Rx Torace Preoperatorio

PROGETTO
RX TORACE PREOPERATORIO
TRSM – CAMAGNI ROBERTA
Premessa : Il lavoro in esame è ideato per progettare percorsi di miglioramento della
qualità alla luce delle evidenze scientifiche.
Nello specifico analizza e regola l’uso indiscriminato dell’Rx Torace
preoperatorio, suddividendo i pazienti in categorie e limitando le richieste dello
stesso solo a quelle considerate a rischio.
Obiettivi : Miglioramento del
percorso qualità intrapreso dal paziente che si deve
ricoverare per essere operato con una selezione riguardante gli esami
significativi da eseguire, che si traduce in: riduzione numero esami Rx Torace
con una conseguente riduzione di dose-paziente e di carichi di lavoro per la
struttura sanitaria.
Attori
: Personale medico, tecnico ed amministrativo in servizio in servizio presso l’U.O.
di Radiologia Ospedale M. Bufalini A.U.S.L. di Cesena.
Pazienti afferenti a tale servizio ricoverati e non, in nota per interventi chirurgici.
Ambiente: U.O. di Radiologia Ospedale M. Bufalini
A.U.S.L. di Cesena, Dipartimento
Immagini. La stessa nel 2003 intraprende un processo per livelli di certificazione
che prevede delle verifiche da parte di soggetti esterni; questo percorso
porta nel 2005 all’Accreditamento Istituzionale Regionale ( leg.229/99 ).
Questo importante risultato prevede un continuo aggiornamento-discussione dei
processi della Radiologia. Per questo sono stati previsti una serie di punti di
controllo; ogni volta che in questi punti si riscontra un evento che si discosta
dai requisiti specifici ci troviamo di fronte ad una non conformità N.C. che
può avvenire:
- All’interfaccia con un’altra area organizzativa ;
- Durante lo svolgimento delle attività e dei processi di ogni area organizzativa.
Le N.C. si dividono in codificate e non codificate.
Nel 1° caso per facilitare la rilevazione, l’identificazione e la gestione di queste
ogni area organizzativa redige una “tabella di non conformità”.
L’operatore che rileva una delle N.C. codificata in tabella deve registrarla nel
modulo “Registrazione N.C.”
Nel 2° caso l’operatore che rileva una N.C. non codificata deve avvertire la
funzione “responsabile “ dell’attività interessata e compilare la sezione 1 del
modulo “registrazione N.C. non codificate” relativa alla descrizione dell’evento.
Periodicamente i moduli per la registrazione delle N.C. vengono raccolti.
I dati raccolti devono essere rielaborati e riesumati da parte delle funzioni al fine
di valutare la necessità di azioni correttive.
Inserito in questo complesso monitoraggio l’U.O. di Radiologia in data 01/09/05
Ha aperto un’azione di miglioramento: “progetto n°11” (vedi allegato n°1) nato
dalla valutazione di N.C. non codificate in Atto di Riesame della Direzione :
“esecuzione di Rx Torace preoperatorio in pazienti non considerati appartenenti a
categorie a rischio”.
DESCRIZIONE DEL LAVORO IN ESAME
Questo lavoro parte dalla consapevolezza che ogni professionista deve operare nel pieno rispetto
dell’ottimizzazione dei percorsi e delle metodologie impiegate con particolare riguardo alla
dose ionizzante erogata al paziente che si presenta in Radiologia con una domanda diagnostica.
Questo aspetto legato alla Protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni
ionizzanti connesse ad esposizioni mediche è regolamentato dal D.Leg.187/2000 che si basa
essenzialmente su due principi:
- giustificazione, vantaggi/danni
- ottimizzazione, informazione/dose.
Questi principi portano noi professionisti a riflessioni attente che hanno fatto scattare una serie
di N.C. non codificate. Queste ponevano l’attenzione sull’appropriatezza dalla domanda
indiscriminata dell’Rx preoperatorio facendo scaturire una serie di domande:
- L’esame senza giustificazione clinica porta realmente un’accuratezza superiore
nel percorso diagnostico del paziente?
- Il costo-beneficio della dose-paziente e dell’impiego di risorse è davvero
giustificato e provato dalle evidenze scientifiche?
Ritengo sia importante, partire proprio dalla ricerca di queste ultime per poi progettare per
l’utente un percorso di miglioramento della qualità.
EVIDENZE SCIENTIFICHE
La ricerca è stata effettuata attraverso Internet, sulle pagine del Centro Studi EBN del SIT
S’Orsola-Malpighi, consultando le seguenti banche dati:
- Medline, essendo una banca dati di studi primari
- Cochrane, essendo una banca dati di revisioni sistematiche
- CRD, essendo una banca dati di revisioni sistematiche
ha rilevato l’assenza di evidenze scientifiche certe prodotte dalla letteratura. Non esistono cioè
studi controllati e randomizzati in grado di sostenere o confutare l’utilità della radiografia del
torace nel migliorare l’outcome dei pazienti sottoposti ad anestesia.
Nel corso degli ultimi anni in Italia si sono avute molteplici pubblicazioni che sostenevano
l’inutilità di una sua esecuzione di routine (6,10).
Alle stesse conclusioni era giunto Munro, che dopo una ampia revisione della letteratura
internazionale concludeva (8):
1. Non sono pubblicati studi clinici controllati sull’efficacia del radiogramma
preoperatorio eseguito di routine. Tutte le evidenze disponibili sono relative ai
risultati di serie di casi.
2. Sono pochi gli studi che analizzano l’outcome dei radiogrammi effettuati di routine
rispetto a quelli richiesti su indicazioni precise e ancor meno hanno analizzato
l’impatto sulla gestione clinica in caso di anormalità.
3. I referti di radiogrammi preoperatori eseguiti di routine presentano anormalità nel
2,5%-37% dei casi ed hanno portato a modificare l’atteggiamento clinico solo nel
0%-2,1% dei casi. Non è noto l’effetto di ciò sull’outcome dei pazienti.
4. Sia la percentuale di tali anomalie che quella di modifiche nella gestione dei
pazienti, aumentano con il crescere dell’età e classe di rischio.
5. La limitata evidenza del valore del radiogramma toracico di routine suggerisce che
esso potrebbe riscontrare interesse in meno del9% dei pazienti.
Non c’è
pertanto evidenza a sostegno di una esecuzione di routine del radiogramma del
torace al ricovero o in tutti i soggetti da operare. Nonostante non sia disponibile che
una siffatta politica potrebbe peggiorare l’outcome dei pazienti, il dato che solo il
2% dei radiogrammi effettuati determina una modifica nella gestione clinica dei
pazienti mette in luce come a fronte di alti costi , siamo limitati i benefici “.
L’American Society of Anesthesiologists (ASA) ha pubblicato nel 2002 un accuratissimo lavoro
di revisione bibliografica (3), confermando che a tutt’oggi non esiste evidenza certa che
consenta lo sviluppo di vere e proprie Linee Guida sulle indagini preoperatorie.
Tuttavia sia l’ASA che le altre Società Scientifiche ed Agenzie per l’Accreditamento (1,2,4,5)
hanno recentemente fornito indicazioni sull’appropriato utilizzo della radiografia del torace. Di
seguito le conclusioni:
“La Task Force concorda con i Consultants e i Membri ASA interpellati sul fatto che i tests
preoperatori non dovrebbero essere programmati di routine. La Task Force concorda sul fatto
che i tests preoperatori dovrebbero essere ordinati, richiesti o effettuati in modo selettivo allo
scopo di guidare o ottimizzare il management perioperatorio (…).
La Task Force ritiene che manchini le evidenze per definire parametri decisionali specifici o
identificare “categorie” di caratteristiche cliniche per ordinare i tests preoperatori . Tuttavia la
Task Force ritiene che alcune considerazioni su caratteristiche cliniche selezionate possano
assistere l’anestesista nella scelta dei tests da ordinare, richiedere o effettuare (…).
Sul radiogramma preoperatorio: le caratteristiche cliniche da considerare includono il
tabagismo, recenti infezioni delle vie aere superiori, COPD e patologie cardiache. La Task
Force riconosce che anomalie al radiogramma del torace sono più frequenti in tali pazienti, ma
con ciò non ritiene che l’età estrema, il fumo, la COPD stabile, o episodi recenti di infezioni
delle vie aeree superiori risolti andrebbero considerate categoriche condizioni per effettuare
inequivocabilmente un radiogramma del torace”.
L’American College of Radiology (1) nel documento pubblicato nel 2000 conclude:
“ Data la mancanza di studi prospettici adeguati, particolarmente di studi che dimostrino
l’efficacia sull’outcome del radiogramma effettuato su tutti i soggetti ricoverati e di routine nel
preoperatorio, è, prematuro pensare che l’American College of Radiology emetta
raccomandazioni a riguardo. Tuttavia, date le evidenze disponibili, il radiogramma toracico di
routine al ricovero o preoperatorio non è raccomandabile se non in presenza di una delle
seguenti condizioni:
-Malattia cardiopolmonare acuta sospettata a seguito di anamnesi ed esame fisico.
-Storia di malattia cardiopolmonare cronica in età avanzata (>65 anni) in pazienti che non
presentano un radiogramma del torace negli ultimi 6 mesi.”
Il Royal College of Radiology (GB – 1998) (9) e la Commissione Europea (EU Radiation
Protection 118 – Referral Guidelines for Imaging – 2001) (5), affermano:
“Radiografia del torace: non indicata di routine. Eccezioni sono costituite da chirurgia
cardiopolmonare, previsione di ricovero in ICU, sospetto di neoplasie o possibilità di malattia
tubercolare.
L’anestesista può ritenere opportuno effettuare radiogrammi toracici anche in caso di pazienti
dispnoici, con malattie cardiache note o nell’età molto avanzata.”
Analogamente anche l’ANAES (Agence Nazionale d’Accrèditation et d’Evaluation en Santè)
(Francia -1998) (2) definisce che:
“La radiografia del torace di routine non è giustificata. Può essere indicata in :
-soggetti provenienti di recente da zone di endemia tubercolare e senza controllo radiologico da
più di un anno
-soggetti defedati o in condizioni generali tali da non poter valutare clinicamente la funzionalità
cardiaca o respiratoria “.
Tutte le pubblicazioni citate sottolineano quindi l’importanza di evitare un uso indiscriminato
della radiografia del torace, non solo per l’impatto sui costi, ma soprattutto per il danno
biologico potenzialemente indotto da questa procedura.
Ribadisco il concetto che la valutazione anastesiologica preoperatoria rimane di esclusiva
pertinenza dello specialista in Anestesia e Rianimazione e che la valutazione clinica è
prioritaria per l’indicazione ad effettuare indagini diagnostiche e strumentali (3,11).
D’altra parte anche il Radiologo ha compiti e doveri ben definiti dalle norme vigenti, legge
187/2000 che regolamenta l’utilizzo delle radiazioni ionizzanti; ritorna il concetto di
“giustificazione” Art.3 e quello di “responsabilità” Art…”le esposizioni mediche sono effettuate
dallo specialista su richiesta motivata del prescrivente”.
Le indicazioni della letteratura internazionale e le vigenti leggi italiane inducono quindi ad un
uso più mirato della radiografia del torace: è però necessario chiarire che la valutazione
anestesiologica preoperatoria è finalizzata esclusivamente all’analisi del rischio anestesiologico
per la tipologia di intervento chirurgico o procedura diagnostica cui il soggetto deve essere
sottoposto.
Ciò significa che le indagini preoperatorie non rivestono alcuna funzione di screening, bensì
sono finalizzate alla riduzione del rischi anestesiologico e al miglioramento della sicurezza
perioperatoria.
A seguito di tutto ciò i Consigli Direttivi della Società Italiana di Anestesia, Analgesia,
Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) e della Società Italiana di Radiologia Medica
(SIRM) hanno incaricato una Commissione congiunta per definire una serie di suggerimenti
utili nella indicazione alla esecuzione del radiogranma del torace nella valutazione
preoperatoria nel soggetto adulto.
Dalla collaborazione SIAARTI – SIRM ( 7 ) sono quindi scaturiti i seguenti suggerimenti, che
non pretendono di essere univocamente adottati, ma che rispecchiano l’opinione della
letteratura, di esperti e Task Force interpellate:
“-La radiografia del torace non è indicata di routine nella valutazione preoperatoria di pazienti
da sottoporre ad anestesia per procedure diagnostico-terapeutiche; va richiesta in modo selettivo
sulla base di indicazioni cliniche ed anastesiologiche (livello B).
-La radiografia del torace è da considerarsi valida ove indicata ai fini della valutazione
preoperatoria, se eseguita nei 6 mesi precedenti, purchè non siano intervenuti significative
variazioni delle condizioni di salute del soggetto (livello C).”
Viene poi formulato l’elenco delle caratteristiche (livello B,C) che devono essere presenti nei
soggetti per i quali è suggerito l’esecuzione del radiogramma del torace. Il nuovo modulo di
richiesta per l’indagine Rx Torace preoperatorio studiato e adottato dall’U.O. di Radiologia da
gennaio 2006 rispecchia tale elencazione (vedi allegato n°2).
Principali fonti bibliografiche di riferimento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
ACR- Appropriateness Criteria. Routine admission and preoperative chest radiograph.
2000, American College of Radiolody, Preston White Drive, Reston.
http://www.acr.org
ANAES (Agence Nationale d’Accrèditation et d’Evaluation en Santè). Les exams
prèopèratoires systèmatiques.Recommandation et rèfèrences professionelles. Dèc 1998
http://www.anaes.it
ASA. Practice advisory for preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2002; 96:485-96
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Preopera-tive assessment. The
role of the Anaesthesist. London, Nov 2001 http://www.aagbi.org
Commissione Europea – EU Radiation Protection 118. Referral Guide–lines for
Imaging. 2001
http://www.europea.eu.it/comm./environment/pubs/home.htm
Consensus Conference “Valutazione anestesiologica ed esami preoperatori “. Ufficio
VRQ Ospedale Niguarda, Milano 1996
Cucchi C, Calderini E, Solca M, Petrini F, Salvo I. Esami preoperatori: il questionario
SIAARTI. Minerva Anestesiologica 2002; 68( 9 ):192
Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the
evidence. Healt Technology Assessment 1997; 1 (12 ):1-62
National Istitute for Clinical Excel-lence. Preoperative test. The use of routine
preoperative tests for elective surger. Clinical Guideline 3, June 2003
http://www.nice.org.uk
Vesconi S, Riedo R, Ciceri G, Rusdconi MG. Protocollo per l’esecuzione della
radiografia del torace nella chirurgia di elezione. Minerva Anastesiologica 2000; 66(12):11-16
Van Klei WA, Grobbee DE, Rutten CLG, Tennis PJ, Knape JTA, Kal-Kman CJ, Moons
KGM. Role of History and physical examination in preoperative evaluation. EJA 2003;
20:612-618
AZIONE DI MIGLIORAMENTO
Il 31 gennaio 2006 è stato ufficializzato il nuovo modulo di richiesta per l’indagine dell’Rx
torace preoperatorio che, come già anticipato rispecchia i suggerimenti SAARTI – SIRM ed
elenca le caratteristiche ( livello B-C ) per le quali è suggerito l’esecuzione dello stesso.
A sostegno di una corretta divulgazione il Direttore dell’U.O. di Radiologia ha inviato alle U.O.
afferenti una comunicazione informativa relativa all’introduzione e alla spiegazione del nuovo
modulo. Che a priori era stato discusso e valutato positivamente dai componenti del Gruppo di
Studio per l’Azione di Miglioramento e dai direttori delle U.O. di Rianimazione.
E’ stato disposto un monitoraggio della situazione con verifica di corretta compilazione del
nuovo modulo: tutte le richieste errate o incomplete sono fotocopiate dal personale
amministrativo; questo per identificare gli errori più frequenti e le U.O. meno informate. Se si
renderà necessario sarà effettuata una nuova e mirata opera d‘informazione a garanzia di una
corretta interpretazione.
In una visione ampia di percorso qualità e a tutela di questo, si colloca il sempre più elevato
livello qualitativo e tecnologico delle apparecchiature radiologiche. Si è passati dalla radiologia
analogica cioè tradizionale a quella digitale; l’U.O. di Radiologia già da tempo ha effettuato
questo importante passaggio.
Numerosi sono i vantaggi basti pensare all’ausilio del computer: ampio range dinamico con
possibilità di variare finestra ottica, elaborazioni mediante algoritmi di ricostruzione, facilità di
archiviazione e richiamo delle immagini, trasmissione delle immagini ecc…
Per quanto riguarda l’esame toracico a pazienti collaboranti l’U.O. di Radiologia è dotata di
un’apparecchio dedicato con sistema digitale-diretto in linea (vedi allegato 3 ) che usa filti
specifici, algoritmi di ricostruzione idonei a valorizzare al massino la ” latitudine di contrasto” (
ampia scala di grigi) ottimizzando l’immagine e riducendo eventuali errori.
Possiamo dunque affermare, che l’azione di miglioramento è caratterizzata anche dalle
apparecchiature e da tutto il sistema informatico che ci permette di ottenere immagini altamente
diagnostiche.
L’aspetto da considerare ora, è la dose ionizzante erogata al paziente; la domanda che mi sono
posta è:
- La radiologia digitale, rispetto a quella analogica-tradizionale riduce la dose-paziente?
Questo interrogativo mi ha spinto a ricercare le migliori evidenze scientifiche sulle prove di
efficacia della radiologia digitale rispetto a quella analogica al fine di ridurre la dose ionizzante
erogata al paziente. Quesito di Foreground, considerata la modalità specifica della tecnica
radiologica presa in esame.
P
Pazienti che
eseguono esami
radiologici
I
C
O
M
Radiodiagnostica
digitale
Radiodiagnostica
analogica
( tradizionale)
Risparmio di
dose al paziente
RCT
Criteri di selezione
•
•
•
•
Gli studi selezionati devono essere RCT e Revisioni Sistematiche.
Pertinenti al PICO: pazienti che eseguono esami radiologici in tecnica digitale
o analogica,
l’autcome è il risparmio di dose ionizzante con la tecnica digitale.
Presenza di abstract.
Studi effettuati dal 2001 al 2006
Strategia della ricerca
La ricerca è stata effettuata attraverso Internet, sulle pagine del Centro Studi EBN del SIT S’OrsolaMalpighi, consultando le seguenti banche dati:
- Medline, essendo una banca dati di studi primari
- Cochrane, essendo una banca dati di revisioni sistematiche
- CRD, essendo una banca dati di revisioni sistematiche
Griglia di ricerca Parole chiave
•
•
Digital radiography
radiation dose
Databas
e
Parole chiave
MEDLI
NE
"Digital
radiography"[
TW] AND
"radiation
dose"[tw]
AND
Randomized
Controlled
Trial[ptyp]
Digital
radiography
Digital
radiography/
All fields
AND
radiation
dose/All
fields
COCH
RANE
All
Databa
ses
(DARE
, NHS
EED,
HTA)
Documenti
Titolo
individuati e
selezionati
1-1
Phillips JH, Albregts AE,
Kling TF Jr, Cohen MJ.
Digital radiography in
pediatric orthopaedics: a
prospective, controlled, and
randomized trial. J Pediatr
Orthop. 1994 MayJun;14(3):377-80.
Link
http://www.ncbi.nlm.ni
h.gov/entrez/query.fcgi
?cmd=Retrieve&db=pu
bmed&dopt=Abstract&
list_uids=8006173&ito
ol=iconabstr&query_hl
=53&itool=pubmed_do
csum
0
1-1
Ho C, Hailey D, Warburton R,
MacGregor J, Pisano E, Joyce
Digital mammography versus
film-screen mammography:
technical, clinical and
economic assessments.
J. Canadian Coordinating
Office for Health Technology
Assessment (CCOHTA) 2002
(Technology Report No. 30):
55.
http://144.32.150.197/s
cripts/WEBC.EXE/nhs
crd/expand?saan=0000
277429
Conclusioni
La ricerca ha evidenziato l’assenza di studi RCT posteriori al 2001, togliendo il limite temporale ho
trovato un’ RCT del 1994. Non è di recente pubblicazione ma, analizzando il periodo lo giustifico
considerandolo utile perché corrisponde all’avvento della tecnica digitale e quindi ai primi
importanti studi rivolta ad essa. L’altro lavoro evidenziato è una revisione sistematica riferita alla
tecnica digitale applicabile anche all’esame mammografico .
Nel complesso il giudizio della ricerca è positivo ed ha evidenziato dati favorevoli alla riduzione di
dose a favore del sistema digitale ( allegato n°4-5 ).
Bibliografia
•
•
Ho C, Hailey D, Warburton R, MacGregor J, Pisano E, Joyce Digital mammography versus
film-screen mammography: technical, clinical and economic assessments.
J. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) 2002
(Technology Report No. 30): 55.
Phillips JH, Albregts AE, Kling TF Jr, Cohen MJ. Digital radiography in pediatric
orthopaedics: a prospective, controlled, and randomized trial. J Pediatr Orthop. 1994 MayJun;14(3):377-80
CONSIDERAZIONI
L’inserimento del nuovo modulo di richiesta per Rx Torace ci porterà ad una riduzione degli
esami preoperatori che verranno effettuati solo a pazienti inseriti nelle categorie a rischio e
bisognosi di un iter diagnostico più approfondito. Il paziente che si troverà in questa situazione
effettua tale esame in tecnica digitale e cioè in condizione ottimale , per cui:
- dose-paziente ridotta rispetto al sistema analogico/tradizionale
- immagini radiologiche altamente diagnostiche
- possibilità di effettuare, direttamente su monitor, confronti precisi e veloci con gli esami
radiologici effettuati nella stessa sede; importante guadagno diagnostico ed ulteriore
risparmio di esami non appropriati.
Il breve tempo intercorso dall’ufficializzazione del nuovo modulo non ci permette di avere
statistiche su cui fare riferimento, i primi sei mesi dell’anno saranno utili per raccogliere dati e
visionare le richieste inappropriate e non correttamente compilate . Ad oggi le incomplete sono
risultate numerose (circa ottanta) e sono comunque considerate valide; la quasi totalità non
riporta barrata la categoria a rischio a cui il paziente dovrebbe appartenere.
Questo dato renderà necessaria una ottimizzazione dell’informazione, mirata verso le U.O.
maggiormente inadempienti ed ad una maggiore sensibilizzazione verso l’analisi attenta del
percorso qualità intrapreso dal paziente. L’obiettivo che l’U.O. di Radiologia si prefigge di
raggiungere entro fine 2006 è quello di riuscire pienamente in questo intento per non riscontrare
più incompletezze o inadempienze; nel caso queste continuassero a verificarsi non verrà
eseguito l’esame radiologico e la richiesta rinviata al mittente per una corretta compilazione.
Dati regionali diffusi dal Servizio Sanitario Regionale dell’Emilia-Romagna durante il
Convegno “ TC Linee guida per la qualità tomografica computerizzata “ _26/03/2006 Bologna _
affermano che l’esame con il maggior numero di richieste inappropriate è proprio l’esame
toracico. Riflettere su questo risultato mi sembra doveroso come lo è evidenziare le dosi
effettive derivanti dalle esposizioni medico-diagnostiche. Nel caso specifico l’Rx Torace porta
in media ad una dose di 0,01 millisivert, che corrisponde ad un periodo equivalente di
esposizione alle radiazioni di fondo ambientale pari a 3 giorni _ Royal College RadiologistAmerican College of Radiologist_. A convalida di queste considerazioni che si basano su dati
inequivocabili, si inserisce questa importante e necessaria azione di miglioramento che mira a
ridurre considerevolmente il numero di esami Rx Torace preoperatorio alla luce delle evidenze
scientifiche e a garanzia di miglioramento del percorso qualità intrapreso dal paziente che si
ricovera per essere operato
.