Tumori e Cause di Morte, Aspetti Problematici: la

Modena 21 maggio 2015
Giornata di Studio
Registri Tumori / Registri di Mortalità)
Tumori e Cause di Morte,
Aspetti Problematici:
la Presunzione di Malignità
A cura di Pier Carlo Vercellino
S.O.S. Epidemiologia ASL-BI
Codifica delle schede di morte e patologie tumorali
In genere le schede di morte in cui sia menzionata una singola forma tumorale risultano di semplice
gestione per il codificatore e nella maggior parte dei casi verrà selezionata come causa iniziale di morte,
considerato l’ “assioma” ICD-10 secondo cui un tumore maligno non può essere causato da nessuna
altra patologia (tranne l’HIV) mentre, per contro, molte sono le patologie che da esso possono derivare.
K mammella
Metastasi ossee
Cachessia neoplastica
Polmonite
Insufficienza respiratoria
Cancro polmone
Infarto miocardico
Insufficienza cardiaca acuta
Collasso cardio-circolatorio
Adenocarcinoma prostatico
Si seleziona come causa iniziale di morte il tumore
maligno della mammella (K mammella) in
applicazione al Principio Generale in quanto si tratta
della prima patologia insorta, la quale ha dato origine
a tutte le altre patologie menzionate
Si seleziona come causa iniziale di morte il tumore
maligno del polmone (Cancro polmone) in quanto, la
polmonite (patologia selezionata in applicazione al
Principio Generale) viene considerata, in applicazione
alla Regola di Selezione 3, come ovvia conseguenza
diretta di una qualsiasi patologia neoplastica
Si seleziona come causa iniziale di morte l’infarto
miocardico in applicazione al Principio Generale.
L’adenocarinoma prostatico potrà essere “recuperato”
come “causa aggiuntiva” ma non viene preso in
considerazione nelle statistiche relative alle cause di
morte
Codifica delle schede di morte e patologie tumorali - aspetti problematici:
Tumori con comportamento clinico-biologico non specificato
L’icd-10 suddivide i tumori in tre differenti categorie sulla base del comportamento
clinico-biologico manifestato dalla neoplasia:
Tumori maligni (comportamento clinico-biologico maligno)
Tumori benigni (comportamento clinico-biologico benigno)
Tumori a comportamento clinico-biologico incerto o non specificato
Carcinoma prostata (comportamento maligno) = C61
Adenoma prostata (comportamento benigno) = D29.1 (fino al 2011 N40)
Neoplasia prostata (comportamento non specificato) = D40.0
Tumore maligno ovaio (maligno) = C56
Tumore benigno ovaio (benigno) = D27
Tumore ovaio (non specificato) = D39.1
Oltre alle tre categorie descritte c’è una quarta categoria: “tumori in situ”
che però risulta di raro riscontro nelle schede di morte e, in ogni caso,
non pone, generalmente, problemi di codifica.
Codifica delle schede di morte e patologie tumori - aspetti problematici:
Tumori con comportamento clinico-biologico non specificato:
Presunzione “legittima” di malignità
I problemi di codifica relativi al comportamento clinico-biologico delle neoplasie derivano dalla
consuetudine dei medici italiani di non specificare la natura maligna di un tumore dandola per “scontata”:
Neoplasia stomaco
Metastasi epatiche
E’ evidente che si tratta di una neoplasia gastrica maligna
(a meno di non supporre che le metastasi possano essere state
originate da un differente e non menzionato tumore maligno di
sede non specificata).
In questo caso il medico certificatore ha sbagliato a tralasciare la specificazione (maligna) circa la natura
del tumore di cui era ben consapevole, descrivendo oggettivamente una entità nosologica troppo
“generica” che potrebbe produrre conseguenze aberranti per quanto riguarda:
- Il calcolo del tasso di incidenza/prevalenza dei vari tipi di tumore.
- Il procedimento di codifica e selezione della causa di morte.
- La decisione circa l’inserimento o meno fra i casi incidenti da parte del Registro Tumori
Comunque il problema viene risolto a monte, grazie alla preventiva e sistematica attribuzione di
“malignità” operata dal codificatore in applicazione alle disposizioni contenute nel manuale di
istruzioni ICD-10 che, al paragrafo “tumori maligni, indicazioni implicanti malignità” (vol.2 pag.75,
edizione italiana anno 2000) prevede esplicitamente e testualmente che “la menzione sul certificato
che un tumore ha dato origine a metastasi, implica che il tumore sia maligno e pertanto deve essere
codificato come tale anche quando il suo nome, in assenza di indicazioni di metastasi, lo farebbe
classificare in altra parte del II settore” (cioè come tumore in situ, con comportamento benigno,
incerto o non conosciuto).
Codifica delle schede di morte e patologie tumori - aspetti problematici:
Tumori con comportamento clinico-biologico non specificato:
Presunzione “arbitraria” di malignità
Il problema si pone invece quando non sono riportate indicazioni implicanti malignità:
Tumore della tiroide
Neoplasia cerebrale
Neoformazione renale
Nei tre esempi riportati non risultano esservi indicazioni circa il
comportamento clinico-biologico e pertanto viene assegnato in tutti e tre i
casi il codice relativo alla categoria tumorale con comportamento clinico
biologico (incerto o) sconosciuto.
Anche in questi tre esempi non vi sono indicazioni circa la natura benigna
Tumore del retto
o maligna del tumore, tuttavia, secondo le disposizioni riportate sul
Neoplasia polmonare
Neoformazione mammaria manuale di codifica Istat (pag.83, edizione 2010) si devono sempre
considerare maligni, anche in assenza di specificazioni in tal senso, i
tumori con sede in apparato digerente (dal labbro all’ano), apparato
respiratorio (dal naso ai polmoni), mammella femminile.
Tale disposizione (che deriva da un identico comportamento tenuto nel periodo di vigenza dell’ICD-9)
non ha riscontro in nessuno dei testi di codifica internazionale; tuttavia trova una sua giustificazione
sulla base di alcune importanti considerazioni:
- la consapevolezza che i medici certificatori italiani omettono frequentemente l’indicazione circa
il comportamento clinico-biologico di un tumore, dandone per sottintesa la natura maligna;
- l’esito letale prodotto dalla neoplasia;
- la relativa rarità, in queste sedi, di forme benigne o di comportamento incerto, rispetto alla
maggiore frequenza delle forme maligne;
- il rischio di una “pesante” sottostima dei dati riferiti alla numerosita dei tumori maligni delle
suddette sedi rispetto alla situazione reale.
Codifica delle schede di morte e patologie tumori - aspetti problematici:
Tumori con comportamento clinico-biologico non specificato:
Presunzione “arbitraria” di malignità
Esempi di conseguenze dell’applicazione della “regola della presunzione arbitraria di malignità”,
Causa iniziale di morte secondo ICD-10 e Acme:
D48.6 = tumore mammario con comportamento
clinico-biologico non specificato
Neoplasia mammaria
Causa iniziale di morte secondo Istat: C50.9 =
tumore maligno della mammella
Polmonite
Tumore mammario
Causa iniziale di morte secondo ICD-10 e Acme:
J18.9 = polmonite, in applicazione al Principio
Generale
Causa iniziale di morte secondo Istat: C50.9 =
tumore maligno della mammella, in applicazione
alla Regola di Selezione 3/DS
Nel primo caso, nei “conteggi” dei decessi per causa di morte, la differenza può venire annullata
aggregando i due gruppi (comportamento maligno e non specificato);
Nel secondo caso la discrepanza risulta insanabile (si tratta comunque di casi di assai raro riscontro).
Codifica delle schede di morte e patologie tumori - aspetti problematici:
Tumori con comportamento clinico-biologico non specificato:
Presunzione “arbitraria” di malignità
Al di là delle comprensibili, giustificate e solide motivazioni per le quali è stata adottata da Istat, tuttavia la regola della
“presunzione arbitraria di malignità” oltre che a non trovare corrispondenza nelle disposizioni regolamentari
internazionali (icd-10 e acme) si espone a due particolari obiezioni:
1. Se nel “regime icd-9” trovava una incontestabile giustificazione nella
estrema genericità dei codici utilizzabili per i tumori a comportamento
non specificato (un solo codice per tutte le sedi dell’apparato digerente
ed un solo codice per tutte le sedi dell’apparato respiratorio), con il
sistema ICD-10, tale generalizzazione è stata totalmente superata, tranne
che per alcune limitate eccezioni, e non esiste quindi più il rischio di
perdere il dettaglio della specificazione della sede tumorale.
Tumore stomaco
tumore colon
tumore retto
tumore laringe
tumore polmone
tumore pleura
cod. Icd-9 (sede)
cod. Icd-10 (sede)
239.0 (apparato digerente) D34.0 (stomaco)
239.0 (apparato digerente) D37.4 (colon)
239.0 (apparato digerente) D37.5 (retto)
239.1 (apparato respiratorio) D38.0 (laringe)
239.1 (apparato respiratorio) D38.1 (polmone)
239.1 (apparato respiratorio) D38.2 (pleura)
2. Non è chiara la ragione per
cui tale regola debba essere
applicata a determinate sedi e
non ad altre.
t. mammella = maligno
= C50.9
t. rene
= non maligno = D40.0
t. retto
= maligno
= C20
t. vescica = non maligno = D41.4
t. polmone = maligno
= C34.9
t. utero
= non maligno = D39.0
t. milza
=
?
Per superare le suddette obiezioni, il gruppo inter-regionale di codificatori (G.I.R.C.) dei Registri Aziendali
Locali, coordinato dal dott. Carlo Goldoni dell’ASL di Modena ha individuato, proposto e di fatto generalmente
attua nelle singole realtà territoriali, una soluzione alternativa che riduce il ricorso alla “presunzione arbitraria di
malignità” a tre soli codici che comprendono ancora, al loro interno e senza distinzione, sedi eterogenee.
D37.0 = labbra, bocca e faringe
D37.6 = fegato, colecisti e vie biliari
D37.7 = ano, intestino, esofago, pancreas, milza
Codifica delle schede di morte e patologie tumori - aspetti problematici:
Tumori con comportamento clinico-biologico non specificato:
Presunzione “arbitraria” di malignità
Esempi di conseguenze dell’applicazione della “regola della presunzione arbitraria di malignità”,
ICD-10/ACME = D40.0
Neoplasia prostata
D40.0
(Tumore della prostata con comportamento clinico-biologico non specificato)
G.I.R.C. = D40.0
(Tumore della prostata con comportamento clinico-biologico non specificato)
ISTAT = D40.0
(Tumore della prostata con comportamento clinico-biologico non specificato)
In questo caso c’è completa concordanza
ICD-10/ACME = D38.1
Neoplasia polmone
(Tumore del polmone con comportamento clinico-biologico non specificato)
D38.1 - C34.9
(Tumore del polmone con comportamento clinico-biologico non specificato)
ISTAT = C34.9 (Tumore maligno del polmone )
G.I.R.C. = D38.1
In questo caso l’aggregazione di due codici riferiti ad una stessa
sede, potrà consentire di recuperare la concordanza del dato
ICD-10/ACME = D37.7
Neoplasia pancreas
D37.7 - C25.9
(Tumore di organo non specificato di apparato digerente con
comportamento clinico-biologico non specificato)
G.I.R.C. = C25.9 (Tumore maligno del pancreas)
ISTAT = C25.9 (Tumore maligno del pancreas)
In questo caso il mancato ricorso alla presunzione di malignità
cioè la rigorosa applicazione delle regole icd-10/Acme, non
consente l’individuazione della sede