Marasca Linfocitosi - Cooperativa dei Medici di Famiglia dell

LINFOCITOSI
Prof. Roberto Marasca
Ematologia Modena
Modena, 27 Ottobre 2010
DEFINIZIONE
La linfocitosi è un aumento del numero o della percentuale dei
linfociti nel sangue.
I linfociti normalmente rappresentano il 20-40% dei leucociti, con un
valore assoluto (ALC) compreso tra 900 e 3500/mmc.
ASSOLUTA
ALC > 4.000/mmc
RELATIVA
(inversione della
formula)
Linfociti > 40% dei leucociti, ma
ALC entro i range di normalità.
Questo si verifica solitamente
quando il numero dei neutrofili
è ridotto (neutropenia).
È una condizione fisiologica nel bambino.
La linfocitosi può rappresentare una condizione di risposta
infiammatoria transitoria a condizioni mediche acute (traumi
e arresto cardiaco), infezioni batteriche e virali,
splenectomia, malattie autoimmuni e altre patologie
croniche, o può essere dovuta a condizioni neoplastiche.
La probabilità che la linfocitosi rappresenti la presenza di una
malattia neoplastica aumenta con l’età del paziente.
La più frequente patologia diagnosticata è la Leucemia
Linfatica Cronica (LLC).
LINFOCITOSI ASSOLUTA
-
-
Infezioni acute:
Batteriche:
Bordetella Pertussis
Virali:
Virali:
EBV
Sdr mononucleosiche
CMV
HIV
Rubella
HSV
Adenovirus
Epatiti virali
Febbre di Dengue
HHV--6
HHV
HHV--8
HHV
HZV
Infezioni croniche:
TBC, Brucellosi, Sifilide, Lebbra,
Leismoaniosi, Strongilodiasi
Stress
Traumi, chirurgia maggiore, IMA,
epilessia, shock settico, crisi
falcemica, tireotossicosi
Malattie Autoimmuni
Reazioni di ipersensibilità
Punture di insetti
Farmaci
Croniche policlonali
Fumo di sigaretta
Neoplasie solide
Iposplenismo
Timoma
NK linfocitosi
Primarie:
Leucemie acute e croniche
Linfomi
DIAGNOSTICA E APPROCCIO AL
PAZIENTE
Ripetere l’esame emocromocitometrico a distanza di una settimana
per confermare il dato.
Stabilire se si tratta di linfocitosi assoluta o relativa.
Anamnesi ed Esame Obiettivo del paziente.
Febbre
Dimagrimento
Astenia
Epato-splenomegalia
Linfoadenomegalie
Faringite
Malassere generale
Sudorazioni notturne
Prurito
Rush cutaneo
La linfocitosi è reattiva (secondaria)?
Esami di secondo livello:
- Striscio di sangue periferico
- Tipizzazione linfocitaria
- Ulteriori esami (test ELISA EBV, CMV, …….)
STRISCIO DI SANGUE
PERIFERICO
La differenziazione degli elementi del sangue periferico è ancora oggi il metodo
più importante per la diagnostica delle emopatie.
TIPIZZAZIONE LINFOCITARIA
Quando vi è una condizione di linfocitosi è una popolazione in particolare di
linfociti che aumenta.
Normalmente le popolazioni di linfociti sono rappresentate da:
- T CD3 (linfociti T): 67-68%
- T CD4 (linfociti T helper): 35-55%
CD3+, CD4+
- T CD8 (linfociti T citotossici): 20-38%
CD3+, CD8+
- B CD19 (linfociti B): 7-14%
CD3-, CD20+, CD19+
- NK CD56/CD16 (linfociti NK): 4-8%
CD3-, CD16+, CD56+
Donna, 63 aa.
Reperto occasionale
EMOCROMO:
Hb 13,8 g/dl
GB 8.730/mmc
N 1.740/mmc (20%)
L 5.230/mmc (60%)
PLT 254.000/mm.
IMMUNOFENOTIPO:
È presente una popolazione clonale che
rappresenta il 25% dei linfociti con fenotipo
CD3+, CD4-, CD8+, CD16+, CD57+.
STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO:
Modico incremento di linfociti morfologicamente LGL
(cellule grandi, con abbondante citoplasma ricco di
granuli azzurrofili).
LGL
I Large Granular lymphocytes (LGL) sono una sottopolazione di linfociti che
normalmente rappresentano 10-15% delle cellule monoculeate totali (200400/mmc).
Essi possono essere classificati in due linee principali:
- CD3+ che rappresentano i linfociti T citotossici attivati
- CD3- che rappresentano i linfociti NK, mediatori dell’immunità innata.
Proliferazioni LGL reattive (<6 mesi, policlonali):
policlonali)
- infezioni virali
- malattie del connettivo
- patologie autoimmuni
- tumori solidi e LNH
- trapianto di organi solidi
LGL
La LGL leucemia rappresenta una sindrome caratterizzata da:
- proliferazione clonale di LGL (>2.000/mmc)
- neutropenia (N < 1.500/mmc), anemia (Hb < 11 g /dl)
- invasione da parte delle cellule leucemiche del midollo osseo, della milza e
del fegato.
Nell’85% dei casi si tratta di leucemia T-LGL.
L’età media alla diagnosi è di 60 aa e circa 1/3 dei pazienti si presenta
asintomatico.
La principale sintomatologia che può insorgere è in relazione alla neutropenia
e consiste in febbre e infezioni batteriche ricorrenti.
L’associazione con l’Artrite Reumatoide è molto frequente (30%).
La patologia è nella maggior parte dei casi cronica e non necessità di terapia.
•
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
*
LEUCOCITI
2,82 migl./ul
•
ERITROCITI
4,09 mil/ul
Emoglobina
12,6
g/dl
Ematocrito
37,5
%
Volume Globulare Medio
91,7
fl
Contenuto Emoglobinico
30,8 pg
Conc.Emoglobinica
33,6
%
*
•
PIASTRINE
52
migl./ul
FORMULA LEUCOCITARIA
NEUTROFILI
30,8
%
LINFOCITI
66,0
%
MONOCITI
3,2
%
EOSINOFILI
/
BASOFILI
/
Neutrofili
0,87 migl./ul
Linfociti
1,86 migl./ul
Monociti
0,09 migl./ul
Eosinofili
/
Basofili
/
4,30
10,80
4,00
5,20
12,0
16,0
35,0
47,0
79,0
98,0
26,0
34,0
31,0
37,0
150
-
400
•
CITOFLUORIMETRIA
TIPIZZAZIONE M.MIELOLINFOPROLIF.
MATERIALE
periferico
POPOLAZIONE ANALIZZATA
regione di linfociti
Le percentuali della regione analizzata
(in base ai caratteri di scatter) sul
totale degli elementi presenti nel
campione sottoposto a lisi ipotonica, e
la sua purezza in linfociti sono
rispettivamente:
63% e 98%
Conta dei G.B.
2,81 x10e3/micr
LINFOCITI VALORE ASSOLUTO
1.950
CD 45 dim a basso SSC
Negativo
linfoblasti/linfociti atipici
CD 45dim basso SSC
Negativo
(elementi mieloidi/basofili)
CD 45 bright a basso SSC
98,0 %
(linfociti)
CD 45 negativi
1,00 %
eritroblasti,stromi, piastrine
* CD 03 (T linfociti) %
95,00 %
60,00 87,00
TdT
Negativa
T cell receptor alfa/Beta
89,00 %
T cell receptor gamma/delta
2,00 %
* CD 03+ CD 04+ (T helper) %
45,00 %
32,00 61,00
CD 03+ CD 08+ (T citotoss.) %
76,00 %
14,00 43,00
* CD 03- CD 08+ % (LGL)
0,60 %
2,00 16,00
CD 04+ CD 08+ (T immaturi)
24,00 %
CD 03+ CD 16/56+
60,00 %
CD 03- CD 16/56+ (linf. NK)
3,00 %
CD 03- CD 16/56+ V.A.
58,50 n/microl
* CD 16 (linfociti NK)
1,00 %
4,00 28,00
CD 57
59,00 %
* CD 19 (B Linfociti)
4,00 %
5,00 20,00
CD 19 V.A.
78,00 n/microl
Maschio, 18 aa. Febbre
EMOCROMO:
Hb 13,7 g/dl
GB 11.370/mmc
N 3.524/mmc (31%)
L 7.049/mmc (62%)
PLT 211.000/mm
IMMUNOFENOTIPO:
Si osserva un incremento , in valore assoluto e percentuale, di una
sottopopolazione CD3+CD8+ che esprime gli antigeni HLA-DR e CD45R0
come marcatori di attivazione (Linfociti T citotossici – CTL).
STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO:
Presenza di linfociti attivati.
Maschio, 70
laterocervicali
aa.
EMOCROMO:
Hb 14,2 g/dl
GB 32.000/mmc
N 5.500/mmc
L 27.500/mmc
PLT 230.000/mmc
Presenza di ombre linfocitarie.
STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO:
La maggior parte dei linfociti ha aspetto di
piccoli linfociti. Molte Ombre di Gumprecht.
Linfoadenopatie
•
CITOFLUORIMETRIA
TIPIZZAZIONE M.MIELOLINFOPROLIF.
MATERIALE
periferico
POPOLAZIONE ANALIZZATA
regione di linfociti
Conta dei G.B.
27,00 x10e3/micr
CD 45 dim a basso SSC
68,0 %
linfoblasti/linfociti atipici
CD 45 bright a basso SSC
25,0 %
(linfociti)
CD 45 negativi
0,50 %
eritroblasti,stromi, piastrine
* CD 03 (T linfociti) %
18,00 %
60,00 87,00
* CD 04 (T helper/inducer)
6,00 %
32,00 61,00
CD 08
7,00 %
CD 16/CD 56
8,0 %
CD 10
1,00 %
CD 19 (B Linfociti)
76,00 %
5,00 20,00
CD 20
76,00 %
a bassa densita'
CD 05+ CD 19+
87,00 %
CD 05+ CD 1910,40 %
CD 23
83,00 %
FMC7
Negativo
CD 79b
ESAME IN CORSO
CD 19+ CD 38+ (% sui B linfoci
0,80 %
CD 19+ S-cat K
(% sul tot B linfociti)
81,00
(% sul totale dei B linfociti)
CD 19+ S-Cat L
(% sul tot B linfociti)
1,00
(% sul totale dei B linfociti)
B-LLC: caratteristiche immunofenotipiche
UniMoRe
B-LLC
• 25-30% di tutte le leucemie in occidente
• 10% casi famigliari
• 5-15/100.000 abitanti/anno
• Rapporto maschi/femmine = 2:1
• Età massima incidenza = 60-70 anni
• 30% pz ha un’età <60 aa e il 15% <50aa
• Diagnosi spesso in pazienti asintomatici
• Andamento clinico eterogeneo
• Linfoadenomegalie, Splenomegalia, Infezioni
• Alterazioni Immunitarie: ipo-gammaglob (2040%), AEA/ITP (10-20%), T/NK deficienze
• Incurabile con CHT standard
LLC: criteri diagnostici
In assenza di linfoadenomegalie, citopenia o altri
sintomi legati alla malattia la presenza di linfociti
B (clonali) in misura minore di 5.000/μL è
definita Monoclonal B-cell Lymphocytosis (MBL).
Hallek et al, Blood 2008
LLC
Classificazione di Rai
STADIO 0: linfocitosi assoluta >15.000/mmc
STADIO I: linfocitosi e adenomegalie
STADIO II: linfocitosi e splenomegalia e/o epatomegalia
STADIO III: linfocitosi e anemia (Hb <11 g/dl)
STADIO IV: linfocitosi e trombocitopenia (PLT <100.000/mmc)
Classificazione di Binet
STADIO A: interessamento di meno di 3 aree linfoidi
STADIO B: interessamento di 3 o più di aree linfoidi
STADIO C: anemia (Hb <10 g/dl) e/o piastrinopenia (<100.000/mmc)
Aree linfoidi: cervicale-sovraclaveare, ascellare, inguinale, milza e fegato.
Criteri di Trattamento: Malattia Attiva
Almeno 1 tra:
Progressione midollare documentata dall’insorgenza di citopenia
Splenomegalia massiva (almeno 6 cm dall’arcata costale) o
progressiva o sintomatica
Massive linfoadenomegalie (almeno 10 cm) o progressive o
sintomatiche
Linfocitosi progressiva con una crescita >50%in 2 mesi o tempo di
raddoppiamento <6mesi
Anemia o trombocitopenia autoimmune che non risponde ai
corticosteroidi
1 o più dei sintomi correlati alla malattia:
- perdita di peso >10% in 6 mesi
- astenia
-febbre
Sudorazioni notturne.
Maschio, 66 aa. Esami di routine
EMOCROMO:
Hb 14,5 g/dl
GB 10.120/mmc
N 6.072/mmc (60%)
L 4.756/mmc (47%)
PLT 253.000/mmc
IMMUNOFENOTIPO:
È presente una popolazione clonale con fenotipo CD5+, CD19+, CD23+.
STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO:
Lieve impilamento delle emazie. Leucocitosi.
MBL
La presenza di cellule B clonali in valore assoluto <5.000/mmc nel
sangue in assenza di linfoadenomegalie o organomegalie, o sintomi
collegati alla malattia, è definita Monoclonal B–cell Lymphocytosis
(MBL).
(MBL)
L’incidenza di questo dato aumenta in modo proporzionale con l’età dei
pazienti (3-5% della popolazione >50 aa).
Nella maggior parte dei casi l’immunofenotipo della popolazione è
quello della LLC. Circa il 5% dei casi evolve in LLC.
La condizione è cronica e indolente e necessita di solo monitoraggio
con esami di laboratorio.
Storia Naturale
“Time to progression from cMBL to CLL/SLL: the risk of progression from
cMBL to CLL/SLL was 10% per year in the first 6 years, and decreased
thereafter to 3% without any plateau.”
Rossi D. et al, BJH 2009
Natural history of CLL
cMBL
3-10% year
0.5-1% year
RS
?
Low count MBL
CLL
Gaidano G
CONCLUSIONI
Riscontro di linfocitosi:
-
Valutazione globale del paziente:
paziente
Febbre
Dimagrimento
Astenia
Sudorazione notturna
Infezioni ricorrenti
Episodi emorragici
Accurato EO
Ripetere l’esame emocromocitometrico per valutare se il dato viene
confermato, ampliando la ricerca in base ai casi con le indagini
opportune (funzionalità epato-renale, indici di flogosi, LDH, virologia)
CONCLUSIONI
Valutare l’evoluzione della clinica del pz
Indagini di secondo livello (SSP e tipizzazione linfocitaria)