando misure come
raccomandazioni dietetiche, fortificazione degli alimenti, supplementazione di vitamina D, esposizione solare corretta in base alle
caratteristiche ambientali.
181
GUIDELINES: WHAT IS THE BEST
FOR CLINICAL PRACTICE
Sergio Amarri (foto)
Giulia Lamberti
UO Pediatria, Azienda Ospedaliera
IRCCS Santa Maria Nuova Reggio
Emilia
Indirizzo per la corrispondenza
Sergio Amarri
UO Pediatria, Azienda Ospedaliera IRCCS
Santa Maria Nuova
viale Risorgimento 80, 42100 Reggio Emilia
E-mail: [email protected]
Il commento
La vitamina D è un micronutriente importantissimo
in quanto contribuisce alla regolazione del metabolismo calcio-fosforo (ne aumenta l’assorbimento
intestinale) e quindi ai processi di acquisizione della
massa ossea. In presenza di livelli di vitamina D e
quindi di calcio inadeguati nella dieta è possibile il
riscontro, durante l’infanzia, anche di una condizione di osteomalacia e rachitismo come conseguenza dell’aumentato riassorbimento osseo del calcio
e del fosforo. La vitamina D, inoltre, ha non solo
importanti funzioni scheletriche, ma anche extrascheletriche immuni e non immuni.
La vitamina D e la patologia correlata a una sua
carenza, il rachitismo, sono da sempre oggetto di
interesse, studio e ricerca da parte delle principali
società scientifiche di pediatria, nutrizione ed endocrinologia. La Consensus presentata in questo
commento 1 è stata
scritta nel 2012 dall’ESPGHAN, la società scientifica di riferimento per l’epatologia, la gastroenterologia e la nutrizione pediatrica europee e concentra
la sua attenzione sulla popolazione sana pediatrica europea, analizzando le attuali conoscenze
sulla vitamina D (fonti alimentari e non, metabolismo, effetti benefici sulla salute del bambino, dati
epidemiologici sul deficit di vitamina D in Europa)
ed esprimendo delle raccomandazioni relative alla
prevenzione del deficit di vitamina D in una popolazione considerata non a rischio. Accanto a que-
182
a cura di
Teresa Capriati
sta importante pubblicazione vanno ricordate anche le
raccomandazioni dell’American Academy of Pediatrics
(AAP) prodotte nel 2008 5 e aggiornate in 2 occasioni
successive (2012 e 2013) 6, i nuovi apporti raccomandati di vitamina D pubblicati nel 2011 da parte dell’Institute of Medicine (IOM) 7 e nel 2012 in Italia, nell’ambito dei LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di
Nutrienti e di Energia) 8 e infine la Consensus “globale”
sulla prevenzione e il trattamento del rachitismo realizzata all’inizio del 2016 dall’Endocrine Society (ES)
con la collaborazione di autori di tutti i continenti 9, e
la Consensus italiana sull’argomento 10, redatta congiuntamente dalla Società Italiana di Pediatria (SIP) e
dalla Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale
(SIPPS).
Nelle raccomandazioni ESPGHAN 1 si precisa come
il deficit di vitamina D debba essere definito attraverso la determinazione delle concentrazioni sieriche
di 25-(OH)-D. Questo è infatti il migliore indicatore
di stato della vitamina D a seguito di apporto nutrizionale e sintesi cutanea di vitamina D, in quanto la
1,25 (OH) vitamina D ha una più breve emivita sierica e ha un livello che è regolato non solo dall’apporto
nutrizionale e dalla sintesi cutanea ma anche da altri fattori, come ad esempio il livello di paratormone.
L’ESPGHAN poi utilizza nella definizione del deficit di
vitamina D un approccio semplificato: una concentrazione di 25-(OH)-D > 50 nmol/L (ossia > 20 ng/mL) è
considerata condizione di sufficienza, mentre una concentrazione < 25 mmol/L (ossia < 10 ng/mL) descrive
una condizione di deficit (nella Tabella VI sono riportate
abbreviazioni ed equivalenze relative ala vitamina D).
Altre società (soprattutto nord-americane) definiscono
con maggiore dettaglio lo spettro dei livelli sierici di
vitamina D introducendo il concetto di insufficienza e
differenziandolo da quello di deficit. Per esempio l’ES
nella sua Consensus “globale”, distingue tre livelli: sufficienza (> 50 nmol/L ossia > 20 ng/mL), insufficienza (30-50 nmol/L ossia 13-20 ng/mL) e deficit (< 30
TABELLA VI.
Terminologia ed equivalenze relative alla vitamina D.
Equivalenze
1 µg = 2,5 nmol = 40 UI
1 ng/mL = 2,5 nmol/L
Abbreviazioni e sinonimi
25 idrossivitamina D = 25(OH)D = calcidiolo
1,25-diidrossivitamina D=1,25(OH)2D = calcitriolo
Vitamina A = calciferolo
Vitamina D2 = ergocalciferolo
Vitamina D3 = colecalciferolo
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Una Consensus Statement sulla vitamina D nella salute della popolazione europea
nmol/L ossia < 13 ng/mL). Questi
ultimi soggetti e quelli con un deficit grave (come definito in alcune
pubblicazioni) possono meritare
una terapia importante per ripristinare con maggiore efficacia livelli
di vitamina D normali.
I fabbisogni di vitamina D definiti nel 2011 dall’IOM 7, accolti dall’AAP 6 e successivamente
confermati anche dalla pubblicazione della “IV revisione dei LARN
per la popolazione italiana” 8 vengono espressi sempre in termini
di apporto adeguato o Adequate
Intake (AI) ossia come livello di
assunzione di un nutriente ritenuto adeguato a soddisfare i fabbisogni della popolazione e non di
RDA (recommended dietary allowance, ossia dose giornaliera
raccomandata), in quanto non ci
sono sufficienti evidenze scientifiche per calcolare l’RDA o il fabbisogno medio.
Relativamente, dunque, alla profilassi con vitamina D nel primo
anno di età la maggior parte delle società scientifiche è concorde
nell’iniziare la profilassi sin dai primi giorni di vita alla dose di 400 UI/
die, indipendentemente dal tipo di
allattamento e in assenza di fattori
di rischio di deficit di vitamina D.
Infatti, i neonati e i lattanti vengono scarsamente esposti alla luce
del sole. Il loro livello di vitamina D
dipende da quello materno e il latte materno contiene quantità di
vitamina D insufficienti (< 80 UI/l)
per la prevenzione dell’ipovitaminosi D. La vitamina D contenuta
nel latte materno, infatti, è circa
22 UI/l (range: 15-50 UI/l) in una
madre con vitamina D sufficiente.
Ipotizzando un consumo medio di
750 ml di latte al giorno, l’allattamento al seno esclusivo senza l’esposizione al sole fornirebbe solo
11-38 UI al giorno di vitamina D,
che risulta di gran lunga inferiore
anche alla vecchia assunzione minima raccomandata dall’OMS di
200 UI al giorno. Pertanto 400 UI
al giorno (= 10 μg/die) sono sufficienti a prevenire il rachitismo e
sono consigliate per tutti i bambini
dalla nascita fino a 12 mesi di età,
indipendentemente dalla loro modalità di alimentazione.
Le indicazioni dell’AAP si discostano solo lievemente raccomandando 400 UI/die sicuramente
per tutti i bambini allattati esclusivamente al seno, mentre per i
bambini allattati con latte formula
fortificato con vitamina D la fortificazione va consigliata solo nel
caso in cui il volume giornaliero
di latte sia inferiore a 1 litro. In
realtà però 1 litro di latte formulato al giorno viene assunto solo
da un bambino di 5-6 kg di peso
corporeo (quindi alcuni mesi dopo
la nascita) nell’epoca in cui un lattante avvia anche il divezzamento
e quindi riduce la quota di latte
formulato assunta, per cui sostanzialmente le indicazioni dalla AAP
non si discostano da quelle dell’ESPGHAN. Tale integrazione con
vitamina D deve essere avviata nei
primi giorni di vita, non ha effetti
avversi significativi e non ha costi
alti. I lattanti prematuri e i lattanti/
bambini di pelle nera potrebbero avere bisogno di integrazioni
maggiori, soprattutto se risiedono
ad alte latitudini (ad esempio intorno a 40° di latitudine).
L’ESPGHAN 1 non consiglia il dosaggio di routine della vitamina D,
ma piuttosto una profilassi capillare sotto l’anno con una prescrizione individualizzata nei soggetti
appartenenti a categorie a rischio.
La AAP 6, per parte sua, aggiunge
delle indicazioni su quando effettuare uno screening per valutare
un’ipotesi di deficit di vitamina D:
in particolare in caso di sintomi
non specifici (scarsa crescita, ritardo neuromotorio, irritabilità inusuale), bambini con pelle nera che
vivono ad alte latitudini (in inverno
e primavera), bambini che fanno
terapie croniche (anticonvulsivanti, glucocorticoidi, antiretrovirali,
antimicotici) o bambini con patologie croniche (insufficienza epatica e renale cronica) che sono associate a malassorbimento (fibrosi
cistica e malattie infiammatorie
croniche, celiachia alla diagnosi),
bambini con frequenti fratture e
bassa densità minerale ossea (in
cui potrebbe essere importante
mantenere un livello ottimale di
vitamina D allo scopo di ottimizzare l’assorbimento del calcio).
Tali situazioni corrispondono a
quelle che vengono identificate
dall’ESPGHAN come categorie di
rischio.
Lo scenario diventa molto più discorde fra le diverse società scientifiche se si considerano bambini
di età superiore ai 12 mesi di età
(vedi Tabella VII). Diverse società,
infatti, e tra queste l’ESPGHAN,
consigliano la profilassi solo in
presenza di fattori di rischio per
deficit di vitamina D. Altre società invece danno indicazioni differenti. In particolare la Society for
Adolescent Health and Medicine
nel 2013, in funzione del fatto che
gli adolescenti (insieme ai bambini di età compresa tra 0-12 mesi)
presentano un aumentato rischio
di rachitismo e osteomalacia da
carenza di vitamina D a causa del
rapido accrescimento, indica la
necessità di supplementazione di
600 UI/die anche negli adolescenti senza fattori di rischio e una
supplementazione di 1000 UI/die
in quelli a rischio di insufficienza
di vitamina D.
Altre società consigliano la supplementazione solo nei periodi
considerati a rischio, per esempio la profilassi (a dosi giornaliere
o intermittenti) durante il periodo
invernale se l’esposizione solare
durante l’estate precedente è stata scarsa. Quest’ultima indicazione viene data anche nella recente
Consensus italiana 10 in cui si suggerisce la profilassi continuativa
nei bambini con fattori di rischio
persistenti per deficit di vitami-
183
S. Amarri, G. Lamberti
TABELLA VII.
AI o PRI nelle diverse fasce di età per le diverse società scientifiche.
Età
Fonte
AI o PRI
0-6 mesi
IOM, 2011; AAP, 2012
LARN, 2012
ES, 2011
10 µg/die = 400 UI/die
Non specificato
10-25 µg/die = 400-1000 UI/die
6-12 mesi
WHO/FAO, 2004
5 µg/die = 200 UI/die
IOM, 2011; LARN, 2012; ESPGHAN, 2013; ES, 2016
10 µg/die = 400 UI/die
DACH, 2013; Nordic Council of Minister, 2014; Afssa,
2001
20-25 µg/die = 800-1000 UI/die
WHO/FAO, 2004
Health Council of the Netherlands, 2012; DACH, 2013;
Nordic Council of Minister, 2014
IOM, 2011; LARN, 2012; ESPGHAN, 2013; ES, 2016
DACH, 2013
5 µg/die = 200 UI/die
12-36 mesi
10 µg/die = 400 UI/die
15 µg/die = 600 UI/die
20 µg/die = 800 UI/die
Legenda
PRI (population reference intake): assunzione raccomandata per la popolazione per soddisfare i fabbisogni di quasi tutti (97,5%) i soggetti
sani in uno specifico gruppo di popolazione
AI (adequate intake): assunzione adeguata, osservata in una popolazione sana ed esente da carenze. Si ricava quando PRI non è desumibile
da evidenze scientifiche
AAP: American Academy of Pediatry
LARN: livelli di assunzione raccomandati di nutrienti ed energia
ES: Endocrine Society
WHO/FAO: World Health Organization/Food and Agricolture Organization
ESPGHAN: European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; DACH: Germania, Austria e Svizzera
Afssa: Agence francaise de sécurité sanitaire des alimentes
na D e profilassi solo nel periodo
invernale nei bambini in cui il fattore di rischio è legato a una scarsa esposizione solare nell’estate
precedente. Un aspetto interessante è che mentre l’ESPGHAN
non si esprime chiaramente in
merito alla necessità di profilassi
nei bambini e adolescenti obesi
(si limita a dire che non ci sono
evidenze che la carenza di vitamina D associata all’obesità abbia
conseguenze negative sulla densità minerale ossea e sulla salute
delle ossa in età pediatrica), la
Consensus italiana mette l’obesità tra i fattori di rischio indicando
la necessità di supplementare con
vitamina D (dosi di 1000-1500 UI/
die) tra il termine dell’autunno e
l’inizio della primavera (novembreaprile) ed eventualmente in tutto
l’anno nei bambini obesi che non
184
hanno usufruito durante l’estate di
un’adeguata esposizione solare.
Naturalmente queste indicazioni
vanno associate a quelle relative a
un corretto stile di vita analoghe a
quelle indicate dall’ESPGHAN.
È importante sottolineare che
la necessità o meno di profilassi con vitamina D oltre l’anno di
vita dipende dall’esposizione al
sole e dall’accesso a cibi fortificati. Una questione estremamente importante, ma ancora aperta,
è la determinazione all’interno
della popolazione europea della
percentuale media di vitamina D
derivante dalla produzione a livello cutaneo rispetto alla vitamina D fornita dal cibo. La maggior
parte della vitamina D circolante
sembrerebbe essere sintetizzata a partire dall’esposizione della
pelle ai raggi ultravioletti B (UVB).
Il 90% delle scorte di vitamina D
di un individuo derivano dall’esposizione alla luce solare, mentre piccole quantità di vitamina D
sono presenti in alcuni alimenti.
Le radiazioni UVB stimolano la
produzione di vitamina D da parte dell’epidermide, e un’adeguata
esposizione solare dovrebbe consentire la sintesi di tutta la vitamina D necessaria all’individuo. Da 5
a 10 minuti di esposizione al sole
di braccia, gambe o viso tre volte a settimana dovrebbero essere
sufficienti a coprire il fabbisogno.
In realtà esiste una notevole diversità geografica: per esempio tutta
la penisola italiana si trova al di
sopra del 34°N di latitudine, quindi interamente nella zona del così
detto vitamin D winter, all’interno
della quale la sintesi cutanea di
vitamina D non è completamente
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Una Consensus Statement sulla vitamina D nella salute della popolazione europea
efficace per l’intero anno. Pertanto la maggioranza dei pediatri di
famiglia italiana ha promosso e
prescritto l’utilizzo di supplementazione con vitamina D almeno nel
periodo del tardo autunno e inizio
primavera.
In merito alle fonti nutrizionali di
vitamina D va ricordato che la
vitamina D si trova in un numero
limitato di alimenti, e l’assunzione alimentare, a eccezione dei
cibi fortificati, ha poco impatto
sull’apporto complessivo. Le fonti naturali di vitamina D includono pesci grassi come salmone,
sgombro e sardine, olio di fegato
di merluzzo, fegato e frattaglie
(che presentano un elevato contenuto di colesterolo), e tuorlo
d’uovo (che presenta un contenuto variabile di vitamina D). Anche la modalità di cottura degli
alimenti può alterare il contenuto
di vitamina D. Ad esempio, la frittura del pesce riduce il contenuto
di vitamina D attiva di circa il 50%,
mentre la cottura al forno del pesce non ne influenza il contenuto.
La maggior parte delle fonti naturali di vitamina D non vengono
comunemente consumate dai
bambini, pertanto, diventa importante fortificare gli alimenti con
vitamina D se l’esposizione al
sole risulta inadeguata. Esempi di
alimenti fortificati con vitamina D
sono: latte, olio, succhi di frutta.
Negli Stati Uniti le formule per
lattanti devono contenere da 40 a
100 UI di vitamina D per 100 kcal,
perché questo contenuto potrebbe essere sufficiente a soddisfare
la dose giornaliera raccomandata per i bambini. In Canada, la
fortificazione con vitamina D è
obbligatoria per alcuni alimenti
come il latte e la margarina. Negli
Stati Uniti la fortificazione di vitamina D degli alimenti non è un
requisito obbligatorio, ma è necessario se l’etichetta indica che
il cibo è fortificato. Per il latte e
il succo d’arancia, il contenuto di
vitamina D dopo la fortificazione
dovrebbe includere 400 UI/l. L’utilizzo di cibi fortificati con vitamina D, in particolare il latte, è molto diffuso in Nord America (U.S.
latte fortificato con 100 IU/250 ml
e Canada 35-40 IU/100 ml). I dati
della letteratura indicano che
questa pratica è efficace nel prevenire il rachitismo e il deficit di
vitamina D.
Alla variabilità del contenuto di
vitamina D degli alimenti, occorre
aggiungere la variazione naturale di vitamina D a seconda della
stagione e delle condizioni climatiche, lo stato di fortificazione degli alimenti sul mercato, e le variazioni nelle procedure utilizzate
per fortificare il latte. Le indagini
di conformità dei vari caseifici
che effettuano processi di fortificazione in vitamina D negli Stati Uniti hanno indicato che molti
campioni non risultano conformi
(sono per lo più poco fortificati).
In Europa, la margarina e alcuni
cereali vengono arricchiti con vitamina D, mentre negli Stati Uniti viene presa in considerazione
la fortificazione obbligatoria di
formaggi, pane e cereali. Dopo
la fortificazione del latte con la
vitamina D nel Nord America e
del latte, margarina e cereali nel
Regno Unito, la prevalenza di rachitismo è drasticamente diminuita. La fortificazione obbligatoria
degli alimenti con la vitamina D
e calcio assicura un’adeguatezza nutrizionale. La fortificazione
di cibi comunemente consumati
fornisce un adeguato apporto per
prevenire la carenza.
La tossicità della vitamina D è un
ultimo ma non meno importante aspetto su cui soffermarsi. Le
raccomandazioni ESPGHAN non
indicano chiaramente dei livelli
massimi tollerabili, ma riportano
i dati dell’European Food Safety
Authority (EFSA) 4 e dello IOM 7
(vedi Tabella IV), nonostante vi
sia una sostanziale carenza di
dati relativi alle dosi tossiche di
vitamina D in neonati, bambini e
adolescenti. L’ESPGHAN ricorda
anche come non vi sia nessun
accordo sulla soglia di tossicità per la vitamina D. La prolungata assunzione giornaliera di
vitamina D fino a 10.000 UI o
fino a concentrazioni sieriche di
25-(OH)-D di 240 nmol/L sembra
essere sicura. L’intossicazione
acuta da vitamina D è rara e di solito si ha per concentrazioni molto
superiori a 10.000 UI/die, anche
se non è stata stabilita la soglia
chiara per definire il rischio di tossicità acuta. La Consensus italiana 10 ricorda come i metaboliti o
gli analoghi dei metaboliti (calcifediolo, alfacalcidiolo, calcitriolo,
didrotachisterolo) non devono essere utilizzati per la profilassi del
deficit di vitamina D, a parte casi
particolari (condizioni patologiche
specifiche), sia perché espongono
a un rischio significativo di ipercalcemia, sia perché sono prodotti che in realtà non sono in grado
di mantenere e/o ripristinare le
scorte di vitamina D.
Conclusioni
La Consensus prodotta dall’ESPGHAN nel 2012 affronta solo
alcuni degli aspetti relativi alla
problematica della vitamina D.
In particolare rivolge la sua attenzione alla profilassi del deficit
nella popolazione europea sana,
rimandando ad altre pubblicazioni sia la profilassi di alcune delle
categorie a rischio (pretermine
per esempio), che l’eventuale terapia di deficit effettivi. Le indicazioni date dall’ESPGHAN sono al
momento ben recepite dai pediatri del territorio, che sempre più
frequentemente somministrano
una profilassi prolungata nel primo anno di vita. Più discorde è lo
scenario relativo alla supplementazione nel bambino con più di un
anno di età.
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S. Amarri, G. Lamberti
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• Il dosaggio sierico della concentrazione di 25-(OH)-D se è > 50 nmol/L (20 ng/mL), indica una condizione di sufficien-
za, se < 25 nmol/L (< 10 ng/mL) indica grave carenza.
• Tutti i lattanti fino a 1 anno di età dovrebbero ricevere una supplementazione orale di 400 UI/die di vitamina D.
• Oltre l’anno di età non ci sono chiare indicazioni sulla supplementazione di vitamina D e l’ESPGHAN rimanda alle
raccomandazioni nazionali. Sicuramente i bambini sani e gli adolescenti dovrebbero essere incoraggiati a seguire uno
stile di vita sano (comprendente adeguate attività all’aria aperta) associato con un BMI normale e una dieta sana con
alimenti contenenti vitamina D (ad esempio, pesce, uova, latticini). La supplementazione dovrebbe essere considerata
nelle categorie a rischio anche oltre l’anno di età.
• I bambini appartenenti ai gruppi a rischio sono bambini con pelle nera che vivono ad alte latitudini (in inverno e pri-
mavera), bambini che fanno terapie croniche (anticonvulsivanti, glucocorticoidi, antiretrovirali, antimicotici) o bambini
con patologie croniche (insufficienza epatica e renale cronica), che sono associate a malassorbimento (fibrosi cistica
e malattie infiammatorie croniche, celiachia alla diagnosi), bambini con frequenti fratture e bassa densità minerale
ossea.
• In conformità con l’Autorità europea per la sicurezza alimentare, il limite superiore di sicurezza è fissato a 1000 UI/die
per lattanti, a 2000 UI/die per bambini dai 1 a 10 anni, e a 4000 UI/die per bambini e adolescenti dagli 11 ai 17 anni.
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