POSTUROLOGIA e ORTOTTICA [modalità compatibilità]

POSTUROLOGIA e
ORTOTTICA
Valeria ANFOSSO
Ortottista – ass. in Oftalmologia
Oculistica Ceva – Mondovì
Direttore f.f. dr. D. Ermini
Sin dall’inizio dello scorso secolo
Charles Bell
si era posto il problema che la posturologia
tenta di risolvere oggi:
in che modo un uomo, andando controvento, riesce a
mantenere una postura in piedi o inclinato per
opporsi al vento che soffia?
Ciò è possibile perché l’essere umano possiede la
capacità di riadattare e correggere
ogni suo allontanamento dalla linea verticale,
grazie a degli aggiustamenti di tipo intenzionale,
ma soprattutto grazie al
SISTEMA TONICOTONICO-POSTURALE
che agisce come un “insieme strutturato”
a entrate multiple.
L’organismo utilizza diverse risorse:
- gli ESTEROCETTORI: ci posizionano in
rapporto al nostro ambiente
(tatto, visione, udito);
- i PROPRIOCETTORI: posizionano le differenti
parti del corpo in rapporto all’insieme, in una
posizione prestabilita;
- i CENTRI SUPERIORI: integrano i selettori di
strategia, i processi cognitivi e rielaborano i dati
ricevuti dalle fonti precedenti.
a)
DI PROFILO
L’asse verticale passa per:
- apice del cranio
- apofisi odontoide C2
- il corpo vertebrale della terza vertebra
lombare si proietta al suolo nel centro
del quadrilatero di sostegno, a egual
distanza dai due piedi
- i piani scapolare e gluteo sono
allineati.
b) DI FRONTE:
Differenti linee devono
essere orizzontali:
linea bibi-pupillare
linea bibi-tragalica
linea bibi-mamilare
linea bibi-scapolare
cintura pelvica
c) PIANO
ORIZZONTALE:
Non c’è avanzamento,
né arretramento di un
gluteo o di una spalla
rispetto all’altra.
d) SVOLGIMENTO NORMALE DEL PASSO
Solo il 10% della popolazione
presenta una normale statica,
mentre più del 90%
della popolazione presenta uno
squilibrio del sistema posturale.
Questo squilibrio viene
studiato nei tre piani
dello spazio:
- piano antero posteriore
- piano frontale
- piano orizzontale
NEUROFISIOLOGIA
del SISTEMA TONICO POSTURALE
Il sistema Tonico Posturale è estremamente
complesso: esso interviene costantemente in
ogni nostra azione sia di tipo più statico
(lavarsi, sedersi, mantenersi in piedi,
stare seduti, opporsi alle forze esterne)
e sia nel movimento,
movimento,
aiutando il lavoro delle fibre fasiche.
Tra le varie strutture neuroanatomiche, viene data
particolare importanza alla funzione del
collicolo superiore e del fascicolo longitudinale mediale: il
primo riceve informazioni visive, uditive, somatosensoriali,
(afferenze che hanno un ruolo di modulazione al fine dei
movimenti degli occhi, della testa e del corpo) e proietta le
afferenze provenienti dalla muscolatura estrinseca sul
midollo spinale dove si sovrappongono ed si integrano a
quelle dei muscoli cervicali profondi;
il secondo mette in relazione il sistema oculomotore con i
muscoli della postura e assicurando cosi i movimenti
coniugati della testa, degli occhi, e del
collo con un ruolo di equilibrazione.
Il Sistema Tonico Posturale
è un sistema cibernetico.
COMPUTER CENTRALE
RECETTORI
EFFETTORI
I Recettori che intervengono
principalmente nell’aggiustamento
posturale statico e dinamico sono
il PIEDE e l’OCCHIO,
che risultano recettori fondamentali
nel sistema posturale,
in quanto essi sono contemporaneamente
ESOrecettori ed ENDOrecettori.
Intervengono anche i loro
elementi fondamentali, che sono
la Pelle, i Muscoli e le Articolazioni.
Articolazioni.
Inoltre anche
l’apparato Stomatognatico, l’Orecchio interno
e i Centri Superiori sono “ingressi”
che influenzano questo sistema.
IL RECETTORE OCULARE
L’
L’OCCHIO
OCCHIO è sia un
ENDOrecettore che un ESOrecettore
del sistema posturale.
L’
L’Esterocezione
Esterocezione è legata essenzialmente ai
bastoncelli presenti a livello retinico e
responsabili della visione periferica.
IL RECETTORE OCULARE
L’
L’OCCHIO
OCCHIO è sia un
ENDOrecettore che un ESOrecettore
del sistema posturale.
La Propriocezione è legata all’attività dei
Muscoli Extraoculari e
alle Vie dell’Oculocefalogiria,
che assoggettano i muscoli del collo e delle
spalle a quelli dell’occhio.
Principali connessioni
dell’apparato oculomotore:
P: lobo parietale
PT: pretectum
FC: fibre commissurali
CS: collicolo superiore
NOM: nuclei oculomotori
NV: nuclei vestibolari
XI: nervo spinale
CERV: cervelletto
OI: orecchio interno
Il Professor Bernard Bricot afferma che:
“Tutti gli squilibri destra/sinistra dei muscoli
oculo-motori avranno per conseguenza uno
squilibrio destro/sinistro del corpo che a loro
volta genereranno delle bascule e delle rotazioni”.
Per rendersi conto di tale interazione si deve
tenere presente che circa il 20% delle fibre
nervose provenienti dagli occhi formano sinapsi
con neuroni provenienti dalle aree motorie
prima di raggiungere la corteccia cerebrale .
Le diverse Patologie Oculari
che contribuiscono alle alterazioni del
sistema tonicotonico-posturale sono due:
Ø
i disturbi della refrazione che interessano
l’esterocezione
l’esterocezione sensoriale dell’occhio
Ø
i disturbi della convergenza e le eteroforie
che interessano la propriocezione
muscolare estrinseca dell’occhio.
Cause primitive:
- Traumi Cranici:
Cranici: un semplice choc
accompagnato da perdita di coscienza o coma
può lasciare un importante
deficit di convergenza;
- Distorsioni Cervicali:
2°°
Cervicali: costituiscono la 2
grande causa, dove sono coinvolte le
vie dell’culocefalogiria all’inverso(i muscoli del
collo sono molto ricchi di fusi neuromuscolari);
- Fenomeni di Ipertensione Endocranica
(convulsioni, sindromi meningee, accidenti vascolari
cerebrali, ascessi del cervello, meningiti), epilessie
- certe Malattie Autoimmuni
- Fratture della Colonna Vertebrale
- Sofferenze Fetali
- alcuni disturbi a possibile Genesi Ereditaria o
Congenita.
Da notare è che le cause primitive lasciano
un difetto di convergenza generalmente
nell’occhio non dominante.
Cause secondarie:
- focolaio dentale o disturbo occlusale:
occlusale: possono
causare un difetto di convergenza attraverso le
afferente trigeminali sulle formazioni che
intervengono nell’oculomotricità
- epatiti:
epatiti: lasciano spesso un difetto di
convergenza dell’occhio dx (1 volta su3)
•-derivati triciclici e antidepressivi non
triciclici:
triciclici: provocano un difetto di convergenza
spesso sui due occhi che continuerà anche dopo
la fine del trattamento.
Da notare che le cause secondarie lasciano un difetto
di convergenza che può colpire indifferentemente sia
l’occhio dominante che non , e sia entrambi . Solo in
presenza di un focolaio dentale lo scompenso è
omolaterale.
omolaterale.
SEGNI CLINICI:
- cefalee
-vertigini
-cervicalgie
-dolori al rachide
-dolori periferici monoarticolari, dolori di
inserzione o tendiniti
-gambe corte sia del bambino che dell’adulto
- SEGNI PIÙ SOGGETTIVI:
SOGGETTIVI:
astenia, difficoltà di concentrazione, calo del
rendimento intellettuale, svogliatezza,
disgrafie, dislessia.
- SEGNI OCULARI:
OCULARI:
sensazione corpo estraneo, bruciore, astenopia,
fotofobia, difficoltà nell’usare il VDT per lungo
tempo, visione sfuocata, diplopia.
Tuttavia, come può un problema podalico, visivo o
malocclusale provocare disagi a livello di tutto il corpo?
Dalle descrizioni fatte dalla fisioterapista Francoise
Mezieres e dall’ osteopata Leopold Busquet, si deve
immaginare il corpo come un sistema costituito da
lunghe catene muscolari, che collegano l’ intero
organismo dalla testa ai piedi,
piedi e non come un sistema
costituito da singoli muscoli indipendenti.
Perciò, un disordine podalico, visivo o gnatologico
provoca uno squilibrio che si propaga su tutta la catena
muscolare, in maniera ascendente
e/o discendente, e quindi su gran parte del corpo.
La relazione tra la Postura e la Visione
È importante e l’una non può prescindere dall’altra.
Infatti, nelle persone in cui la postura
presenta una certa rotazione del corpo,
un occhio risulta avere una posizione più favorevole
rispetto all’altro, in quanto dispone
di un più ampio campo visivo.
Un occhio sarà favorito e tenderà a rimanere in
rotazione.
ISPEZIONE
ESAME DELLA TESTA:
TESTA: presenza di una
testa inclinata o in rotazione e/o
di un eventuale strabismo
La ROTAZIONE della TESTA:
TESTA: è limitata
dal lato dell’occhio ipoconvergente.
La Posizione Anomala del Capo (PAC), o torcicollo,
consiste in un disallineamento del capo
rispetto al corpo.
Il capo puo ruotare, proprio come avviene per gli occhi,
attorno a tre assi principali:
asse orizzontale (x), per le rotazioni verticali;
asse verticale (z), per le rotazioni orizzontali;
asse antero-posteriore (y), per le ciclorotazioni.
Nella descrizione di una PAC si esamineranno:
1. rotazione del capo verso destra o verso sinistra:
· ad esso corrisponderà un tipo di torcicollo orizzontale;
orizzontale
2. inclinazione del capo sulla spalla dx o sulla spalla sx:
· ad esso corrisponderà un tipo di torcicollo torsionale;
torsionale
3. abbassamento o sollevamento del capo (e del mento):
· ad esso corrisponderà un tipo di torcicollo verticale;
verticale
4. se il capo ruota intorno a più assi parleremo di
torcicollo obliquo.
obliquo
Il Torcicollo Congenito puo essere distinto in:
osseo: causato da alterazione congenite della
giunzione occipito-cervicale della colonna vertebrale;
miogeno: causato da retrazione fibrosa dello
sternocleidomastoideo, spesso dovuto a
trauma perinatale causato da manovre ostetriche,
che col tempo causa una contrattura del muscolo
con inclinazione del capo dal lato affetto
e rotazione controlaterale.
Il Torcicollo Acquisito puo essere di:
natura otooto-vestibolare:
vestibolare secondario a processi infiammatori
dell’orecchio o a sordità monolaterale;
natura spastica:
spastica caratterizzato da contrazioni spastiche
intermittenti del collo e del dorso;
natura traumaticatraumatica-infiammatoria;
infiammatoria
natura neurologica:
neurologica paralisi, tumori midollari o del
cervelletto;
natura funzionalefunzionale-estetica:
estetica torcicollo assunto per abitudini
o per ragioni psicologiche;
natura oculare:
oculare secondario al tentativo di migliorare la
funzione visiva o
di compensare una deviazione incomitante
TORCICOLLI DESTINATI A MIGLIORARE
LA FUNZIONE VISIVA
La posizione anomala del capo
puo essere indotta da difficoltà visive
legate a vizi di rifrazione, ad anomalie perimetriche,
al nistagmo, a esotropia essenziale infantile
ed a ptosi palpebrale
TORCICOLLI DA ANOMALIE RIFRATTIVE
Sono torcicolli indotti da correzione ottica errata,
come una ipocorrezione o
ipercorrezione di lenti sferiche,
oppure un errore nella correzione dell’ asse di un
astigmatismo ad assi obliqui.
Un errore nella prescrizione dell’asse di lenti
cilindriche può causare un’inclinazione della testa
alla ricerca dell’asse più idoneo.
Conseguenze di una cattiva Visione
sulla Postura
inclinano la testa
• ASTIGMATICI:
• ANISOMETROPI: tendono a ruotare la testa
• ESOFORICI: tendono a ruotare le scapole
verso
l’interno
• EXOFORICI: tendono a ruotare le scapole
verso l’esterno
ISPEZIONE
POSIZIONE DEI PIEDI: l’asse dei
piedi non corrisponde a quello del
corpo, a volte solo un piede è in
apertura
Questo segno tipico con un piede in apertura è
patognomonico di un’asimmetria di tensione
dei muscoli oculomotori
IL RACHIDE:
RACHIDE: esistono disturbi invertebrali
minori a vari livelli e
diminuzione di movimento
LE SPALLE E IL BACINO:
BACINO: basculano nello
stesso senso. Quando l’insufficienza di
convergenza è netta su un solo occhio, sono
presenti delle rotazioni a livello
della cintura scapolare
VISIONE BINOCULARE
La visione binoculare singola è quella percezione
visiva unificata che si ha quando entrambi
gli occhi fissano un oggetto di riferimento.
Dapprima c’è una percezione monoculare simultanea
dovuta alla stimolazione dei due occhi
e in secondo momento vi e la fusione delle due
immagini, provenienti da ciascun occhio, in
una singola percezione a livello cerebrale.
VISIONE BINOCULARE
La fusione è costituita dalla
fusione sensoriale e dalla fusione motoria:
la fusione sensoriale,
sensoriale come gia detto, è la somma
delle afferenze monoculari provenienti da ciascun
occhio in una singola percezione;
la fusione motoria è data dai movimenti oculari
che permettono la fissazione foveale e
quindi la fusione sensoriale.
MOVIMENTI OCULARI
Una corretta esecuzione dei movimenti oculari
permette di catturare le immagini,
Di mantenerle sulla retina e
di trasmetterle alla corteccia occipitale
per ottenere la fusione di esse,
e quindi una visione binoculare singola
e un senso stereoscopico.
In ogni tipo di MOVIMENTO OCULARE
ha fondamentale importanza
il costante allineamento degli assi visivi,
per ottenere una visione binoculare singola
attraverso la stimolazione di punti retinici corrispondenti.
Tale allineamento è reso possibile dall’ azione sinergica
dei sei muscoli che ogni occhio possiede;
quando l’azione di più muscoli,
di uno o di entrambi i bulbi oculari,
non è coordinata si origina
un disallineamento degli assi visivi
e quindi uno strabismo.
Lo Strabismo puo essere latente o manifesto.
Le forme latenti sono dette eteroforie
e si mettono in evidenza con l’interruzione della
visione binoculare. Esse sono mantenute latenti
attraverso meccanismi fusionali che
riescono a mantenere l’ allineamento oculare.
Le forme manifeste sono dette eterotropie ed
esse sono sempre presenti.
LA CONVERGENZA
La convergenza è un movimento
disgiunto (vergenza)
attraverso cui gli occhi effettuano una
adduzione sincrona e, dopo il movimento,
la posizione assunta è convergente.
Il Movimento di Convergenza
in realtà e la somma di vari tipi di convergenza:
tonica (posizione di riposo anatomico),
accomodativa (si ha nella visione da vicino),
convergenza fusionale (corregge la disparità
retinica bitemporale, evitando cosi la diplopia,
convergenza prossimale ( indotta dalla
consapevolezza di osservare
un oggetto ravvicinato)
DISTURBI LEGATI ALLA CONVERGENZA
sono:
l’ insufficienza di convergenza,
asimmetria di convergenza e
deficit di mantenimento
DISTURBI DELLA CONVERGENZA
I sintomi astenopeici oculari
si manifestano con stanchezza oculare,
offuscamento della visione,
lacrimazione,
diplopia con conseguente cefalea.
Lo squilibrio posturale sarà tanto più
accentuato quanto più
il difetto di convergenza
sarà più netto su un solo occhio.
ESAMI CLINICI
Ø
Ø
Ø
esame della motilità oculare (O.+++, F. +)
test di Hirschberg(ortottista)
test di convergenza
test di convergenza riflessa
ESAMI CLINICI
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
cover test (ortottista)
test dell’occhio dominante
determ. della lateralità motoria da lontano
test di Romberg(fisioterapista)
test della marcia sul posto (fisioterapista)
test delle solette (fisioterapista)
ESAMI CLINICI
test di esplorazione nucale (fisioterapista)
Ø
Ø
Ø
test delle soppressioni (test di Bagolini)
test di Maddox
test della fusione con prismi
ESAMI CLINICI
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
esame al sinottoforo
test di Hess –Weiss
test della visione binoculare
test di Worth
test del vetro rosso
registrazioni sperimentali dell’oculomotricità
valutazione dell’oculomotricità
IL TRATTAMENTO ORTOTTICO:
L’ortottica ha il vantaggio di agire
contemporaneamente su tutti i parametri della
visione:
- l’accomodazione (possibilità di formare
un’immagine netta sulla retina in funzione della
distanza)
- la fusione (la possibilità di sovrapporre
perfettamente le immagini captate dai due occhi)
- la convergenza.
La RIEDUCAZIONE ORTOTTICA
ha lo scopo primario di
riprogrammare il sistema posturale
piuttosto che di ristimolare la visione binoculare.
Per cui bisognerà valutare i casi cercando di ottenere
attraverso la rieducazione,
parametri parzialmente diversi rispetto a quelli
abitualmente utilizzati:
-il punto prossimo di Convergenza deve essere
alla radice del naso,
-l’ESOdeviazione da lontano e l’EXOdeviazione da vicino
deve essere inferiore a 2 diottrie,
-non ci deve essere nessun difetto Verticale
-le Ampiezze Fusionali devono essere superiori a 45 diottrie
prismatiche, meglio ancora 75, ed equilibrate
sia per lontano che vicino, e sia dx che sx.
I casi più difficili sono i microstrabismi,
microstrabismi, gli strabismi e
le soppressioni importanti, in cui anche in assenza di
visione binoculare, bisognerà far “muovere“ gli occhi.
La RIEDUCAZIONE ORTOTTICA
avviene dunque così:
La RIEDUCAZIONE ORTOTTICA
avviene dunque così:
-stimolazione della convergenza:
convergenza: nel caso in cui i due occhi
siano entrambi deficitari la mira viene avvicinata al centro,
se il deficit è di un solo occhio, la mira viene avvicinata verso
l’occhio sano in modo da far lavorare l’altro deficitario. In
caso di esoforia occorrerà far lavorare anche in divergenza
-stimolazione della fusione sino a 45/75
diottrie prismatiche,
-utilizzo di un cartoncino che si dà al paziente a casa.
Su questo cartoncino, su entrambi i lati, è disegnata una linea retta
lungo la quale, ad intervalli regolari, vi sono punti rossi e blu
alternati. Questo cartoncino viene tenuto orizzontalmente.
È sistemato sulla cresta nasale: lo scopo dell’esercizio è di convergere
prima sul punto più lontano e poi sugli altri punti, così da forzare la
convergenza sino a livello dei punti più vicino al naso. Quando si è
ottenuta una buona convergenza, sarà allora possibile stimolare sia i
movimenti saccadici che l’accomodazione riflessa, chiedendo al
paziente di seguire solo i punti dello stesso colore. La rieducazione
proseguirà utilizzando il cartoncino in modo verticale, ottenendo una
dissociazione dei due occhi, e rendendo necessaria
una buona sinergia tra dx e sx per realizzare gli stessi esercizi.
-gli stereogrammi, da utilizzare in modo diverso in caso di
eso o exo deviazione.
In caso di ESO si chiede al paziente di piazzare ciascuna
delle due immagini a 1 cm dagli occhi: il lavoro consiste
nel fissare la terza immagine virtuale centrale
allontanando il foglio dal viso.
In caso di EXO , i pazienti faranno apparire l’immagine
virtuale tenendo il foglio a 30 cm dal viso frapponendo la
punta di una penna tra la radice del naso e la zona del
foglio situata tra le due immagini fissate: la fissazione
visiva della punta della penna fa apparire la terza
immagine virtuale che è utile fissare: il lavoro consiste
nell’avvicinare il foglio al viso.
Gli OCCHIALI devono:
- correggere adeguatamente il difetto di vista
- essere usati correttamente soprattutto nel caso
di multifocali e bifocali
- essere ben centrati
- la montatura non deve essere storta
- non devono creare anisometropie.
“La salute è uno stato di completo benessere
psicofisico, mentale e sociale e
non consiste solo nell’assenza di malattia”
OMS
L’approccio posturologico verso il paziente non si
limita al sintomo, ma tenta di affrontare tutte
le problematiche apparentemente “silenti”,
che possono costituire potenziali cause di malessere
fisico, mentale e sociale.
E’ essenziale il Ruolo Preventivo che la
Posturologia viene ad assumere.
Il vero nodo cruciale
del trattamento Posturologico è
l’INTERDISCIPLINARIETA’:
INTERDISCIPLINARIETA’:
Il pz non curato dal singolo professionista,
ma da tutti i Professionisti, che collaborano
in modo coordinato e
nel pieno rispetto delle reciproche
Professionalità.
GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE