Informativa rivolta ai pazienti da sottoporre ad

Informativa rivolta ai pazienti da sottoporre
ad intervento chirurgico per patologia
dell’apparato muscolo-scheletrico del
rachide: interventi sulla colonna lombare e/o
dorsale con accesso posteriore, laterale,
transtoracico, anteriore
Fissazioni – Scoliosi – Fratture vertebrali
Il presente documento ha lo scopo di informarla e di fornirle, in maniera il più possibile semplice e
comprensibile, tutte le notizie circa la sua patologia e l’intervento proposto.
Questa informativa dovrà essere da Lei firmata per ricevimento e successivamente consegnata al
momento del ricovero e costituirà prova di avvenuta informazione a Lei dovuta.
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Gentile Sig./Sig.ra ………..………………………………..…….....................…….……, nato/a il
…………………………….. in rapporto al suo stato clinico, descritto nel referto della visita specialistica
a cui è stato/a sottoposto/a, Le è stato proposto di sottoporsi ad intervento chirurgico di
……….……….…………………………………………………………………………………………….
………………………….… con accesso ...................................................................................
……………………………………………………………………….………………………………
Scopo del presente modulo è quello di informarla sul tipo di procedura a cui sarà sottoposto/a e
sui potenziali rischi o benefici della procedura a cui è stata posta indicazione dopo gli accertamenti
diagnostici da Lei eseguiti. La invitiamo inoltre dopo aver letto questa informativa a porre ai medici della
Struttura presso cui è ricoverato/a tutte le domande che ritiene opportuno per ottenere una spiegazione
soddisfacente.
Ciò premesso, la invitiamo a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che
corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegato a voce.
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Precedenti interventi:
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Risultati conseguibili:
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Condizioni organiche che rendono più difficile l'intervento:
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Alternative terapeutiche : sì □ no □
Se sì quali:
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Mancata sottoposizione all’intervento e sue conseguenze:
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Tempi di recupero ed incidenza del trattamento rieducativo sulla qualità della vita:
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Condotta e regole da seguire al termine del trattamento:
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Durante l’intervento il paziente sarà sottoposto a controlli radiografici (Esposizione a radiazioni
ionizzanti con amplificatore di brillanza o Rx) secondo le necessità .
Le pazienti in età fertile devono assicurare il Chirurgo di non essere in stato di gravidanza e, nel
dubbio, viene consigliata caldamente l’esecuzione del test di gravidanza.
Fumatore □ Non Fumatore □ (vedasi quanto segue)
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PROBLEMATICHE CONNESSE AL FUMO
Sulla rivista “Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons” (Vol.6, N.3, pag. 5-14 Maggio
2001 ) è stato pubblicato un lavoro dal titolo : Effetti del fumo sull’apparato
muscoloscheletrico.
Il fumo rappresenta la principale causa di morbilità e mortalità evitabile negli Sati Uniti ; secondo uno
studio più di 500.000 decessi all’anno possono essere attribuiti al fumo. Da anni, i Chirurghi ortopedici
erano al corrente della correlazione che presumibilmente esiste tra il fumo ed un insieme di condizioni e
complicazioni ortopediche. E’ stato dimostrato che il fumo influisce negativamente sulla densità minerale
ossea (osteoporosi), sulla degenerazione del disco intervertebrale, sul tasso di fratture dell’anca e sulle
dinamiche di guarigione delle ferite e dell’osso. Il fumo ,e il maggior responsabile : la nicotina ,
influenzerebbero l’apporto ematico e di ossigeno ai tessuti e altererebbero il metabolismo del disco
intervertebrale.
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Autodonazione sangue : sì □ no □ Motivo .......................................................................
Recupero sangue intraoperatorio: ....................................................................................
Previsione sangue omologo: sì □ no □ Motivo ......................................................................
Previsione permanenza in Terapia intensiva post-op. : sì □ no □
Facoltativa a giudizio di Anestesista e Operatore
***********
Come detto, scopo del presente documento è quello di informarvi , rendendovi pienamente
consapevoli – come è vostro diritto e nostro dovere- e non di spaventarvi o dissuadervi dall’eseguire
l’intervento che invece riteniamo possa produrre un miglioramento – anche sotto il profilo di rallentare un
prevedibile peggioramento – della situazione clinica attuale.
E’ garantito il massimo impegno professionale e personale allo scopo di evitare le complicazioni
sottoelencate.
Tutti gli sforzi verranno effettuati allo scopo di evitare le complicazioni sottoelencate.
A tal fine risulta essenziale anche la vostra collaborazione sia nell’attenervi alle raccomandazioni e
prescrizioni , anche comportamentali , che Medici e Infermieri di volta in volta vi comunicheranno sia nel
segnalare prontamente anche ogni minimo problema.
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PROBLEMATICHE INERENTI INTERVENTI CHIRURGICI IN GENERALE
L’intervento chirurgico previsto costituisce la migliore soluzione per trattare la patologia in esame.
Scopo, svolgimento e rischi vengono discussi e confrontati con metodi e misure alternative.
Ogni anestesia ed intervento chirurgico presentano rischi generici:
-Problemi di coagulazione, trombosi (formazione di coaguli nel sangue)
-Embolia arteriosa o venosa d’aria con arresto cardiaco.
-Shock (disturbi circolatori e di cuore), infarto, occlusione arteriosa in tutti gli organi compreso il
cervello (commozione cerebrale) e conseguente paresi.
-Insoddisfacente saturazione d’ossigeno in singoli organi o diffusamente.
-Emorragie più o meno gravi che possono richiedere trasfusioni di sangue omologo ( da altra persona
dello stesso gruppo sanguigno) nonostante l’utilizzo di sangue proprio ed il recupero
intra-operatorio.
Le riserve di sangue vengono controllate accuratamente dal nostro CENTRO TRASFUSIONALE, però
possono insorgere complicazioni quali : febbre, reazione trasfusionale con eventuale insufficienza renale
e cardiaca, epatiti, lue, AIDS ed altro.
Noi non abbiamo mai riscontrato le complicazioni su-elencate.
L’UTILIZZO DI TRASFUSIONI SI ESEGUE SOLO IN CASI CHE NON POSSONO ESEGUIRE
AUTODONAZIONI O IN STATI DI NECESSITA’ ED EMERGENZA .
IN QUEST’ULTIMA IPOTESI AGIREMO IN CONFORMITA’ A QUANTO DISPOSTO DALLA LEGGE
PER LA TUTELA DELLA VS. SALUTE E , QUINDI , OVE INDISPENSABILE, ANCHE SENZA
PREVENTIVA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE
- Un’elevata perdita di sangue durante l’intervento può portare a disturbi di coagulazione,
shock e sofferenza renale.
- Nonostante gli antibiotici usati, durante e dopo l’intervento possono manifestarsi in breve
tempo come anche ad alcuni anni di distanza dall’operazione infezioni causate da microrganismi.
Questo accade in uno\due casi su cento, e non è prevedibile. Ciò può rendere necessario un secondo
intervento per eliminare l’infezione. Talvolta si rende necessaria la rimozione dei mezzi di sintesi.
- Infezione della ferita o della cute circostante, con possibili complicanze profonde ed anche generali
sino allo shock settico.
- Durante la necessaria permanenza sul tavolo operatorio, possono comparire decubiti nei
punti di compressione, distorsioni di articolazioni, fratture ossee ed altre ferite come
anche paresi di un arto superiore o inferiore. Evenienze che si cerca di evitare con sostegni antidecubito
e con il posizionamento cauto del paziente sul tavolo.
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- I farmaci utilizzati durante l’anestesia e l’intervento possono provocare reazioni allergiche sino allo
shock.
- Onde eliminare ematomi residui dalla ferita, vengono spesso lasciati in sede di operazione drenaggi
aspiranti. Questi possono dare fastidio, causare dolore ed irritazioni locali. Raramente possono
strapparsi durante la loro rimozione, e se così fosse in alcuni casi può rendersi necessario un intervento
in anestesia locale o generale per rimuovere la parte del drenaggio rimasta nella ferita.
- Dopo l’intervento l’Anestesista e l’Operatore possono decidere la permanenza del paziente
in Terapia Intensiva o in Rianimazione. Generalmente – dopo interventi importanti e
prolungati - il paziente può rimanere uno o due giorni in Terapia Intensiva.
INTERVENTI SULLA COLONNA VERTEBRALE IN GENERALE con accesso anteriore e
posteriore.
Tutti gli interventi sulla colonna vertebrale, implicano la soluzione di problemi tecnici di speciale
difficoltà e complessità per i quali è richiesto un impegno superiore a quello medio professionale
pertanto non sono da ritenersi “di routine e/o di facile esecuzione”. La colonna vertebrale
contrae stretti rapporti con strutture particolarmente delicate quali il midollo e nervi spinali ,
grossi,medi e piccoli vasi venosi e arteriosi.
Non ultimo riguardo gli accessi anteriori, il rachide confina con tutti i visceri toracici e
addominali. Quindi l’atto chirurgico dal meno al più articolato e complesso presenta, in linea di massima,
i seguenti rischi che sono conosciuti e nella maggior parte dei casi prevenuti :
- Lesione delle radici nervose e del midollo spinale con paralisi motoria e disturbi sensitivi
(bruciori, pruriti).
- L’attività della vescica e dell’intestino possono modificarsi sino alla completa paralisi.
Durante gli interventi alla colonna cervicale vi è il rischio di una paralisi completa del
corpo con difficoltà respiratorie.
- Possibile lesione delle fibre nervose simpatiche-parasimpatiche e conseguente paresi dell’intestino con
disturbi digestivi, disturbi nella percezione del caldo/freddo, variazioni dell’irrorazione sanguigna e della
secrezione di sudore.
- Possono verificarsi anche alterazioni delle funzioni sessuali.
- Lesioni della meninge con perdita di liquor e conseguente cefalea o anche meningite. In alcuni casi si
può rendere necessario un successivo intervento per suturare la breccia meningea.
- Lesioni o alterazioni dell’irrorazione sanguigna possono condurre a tutti i danni suddetti con possibile
atrofia ossea da mancata irrorazione sanguigna. Inoltre una lesione di un vaso può condurre alla
formazione di una fistola artero-venosa con inversione del flusso artero-venoso e possibili complicanze
trombo-emboliche.
(F.Benedetti-Valentini-C.Villani-A.Laurito-M.Benedetti-Valentini:
Vascular
complications of orthopaedic surgery: an update on diagnosis and management. J.Orthopaed.Traumatol.
(2006),7,163-168 ).
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- Possibili complicanze oculari ( diminuzione del visus o perdita ) soprattutto in soggetti con patologie
oculari, diabete, ipertensione, fumatori , patologie vascolari
( Brian Gill- James E.Heavner : Postoperative visual loss associated with spine surgery. Eur.Spine J.
(2006),15. 479-484 )
- In caso di interventi correttivi in distrazione possono manifestarsi danni cutanei, viscerali
e vasali.
In tutti gli interventi che comportino un irrigidimento di parte della colonna vertebrale, ne consegue una
riduzione della motilità vertebrale. Inoltre i segmenti di rachide vicini al tratto artrodesizzato (irrigidito)
sono sottoposti a forze compressive differenti rispetto a prima dell’intervento.
E’ possibile che dopo l’intervento chirurgico, pur scomparendo la sintomatologia periferica,
permanga lieve dolore al tratto operato.
PRELIEVO DI OSSA DAL PROPRIO CORPO (Trapianto autologo) possono causare:
- emorragie, infezioni, disturbi nella cicatrizzazione della ferita,lesione di vasi e nervi. Dolori postoperatori nella zona di prelievo con possibili ematomi.
- Nel prelievo del trapianto dall’ala iliaca può modificarsi la morfologia della stessa con alterazioni della
forma dell’ala; inoltre può essere danneggiato il nervo femoro-cutaneo con zona iposensibile o
iperestesia (bruciori) alla faccia anteriore della coscia (terzo superiore).
- A livello posteriore – nel prelievo dalla cresta iliaca posteriore - è possibile ledere l’articolazione sacroiliaca con conseguente dolore pelvico posteriore.
UTILIZZO DI OSSO ESTRANEO DA ALTRA PERSONA (Trapianto omologo)
Raramente vengono utilizzate ossa di altre persone e solo in casi strettamente necessari. L’osso
proviene dalla Banca dell’ Osso dell’Ospedale. Malgrado tutte le misure precauzionali esiste il rischio di
trasmissione di infezioni (epatite nei suoi vari tipi, lue, AIDS, TBC, malaria).
Tali evenienze non si sono MAI verificate nei nostri pazienti .
UTILIZZO DI CEMENTO
Questo preparato utilizzato in Ortopedia per l’impianto delle protesi d’anca e di ginocchio, sovente viene
utilizzato a livello della colonna vertebrale per colmare difetti ossei. Durante la fase della
polimerizzazione del cemento (quando diviene solido) si sviluppa un notevole calore che può
danneggiare i tessuti circostanti. Inoltre possono verificarsi disturbi circolatori reattivi al cemento.
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INNESTI METALLICI
Tutte le parti utilizzate per il montaggio (viti, barre filettate, aste, dadi, supporti in titanio, ecc…)
sono state ampiamente collaudate. Molto raramente può comparire una reazione allergica al
metallo che quindi deve essere rimosso.
I supporti anteriori utilizzati per sostituzione del disco o dei corpi vertebrali sono in Titanio puro,
mentre i restanti materiali per l’osteosintesi (viti e barre) possono essere in lega di Titanio +
Alluminio + Vanadio oppure cromo-cobalto o,molto raramente, acciaio (Stainless Steel).
TRAPIANTI ED IMPIANTI METALLICI IN GENERALE
L’inserimento di viti, barre, supporti anteriori ed altro serve per raggiungere una stabilità del rachide;
malgrado ciò, a volte, la stabilità non può essere completamente garantita.
Nonostante la buona riuscita dell’intervento, subito o a distanza, l’impianto può mobilizzarsi. A causa di
movimenti particolari (tra cui forze di taglio) che si sviluppano nel focolaio di artrodesi, il trapianto osseo
può riassorbirsi con pseudoartrosi (mancata consolidazione). Ciò può provocare instabilità e dolori con
necessità di un nuovo intervento.
TRATTAMENTO POST-OPERATORIO
Per particolari interventi lunghi e con più accessi si rende necessario un trattamento post-operatorio in
ambiente idoneo: intensiva post-operatoria o rianimazione. Dopo tale periodo post-operatorio (in genere
uno o più giorni) il malato può rientrare in reparto.
A seconda del tipo di intervento potrebbero rendersi necessari presidi vari: tipo busti ortopedici o gessati.
Generalmente dopo gli interventi più frequentemente eseguiti ( ernia del disco cervicale e lombare,
artrodesi cervicale e lombare , reinterventi , ecc….) – in assenza di complicazioni - il paziente nella
giornata successiva viene messo seduto e in piedi. E’ concessa la deambulazione. In seconda giornata
vengono rimossi i drenaggi ed eseguiti –se necessari- i controlli radiografici. In terza giornata a seconda
del tipo di intervento si giudica la possibile dimissione.
In casi particolari il paziente viene trasferito in ambiente riabilitativo.
INTERVENTI PER VIA ANTERIORE O LATERALE TRANSTORACICI ALLA COLONNA TORACICA
In molti casi gli interventi vengono eseguiti per via anteriore ed anche posteriore nella stessa
seduta operatoria.
Per operare anteriormente la colonna toracica, la gabbia toracica deve essere aperta lateralmente tra le
coste. Spesse volte le coste (una o due) vengono rimosse oppure –se non rimosse- nella loro
divaricazione possono fratturarsi. Perciò possono verificarsi dolori intercostali per alcune settimane dopo
l’intervento.
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In seguito all’intervento possono ledersi la pleura e il polmone.
È probabile che dopo l’intervento si formi un pneumotorace o emotorace; in ogni caso vengono inseriti
nella cavità pleurica uno o due drenaggi toracici che vengono rimossi dopo 3/5 gg. previ controlli
radiografici del torace.
Possono essere lesi soprattutto:
- i vasi sanguigni grandi e piccoli della cavità toracica con le possibili conseguenze.
- l’esofago con possibile infiammazione del mediastino
- il dotto toracico con possibili versamenti che dovranno essere drenati.
- la pleura con pneumotorace e pleurite.
- il diaframma con rischio di ernia.
- il tessuto polmonare.
- Il muscolo cardiaco ed il pericardio.
- Coste e nervi intercostali con dolori
- I nervi destinati agli organi splancnici con possibili disturbi digestivi.
- Nella donna possono residuare cicatrici a livello del seno e con evidenziabile asimmetria
dello stesso.
INTERVENTI PER VIA POSTERIORE E ANTERIORE ALLA COLONNA TORACO-LOMBARE ED AL
SACRO
In caso di interventi per via posteriore ( spondilolistesi degenerative e non con problematiche di stenosi e
claudicatio ) i rischi sono connessi alle possibili lesioni mielo-radicolari (paresi, paralisi, disturbi alla
vescica, intestino).
Jan William Duncan- Richard Anthony Bailey : “Cauda equina syndrome following
decompression for spinal stenosis” – GLOBAL SPINE J. , 2011, 1 , 15-18.
Se l’intervento è eseguito per via anteriore può essere necessaria l’apertura della cavità toracica
(con i rischi descritti sopra) e addominale incidendo il muscolo diaframma e passando dietro i
visceri.
I rischi della via anteriore sono legati alle possibili lesioni delle seguenti strutture:
- milza con emorragia immediata o tardiva e possibile shock
- intestino con rischio di peritonite
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- rene e sue parti (calici, ureteri, vescica) con rischio di emorragia, lesione dell’uretere con passaggio di
urina in addome e peritonite
- lesione dei nervi simpatici e parasimpatici con disturbo della funzione sessuale sia nella donna che
nell’uomo (soprattutto per interventi a livello L4-L5 / L5-S1) con rischio di eiaculazione retrograda
(effusione di liquido spermatico in vescica) e impotenza generandi (nel senso della fertilità) non coeundi.
( Olle Hagg-Peter Fritzell-Anders Nordwall- The Swedish Lumbar Spine Study Group : Sexual
function in men and women after anterior surgery for chronic low back pain. Eur.Spine J. (2006),
15. 677-682 )
Gli Autori riportano dati di miglioramento dell’attività sessuale nei pazienti lombalgici cronici operati sia
per via anteriore che posteriore rispetto a quelli non operati. Vi possono però essere come complicazioni
alterazioni dell’orgasmo e della sensibilità vaginale nella donna e disturbi dell’eiaculazione e sensibilità
genitale nell’uomo.
- fegato con lesioni parenchimali ed emorragie
- pancreas con possibili disturbi metabolici (iperglicemia, alterazioni digestive)
- possibile formazione di cicatrici peritoneali posteriori inglobanti l’uretere con alterazioni
del deflusso urinario.
In alcuni interventi di Scoliosi si può ricorrere al RISVEGLIO INTRA-OPERATORIO
Per sorvegliare il buon funzionamento del sistema nervoso, durante alcuni interventi sulla colonna
vertebrale (soprattutto quando vengono elongate le strutture mielo-radicolari negli interventi correttivi per
scoliosi per via posteriore), si utilizza il risveglio intraoperatorio. L’anestesia viene alleggerita ed il
medico ordina al paziente – sempre in narcosi ma non più profonda- di muovere mani e piedi. Ciò
consente di valutare eventuali danni subiti dalle strutture
mielo-radicolari.
Questa manovra del risveglio intraoperatorio non è dolorosa per il malato.
ACCESSO AL RACHIDE “EXTREME LATERAL”
L’accesso laterale al rachide (XLIF – extreme lateral interbody fusion) è una metodica di recente
applicazione ( 2003 ) che attraverso un MINI-APPROCCIO LATERALE ( a livello lombare sul fianco o
transtoracico a livello del rachide dorsale ) permette di accedere al disco e corpo vertebrale con minimo
trauma per le strutture muscolari . Il paziente non deve essere curarizzato e ipoteso – come
tradizionalmente avviene nella chirurgia open allargata.
E’ quindi particolarmente indicato ANCHE in pazienti anziani e in non perfette condizioni generali. Con
questa tecnica è possibile accedere al disco malato , rimuoverlo e sostituirlo con supporto in
Peak,Titanio o altro. E’ di recente applicazione anche l’inserimento della protesi discale.
Questa tecnica chirurgica è applicabile dal disco L4-L5 in su. Al momento non è applicabile al disco L5S1 causa la presenza dell’ala iliaca che non consente l’inserimento degli strumenti chirurgici.
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A livello lombare bisogna attraversare le fibre del muscolo psoas. Dato che nel contesto del muscolo vi
sono fibre nervose motorie del plesso lombare, il passaggio degli strumenti è costantemente
monitorizzato dal punto di vista neurologico attraverso una sonda che segnala la presenza di nervi nelle
vicinanze e permette quindi lo spostamento in zona sicura. Per la presenza di altre strutture nervose
sensitive è possibile che nel postoperatorio si manifestino disturbi ipoestesici/parestesici ( diminuzione
della sensibilità cutanea e/o formicolii….) alla coscia che poi generalmente scompaiono nel giro di giorni
o mesi.
La metodica non comporta perdite ematiche e il paziente può essere mobilizzato e messo in
carico a distanza di 8/12 ore dall’intervento.
In casi particolari a questo intervento “ extreme lateral miniinvasivo” si deve associare anche
un tempo chirurgico posteriore di posizionamento di mezzi di sintesi per migliorare la
correzione di eventuali deformità ( Scoliosi, Cifosi, altro…..)
È stata/o informata/o che, presentandosi la necessità di salvarla da un pericolo imminente non
altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla Sua persona, o se si constatassero delle difficoltà ad
eseguire l’intervento chirurgico con la tecnica propostaLe, verranno poste in atto tutte le pratiche che i
Sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine
l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma
terapeutico prospettatoLe.
*********************
La informiamo del fatto che l’Istituto di cura dove sarà eseguito l’intervento chirurgico, come previsto dai
requisiti regionali di autorizzazione e accreditamento richiesti per trattare le patologie a Lei riscontrate, è
dotato di adeguati dispositivi, macchinari, strumenti e strutture per la pronta rianimazione del paziente,
ma non è dotato di struttura autonoma di terapia intensiva post operatoria ed è bensì collegato al
sistema di risposta all’emergenza/urgenza previsto dal Servizio Sanitario Regionale (sistema di allerta
118); pertanto La informiamo del fatto che, in alcune circostanze (casi eccezionali), l’assistenza intensiva
potrebbe essere intrapresa presso la Clinica e proseguita presso altre e diverse strutture sanitarie,
pubbliche e/o private.
Il presente documento ha lo scopo di informarLa e di fornirLe, in maniera il più possibile semplice e
comprensibile, tutte le notizie circa la sua patologia e circa l’intervento da me proposto. Mio dovere è di
illustrarlo fornendo ogni più ampia e chiara informazione necessaria alla sua comprensione ed
accertarmi che Lei abbia ben compreso quanto viene sottoposto alla Sua attenzione ed alla finale
sottoscrizione.
E’ importante che lei ritenga le spiegazioni fornite esaurienti e chiare ed in particolare che abbia ben
presente quanto Le viene proposto per ottenere un trattamento terapeutico appropriato, con indicati i
benefici ed i possibili rischi, così da consentirLe una volontaria e consapevole decisione in merito. Resto
comunque a Sua disposizione, anche telefonicamente (………………..), per dirimere qualsiasi dubbio o
per fornire ulteriori informazioni che si rendessero necessarie dopo una più approfondita rilettura del
documento.
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Data ………………………………… luogo ………………………………………….
Firma Paziente ............................................................................................
Firma Medico informatore ..................................………………………………….
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………
Autorizzo □ Non Autorizzo □ l’utilizzo dei tessuti e/o organi che mi sono stati eventualmente asportati
durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica o per procedure finalizzate al
miglioramento delle conoscenze in campo scientifico;
Acconsento □ Non Acconsento □ a che, nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche, vengano
eseguite riprese filmate e/o fotografiche da poter utilizzare in ambito medico per il miglioramento delle
conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della legge sulla privacy.
………………………, lì …………………………………….
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