diagnosi di pmneumoconiosi criticita` nell`esecuzione
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DIAGNOSI DI PNEUMOCONIOSI CRITICITA’ NELL’ESECUZIONE E NELLA LETTURA DEGLI ESAMI RADIOGRAFICI PARMA 02.05.2013 ENRICO CARDONA RITA LEONORI La diagnosi di tecnopatia ha importanti ripercussioni sulla salute del lavoratore ed altrettanto importanti implicazioni medico legali Purtroppo la radiografia del torace è gravata da elevata variabilità di lettura sia interpersonale che intrapersonale. Tale variabilità è particolarmente evidente nelle diagnosi iniziali di silicosi e patologie asbesto correlate. LETTURA ILO Uso di un metodo comparativo con un set standard Utilizzo di una classificazione e non di una descrizione LIMITAZIONE DELLA VARIABILITA’ DI LETTURA UNIFORMITA’ DI LINGUAGGIO Praticamente mette la capezza alla sfrenata fantasia di noi radiologi !!!! Imaging delle Pmneumoconiosi X RADIOGRAFIA STANDARD DEL TORACE X RADIOGRAFIA DIGITALE DEL TORACE X HRTC ec2 VANTAGGI XFacile accesso XBasso costo XBassa dose erogata XClassificazione XAbbastanza standardizzata ILO specifica e sensibile nelle forme avanzate IL PROBLEMA DELLA DOSE L’uso di radiazioni in esami medici è la maggiore fonte artificiale di esposizione a radiazioni Le fonti mediche di radiazioni erano circa un quinto della radiazione naturale nel 1987, si avvicinavano al 50% nel 1993 e sono arrivate a quasi il 100% nel 1997 nei paesi industrializzati (CNR Picano 2004). SE UNA ESPOSIZIONE NON PUO’ ESSERE GIUSTIFICATA, DOVREBBE ESSERE PROIBITA (LEGGE EUROPEA) SIA IL MEDICO CHE PRESCRIVE L’ESAME CHE IL MEDIC O CHE LO ESEGUE SONO RESPONSABILI PER LA GIUSTIFICAZIONEDI UN TEST CHE ESPONE IL PAZIENTE A RADIAZIONI IONIZZANTI. CRITICITA’ XScarsa sensibilità e specificità nelle forme iniziali XVariabilità di interpretazione sia intra che inter personale XFortemente XRichiede influenzata dalla qualità dei radiogrammi lettori che abbiano compiuto un percorso specifico per la classificazione ILO RADIOGRAFIA DIGITALE DEL TORACE Computed Radiography (CR) Radiografia Computerizzata Digital Radiography (DR) Radiografia Digitale Charged Coupled Devices (CCD) Dispositivi ad accoppiamento di carica QUALITA’ La forza di una catena è data dal suo anello più debole QUALITA’ Sia che si usi la radiografia convenzionale che la digitale è necessario assicurare il massimo della qualità intervenendo su tutta la catena di formazione dell’immagine e sulla modalità di lettura, ponendo anche la massima attenzione alla ottimizzazione delle procedure diagnostiche. Prima del paziente……. Requisiti tecnici delle attrezzature radiologiche Parametri Erogazione energia elettrica International Labour Office (ILO) Associazione Italiana di Radiologia medica Indipendente da altri usi Resistenza non superiore a 0,1 Ω Fluttuazioni inferiori al 5% Caduta di tensione fra presa di corrente principale ed unità radiologica < 10% Minimo 300 mA Tra 200-400 mA Calibratura unità radiologica All’installazione e poi con cadenza periodica Generatore Capacità minima 300 mA per 125 Kv Dotato di accurato timer (± 1%) Capacità di esposizione minima < 10 mSec Trifase o unità a scarico di condensatori Presenza tubo anodico rotante Punto focale < 2mm ∅ Punto focale 0,6 mm o < 1.2 mm Segue ‐ Requisiti tecnici delle attrezzature radiologiche Parametri International Labour Office (ILO) Associazione Italiana di Radiologia medica Potenza generatore(tensione potenziale) 120-150 Kv Qualità del fascio (filtrazione 2 mm di Al totale del fascio primario di raggi x) (norma CEI 62) Costanti di esposizione 5 mAsec a tensione di 125 Kv Densità ottica Distanza fuoco-film Tempo di esposizione ≥ 150 cm 0,1s meglio 0,05 s Griglia di Secondarie riduzione rad. Fissa con rapporto 10 ≥ 180 cm 5 ms (comunque ≤ 20 ms in PA) 10 ms(comunque ≤ 40 ms in lat.) Fissa con r ≥ 12 E Dopo il paziente…. Analogica XGriglia antidiffusione XDiafanoscopi collocazione XLinee : numero, caratteristiche e guida e set di riferimento ec1 Digitale L’ampio range dinamico dei rilevatori e le potenzialità del post processing richiedono che l’utilizzatore individui metodologie e tecniche di esame atte ad ottenere la qualità d’immagine sufficiente a soddisfare il quesito diagnostico e la relativa dose necessaria al rilevatore. L’ICRP afferma che pur avendo i sistemi digitali il potenziale di una riduzione della dose, frequentemente il passaggio dall’analogico al digitale ha comportato un incremento della dose al paziente. Tale dato è stato confermato in Italia dall’indagine nazionale AIFM-SIRM per l’aggiornamento dei LDR. Parametri di sorveglianza 1 Corrente di buio 2 Funzione di risposta 3 Uniformità di segnale 4 Uniformità di rumore 5 Precisione di misura delle distanze 6 Uniformità di rapporto segnale rumore 7. Analisi degli artefatti 8 Risoluzione spaziale 9 Uniformità di risoluzione 10 Sensibilità a basso contrasto 11 Rapporto di formato 12. Persistenza di immagini latenti 13 Algoritmi di elaborazione Le immagini finali Abbiamo due possibilità 1 Hard copies (immagini digitali stampate su film trasparente) Le immagini devono essere stampate su formato 35/43. La lettura seguirà il protocollo previsto per le immagini analogiche con il relativo set di riferimento ILO Guidelines Revised Edition 2011 Le immagini finali 2 Soft copy digital image Per la lettura è necessario un monitor per diagnostica radiologica. Diagonale del display 54 cm per ogni immagine con ratio minimomassimo luminance inferiore a 50. Luminance di almeno 250 candele per mq. Pixel pitch non superiore a 210 micron Risoluzione non inferiore a 2,5 coppie di lineee per mm. E’ necessario avere la possibilità di vedere due immagini simultaneamente Refertazione con riferimernto allo standard ILO 2011-D HRTC vantaggi L’elevato contrasto intrinseco del polmone consente Xdi ottenere elevata risoluzione spaziale eliminazione della sovrapposizione delle strutture anatomiche X possibilità di documentazione delle più fini strutture anatomiche (lobulo secondario) X HRTC SVANTAGGI X MINORE DISPONIBILITà SUL TERRITORIO X ALTO COSTO X DOSE ELEVATA QUANDO LA HRTC ? X Discrepanza clinica con RX Torace negativo X X Valutazione Rx Torace Dubbi X Studio NPS ANAMNESI QUALE HRTC ? X ASSIALE Comporta minore dose al paziente Elevata qualità dell’immagine TCMS (volumetrica) Maggiore dose anche se oggi il gap è diminuito con i programmi a basso dosaggio Può essere gravata da artefatti di movimento Permette accurate ricostruzioni multiplanari e MIP LA LETTURA Anche la lettura della HRTC risente, anche se in misura minore rispetto alla radiografia standard , di variabilità nella descrizione dei reperti e soprattutto, di una quantificazione assai approssimativa dei reperti stessi. Questo rende molto aleatorio il confronto di esami successivi e lo studio epidemiologico in ambito nazionale ed internazionale. Per questo motivo l’ ILO ha preparato una scheda di lettura per la HRTC che permette la classificazione dei reperti e la loro quantificazione.
